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Marina Sainz García
Carlos Sainz de Rozas Aparicio
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2015-2016
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Administración de fármacos por vía subcutánea encuidados paliativos. Papel de enfermería
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2016
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Administración de fármacos por vía subcutánea en cuidados paliativos. Papelde enfermería, trabajo fin de grado
de Marina Sainz García, dirigido por Carlos Sainz de Rozas Aparicio (publicado por laUniversidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
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0
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA DE LA RIOJA
Autora: Marina Sainz García
ADMINISTRACIÓN DE
FÁRMACOS POR
VÍA SUBCUTÁNEA
EN CUIDADOS PALIATIVOS
PAPEL DE ENFERMERÍA
TRABAJO DE
FIN DE GRADO
Tutor: Carlos Sainz de Rozas Aparicio
Logroño. 20 de Junio del 2016.
Grado de Enfermería 4º Curso. Junio 2016.
1
ÍNDICE
ÍNDICE .......................................................................................................................................... 1
RESUMEN ..................................................................................................................................... 4
PALABRAS CLAVE ....................................................................................................................... 5
ABSTRACT ................................................................................................................................... 5
KEY WORDS ................................................................................................................................. 7
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 8
1.1. Definición de cuidados paliativos y enfermo terminal ................................................... 8
1.1.1. Definición y características de los cuidados paliativos ......................................... 8
1.1.2. Definición enfermo terminal ................................................................................. 10
1.2 Vías de administración de medicamentos en cuidados paliativos .............................. 11
Tipos de vías de administración de fármacos: .................................................................... 11
Indicaciones y contraindicaciones ....................................................................................... 13
1.3 La vía subcutánea ....................................................................................................... 14
1.3.1. Características de la hipodermis o tejido subcutáneo .............................................. 15
1.3.2. Indicaciones de uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos............................ 15
1.3.3. Contraindicaciones de uso de la vía subcutánea...................................................... 16
1.3.4. Ventajas de la administración de fármacos vía subcutánea ..................................... 16
1.3.5. Inconvenientes de la administración de fármacos vía subcutánea ........................... 16
1.4. Formas de administrar medicamentos por vía subcutánea ........................................ 17
1.4.1. Administración en bolos ...................................................................................... 17
1.4.2. Administración en Infusión Continua Subcutánea (ICSC) .................................. 17
1.5. Elastómeros o infusores elastoméricos:...................................................................... 18
Ventajas ............................................................................................................................... 19
Inconvenientes .................................................................................................................... 19
Correcto uso de los infusores .............................................................................................. 19
1.6. Hipodermoclisis ........................................................................................................... 21
1.7. Fármacos utilizados en cuidados paliativos ................................................................ 22
1.7.1. Fármacos más utilizados por vía subcutánea: .................................................... 22
1.7.2. Fármacos contraindicados para la vía subcutánea: ............................................ 23
1.7.3. Mezcla de medicamentos: ................................................................................... 23
1.8. Educación sanitaria ..................................................................................................... 24
1.9. Justificación ................................................................................................................. 24
2. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 26
1. Objetivo general: ............................................................................................................. 26
2. Objetivos específicos....................................................................................................... 26
3. METODOLOGÍA .................................................................................................................. 27
4. DESARROLLO ........................................................................................................................ 29
2
4.1. Guía de medicamentos más usados por vía subcutánea: .............................................. 29
Antibióticos ...................................................................................................................... 30
Ceftriaxona .......................................................................................................................... 31
Cefepima ............................................................................................................................. 31
Tobramicina ......................................................................................................................... 31
Ampicilina ............................................................................................................................ 31
Ertapenem ........................................................................................................................... 31
Analgésicos opioides ....................................................................................................... 32
Fentanilo .............................................................................................................................. 33
Metadona ............................................................................................................................. 33
Ketamina ............................................................................................................................. 34
Meperidina o Petidina .......................................................................................................... 34
Oxicodona Clorhidrato ......................................................................................................... 34
Antiinflamatorios no esteroideos: .................................................................................... 35
Diclofenaco .......................................................................................................................... 35
Ketorolaco ........................................................................................................................... 35
Corticoides ....................................................................................................................... 36
Dexametasona .................................................................................................................... 36
Benzodiacepinas ............................................................................................................. 37
Midazolam ........................................................................................................................... 37
Clonazepam ........................................................................................................................ 37
Neurolépticos ................................................................................................................... 38
Levomepromazina ............................................................................................................... 38
Antiepilépticos ................................................................................................................. 38
Levetiracetam ...................................................................................................................... 38
Antiespasmódicos ........................................................................................................... 39
Bromuro de Butilescopolamina o Hioscina ......................................................................... 39
Escopolamina ...................................................................................................................... 39
Antieméticos .................................................................................................................... 40
Metoclopramida ................................................................................................................... 40
Ondansetron ........................................................................................................................ 40
Inhibidores de la bomba de protones .............................................................................. 41
Omeprazol ........................................................................................................................... 41
Diuréticos ......................................................................................................................... 41
Furosemida .......................................................................................................................... 41
Derivados de hormonas .................................................................................................. 42
Calcitonina ........................................................................................................................... 42
Octeotrida ............................................................................................................................ 42
3
Otros vía subcutanea ........................................................................................................ 43
Metilnaltrexona .................................................................................................................... 43
Hialuronidasa ....................................................................................................................... 43
Compatibilidad de mezclas ..................................................................................................... 44
Combinación de cuatro farmacos compatibles más usados ............................................... 44
Combinación de cinco farmacos compatibles más usados ................................................ 44
Tabla compatibilidad de medicamentos I ............................................................................... 45
Tabla compatibilidad de medicamentos II .............................................................................. 46
4.2. Cuidados de enfermería respecto a la vía subcutánea ................................................... 47
Material necesario ............................................................................................................... 47
Lugar de punción ................................................................................................................. 47
Técnica de inserción del catéter subcutáneo: ..................................................................... 48
Complicaciones en el lugar de punción .............................................................................. 49
Cuidados de enfermería respecto al catéter subcutáneo ................................................... 49
Causas por las que se precisa un cambio en el lugar de punción ...................................... 50
Recomendaciones para minimizar la aparición de reacciones locales: .............................. 50
5 CONCLUSIONES ................................................................................................................ 51
ANEXO I: EJEMPLO DE PREPARACIÓN DE UN INFUSOR .................................................... 53
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................... 55
4
RESUMEN
Debido al aumento de la esperanza de vida en los últimos años y, por consiguiente, de
las enfermedades crónicas, el número de pacientes que recibe cuidados paliativos se
ha visto incrementado considerablemente. Ello justifica la necesidad de que las
enfermeras deban conocer una de las técnicas fundamentales utilizadas en este tipo
de asistencia: la vía subcutánea, en actual difusión como alternativa a la vía oral.
