isci - infusión subcutánea continua de insulina - manual ... · fundamentos del sistema y aplica...
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ISCIInfusión Subcutánea Continua de Insulina
Manual de aprendizaje para pacientesDoctora Pilar Martín Vaquero
Enfermera educadora Lourdes Sáez de Ibarra
Guía de Sesiones de Aprendizaje Guía de Sesiones de Aprendizaje
1ª Sesión: “familiarizándonos con la bomba de infusión”La base del sistema ISCI 8
Beneficios y desventajas de los sistemas de ISCI frente amúltiples dosis de insulina (MDI) 9
Requisitos básicos a contemplar antes de iniciar el Programa de Aprendizaje 10
Reconociendo los elementos que componen el sistema ISCI 11
Conceptos básicos ISCI: Tasa Basal (TB) y Bolos (B) 12
Funcionamiento de la bomba de infusión 14
Factor de sensibilidad a la insulina (FSI). 18
Ejercicios de programación y cálculo de dosis de insulina 19
Tarea para casa hasta la semana siguiente 21
2ª Sesión: “sumando conocimientos”Tipos de Bolos 24
Programando los distintos tipos de Bolos 27
Tasa Basal “temporal” 28
Ejercicios de programación; cálculo de Bolos y Tasas Basales temporales 29
Índice Insulina/hidratos de carbono (HC) 30
Repaso general de la dieta. Raciones de HC 31
“Mi dieta base” en raciones de HC 34
Tarea para casa hasta la semana siguiente 36
3ª Sesión: “seguimos sumando conocimientos”Catéteres. Zonas de inserción. Tipos de cánulas. 40
Prevención de infecciones en los puntos de inserciónde la cánula 47
Actitud ante situaciones de hipoglucemia 48
Actitud ante situaciones de cetosis 50
Tarea para casa hasta la semana siguiente: “simulacro de conexión” 52
4ª Sesión: “la conexión es ya casi una realidad”Repaso general 56
Actitud ante el ejercicio físico 57
Actitud ante situaciones agudas: fiebre, intervencionesquirúrgicas, pruebas radiológicas 60
Viajes 61
Desconexión temporal corta y larga 62
Material imprescindible a llevar consigo 63
Tarea para casa hasta la semana siguiente: “ISCI es ya inminente” 64
Día definitivo: conexión real a la bomba de infusión 66
6 7
PrólogoPrólogoNo nos ha sido revelado el nombre del primer maestro.
Tampoco hemos tenido la certeza de cual fue su técnica
pedagógica. Pero si escrutamos en los laberintos del alma,
podemos tener la convicción del que sintió la seducción de
enseñar y abrió los caminos fascinados de los otros.
El propósito de este manual no es otro que el de ser una
guía útil en la enseñanza a los pacientes que inician la
terapia con bomba de “infusión subcutánea continua de
insulina” (ISCI). Con él, se intenta sistematizar y facilitar la
labor de enseñanza y aprendizaje al educador y al
educado, desde el convencimiento en la eficacia de su
aplicación. El presente documento no es un programa
completo de tratamiento al paciente diabético, sólo
contiene las nociones básicas, pero imprescindibles que
deben conocer aquellos pacientes que vayan a ser
portadores de una bomba de infusión.
En el mundo occidental, el interés por las bombas de
infusión de insulina ha ido “in crescendo” en los últimos
años. Los dispositivos de infusión de insulina suponen, hoy
por hoy, el tratamiento de excelencia para los pacientes
que presentan una diabetes tipo 1 y no están bien
controlados con las pautas de insulina subcutánea que se
les aplican. Suponen la manera más fisiológica de infundir
la insulina, pero requieren de una infraestructura médica
que no siempre está al alcance de los Servicios de Salud
que atienden a la población. Aquellos profesionales que
piensen que poner una bomba de insulina es echar
cuentas matemáticas y dejar el proceso en manos del
personal educador, estarán destinados al fracaso
metabólico más absoluto en los pacientes en quienes se
implanten. Los sistemas de ISCI han supuesto una
sobrecarga sobre el trabajo habitual de los diabetólogos y del
personal educador. Desde nuestra experiencia en este
campo, con este manual de aprendizaje, pretendemos
facilitar la labor ardua que desarrollan estos profesionales.
Hoy, cuando ciencia y tecnología cohabitan embaucados
por simbiosis cuánticas, máquinas de todo orden se ponen en
manos de médicos, pacientes y educadores, para llenar de
luces la larga penumbra de la enfermedad.
Dra. Pilar Martín Vaquero
Dedicatoria:
A mis predecesores, a aquellos que me antecedieron en la
labor educativa y me inocularon el “prurito” de las nuevas
tecnologías. A Francisco Javier Ampudia-Blasco y a Raquel
Barrio Castellanos, vaya para ellos mi más sincero
agradecimiento.
Dra. Pilar Martín Vaquero
Médico especialista en Diabetología
Enfermera Lourdes Sáez de Ibarra
Enfermera Educadora en Diabetes
Unidad de Diabetes
Servicio de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario “La Paz”. Madrid
1ª Sesión
Familiarizándonos con labomba de infusión
9
La base del sistema ISCI: Mimetizar la liberación pancreática
de insulina.