Este es una revisión bibliográfica de artículos, capítulos de libros y guías clínicas, que
pretende dar respuesta a qué es y en qué consiste la vía subcutánea y elaborar una
guía de los fármacos utilizados con este método.
Introducción: se realiza una definición de términos (cuidados paliativos y enfermo
terminal), así como una breve explicación de las diferentes vías de administración,
haciendo especial hincapié en la vía subcutánea. Asimismo, se justifica la importancia
del trabajo y de la formación sanitaria en esta técnica.
Algunos de los objetivos que pretende cubrir este trabajo son estudiar qué fármacos se
utilizan habitualmente por vía subcutánea y cómo se administran, así como, explicar
los cuidados de enfermería que requiere la colocación y el mantenimiento de la vía
subcutánea, enfocado a las características y necesidades de los pacientes de la
Unidad de Cuidados Paliativos (UCP).
Método: se realizó una búsqueda bibliográfica en diversas bases de datos (Pubmed,
Google Académico, Dialnet, etc.) de las que se extrajo el material necesario para
elaborar tablas-resumen de los fármacos administrables vía subcutánea, en estas se
detallan las indicaciones, características y recomendaciones.
En cuanto al desarrollo, el grueso del trabajo lo constituye la elaboración de las tablas
ya mencionadas, que recopilan los 30 fármacos más usados mediante esta técnica.
Además, se explicitan sus características más importantes, que el profesional de
enfermería debe conocer para su administración.
De este estudio se obtienen las siguientes conclusiones: son muy numerosos los
fármacos que se utilizan vía subcutánea, pues así lo confirman las referencias
encontradas, a pesar de que gran parte de ellos no están aprobados en ninguna ficha
técnica para su uso por esta vía. Lamentablemente, aún faltan por realizar estudios
que complementen y ahonden en este tipo de técnica.
5
PALABRAS CLAVE
Vía subcutánea. Cuidados Paliativos. Administración subcutánea. Medicamentos
6
Subcutaneous drug administration in palliative
care. Nursery role
ABSTRACT
Due to the increasing in life expectancy in recent years and consequently the
increasing of chronic diseases, the number of patients who receive palliative care has
increasing significantly. This justifies the necessity of that nurses must know one of the
most fundamental techniques used in this type of assistance: the subcutaneous route
in current broadcast as an alternative to the oral route. This dissertation is a
bibliographic revision of articles, book chapters and clinical guidelines that intends to
answer to what the subcutaneous route is and what the operating is. In addition, this
project intends to elaborate a guide of drugs used with this type of method.
Introduction: a definition of terms (palliative and terminally ill), and a brief explanation of
the different routes of administration is carried out, with particular emphasis on the
subcutaneous route. Also, the importance of work and health training in this technique
is warranted.
Some of the objectives it seeks to cover this work are to study what drugs are
commonly used subcutaneously and how they are administered and explain the
nursing care that requires the placement and maintenance of the subcutaneous route,
focusing on the characteristics and needs of patients in the Palliative Care Unit (PCU)
Method: A literature search was performed in various databases (PubMed, Google
Scholar, Dialnet, etc.) of the need to develop summary tables of drugs subcutaneously
administrable material was extracted in these detailed indication, features and
recommendations.
On development, the bulk of the work is the preparation of the aforementioned tables,
collecting 30 drugs most commonly used by this technique. In addition, its most
important features are explained, the nursing professional must know for
administration.
In this study, the following conclusions are obtained: numerous drugs subcutaneously
are used, as well as confirm the references found, although most of them are not
approved in any sheet for use in this way. Unfortunately, yet to be studies that
complement and deepen in this kind of way.
7
KEY WORDS
Subcutaneous route. Palliative Care. Subcutaneous Administration. Drugs
8
1. INTRODUCCIÓN
Debido al aumento de la incidencia de enfermedades degenerativas y crónicas junto
con una mayor esperanza de vida y, por lo tanto un mayor envejecimiento de la
población. Se nos presenta una situación de aumento de los pacientes que requieren
cuidados paliativos. Esto implica un aumento de la demanda de otras técnicas que
cubran los cuidados de este tipo de pacientes, teniendo en cuenta el coste y la
eficiencia de estas técnicas y realizando más estudios acerca del tema (1).
Según datos aportados por el Sistema Riojano de Salud, durante el año 2013 se
atendieron en la Unidad de Cuidados Paliativos a 2.530 pacientes en su domicilio, lo
que supone un 6.5 % más que durante el año anterior. De los cuales un 88% eran
pacientes oncológicos (2).
La primera vía de elección en los enfermos terminales para la administración de
fármacos y líquidos es la vía oral, pero en algunas ocasiones no hay posibilidad de
administrar la medicación a través de esta vía. En estos casos, una buena opción es la
vía subcutánea (3).
La vía subcutánea, además, es la vía alternativa a la hidratación ante el fallo por vía
oral. Se caracteriza por su eficacia y simplicidad, permite mucha autonomía al
paciente y no genera demasiadas complicaciones (4). Además es una vía segura, que
no presenta riesgos en su utilización y las principales complicaciones son de tipo local
(5). Debido a estos beneficios, tanto el paciente como los propios familiares la aceptan
muy bien.
Según un estudio de Bruera el 94% de los pacientes prefirieron la infusión continua
subcutánea al tratamiento administrado analgésico anterior (5). Además permite el
cuidado de los pacientes en su domicilio y esta vía de administración esta propuesta
por la Organización Mundial de la Salud (6).
1.1. Definición de cuidados paliativos y enfermo terminal
1.1.1. Definición y características de los cuidados paliativos La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en 1990 la siguiente definición,
propuesta por la Asociación Europea de Cuidados Paliativos, del tema en cuestión:
“Cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento
curativo. El control del dolor y de otros síntomas y de problemas psicológicos, sociales
y espirituales es primordial” (7).
9
Posteriormente la OMS amplió la definición (2002) “Enfoque que mejora la calidad de
vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con
enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del
sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y
tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales” (8).
Según un artículo de la Unidad de Cuidados Paliativos de La Rioja “Los cuidados
paliativos representan una muestra válida de la calidad de un sistema asistencial.
Todo proceso asistencial que se precie debe de continuar hasta el final, cuidar a
pacientes y familias, facilitar el reintegro a la normalidad de los asistidos y permanecer
en una constante evaluación para conseguir una mejora continua”. (9)
Es importante tener en cuenta que los cuidados paliativos no deberían limitarse a los
últimos días de vida, sino que deberían adecuarse poco a poco a las necesidades de
los pacientes, su entorno y en función de la progresión de su enfermedad. Lo
recomendable seria alternar los cuidados curativos y poco a poco sufrir una transición,
centrándonos más hacia los cuidados paliativos (8).
Una vez vistas las definiciones, podemos sacar en claro que los cuidados paliativos
son los encargados de aliviar los síntomas a los pacientes con enfermedades crónicas,
degenerativas o en fase terminal. Ademes, este tipo de pacientes se enfrentan a
múltiples síntomas de sufrimiento tanto físicos, psíquicos y espirituales. Debido a que
sus necesidades son muy diversas, requieren del trabajo de un equipo multi e
interdisciplinario de especialistas con capacidades específicas pero coordinados entre
sí (10).
Los cuidados paliativos poseen una serie de características y funciones:
Son los encargados de proporcionar alivio al dolor y otra sintomatología que
produzca sufrimiento.
Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso natural.
No se pretende acelerar la muerte ni retrasarla.
Integran los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente.
Tienen en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los
pacientes a vivir de manera más activa posible hasta su muerte.
Ofrecen apoyo a los familiares y allegados durante la enfermedad y el duelo.
Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras
terapias dirigidas a prolongar la vida (quimioterapia, radioterapia, etc.)
Incluyen las investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar las
situaciones clínicas complejas (11).
10
De esta manera, estos cuidados se aplican a más enfermos que a los pacientes
oncológicos como en algunas enfermedades irreversibles, progresivas y en fase
terminal (enfermedad pulmonar obstructiva EPOC, insuficiencia cardiaca, insuficiencia
renal o hepática avanzada o enfermedades neurológicas) (11).
1.1.2. Definición enfermo terminal
Por otro lado es importante saber definir lo que es un enfermo terminal y así, conocer
sus necesidades y establecer adecuadamente los cuidados que requiere.
Como resultado de prestar cuidados a personas con cáncer en fases avanzadas, nació
el concepto de paciente terminal, que de manera paulatina se fue extendiendo a otros
enfermos con patologías que tenían características similares. Aunque cada
enfermedad evoluciona en cada paciente de forma muy distinta y se le aplican terapias
específicas, los objetivos generales de los tratamientos con fines paliativos son
comunes (12).
Se considera enfermo terminal a todo paciente que cumple una serie de
características:
Debe presentar una enfermedad avanzada, progresiva o incurable.
Sufre una falta de respuesta al tratamiento específico.
Presenta múltiples problemas o síntomas intensos, multifactoriales y variables.
Padecen un gran impacto emocional para los que sufren la enfermedad y los
que les rodean.
Su pronóstico de vida es inferior a seis meses (11).
Debido a sus características, el enfermo terminal necesita una serie de atenciones y
soporte. Además, son pacientes que han sufrido un largo proceso de pruebas
diagnósticas, procesos médicos y situaciones traumatizantes, que, en mayor o menor
medida, han generado estrés en la familia y en el mismo (3).
Por eso, la calidad de vida y el confort de los pacientes pueden ser mejorados con la
aplicación de los cuidados paliativos. Gracias al reconocimiento, evaluación y
tratamiento de los síntomas, así como del apoyo emocional y comunicación con
enfermo, familia y equipo terapéutico. Se deben realizar los cambios necesarios en la
organización que favorezca el trabajo interdisciplinario y la adaptación flexible al
paciente terminal (11).
11
Ilustración 1. Vías de
administración de fármacos
1.2 Vías de administración de medicamentos en cuidados
paliativos
Para elegir una vía de administración debemos tener en cuenta una serie de aspectos:
que sea de fácil utilización, lo menos agresiva posible, este bien aceptada por el
paciente y que genere pocos efectos secundarios o complicaciones (4).
La vía de primera elección para tratar los síntomas en cuidados paliativos es la vía
oral, pero en algunos casos no se puede utilizar esta vía, por diversas causas entre
las que se pueden mencionar las siguientes: imposibilidad de la deglución, náuseas y
vómitos persistentes, intolerancia gástrica, intolerancia a opioides, necesidad de dosis
más altas, malabsorción, debilidad extrema, estados confusionales, agonía,
disminución de consciencia, obstrucción intestinal, etc.) (13).
Muchos pacientes que fallecen como consecuencia de un cáncer, durante las etapas
finales de la enfermedad conservan la vía oral hasta días antes de su fallecimiento y,
por lo tanto, no necesitamos plantearnos una alternativa (4). En el caso de no poder
utilizar la vía oral como primera opción, por una causa justificada, habría que valorar
otras vías de administración. Entre un 60 y un 80 % de los pacientes requieren una vía
alternativa a la vía oral y entre un 53 y un 70% de los pacientes oncológicos en
situación terminal, aumentando este porcentaje cuando su situación sea agónica (13,
14)
Tipos de vías de administración de fármacos:
La vía de administración de fármacos es la manera de
incorporar un fármaco al organismo (15).
1. Vía digestiva:
Vía oral: el medicamento se toma por la boca
para ser ingerido, pasando posteriormente al
torrente sanguíneo (15).
Vía rectal: es la introducción del fármaco por
el ano. Normalmente se pretende conseguir
efectos locales, pero también se emplea
cuando hay dificultades para administrar por
otras vías (15).
Vía sublingual: el fármaco se coloca debajo
de la lengua hasta su disolución. Debido a que
12
esta zona está muy vascularizada, se produce una rápida absorción (15).
2. Vía parenteral
Vía intramuscular: inyección
profunda del fármaco, con un
ángulo de 90º, en tejido muscular.
Las zonas de punción suelen ser:
el cuadrante superior externo del
glúteo, la zona anterolateral del
muslo y la cara externa del
deltoides (15).
Vía intradérmica: inyección del fármaco con la aguja en la piel a un ángulo de
10-15º. Las zonas de punción suelen ser la cara anterior y externa del brazo y
la cara interna del antebrazo (15).
Vía intravenosa: se introduce el fármaco con una aguja directamente en vena
(15).
Vía subcutánea: inyección del fármaco con la aguja en la piel a un ángulo de
45º (15). Se realizará una explicación más detallada de esta vía en el apartado
1.3 de este trabajo.
3. Vía tópica: utiliza la piel y las mucosas para la administración del fármaco.
Normalmente se busca un efecto a nivel local (15).
Vía oftálmica: normalmente se utilizan por sus efectos en el sitio de
aplicación, la córnea (15).
Vía ótica: consiste en la aplicación de fármacos sobre el conducto auditivo
externo. Normalmente son preparados líquidos con el fin de que ejerzan una
acción local (15).
Vía vaginal: es la administración de fármacos en la zona vaginal,
normalmente el efecto que realizan es de tipo local (15).
Vía transdérmica: a pesar de que la vía tópica está pensada para un uso
local del fármaco, en este caso se pretende a partir de la utilización de SST
(Sistemas Terapéuticos Transdérmicos) conseguir un aporte percutáneo de
principios activos a una velocidad programada o durante un periodo
establecido y así conseguir efectos sistémicos (15).
4. Vía respiratoria: se utiliza para aplicar un fármaco diluido a nivel de la mucosa de
la tráquea, normalmente se utiliza en situaciones de urgencia clínica.
Ilustración 2. Vía parenteral: distintos ángulos de
inyección.