La Tasa Basal (TB) es administrada en intervalos
de 0,1 en 0,1 UI según la cantidad pautada por hora. Ejemplo: 0,7 U.I./ h. = 0,04 U.I./3´
Posibilidad de programar varias TB en diferentes
momentos del día para minimizar:
Hipoglucemias nocturnas
Fenómeno alba
Hipoglucemias durante el ejercicio
Liberación del páncreas normal
Bolos (B)comidas
tasa Basal (TB)
Desayuno CenaComida Antes de dormir
Insu
lina
Insulina rápida 4 6 4 0 Insulina NPH 5 8 0 12
De Co Ce 24hInsulina rápida 6 8 4 5Análogo lento 16
De Co Me Ce
Ejemplos de pautas de insulina en múltiples dosis
CI
SEn
I
Se utiliza únicamente insulina rápidaAbsorción más predecible que con las insulinas modificadas(variación 3% vs. 52%)
Cuando se utiliza un solo lugar de inyección cada 2, 3 ó 4 días:
se reducen las variaciones en la absorción
Beneficios del tratamiento con Infusión Subcutánea
Continua de Insulina (ISCI) frente al tratamiento con
Múltiples Dosis de Insulina (MDI):
Mejoría del control metabólico
HbA , Glucemia, Dosis de Insulina1c
Hipoglucemias graves
Variabilidad de la glucemia
Mejoría de la Calidad de Vida
10 11
1ª Sesión 1ª Sesión
Desventajas ISCI vs. MDI :
Mayor coste a corto plazo
Posibilidad de hacer una cetoacidosis en pocas horas
Infección en el punto de inserción del catéter
Requisitos básicos a contemplar antes deiniciar el “Programa de Aprendizaje”
Planteamiento de “expectativas realistas”con el sistema ISCI
La bomba de insulina requiere una implicación activae inteligente del paciente. Si usted comprende losfundamentos del sistema y aplica los conocimientos queva a adquirir, obtendrá buenos resultados en su controlmetabólico y, probablemente, mejorará su calidad devida.
Dedicación, entrega y seriedad en elaprendizaje de esta tarea
Se deben completar las sesiones programadas. Duranteel tiempo de aprendizaje del nuevo tratamiento, hay quetrabajar en el Centro Médico y luego en su domicilio, asíafianzará más las enseñanzas que vaya adquiriendo.
Enfocar el aprendizaje como algo NUEVO
Ya que es un tratamiento diferente y hay que reconducirlos conocimientos y las experiencias previas.
12
Reconociendo los elementos quecomponen el sistema ISCI
13
1ª Sesión1ª Sesión
Catéter con cánulapara la infusión
Reservorio para lainsulina
Bomba deinsulina
Catéter
Inserción de laaguja en el tejido
celularsubcutáneo
Dispositivo deinserción
Inserciónsubcutánea del
catéter
Concepto básico ISCI
Patrón Basal Estándar
Tasa
Bas
al In
sulin
a 2.0
0.5
1.5
1.0
00:00 03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00
U/Hr
Desayuno Comida Cena
Bolo Bolo Bolo
Sólo insulina rápida ó análogo de acción rápida, tanto en la TB, como en los B
Insulina que vamos a utilizar ....................................................................................
“Perfil de acción de esa insulina “
Inicio...................Pico máxima acción.......................Duración..........................................
Tasa Basal (TB)
La infusiónes administrada a intervalos de 0,1 en 0,1 UI según la cantidad
pautada por hora.
(0,7 U.I./h. = 0,04 U.I./3´)
Diferentes intervalos horarios según necesidades en cada paciente.
Queda programada de manera fija para las 24 h.
Bolos (B)
Se programan inmediatamente antes de las comidas
La infusión resulta similar a una inyección subcutánea
Patrones de Tasas Basales diferentes paradistintas circustancias
Tasa Basal Estándar
Insu
lina
2.0
0.5
1.5
1.0
00:00 03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00
TB modelo A TB modelo B modelo general
Tasa Basal Estándar
Insu
lina
2.0
0.5
1.5
1.0
00:00 03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00
TB modelo A TB modelo B modelo general
Tasa Basal Estándar
Insu
lina
2.0
0.5
1.5
1.0
00:00 03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00
TB modelo A TB modelo B modelo general
Tasa Basal Estándar para los días normales
Ejercicio Físico por la mañana temprano
Fin de semana
TB modelo A
TB modelo B
14 15
1ª Sesión 1ª Sesión
17
1ª SesiónFuncionamiento de la Bomba de Infusión
Menú principalBolosSuspenderTasa BasalCebarUtilidades
16
1ª SesiónFuncionamiento de la Bomba de Infusión
Utilidades
Alarma
Opciones medidor
Totales diarios
Bloqueo
Hora/Fecha
Autochequeo
Reloj de alarma
Borrar configuración
Idioma
Bolos
Configuración bolo: infunde el bolo
Historial bolo: informa fecha, hora, U.I. bolo
Configuración ayuda bolo …………..
Bolo máximo: selección de 0-25
Bolo dual / cuadrado: activar ó desactivar
Bolo fácil: desactivar ó activar / programar
Programar los pulsos de aumento en cada pitido
Aviso GS…
18 19
1ª Sesión 1ª Sesión
Suspender
Una vez seleccionado hay que pulsar
nuevamente ACT para confirmar y la
bomba interrumpe la infusión
Aspecto de la pantalla
Esc: informa del estado de la bomba
Pulsar Act x 2 para Reiniciar.
La pantalla toma su aspecto habitual
Menú principalBolosSuspenderTasa BasalCebarUtilidades
Funcionamiento de la Bomba de Infusión
Tasa Basal
Config / Editar TB Temporal
Seleccione patrones
Configurar editar TB/Programar TB
Revisar índices basales/informa de la configuración
Índice basal máximo/seleccionar
Patrones: Act /Desact
Tipo de T. Basal Temporal
Seleccionar porcentaje de TB
Funcionamiento de la Bomba de Infusión
21
1ª SesiónFactor de Sensibilidad a la Insulina (FSI).Cálculo de dosis correctora de insulina
FSI:
1 U.I. de INSULINA glucemia en ………. mg/dl
Gama de Glucemia ACEPTABLE
Preprandial: 70-120 mg/dl
Posprandial: 90-150 mg/dl
Nocturna: > 90 mg/dl
Glucemia IDEAL:
Preprandial: 100 mg/dl
Posprandial: 150 mg/dl
Nocturna: 100 mg/dl
20
1ª Sesión
Siempre que la
contrarregulación
sea normal y no
exista embarazo
CÁLCULO DE DOSIS CORRECTORA DE INSULINA
Glucemia Actual – Glucemia Ideal
Factor de Sensibilidad Insulina (FSI)
Ejemplos con un FSI de 70 Dosis correctora:
Glucemia prepandrial: 235 mg/dl 235-100 = + 1.9 U.I. Insulina70
Glucemia pospandrial: 235 mg/dl 235-150 = + 1.2 U.I. Insulina 70
Glucemia prepandrial: 60 mg/dl 60-100 = - 0.6 U.I. Insulina70
Ejercicios
Programar un Bolo normal de 2,3 U.I.