13
Habitualmente se trata más bien de un tratamiento tópico, donde se busca el
efecto local de broncodilatación. Los sistemas empleados para la administración
de estos fármacos suelen ser los aerosoles y los nebulizadores (15).
Dependiendo de cómo se encuentre el paciente y las características de los fármacos
que le debemos administrar, emplearemos un modo de administración u otro. Es
importante tener en cuenta que en las fases finales se debe prescindir de muchos
medicamentos, aunque hay que mantener principalmente analgésicos, antieméticos,
sedantes y anticonvulsionantes (13).
Indicaciones y contraindicaciones de las diversas vías de
administración en el paciente terminal
Existen diversos modos de administración de medicamentos, a continuación se
expondrán de manera breve las indicaciones y contraindicaciones de las diferentes
alternativas para administrar medicamentos en pacientes terminales, teniendo en
cuenta las necesidades de este tipo de pacientes:
La vía intravenosa y el paciente terminal
Requiere personal cualificado para su colocación y su mantenimiento. Además en este
tipo de pacientes es bastante común que nos encontremos con dificultades en el
acceso venoso, así como en su mantenimiento debido a la caquexia que presentan
estos pacientes No es útil en el control domiciliario, aparecen frecuentes
complicaciones (flebitis, infecciones,..), resta autonomía al paciente y es un
procedimiento bastante caro (5,16,17).
Está recomendada para el control del dolor inicial en los pacientes de cuidados
paliativos, aunque se recomienda que se sustituya en las 24 horas siguientes por la
vía oral o subcutánea (18).
La vía rectal y el paciente terminal
Puede ser una buena alternativa ante problemas de disfagia o de absorción. Una de
las ventajas es el bajo coste de este tipo de medicamentos, pero el principal problema
es que hay pocos fármacos que se puedan emplear por esta vía (Diazepam,
Lorazepam). Su absorción es poco predecible y tienen una gran variabilidad de su
biodisponibilidad (13,14).
14
La vía intramuscular y el paciente terminal
Resulta muy dolorosa provoca incomodidades al paciente y la absorción es
relativamente irregular (5). Además en muchos casos los pacientes presentan
caquexia, por lo que su masa muscular está bastante reducida (13, 14).
La vía sublingual y el paciente terminal
Se emplea para ciertos medicamentos como Lorazepam y Diazepam, aunque no hay
demasiados fármacos que se empleen por esta vía y además poseen una
biodisponibilidad muy variable (13,14). No se recomienda para la administración de
Morfina sublingual debido a que su absorción es escasa (5).
La vía transdérmica y el paciente terminal
Se utiliza cuando hay dificultad en la vía oral o intravenosa. El problema de esta vía de
administración es el retraso de 12-24 horas en alcanzar el estado estacionario por lo
que es difícil llevar un control del dolor durante las primeras 72 horas. Tras su retirada
durante un periodo de tiempo continua el efecto del medicamento y además tiene una
gran variabilidad individual. Es la vía más acertada para controlar el dolor estable con
opioides en dosis bajas y medias (13). Se emplean sobre todo para controlar la
analgesia (un ejemplo de esto son los parches de Fentanilo) (5).
1.3 La vía subcutánea
Se emplea para administrar fármacos y líquidos en el tejido celular subcutáneo. Es una
vía muy utilizada por sus características en pacientes de cuidados paliativos (3).
Alexander Wood, un médico de Edimburgo, intuyo que sería eficaz administrar la
medicación a través de una aguja vía subcutánea. Esta técnica era la principal a
mediados del siglo XX, cuando la terapia endovenosa comenzaba a ser una realidad
(14).
A partir de los 70 apareció un especial interés por la vía subcutánea, cuando en un
Hospital Infantil de Boston descubrieron que la medicación administrada en algunas
patologías era tan eficaz aplicada vía subcutánea como intravenosa. De esta manera
se consiguió tratar a muchos niños en su domicilio (14).
Posteriormente en 1979 Patrick Russel introdujo lo que conocemos como infusor en el
St Christopher’s Hospice, para aquellos pacientes que eran incapaces de tomar la
medicación oral, y así pudo controlar el dolor de estos (14).
15
1.3.1. Características de la hipodermis o tejido subcutáneo
Es la tercera capa de la piel, por debajo de la epidermis y la dermis. Sirve como
aislante térmico, reserva energética y aporta protección frente a traumatismos
mecánicos externos (13). El tejido subcutáneo apenas tiene receptores del dolor y se
elimina el primer paso de metabolismo hepático (obteniendo una biodisponibilidad del
90%) Un ejemplo de esto es que los niveles de morfina que se obtienen a partir de una
infusión continua subcutánea son similares a los obtenidos por la administración por
vía intravenosa (19).
La hipodermis posee una serie de características que suponen ventajas para el uso
de vía subcutánea en la administración de medicamentos:
Esta zona se encuentra altamente irrigada por lo que favorece la absorción de
fármacos.
Presenta pocos receptores del dolor, por eso la vía subcutánea es una vía de
elección en pacientes terminales, ya que es poco dolorosa.
Se encuentra en toda la superficie corporal, por lo tanto no está limitado su
acceso como ocurre en la vía intravenosa.
Debido a la gran capacidad de distensión del tejido conectivo, se puede
administrar volúmenes importantes de líquidos y volver a su estado natural
tras su absorción (3).
1.3.2. Indicaciones de uso de la vía subcutánea
La vía subcutánea está indicada en aquellas circunstancias en las que el paciente no
controle los síntomas por vía oral o no pueda tomar la medicación oral. Se podría
resumir en una, en aquellas circunstancias en las que no es posible el uso de la vía
oral (20):
Disfagia y onicofagia.
Malabsorción.
Obstrucción digestiva .
Situación agónica (últimos días).
Incumplimiento del régimen terapéutico.
Náuseas y vómitos persistentes para controlar la deshidratación (20).
o En estos casos se emplea la hipodermoclísis, o lo que es lo mismo
hidratación por vía subcutánea. Se emplea como alternativa a la
fluidoterapia intravenosa (16).
16
Fistulas digestivas.
Intolerancia gástrica.
Estados confusionales, debilidad extrema en los que la vía oral no resulta
posible.
Síntomas no controlados por vía oral (20).
Siempre teniendo en cuenta que lo que se pretende con esta vía es conservar la
autonomía del paciente hasta los últimos días de vida (16).
1.3.3. Contraindicaciones
Anasarca (edema generalizado) o edema local en la zona de punción.
Coagulopatías severas.
Estados de shock.
Circulación periférica muy disminuida por mala perfusión en tejido celular
subcutáneo.
Infecciones de repetición en el punto de inserción (11,20).
La realidad es que estas contraindicaciones deben ser valoradas en la práctica
asistencial, se presentan raras veces, por lo tanto pocas veces existe contraindicación
del uso de la vía subcutánea (11,21,22).
1.3.4. Ventajas
Segura y sencilla, de fácil mantenimiento y colocación.