Suspender e infundir sólo 1 U.I.
Programar TB:
22 h – 2 h = 0.5 U.I./h
2 h – 6 h = 0.4 U.I./h
6 h – 9 h = 0.5 U.I./h
9 h – 14 h = 0.3 U.I./h
14 h – 17 h = 0.5 U.I./h
17 h – 22 h = 0.6 U.I./h
¿Qué Bolo me corresponde?
Glucemia preprandial de 165 mg/dl
Glucemia posprandial de 185 mg/dl
Glucemia de 185 mg/dl 3,5 h. después del desayuno
Glucemia de 157 mg/dl a las 3 h. de la madrugada
Glucemia de 168 mg/dl a media mañana.
Glucemia de 260 mg./dl antes de la comida
Tarea para casa Tarea para casa (hasta la semana siguiente).
Trabajar con la máquina:
Programar Tasa Basal estándar y patrones diferentes.
Programar Bolos, suspender emisión.
Repasar todo lo aprendido con la máquina y encontrar
dificultades.
Hacer el cálculo “ ficticio” de las correcciones que le
corresponderían en sus glucemias, pre y posprandiales, en los
controles que usted realice aplicando el FSI.
Registrar las ingestas realizadas (días alternos).
Anotar las dudas que surjan.
23
1ª Sesión
22
1ª Sesión
2ª SesiónSumando Conocimientos
25
La cantidad y tipo de Bolo va a depender de:Glucemia actualObjetivo de glucemiaFactor de sensibilidad: FSIÍndice insulina / HC Contenido de HC (en raciones) de la ingestaCantidad de grasas en la comidaDuración de la comida (si se sabe previamente)
26
2ª Sesión
27
2ª Sesión
Tipos de BolosBolo “Estándar” o Normal:
Aquel en el que se libera “de golpe” toda
la insulina que se haya calculado de forma
similar a las inyecciones subcutáneas de
insulina.
Ejemplo: 6 U.I.
Bolo “Extendido”o “de Onda Cuadrada”:
Se caracteriza por una administración
sostenida durante el tiempo que se considere
(normalmente entre 60-120 minutos).
Esta manera de aportar la insulina se emplea
cuando el paciente presenta digestiones
lentas.
Ejemplo: 6 U.I. programadas para que pasen
en 2 horas de manera proporcional.
6 U.I.I
N
S
U
L
I
N
A
6 U.I.
0,15 U.I./3´/2h
I
N
S
U
L
I
N
A
Bolo Dual:
Administra “de golpe” un % de la insulina
total del B en forma estándar (habitualmente
el 70%), seguido de un Bolo “extendido” con
el porcentaje de la insulina restante (30%)
pautada para que pase en 60, 90 ó 120
minutos. Se emplea antes de comidas ricas
en grasas y proteínas.
Ejemplo: 6 U. I. programadas:
4,2 U.I. “de golpe”+ 1,8 U.I./ 60´.
Doble Bolo Normal:
Consiste en inyectar el 50 % de la cantidad
de insulina calculada antes de la comida y el
50 % restante durante, o después de la
misma. Este Bolo se emplea cuando no se
sabe “a priori” lo que se va a ingerir.
Ejemplo: 3 U.I. y a los 60´otras 3 U.I.
6 U.I.I
N
S
U
L
I
N
A
6 U.I.I
N
S
U
L
I
N
A
Tiempo
Tiempo
70%: 4,2 U.I. / Inmediato30%:1,8 U.I/60´
3U.I. 3U.I.
Bolo dual
Doble bolo normal
Tipos de Bolos
Bolo Wizard:
Esta función nos va a recomendar la cantidad de insulina para
el Bolo que vamos a emitir. La bomba de insulina realiza el
cálculo de la dosis de insulina a infundir en función de los
parámetros que se hayan configurado previamente, a saber:
1 Valores de glucemia ideales según situación
pre ó posprandial
2 FSI
3 Índice Insulina/HC
4 Tiempo de actividad de la insulina.
Antes de activar la emisión de dicho bolo es preciso haber
introducido el dato de la glucemia sanguínea de ese
momento y la cantidad de HC que se vayan a ingerir.
La máquina calcula la cantidad de insulina activa residual en
el cuerpo, es decir, la insulina del bolo previo que aún no se
ha utilizado, garantizando dosis más exactas.
28 29
2ª Sesión 2ª SesiónTipos de Bolos
8 Horas7 Horas6 Horas5 Horas4 Horas3 Horas2 Horas
La curva de acción de la insulina que usted utiliza,debe marcarla su médico
Menú principalBolosSuspenderTasa BasalCebarUtilidades
Una vez activados losdiferentes bolos, se puedeacceder directamentetambién desde este botón
Bolos
Configuración bolo: infunde el bolo
Historial bolo: informa fecha, hora, U.I. bolo
Configuración ayuda bolo …………..
Bolo máximo: selección de 0-25
Bolo dual / cuadrado: activar ó desactivar
Seleccionar el % de infusión inmediata y la duración del % restante.
Bolo fácil: desactivar ó activar / programar
Programar los pulsos de aumento en cada pitido
Aviso GS…
Dosis correctora en bolos:
Si Bolo Normal: aumentar ó restar la dosis correctora del Bolo habitual
según raciones de H C.
Si Bolo Dual: cuando la glucemia es elevada, primero infundir lo que
corresponde a la corrección, y después programar el Bolo.
30 31
2ª Sesión 2ª SesiónTasa Basal temporal:
Aumenta o desciende la Tasa Basal de insulina (inclusivese puede suspender la emisión de la misma al realizarejercicio o en periodos de hipoglucemia) y se puedeprogramar bien en porcentaje o en U.I./ h.
Menú principalBolosSuspenderTasa BasalCebarUtilidades
Tasa BasalConfig / Editar TB temporalSeleccione patrones Configurar editar TB/Programar TBRevisar índices basales/informa de la configuración Índice basal máximo/seleccionarPatrones: Act /DesactTipo de T. B. temporal: seleccionar porcentaje de TB
Configurar / Editar Tasa Basal temporalDuración: Porcentaje que deseo infundir respecto a la que estáprogramada en ese momento:
Aumentar por encima del 100%Reducir por debajo del 100%
Suspender: activar Tasa Basal y seleccionar: Cancelar Tasa Basal temporal
Ejercicios
Programar un Bolo dual de 6 U.I. infundiendo el30% en 1 y ½ horas.