Biodisponibilidad- efectividad similar a la administración intravenosa
Preserva la autonomía del paciente
Confortable, se puede utilizar por el paciente y la familia con unas breves
enseñanzas.
Bajo coste, es útil en la atención domiciliaria y por lo tanto no requiere
hospitalización y menos personal cualificado.
Menor riesgo de infecciones sistémicas y efectos secundarios que la vía
intravenosa e intramuscular (13,20).
1.3.5. Inconvenientes
Riesgo de infección local por manipulación excesiva o inadecuada.
Limitación de fármacos y tipo de fluidos.
Salida accidental de la aguja, desconexiones del catéter.
Eritema, induración, hematoma.
17
Alteración de la piel por administración rápida o excesiva de fármacos.
Solo permite administrar pequeños volúmenes (13,20).
1.4. Formas de administrar medicamentos por vía
subcutánea
Hay dos formas de administrar medicamentos vía subcutánea.
1.4.1. Administración en bolos
Es una forma de administrar la medicación mediante el uso de un catéter o palomilla
fijado a la piel. El efecto del fármaco es más útil en dolores agudos. Este sistema
facilita que los familiares puedan administrar la medicación sin tener grandes
conocimientos y evitando las punciones repetidas (23).
Según el tiempo transcurrido entre un bolo de medicación y el siguiente, se
denominan puntuales (se utiliza en un momento determinado, ya que la situación del
paciente lo requiere) y periódicos (las que se utilizan de forma pautada a ciertas horas)
(24).
Es eficaz masajear la zona suavemente con movimientos circulares en la zona de
punción mientras se administra la medicación. Además se evitará introducir
volúmenes de fármaco superiores a 2 ml por bolus y siempre se administraran de
forma lenta (25).
Si colocamos una palomilla metálica tendremos en cuenta el volumen de extensión del
tubo, ya que disminuirá la dosis administrada del fármaco. Para ello si solo empleamos
un fármaco, dejaremos purgado el tubo con la medicación que se administra. En caso
de emplear varios fármacos lavaremos con Suero Fisiológico el tubo tras cada
administración (26).
1.4.2. Administración en Infusión Continua Subcutánea
(ICSC)
Se administra la medicación de manera continua con sistemas de infusión continua.
Existen varios tipos, que se diferencian por el mecanismo que utilizan para liberar la
medicación (11, 27).
18
Tipos de mecanismos para la administración de medicamentos en ICSC
Infusores elásticos o elastoméricos.
Bombas de jeringa o mecánicas
Bombas peristálticas
Estos sistemas son dispositivos que se utilizan para la administración de fármacos de
manera constante y continua. Hay diferentes tipos de infusores, pero los más
utilizados en el domicilio son: elastoméricos, con mecanismo de balón y los
mecánicos (con mecanismo de resorte o de jeringa). Además también hay
disponibles las bombas de infusión electrónicas (con mecanismo peristáltico), que son
más caras y más complejas y normalmente se emplean para control del dolor (14,28).
Su gran ventaja es que se pueden asociar varios fármacos en el mismo sistema y por
lo tanto podemos controlar diversos síntomas. Con estos dispositivos se consigue una
concentración del fármaco uniforme en el plasma, además permite volúmenes más
grandes que en bolus y se evita realizar tantas manipulaciones. La desventaja es que
tiene peor efecto ante el dolor agudo en comparación con la administración de bolos
de medicación (29).
Bombas peristálticas o electrónicas:
Requieren más entrenamiento pero son más fiables.
Tienen una clave de seguridad.
Dan información exacta.
Permite administrar a diferentes intervalos y dosis programadas.
Registra bolos que el enfermo se ha suministrado y los que ha intentado
suministrarse pero no estaban programados.
Requiere control de la pila, es importante proporcionar unas pilas de recambio.
No se debe utilizar en pacientes confusos (29).
1.5. Elastómeros o infusores elastoméricos:
Son dispositivos de un solo uso desechables con
depósito de material elástico cuya velocidad de vaciado
se controla por una válvula reguladora de flujo. Además
es ligera, de fácil manejo y portabilidad. Permite
mezclar medicamentos compatibles de forma constante
y continua. Es el más usado.
Ilustración 3: Elastómeros
19
No solo se emplea para la administración de medicamentos vía subcutánea, también
se emplea para administrar vía intravenosa, epidural o cualquier vía raquídea.
Hay disponibles en el mercado múltiples modelos que tienen diferentes volúmenes y
velocidades (normalmente desde 12horas hasta 7 días).
Constan de una carcasa protectora con un puerto de llenado del globo o reservorio
donde se cargará la medicación mediante una jeringa normalmente tipo luer-lock, ya
que hay que ejercer un poco de fuerza para introducir la medicación y una línea de
conexión al catéter también con conexión luer-lock (30).
Ilustración 4: Partes de un elastómero.
Ventajas
La gran ventaja de los elastómeros es que funcionan con una presión sostenida y una
velocidad programada sin requerir baterías o sistemas electrónicos. Además son
fáciles de llenar y usar, portátiles, fácil de ocultarse, no necesita ninguna conexión
eléctrica, no necesita mantenimiento, mejora los resultados clínicos de los
tratamientos, controla varios síntomas a la vez, mejora la calidad de vida de los
pacientes, mantiene un flujo continuo y es bastante discreto (30).
Inconvenientes
El volumen de infusión que se le administra al paciente y el que tiene que pasar solo
puede ser estimado, podemos tener problemas en el ritmo de infusión (por ejemplo;
por acodación de la línea de conexión,..). Si cambiamos las dosis, hay que cambiar
todo el dispositivo porque no se puede alterar el ritmo de infusión (26).
Correcto uso de los infusores
Es importante tener en cuenta los siguientes datos y características para el correcto
uso y funcionamiento de los infusores:
20
o La velocidad de perfusión no la podemos modificar sino que hay que cambiar el
sistema ya que viene determinada por la válvula del infusor elastomérico.
o Siempre debemos introducir entre el 80 y el 100% del volumen de capacidad del
infusor para garantizar su correcto funcionamiento.
o Nunca se introduce un volumen superior al de la capacidad de la bomba de
infusión, ya que se puede romper el globo del infusor.
o Una vez preparada la medicación en el infusor no es posible modificarla. Si
necesitamos dosis suplementarias se pueden administrar por otro catéter en forma
de bolos.
o Además como en toda técnica enfermera proporcionaremos información al
paciente y familiar.
o Inspeccionaremos el lugar de punción de manera frecuente y cambiaremos el
lugar de inyección cada vez que sospechemos de su mal funcionamiento o de una
reducción de la absorción (si no se eliminan o reducen los síntomas).
o Evitaremos los acodamientos en la alargadera del infusor.
o Vigilaremos las posibles fugas en las conexiones.
o Es importante tener en cuenta la preparación de un infusor elastoméricos, de
manera general, para calcular el volumen total de un infusor se utiliza la siguiente
fórmula:
Ilustración 5: Como cargar un infusor
o Además tendremos en cuenta que por emplear
fármacos fotosensibles (Cloruro mórfico y en
general todas las ampollas de color oscuro) deberemos proteger los infusores de la
luz con una funda protectora o un calcetín sino la hubiera (26,30).