La glucemia pre-comida es de 180 mg/dl y elBolo dual a infundir es de 6 U.I. ¿cómo se corrigela glucemia?.
Ya he programado el Bolo anterior, pero 1 horapos-comida tengo una glucemia de 75 mg/d,¿qué puedo hacer?.
La glucemia está en 89 mg/dl a las 13 horas (hanpasado 3 horas desde el desayuno) y se va arealizar una actividad física inusual (limpiarcristales), ¿qué puedo hacer?.
Hay que quedarse en casa terminando untrabajo en el ordenador, en lugar de salir apasear como hago todas las tardes, ¿qué puedohacer con mi T.B. ?
Se redujo la Tasa Basal con una TB temporal al50%, pero aún queda 1 hora de perfusión y laglucemia está en 160 mg/d, ¿qué puedo hacer?.
Índice Insulina/HC:
Indica la cantidad de insulina necesaria para
metabolizar una ración de HC (10 g.)
Es imprescindible manejar y dominar la dieta por
raciones o unidades, sabiendo calcular “de corrido”
la cantidad de HC existentes en las comidas.
Mi Índice Insulina/HC es de:……
La utilización de este índice para calcular el Bolo
ante cualquier comida, permite una dosificación de
insulina más acertada.
Debemos modificar los Bolos en función de HC
ingeridos. Recordar que los alimentos fritos o ricos
en grasa animal, el arroz y la pasta muy elaborada,
aumentan los requerimientos de insulina, y habrá
que inyectarse 1 ó 2 U.I. “a mayores” de la que
corresponda a los HC de la comida en cuestión.
Las verduras contienen HC pero en poca cantidad.
Si no hay ingesta, no ponemos Bolo, pero aunque
comamos “muy poco”, siempre necesitaremos un
pequeño Bolo.
Durante el periodo de aprendizaje y programación
de la Tasa Basal y de los Bolos, hay que emplear
comidas con porcentajes de HC “fijos” hasta que
todos los niveles estén en una gama aceptable.
32
2ª SesiónUso de la dieta por raciones de HC (10 g.)
33
2ª Sesión
55% Hidratos de Carbono (1 g = 4 Cal )LÁCTEO FÉCULA
VERDURAFRUTA
15 % Proteinas ( 1 g = 4 Cal )30 % Grasas ( 1 g = 9 Cal )
35
2ª Sesión
34
2ª SesiónAlimentos ricos en hidratos de carbono
1 Equivalente/Ración = 10 g HC
GRUPO LECHE : (6,5 g. Proteínas)200 cc. – leche descremada (una taza)20 g. - leche descremada en polvo200 g. - yogur desnatado natural (2 yogures)Nota: Si se consume leche ó yogures enteros,
se restringirá un equivalente en grasas (aceite)
GRUPO VERDURA : (1.5-3 g. Proteínas)
100 g. - alcachofas, cebollas, zanahorias150 g. - coles de Bruselas, judías verdes,puerros, remolacha. 200 g. - berenjenas, calabacín calabaza, col,coliflor, nabos, repollo. 250 g. - acelgas, endivias, escarola, espárragos,espinacas,tomate, champiñón, pimientos, rábanos300 g. - apio, berros, cardo, lechuga, pepino.
GRUPO FRUTA50 g. – chirimoyas, higos frescos, nísperos, plátanos, uvas80 g. – cerezas, ciruelas, frambuesas, kiwis,manzanas, peras, piña100 g. – albaricoques, fresas, mandarinas,melocotón, naranjas, nectarinas, paraguayas. 175 g. – melón, sandía, pomelo.
GRUPO FECULA : (A – 1,5 g. Proteína, B – 4 g. Proteína). Es conveniente en la dieta diaria, combinar los alimentos deambos grupos, por el diferente contenido en proteínas.
A: 15 g. – arroz, cereales (desayuno), galletas saladas,ó galletas maría (2) pasta (espaguetis, macarrones,fideos, etc.)
20 g. – pan 50 g. – patatas, boniatos. 100 g.- maiz cocido
B: 20 g. – alubias, garbanzos, lentejas. 75 g. - guisantes
100 g. - habas
Alimentos ricos en proteína1 Equivalente/Ración = 7 g de Proteína
GRUPO CARNE35 g. – codorniz, conejo, pavo, perdiz, pollo,ternera, vaca. *35 g. – hígado, mollejas, riñones, callos.* 35 g. –jamón serrano, jamón de york.**35 g. -cerdo, cordero, gallina, oca, pato.**35 g.-embutidos y fiambres (chorizo, lomo,mortadela, salchichón, salchichas...)
GRUPO PESCADO 35 g. – atún fresco, bacalao, besugo, boquerones,carpa, congrio, gallos, lenguado, lubina, merluza,mero, pescadilla, rape, salmonete, trucha.35 g. – almejas, calamares, cangrejos, centollos,gambas, langosta, langostino, mejillones, ostra, pulpo.*35 g. – anguila, caballa, caviar, salmón, sardina.**35 g. – atún en aceite y sardinas en aceite
GRUPO QUESOS50 g. – cuajada, requesón, queso desnatado*50 g. – queso de Burgos** 30 g. – Camembert, Ementhal, Gruyére,manchego, porciones.
GRASA10 g. – aceite oliva, girasol, soja, maiz. (Equivale a una cucharada)12 g. – mantequilla, mahonesa, margarina25 g. - nata
HUEVO*1 huevo
Nota: Por cada equivalente elegido de los alimentos marcados con * o**habrá que disminuir respectivamente 1/4 ò 1/2 equivalencia de aceite.
37
2ª Sesión
36
2ª SesiónMi dieta “base” en raciones de HC (10 g.)
GRASAS
PROTEÍNAS
CARBOHIDRATOS
Establecer aporte fijo de HC en cada ingesta
Recomendaciones:
Modificar el bolo habitual en ……..U.I. por ración (10 g. CH).
Añadir ........U.I. cuando el menú es rico en: grasa animal, fritos
Añadir ……..U.I. si se consume …………………………………
Una medida del “vasito medidor” (suministrado por Bayer
Diagnósticos) para los alimentos cocinados del grupo
fécula = 2 raciones HC
g. de CH
40 g. Desayuno: ……………1 leche + 2 fécula + 1 fruta .........................
…..... Media Mañana: ……………………………………………………..................
…..... Comida: ………………………………………………………..............
…..... Merienda: ……………………………………………………………………
…..... Cena: ……………………………………………………………........
…..... Antes de Acostar: ……………………………….…………………………………..
Total de aceite / día: ………… g.
Mi Índice Insulina/HC es de:……
Desy_____g.HC MM_____g.HC Com_____g.HC Desy_____U.I. Insulina MM_____ U.I. Com_____U.I.
Mda_____g.HC Cen_____g.HC ADor_____g.HCMda_____U.I. Cen_____U.I. ADor_____U.I.
38
2ª Sesión
39
2ª Sesión
Tarea para casaTarea para casa (hasta la semana siguiente).
Trabajar con la máquina.
Registrar en el cuaderno de las glucemias las actitudes a
tomar con la bomba en función de los resultados de las
glucemias capilares que obtengamos tanto en la Tasa Basal
como en los Bolos, como si ya fuéramos portadores de ISCI.
Si decidimos ponernos una TB temporal, explicar el por qué
y el cómo lo hacemos.
Determinar y anotar en la plantilla de “mi dieta base”,
el número de “raciones” de HC de cada ingesta.
Anotar las dudas que surjan.
3ª Sesión
Seguimos sumandoConocimientos
41
Exploración de las zonas de inserciónInsertar el catéter en una zona sana, va a suponer una
correcta infusión.
LAS ZONAS CON LIPODISTROFIAS
provocan una absorción errática de la insulina con
consecuencias negativas sobre el control glucémico.
42
3ª Sesión
43
3ª Sesión
Lipoatrofias en abdomen Exploración de la zonaantes de insertar la cánula
Cambio de inserción a zona sana
Diferencia de resultados en las glucemias (con la misma dosis deinsulina) cuando se pasa de zonas con hipertrofia a zonas sanas.Gráfico de gestión de datos glucémicos “One Touch DiabetesManagement Software” (Lifescan J&J Productos)
Selección del tipo de cánula
Las cánulas se diferencian por:
la longitud: 6 y 9 milímetros
por la dirección de la inserción:
oblicua o perpendicular
Elegiremos una u otra, en función del grosor del tejido
subcutáneo y también de sus características.
La cánula debe permanecer recta dentro del tejido subcutáneo
y tener espacio para infundir la insulina sin resistencias.
Inserción perpendicularInserción oblicua
Desinfección de la zona de inserción. Manipular cuidadosamente
el material con las manos limpias.
Inserción del catéter Desconectar el catéter del cuerpo
La insulina estará a temperatura ambiente 24 horas antes de
cargar el reservorio (jeringa) para evitar burbujas
1º Tirar del émbolo hasta el final.
2º Adaptar mediante el dispositivo de transferencia (azul)
al vial de insulina.
3º Empujar el émbolo hasta el final para meter el aire en
el vial. -Invertir (como habitualmente)
4º Soltar el émbolo suavemente dejando que se llene
el reservorio.
(tirar del émbolo si es preciso para llenarlo totalmente)
5º Retirar el vial
Liberar burbujas (manteniendo en posición vertical)
Retire el dispositivo de transferencia (girando)
Retire el émbolo (girando)
44
3ª Sesión
45
3ª Sesión
Conectar el reservorio al “set”de infusión, presionando ygirando hasta el “clic”
Rebobinar la bomba hasta el aviso finalde rebobinadoIntroducir y fijar el reservorio enla bomba Cebado Manual del catéter presionandoACT continuamente hasta ver salirinsulina por la aguja. / ESC
Conexión al cuerpo y - Cebado Automático:
cánula de 6 mm. 0.3 UI. // cánula de 9 mm. 0.5 U.I.
Menú principalBolosSuspenderTasa BasalCebarUtilidades
CebarCebado automático
0.5 U.I. si cánula de 9 mm.0.3 U.I. “ “ 6 mm.
Rebobinar
Historial de cebado: memoriza los cebados
Cambio de insulina: regular ó análogo rápido
Utilizar la hoja guía de inserción de catéter los primeros días
para evitar errores propios del nerviosismo.
Respetar el orden indicado: 1º la inserción para manipular
la cánula lo menos posible, e inmediatamente la desconexión.
Proseguir con el resto del proceso con tranquilidad.
Siempre que se haga una desconexión (por la razón que sea),
es necesario hacer el cebado automático para rellenar el vacío que
se produce en la cánula.
Elegir preferentemente la mañana para el cambio de catéter y
confirmar que todo está “OK” midiendo la glucemia 1 ó 2
horas después.
Evitar la tarde-noche es una norma de seguridad, pues la
vigilancia y/o percepción de problemas durante la noche
será más difícil y de consecuencias más costosas.
No retirar el catéter antiguo hasta comprobar la glucemia,
especialmente si se sale de casa - (si inserción incorrecta,
se puede recurrir a la previa).
Hacer coincidir el cambio con un bolo preprandial, es lo
ideal para que haya depósito suficiente y no se aprecie
retardo en la absorción, especialmente cuando la dosis
basal es baja (ya se comprobará si es preciso aumentar
la cantidad de insulina para el cebado).
Rotar la zona de Inserción
Al Inicio, utilizar el abdomen (es más cómoda la inserción
y la vigilancia del catéter), rotando semanalmente
y siguiendo “los cuadrantes” en el sentido de las agujas
del reloj, para evitar lipoatrofias. Las zonas afectadas
se llegan a recuperar totalmente si se dejan en reposo,
tanto la piel como el tejido subcutáneo.
46
3ª Sesión
Rotación organizada por semanas
1 2
34
Nunca usar zonas con lipoatrofias.
Dejar libre alrededor del ombligo y aquellas zonas que pueda
presionar la ropa.