21
1.6. Hipodermoclisis
En cuanto a la administración de sueroterapia por vía subcutánea, o lo que es lo
mismo la hipodermoclisis, principalmente está permitido administrar fluidos
isotónicos.
Esta indicado en todas aquellas situaciones que se deben administrar líquidos (26).
Se pueden añadir diferentes fluidos como se refleja en la tabla:
Tabla 1: Fluidoterapia Subcutánea, recomendaciones.
ACONSEJADOS (13,30) NO SE ACONSEJAN (14)
Fluidos isotónicos. Soluciones coloidales.
Suero Fisiológico al 0,45%.
Suero Fisiológico al 0,9%. Soluciones hiperosmolares.
Suero Glucosado al 2,5%.
Suero Glucosado al 5%. Suero Glucosado al 10%.
Suero Glucosalino al 33% de Suero
Fisiológico.
Soluciones hipotónicas sin electrolitos: se
asocian con shock o aparición de
terceros espacios (13).
Soluciones hipertónicas; producirían
edemas y se absorben más lentamente
(14).
Se pueden emplear soluciones con o sin lactato, de hecho la Solución Ringer
Lactato tiene un pH más similar al Suero Fisiológico al 0,45% por lo tanto presenta
una ventaja respecto al Suero Fisiológico al 0,9% (13).
Se puede añadir hasta 20-40mmol/L de KCl o lo que es lo mismo 20-40 mEq/L de
KCL. Pero no se puede administrar el KCL en forma de bolo subcutáneo o
infusores (14).
Las soluciones que contienen Dextrosa producen mucho más dolor, ya que atraen
los líquidos adyacentes al lugar de inyección. Por lo tanto en caso de que haya que
administrarlos, se combinaran con Suero Glucosado al 5% y Suero Fisiológico al
0,9% en proporción 2:1 (13).
Se aconseja emplear vías diferentes para administrar la sueroterapia y los
medicamentos. En fases muy avanzadas de la enfermedad con 3-4 litros a la semana
de sueroterapia suele ser suficiente. Además vigilaremos los pacientes tratados con
heparina por el riesgo de hemorragia en el punto de punción. Controlaremos la tensión
22
arterial, la diuresis y el grado de vigilia durante la hidratación y así evitaremos una
sobrecarga de líquidos (14).
La principal desventaja de la hipodermoclisis es la limitación de la cantidad de líquido
entre 500 y 1500 ml diarios y el ritmo de infusión no debe superar los 50ml/h-80 ml/h,
según la guía consultada (26). Además suele presentar edemas y fuga del sitio de
punción. Esto se debe a la lenta absorción de líquidos que puede producir la formación
de un tercer espacio y con ello de edemas en los tejidos (3).
Es importante tener en cuenta que la región torácica y la abdominal poseen mayor
capacidad de absorción (14).
La administración se puede realizar de manera continua o intermitente a lo largo del
día.
La administración intermitente suele mejorar la tolerancia y disminuye la limitación
física, generalmente se emplea durante las horas de sueño (26).
En caso de dolor o disconfort, se puede disminuir simplemente reduciendo el ritmo o la
velocidad de infusión, aun así revisaremos el correcto funcionamiento del catéter y
como se encuentra la zona de inserción de este (14).
Hay estudios de buena calidad aunque resultan insuficientes respecto al tema como
para hacer recomendaciones generales, por eso es necesario individualizar.
1.7. Fármacos utilizados en cuidados paliativos
Como hemos comentado anteriormente, la vía que se elegirá como primera elección
será la vía oral, pero en muchas ocasiones este tipo de pacientes terminales no podrá
tolerar bien esta vía. Por eso se recurrirá a la vía subcutánea.
Es importante tener en cuenta que no todos los fármacos se pueden administrar por
vía subcutánea. Los fármacos que se emplean para esta vía no deben irritar los
tejidos, deben tener un pH neutro y ser hidrosolubles (14,19).
Se aconseja utilizar Suero Fisiológico para preparar los infusores, de manera general
(26).
1.7.1. Fármacos más utilizados por vía subcutánea:
En cuidados paliativos los fármacos empleados no tienen un fin curativo sino que más
bien tratan de controlar y paliar los síntomas (26).
23
Analgésicos: Cloruro Mórfico, Ketorolaco, Diclofenaco, Tramadol, Fentanilo,
Metadona, Ketamina, Meperidina,…
Antieméticos: Metoclopramida, Ondansetron, Buscapina (Bromuro de
Butilescopolamina o Hioscina),…
Neurolépticos: Haloperidol, Levopromazina,…
Corticoides: Dexametasona
Anticonvulsionantes: Levetiracetam
Benzodiacepina: Midazolam, Clonazepam,…
Otros: Furosemida, Insulina, Heparina, Ceftriaxona.(3)
La mayoría de los medicamentos en su ficha técnica no tienen aprobada ser
administrado por vía subcutánea (13). Pero un estudio realizado por Cockshott y col.
expone que la mayoría de los pacientes que se les administra mediación por vía
intramuscular reciben la medicación vía subcutánea (31). Por este motivo algunas
guías deducen que salvo excepciones los medicamentos que tengan aprobada su
administración por vía intramuscular también se pueden utilizar por vía subcutánea
(14).
Algunos fármacos ya presentan en sus fichas técnicas la administración por vía
subcutánea como la: Morfina, Butilescopolamina, Oxicodona, Tramadol, Bupivacaina y
Calcitonina (13).
1.7.2. Fármacos contraindicados para la vía subcutánea:
Cloruro Potásico (KCl): se puede añadir hasta 20-40mmol de KCl pero no se
debe administrar en bolo o en infusores (13,14).
Diazepam: debido a que contiene excipientes liposolubles y precipita
provocando reacciones dérmicas locales (13,14). Nombre comercial: Valium ®
Metamizol: ya que posee un elevado poder irritante (13,14). Nombre comercial:
Nolotil ®
Clorpromazina: produce necrosis en el punto de punción (13,14). Nombre
comercial: Largactil ®
1.7.3. Mezcla de medicamentos:
El empleo de infusores para la administración vía subcutánea hace posible que se
puedan mezclar diferentes fármacos para que su administración sea simultánea y así
poder controlar diversos síntomas (27,32)
Normalmente la dilución se realiza con Suero Fisiológico, aunque el Agua Para
Inyección presenta menos riesgo de precipitación y puede ser más aconsejable
24
cuando realizamos una mezcla de varios fármacos. Además para disminuir el riesgo
de precipitado es aconsejable no mezclar más de tres fármacos, diluir las mezclas y no
mezclar más de cinco fármacos (como norma general). Teniendo en cuenta todas
estas recomendaciones también debemos realizar siempre una inspección visual de la
mezcla y desechar aquella que presente un aspecto turbio o precipitado (13,14).