Se pueden utilizar piernas, glúteos, brazos.., pero dejaremos
esos lugares para más adelante, cuando estemos
familiarizados con los sistemas de infusión
47
3ª Sesión
Sistematizar la autoexploración.Respetar la rotación organizada y la frecuencia en el cambio del catéter
1 2
341 2 3 41
2
L M X J V S D
Rigor en el cambio de catéter y reservorio de insulina
Al inicio, reemplazar el catéter cada 2 días.
Cuando se haya comprobado que no hay problemas (lesiones
en la piel, peor absorción de la insulina),se puede hacer el
cambio 3 veces por semana:
Sistematizar: martes, jueves, y sábado ó domingo
Cambio de Reservorio: hacerlo coincidir con el cambio de
catéter (uno si, uno no)
Calcular el consumo de insulina diario en Tasa Basal y Bolos +
los cebados + dosis de corrección ó extras, para que no falte,
pero que nunca exceda de la semana, pues la insulina puede
perder eficacia con los cambios bruscos de temperatura.
¡Ojo! : NO apurar la reserva de insulina, pues esta situación
facilita la formación de burbujas.
48
3ª Sesión
49
3ª SesiónRevisar sistemáticamente:
La zona de inserción
el catéter
la reserva de insulina
Antes de acostarse y por la mañana (tras el arreglo
personal) y SIEMPRE ante una glucemia elevada,
confirmar que:
el catéter y el reservorio no tienen
burbujas
las conexiones no están flojas
el adhesivo está perfecto
la reserva de insulina es suficiente.
La pérdida de insulina se puede detectar por el olor
y nunca por la humedad, pues la cantidad infundida
en la Tasa Basal es pequeña y se evapora.
En prevención de Infecciones
Manipular cuidadosamente el material con las manos limpias.
Desinfección de la zona de inserción.
Aplicar un antiséptico de uso tópico ante la sospecha
de infección en el punto de inserción: enrojecimiento,
calor en la zona, induración, etc.
Cambiar el catéter siempre que el punto de inserción sea
doloroso ó se observe induración.
En prevención de problemas mayores
Llevar siempre una pluma de insulina rápida que sustituya
puntualmente, y de manera urgente un fallo de infusión
de la bomba, cualquiera que sea su origen (desinserción,
catéter, etc.) hasta poder hacer el cambio.
Poner la fecha a la pluma de insulina, para sustituirla
aproximadamente al mes. Antes de este tiempo: utilizarla
para cargar el reservorio y así no se desperdiciará insulina.
Enseñar a la persona más próxima, como hacer la
desconexión de la bomba (desconectar el catéter).
Hipoglucemia leve-moderada SIN síntomas
Si hallazgo casual en control glucémico preprandial,
disminuir el Bolo de insulina que tengamos que inyectarnos,
haciendo el ajuste “a la baja” en función de la fórmula ya
conocida, y comiendo de manera inmediata (comenzar por
los HC “rápidos”):
(Glucemia actual - GLU ideal) 62-100 -0,5 U.I.FSI 70
1
2
Si tenemos que infundirnos un Bolo de 4 U. nos pondremos 3,5
U. y comeremos primero la fruta.
Si hallazgo casual en control posprandial (en las 2 y ½
horas después de una ingesta) ó interprandial, individualizar
según la glucemia y la “actividad” que vayamos a realizar:
Si < 70 mg/dl y “no actividad”: programar una TB
temporal con una reducción del 50 % durante 1 h.
Si 60-70 mg/dl y “ actividad”: Ingerir 1 ración HC
ó suspender la bomba durante ½ hora.
Si < 60 mg/dl: ingerir 1 ración de HC + suspender
la bomba ½ hora.
50
3ª SesiónHipoglucemia leve-moderada CON síntomas
Emplear la “regla de los 15”:
(parar la bomba si la situación es “angustiosa”)
Tratar con 15 g. de HC (azúcar o equivalente en zumo, glucosa,
bebida azucarada, etc.). Emplear siempre lo que se pacte.
Chequear glucemia en 15 minutos, y si no es > de 70 mg/dl,
repetir el tratamiento hasta conseguir glucemias > de 70 mg/dl.
En algunos casos, después de tener constancia de la resolución
del cuadro clínico, habrá que la Tasa Basal durante las 2 horas
siguientes con una Tasa Basal Temporal (con su médico
acordará si debe hacerlo o no, y en qué cuantía).
Hipoglucemia grave (pérdida o alteración de la conciencia)
Desconectar la bomba (o retirar el catéter de la zona
de punción).
Administrar una ampolla de glucagón subcutáneo.
Al recuperar la conciencia: dar HC de absorción rápida
y lenta por vía oral.
Cuando el cuadro clínico se haya solucionado por completo:
conectar de nuevo la bomba de infusión y estudiar las causas.
51
3ª Sesión
TB temporal
Suspender
Suspender
ó
+
TB temporal
Suspender Y
+
Desconectar
Guía de actuación ante situaciones de hiperglucemia (>250 mg/dl)
Monitorización de cetonemia (ver equivalente en cetonuria)
+
cetonemia < 0,5 mmol/l cetonemia 0,5 mmol/l
Comprobar punto inserción, catéter,y funcionamiento de la bomba.
Administrar Bolo corrector conbolígrafo: 0,1 UI/kg de peso.
Después (nunca antes) zumode 2 naranjas + 10 g. azúcar
Controles horarios de glucemiay cetonemia
Administrar “Bolo corrector” y controlglucémico a la hora.
La cetonemia continúa siendo0,5 mmol/l:
Inyectar con bolígrafo la mitadde la dosis anteriorDieta de cetosis y beber líquidosabundantes Repetir esta operación cadahora hasta que desaparezcala cetonemia
Si desciende la GLU GLU sin cambios
Seguir con los B “corrector” con bolígrafocontroles glucémicos habituales
Control GLU en 1 hora
Revisar equipo de infusióny buscar causa.
En cuanto sea posible, se cambiael equipo de infusión y secomprueba el sistema
Si a pesar de realizar el tratamiento de manera correcta la cetonemia aumenta,significa que el déficit de insulina es cada vez más marcado y hay que acudir
al hospital para sueroterapia.
+
+
+
52
3ª SesiónCorrelación de resultados
53
3ª Sesión
CETONEMIA CETONURIA
< 0.5 Negativo o muy bajo
0,5 - 1 Bajo ( + = 15 mg)
1 - 3 Moderado ( ++ = 40 mg )
> 3 Elevado ( +++ = 80 mg )
Dieta de CetosisDespués de inyectarse la dosis de insulina
correspondiente, se tomarán 200 ml de zumo
de naranja natural con 10 g. de azúcar (cualquier cítrico,
pues aportan no sólo HC de absorción rápida y líquido
abundante, sino también potasio).
Esta pauta, aunque pueda parecer “paradójica” , pues
con hiperglucemia franca se toman HC de acción rápida,
es claramente eficaz, siempre y cuando el paciente se haya
puesto la dosis de insulina recomendada. La sensación
de malestar se le quitará de inmediato.
Mientras persistan valores de cetonemia / nuria positivos:
Seguiremos haciendo las determinaciones de cetonemia
capilar cada hora, e inyectándonos insulina (la mitad),
y si persiste la sensación de malestar, continuaremos cada
hora con la “dieta de cetosis”, que consistirá en ingerir
de manera alternativa:
200 ml de leche con 3 galletas tipo “María”
200 ml de zumo de naranja natural
una taza de consomé o té claro con 3 galletas tipo “María”
Suele ocurrir que a la 2ª determinación la cetonemiaya es negativa y esta dieta ya no se hace necesaria.
54
3ª Sesión
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3ª Sesión
Tarea para casaTarea para casa (hasta la semana siguiente).
Llevar la cánula sobrepuesta conectada a la máquina:
“simulacro completo”.
Realizar todas las actividades del día “estando conectado”:
dormir con la bomba, actuación ante la ducha diaria, etc.
Hacer las correcciones con la bomba de manera simulada en
función de los resultados de la glucemia en cada momento.
¡Ojo!: no olvidar inyectarse la insulina “de verdad”, por la vía
habitual (de momento).
Anotar todas las circunstancias que resulten dudosas.
Anotar las raciones que se toman en cada ingesta y hacer
el cálculo de los Bolos de insulina a inyectar.
Familiarizarse con la máquina y comprobar que
no se desconecta sola.
4ª Sesión
La conexión es yacasi una realidad
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59
4ª SesiónRepaso
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4ª Sesión
Indicador de Insulina remanente
Indicador de batería remanenteBolo fácilPitido o vibración
LuzMenú principal / Activar
Estado dela bomba / Retroceder
BoloExpress
ACCESORIOS que permiten llevar la bomba cómodamente en diferentes circunstancias:
Trabajo Deporte Traje de fiesta(Bolsa para la pierna)
EjercicioIndividualizar según sexo, edad, intensidad, duración y tipode ejercicio
Comprobar GLU ½ hora, antes y ajustar: (si va a ser muyintenso, se deberá determinar la GLU 1 hora antes)
Si GLU 70-150 mg/dl: Tasa Basal en un ~30-50% antes
y durante todo el tiempo del ejercicio.
Si se quiere consumir alimento: poner la ½ del Bolo
que correspondería a la ingesta y hacer el descenso
en la Tasa Basal.
Si GLU > 150 mg/dl: poner la ½ de la dosis que correspondería
en un Bolo de corrección normal según se trate de un
periodo pre o posprandial + Tasa Basal en un ~20-30%
antes y durante todo el tiempo del ejercicio.
Si se quiere consumir alimento: poner la ½ del Bolo
que correspondería a la ingesta.
Si GLU < 70 mg/dl: ingesta de 10-20 g. HC + Tasa Basal
en un ~ 50% antes y durante todo el tiempo del ejercicio.
Si se quiere consumir alimento: poner 1/3 del Bolo que
correspondería a la ingesta.
Si CETONEMIA POSITIVA: !NO REALIZAR EJERCICIO!
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4ª SesiónComprobar GLU después del ejercicio yajustar:
Si en los niveles de GLU pos-ejercicio se constata
dendencia a la hipoglucemia: Tasa Basal en un ~ 20-30 %
las 2-4 horas pos-ejercicio.
Si los ejercicios son esporádicos y muy intensos:
prolongar el descenso 8 horas.
Si en consecutivos controles los niveles de GLU
pos-ejercicio son muy : Bolo de 0,5-1 U.I. de insulina
inmediatamente después del ejercicio.
Desconexión total durante el ejercicioEstrategia “pump-off” ante ejercicios intensos, de agua,
o que supongan un contacto personal, etc.
Comprobar GLU ½ ó 1 hora antes y ajustar siguiendo
los mismos criterios anteriores.
Inmediatamente antes de la desconexión:
Bolo del 20-50 % de la dosis que correspondería a la Tasa
Basal durante el tiempo que va a estar desconectado.
Este Bolo no debe dar miedo porque se tratará de una
pequeña cantidad de insulina, ya que se hizo previamente
la reducción de la Tasa Basal.
Suspender la bomba durante... (no más de 1 hora,
excepcionalmente 1 y ½ horas).
Comprobar glucemia después del ejercicio, conectarse
la bomba y ajustar siguiendo las normas anteriormente
comentadas.
60
4ª SesiónSi surge un ejercicio “súbito”: comprobar GLU y ajustar:
Si GLU 70-150 mg/dl: Tasa Basal en un ~ 50%
durante todo el tiempo del ejercicio + 10 g. HC.
Si se va a desconectar: Bolo del 50 % de la dosis
que correspondería a la Tasa Basal durante el tiempo
que va a estar desconectado
Si GLU > 150 mg/dl: TB en un ~30% durante todo
el tiempo del ejercicio.
Si se va a desconectar: Bolo del 70 % de la dosis que
correspondería a la Tasa Basal durante el tiempo
que va a estar desconectado.
Si GLU < 70 mg/dl: ingesta de 20 g. HC + TB
en un ~ 70-80% durante todo el t tiempo del ejercicio. Si se va a desconectar: No ponerse Bolo.
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4ª Sesión 4ª SesiónSituaciones agudas
Todas las enfermedades requieren un gasto energético
adicional y por lo tanto mayores necesidades de insulina,
que se solventarán con aumentos de la Tasa Basal, haciendo
también los ajustes convenientes en los Bolos preingesta.