1.8. Educación sanitaria
La vía subcutánea es una técnica muy utilizada en el domicilio y para la administración
de medicamentos de manera ambulatoria. Debido a su uso en el domicilio es
importante por parte de los profesionales sanitarios enseñar al paciente y a su familia
el manejo de la vía subcutánea (28).
El profesional de enfermería será el encargado de enseñar tanto al paciente como a
sus cuidadores o familiares a:
1. Entender cómo y para que se le administran los fármacos por vía subcutánea.
2. Revisar diariamente la zona de punción para la detección precoz de problemas
locales, y proceder al cambio de catéter en caso de que no se encuentre
debidamente colocado. Siempre dejaremos en el domicilio el material necesario
para la inserción de un catéter nuevo.
3. Reconocer los fármacos que necesita, así como que conozcan el motivo por el
que se le administran y la pauta.
4. Como cargar la medicación en la jeringa y su posterior administración en bolos.
5. Como reconocer el buen o mal funcionamiento del infusor (35).
Es muy útil realizar todas estas explicaciones en presencia del paciente y de la familia
al menos una vez y así pudiendo resolver todas sus dudas, además se recomienda
dejar información por escrito o un teléfono de contacto para facilitar la atención
continuada (38).
1.9. Justificación
Debido al aumento de la incidencia de enfermedades degenerativas y/o crónicas junto
con una mayor esperanza de vida y por lo tanto un mayor envejecimiento de la
población, se nos presenta un aumento de los pacientes que requieran cuidados
25
paliativos. Esto implica un aumento de la demanda de nuevas técnicas u otras
distintas que cubran los cuidados de este tipo de pacientes.
La primera vía de elección en los enfermos terminales para la administración de
fármacos y líquidos será la vía oral, por ser la más cómoda. Pero en algunas
ocasiones no hay posibilidad de administrar la medicación a través de esta vía, en este
caso una buena opción es la vía subcutánea.
La vía subcutánea además es la vía alternativa a la hidratación ante el fallo de la vía
oral. Se caracteriza por su eficacia y simplicidad, permite mucha autonomía al
paciente y no genera demasiadas complicaciones. Además es una vía segura, que no
presenta riesgos en su utilización y las principales complicaciones son locales. Debido
a estos beneficios tanto el paciente como los propios familiares la toleran muy bien.
26
2. OBJETIVOS
1. Objetivo general:
Establecer las directrices para la administración de fármacos por vía
subcutánea en cuidados paliativos
2. Objetivos específicos
Estudiar qué fármacos son los que se utilizan más habitualmente por vía
subcutánea y como se administran.
Explicar los cuidados de enfermería que requiere la colocación y el
mantenimiento de la vía subcutánea.
Enfocado en pacientes de la Unidad de Cuidados Paliativos y teniendo en
cuenta las características y necesidades que requieren este tipo de pacientes.
27
3. METODOLOGÍA
Esta guía sobre el uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos es una revisión
bibliográfica acerca del tema.
Para la búsqueda de artículos referentes al uso de la vía subcutánea en cuidados
paliativos se realizó una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos:
Motor de búsqueda de libre
acceso a la base de datos
MEDLINE de citaciones y
resúmenes de artículos de
investigación biomédica.
Proyecto de biblioteca
electrónica, iniciativa de la
Fundación para el Apoyo a la
Investigación en Ciencias de la
Salud.
Organización sin ánimo de lucro
que reúne a un grupo de
investigadores de ciencias de la
salud que aplican un riguroso y
sistemático proceso de revisión
de las intervenciones en salud.
Buscador de Google enfocado
en el mundo académico que se
especializa en literatura
científica-académica.
Portal de difusión de la
producción científica hispana
que inició su funcionamiento
en el año 2001 especializado
en ciencias humanas y
sociales.
Web médica para profesionales
de atención primaria, orientada
a la consulta y la formación
Estas bases de datos, de amplio reconocimiento internacional científico, se
caracterizan por almacenar diferentes tipos de información, en algunas solo de la rama
de las ciencias de la salud.
Para la búsqueda en estas, se utilizaron palabras clave tanto en español, como en
lengua inglesa, seleccionando artículos con menos de diez años de antigüedad, lo cual
corrobora y afianza la idea de cientificidad y revisión de la literatura escrita al respecto.
A continuación menciono algunas de los términos empleados en la búsqueda: vía
subcutánea, cuidados paliativos, infusiones subcutáneas, enfermo terminal, fármacos
subcutáneos, subcutaneous, subcutaneous route, palliative care, terminal patient,
subcutaneous palliative care, continuous subcutaneous infusión,…
28
Además se diseñan unas tablas resumen de los fármacos que se pueden emplear vía
subcutánea en pacientes de cuidados paliativos tras la revisión de diversas guías y
artículos científicos y la búsqueda bibliográfica en diversas bases de datos.
29
4. DESARROLLO
4.1. Guía de medicamentos más usados por vía subcutánea:
En esta guía se clasifican los fármacos más usados por la vía subcutánea, según el grupo de fármacos al que corresponden.
Este tipo de fármacos empleados por vía subcutánea, son los que más se suelen usar para controlar los síntomas en las UCP.
Los fármacos que se desarrollaran serán los siguientes, los colores de los recuadros se corresponden con los de las tablas de la
siguiente guía:
Antibióticos
Ampicilina
Cefepima
Ceftriaxona
Ertapenem
Tobramicina
Analgésicos opioides
Cloruro Mórfico
Fentanilo
Metadona
Ketamina
Meperidina
Oxicodona
AINES
Diclofenaco
Ketorolaco
Corticoides
Dexametasona
Benzodiacepinas
Midazolam
Clonazepam
Neurolépticos
Levomepromazina
Antiepilépticos
Levetiracetam
Antiespasmódicos
Hioscina
Escopolamina
Antieméticos
Metoclopramida
Ondansetron
Inhibidores de la bomba
de protones
Omeprazol
Diuréticos
Furosemida
Derivados de hormonas
Calcitonina
Octeotrida
Otros
Metilnaltrexona
Hialuronidasa
30
Las abreviaturas, símbolos o siglas que se van a emplear en la siguiente guía son las siguientes:
ABREVIATURAS, SÍMBOLOS Y SIGLAS
AINE= antiinflamatorio no
esteroideo
amp.= ampolla
API= agua para inyección
estéril
FT= ficha técnica
g= gramo
h= horas
ICSC= infusión continua
subcutánea
IM= intramuscular
IV= intravenosa
mg= miligramo
min= minutos
ml= mililitro
SC= subcutánea
SF= suero fisiológico
SG= suero glucosado
SNC= sistema nervioso
central
UCP= Unidad de Cuidados
Paliativos
VO= vía oral
VSC= vía subcutánea
Antibióticos
De manera general, no se deben administrar antibióticos por vía subcutánea excepto: Ampicilina, Cefepima, Ceftriaxona,
Ertapenem, Teicoplanina y Tobramicina. Otros pueden causar necrosis tisular (39). Aunque los resultados respecto a ambas vías
fueron similares y por lo tanto su eficacia clínica, pero aun así no hay suficientes estudios o guías clínicas que contrasten esta
información (14).