SI NO COME ALIMENTOS NO SE INYECTE BOLO
Modificaciones en la Tasa Basal (a modo de orientación):
Fiebre de 37-39º C: Tasa Basal en un 20-30% en todas
las franjas horarias
Fiebre de 39,5-40ºC: Tasa Basal en un 80% hasta que
baje la fiebre
Cuando desciende la fiebre por la medicación empleada, no se ha
resuelto aún el proceso infeccioso, y debe dejar un pequeño aumento
de la Tasa Basal (ejemplo: 0,1 UI. por encima sobre la Tasa Basal habitual
en todas las franjas) hasta la resolución completa del proceso.
Si cirugía menor (ejemplo: dentista): no retirar la bomba
y Tasa Basal en un 0,1-0,2 U.I. en todas las franjas horarias
hasta después de la intervención. Si no come no Bolo
Uso de corticoides: Tasa Basal en función de la dosis
y tiempo de empleo de dicha terapia
(consulte con su médico).
Si se va a realizar una Radiografía, Escáner, Resonancia
Magnética, o pruebas que conlleven radioactividad, se debe
desconectar la bomba durante la prueba para evitar
la radiación de la insulina, aunque la máquina no se vea
afectada por las radiaciones.
Viajes
Antes de conducir hay que realizar siempre un
control de glucemia capilar y tomar 10-20 g. HC
si la glucemia se encuentra en rango bajo
o normal-bajo.
En viajes largos, debe parar cada 2 horas.
aproximadamente, y realizarse un nuevo
control de glucemia.
En viajes transoceánicos hay un cambio
de horario sustancial. Se acomodarán las mismas
Tasas Basales que el paciente tenía, pero
adaptadas al nuevo horario cuando se levante
en la nueva ubicación. Tenga en cuenta el
ejercicio que vaya a realizar para ajustar la Tasa
Basal, normalmente necesitará reducirla.
No se puede dejar la insulina en las maletas
que se facturan por avión porque estarán
expuestas a temperaturas extremas.
Si el paciente viaja fuera del país debe llevar
un informe médico donde se especifique su
condición de diabético y el uso de la bomba
para el tratamiento.
Los detectores de metales en los aeropuertos
no dañan la bomba.
Llevar siempre alimentos hidrocarbonatos:
fruta, zumos, bocadillos, etc.
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4ª Sesión
64
4ª Sesión Desconexión temporal de corta duración3 horas
Cálculo de dosis de insulina de acción rápida: regular
o análogos rápidos:
Dosis = (TB x nº de horas) x 1,25 = ……
Debe administrarse la dosis calculada en el momento de
la desconexión mediante la propia bomba.
DESCONEXIÓN TEMPORAL PROLONGADA >3-8 horas.
Cálculo de dosis de insulina NPH:
Dosis = (TB x nº de horas) x 1,25 = ……
Debe administrarse la dosis calculada de insulina NPH una hora
antes de la desconexión de la bomba con un bolígrafo
de insulina o jeringuilla. No debe olvidar llevar su bolígrafo
de insulina rápida, por si le surge hacer una ingesta. En ese
caso se inyectará el Bolo consecuente a dicha ingesta.
Ampudia-Blasco FJ, Girbés J, Carmena R. Programas de desconexión temporal de la infusora. Av Diabetol 2005: 21: 123-128.
Material imprescindible para llevar siempreconsigo
Tener en casa, en el trabajo y llevar en los viajes
Informe médico donde figure la condición de diabetes
y el uso de bomba en el tratamiento.
Glucómetro y tiras reactivas.
Aparato de cetonemia y tiras reactivas.
Bolígrafo de insulina rápida.
Azúcar o Glucosport ® o zumo o bebida azucarada…
(lo acordado individualmente para la solución de las
hipoglucemias).
Pilas sin estrenar.
“Set” de infusión.
Adhesivo para superponer sobre el catéter
ante una urgencia. Pauta de insulina en previsión de fallo de la bomba
Tipo Insulina Desayuno Comida Cena
Teléfono 24 h.
Casa Comercial en España................... en el extranjero: .........................
Teléfono Equipo Médico: ...................................................................................
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4ª Sesión 4ª Sesión
Tarea para casa Tarea para casa (hasta la semana siguiente).“Continua el simulacro de conexión”
Practicar a diario el cambio de reservorio
(haga un cambio de catéter y una carga de reservorio).
Determinar con el médico la dosis de insulina rápida en el
desayuno que se deberá inyectar en casa el primer día
de inserción de la Bomba: Insulina rápida:………… U.I.
(recuerde: sólo la insulina rápida)
No olvide traer de casa la insulina para cargar el reservorio
(a temperatura ambiente).
Repase exhaustivamente este manual porque si lo domina
significa que ya estará preparado para conectarse la bomba
de infusión.
Siga anotando todas las dudas que le surjan, planteándose
qué hacer con la bomba en “tal o cual circunstancia” para
discutir las dificultades en la siguiente sesión (que ya será
la definitiva).
Día definitivo:Conexión real a labomba de infusión
Inserción de la cánula y conexión real de la bomba
de infusión de insulina. Comprobar que la Tasa Basal
programada corresponde a la pautada por el médico.
Medir la glucemia capilar (ya han pasado al menos 2 horas
desde la inyección de insulina rápida del desayuno)
y hacer la corrección que proceda.
Medir nuevamente la glucemia capilar a la hora de
la inserción y comprobar que ésta ha sido correcta
y que todo funciona sin problemas.
Debe hacer una “vida regular” con horarios e ingestas fijas
de HC hasta confirmar la idoneidad de las TB. Durante este
periodo de aprendizaje no debe realizar actividades físicas
fuera de las habituales.
Medir la glucemia capilar de manera sistemática antes
y 2 horas después de cada ingesta y también a las 3 – 4 horas
de la madrugada.
Recordar que solo se harán correcciones de las glucemias
realizadas en esos puntos, salvo excepciones.
Anotar las dudas y dificultades que vaya teniendo
para comentar la próxima semana.
“Seguro que no sucederá nada que no esté usted preparado para resolver”
68 69
Conexión Conexión
Anotaciones