31
ANTIBIÓTICOS VÍA SUBCUTANEA Fármaco: principio
activo Tipo de fármaco y presentación Administración Observaciones
Ceftriaxona
Antibiótico del grupo de las
Cefalosporinas
Ceftriaxona vial 1g (40).
Utilizar una vía de administración
exclusiva para este fármaco (14).
Administrar en 10-20 min diluido con
50-100ml de SF (39).
En bolo: diluir con 3,5 ml SF como
mínimo.
Vigilar posibles signos de irritación o dolor
sobre todo durante los primeros min.
Reacciones más frecuentes: enrojecimiento,
hemorragia e induración (13).
Se usan poco los antibióticos VSC, pero este
es el más usado (13,39).
Cefepima
Antibiótico del grupo de las
Cefalosporinas Cefepima vial
1g (41).
Diluido en 50ml de SG 5% en 30 min
(13,39).
Puede producir reacciones locales en el punto
de inyección (inflamación leve con eritema y
dolor durante la infusión) (13).
Tobramicina
Antibiótico del grupo de
aminoglucósidos
Tobra-gobens vial 100mg (42).
Diluido en 50 ml de SF en 20 min
(13,39). Se usa poco.
Vigilar reacciones locales.
Ampicilina Antibiótico betalactámico
Gobemicina vial 1g (43).
Diluido en 50 ml de SSF en 20 min
(13,39). Se usa poco.
Vigilar reacciones locales.
Ertapenem
Antibiótico betalactámico
Invaz vial 1g (44).
Diluido en 50 ml de SSF en 30 min.
(13,39). Se usa poco.
Vigilar reacciones locales.
32
Analgésicos opioides
Este tipo de fármacos son muy útiles en el control de la analgesia en cuidados paliativos, ya que consigue niveles estables y alivio del
dolor continúo en pacientes que no pueden tomar estos medicamentos por vía oral (13). Los analgésicos se deben usar a horas fijas y
añadir las dosis de rescate cuando sea necesario. No se deben utilizar placebos y se pueden usar combinaciones de analgésicos e
incluso combinarlos con coadyuvantes, ya que no todos los dolores se alivian con analgésicos.
La absorción de fármacos, interacciones y efectos secundarios son similares a la VO, al igual que las dosis empleadas, salvo la Morfina.
(39).
ANALGÉSICOS OPIOIDES VÍA SUBCUTANEA I Fármaco: principio
activo
Tipo de fármaco y
presentación Indicación Administración Observaciones
Cloruro Mórfico
Analgésico opioide
Morfina 1% amp.
10mg/1ml
Morfina 2%
Vial 400mg/20ml
(45)
Control de
síntomas:
dolor, disnea,
tos, diarrea y
agonía
(13,39).
Misma dosis IV + 1/3 (39).
Equivalencia respecto a la dosis
VO es de 2:1 o 3:1 (39).
En bolo (39).
En infusión continua: es
preferible, por conseguir niveles
más estables y prevenir el
efecto bolo (nauseas, sedación,
aumento del dolor,..) (13).
Dilución con API o SF 0,9%
(39).
Fotosensible, protegerlo de la luz (14).
No tiene límite de dosis (39). Aunque dosis
superiores a 130 mg aparecen complicaciones (13).
Vida media de 4 h. (39).
Concentraciones similares a la vía IV en unos 15
min (39).
Puede producir prurito por dilatación de los vasos
sanguíneos al liberar histamina, se recomienda en
estos casos el uso de 25 mg de Hidrocortisona (14).
Cuidado en pacientes con estado de shock y con
administrar altas concentraciones (13).
Aprobado en FT para su uso por VSC.
33
ANALGÉSICOS OPIOIDES VÍA SUBCUTANEA II
Fármaco: principio
activo
Tipo de fármaco y
presentación Indicación Administración Observaciones
Fentanilo
Analgésico opioide
Fentanest ® amp.
0,15 mg/ 3ml (46)
Dolor.
Alta potencia
analgésica
(13).
Equivalencia respecto a la
Morfina SC es de 100:1 (39).
En bolo
En infusión continua: se
recomienda ya que consigue
controlar el dolor crónico de
forma más rápida que con la
administración transdérmica
(buena alternativa) (13).
Fotosensible, protegerlo de la luz (13).
Liposoluble: rápida distribución por el SNC, efecto
más rápido que la vía transdérmica. (13).
Vida media: 7 h. (13).
No presenta límite de dosis y se suele emplear ante
la aparición de efectos adversos intolerables con
Morfina, Diamorfina, Oxicodona o Hidromorfina.
(13).
Ante fallo renal es el opioide más seguro (13).
Produce menos estreñimiento que la Morfina (13).
Metadona
Analgésico opioide
Metasedin ® amp.
10mg/1ml (47)
Dolor y
dependencia a
opiáceos (39).
Se recomienda no mezclar con
otros medicamentos (39).
En bolo (39).
Puede producir irritación, por eso rotar el punto de
inserción o aumentar la dilución (14).
No se recomienda su uso más de 7 días (13).
Se puede comenzar a administrar una hora
después de haber suspendido el Fentanilo (39).
Tramadol
Analgésico opioide
débil (39).
Adolonta ® amp.
100mg/2ml (48)
Dolor
moderado-
severo (13).
En bolo (13).
En infusión continua (13).
En ICSC produce menos dolor, menos sedación y
mayor tiempo para rescate con Meperidina (13).
Aprobado en FT para su uso por vía SC.
34
ANALGÉSICOS OPIOIDES VÍA SUBCUTANEA III Fármaco: principio
activo
Tipo de fármaco y
presentación Indicación Administración Observaciones
Ketamina
Anestésico general
Ketolar ® amp.
50mg/1ml (49)
Dosis
subanestésicas:
Dolor agudo y
crónico (39).
Dolor de tipo
somático,
neuropático.
Como único
analgésico o como
adyuvante (13).
Se recomienda no mezclar
con otros medicamentos
(39).
Dosis IV = dosis SC (39).
En bolo (13).
En infusión continua (14)
Puede aparecer efectos irritantes a nivel local (39).
Por eso diluir con SF o evitar el uso de la infusión
continua (13,14).
Reticencia en su uso por los efectos adversos de
tipo psicomiméticos (13).
En dolor crónico se podrá usar como adyuvante,
aunque faltan estudios. (13).
Meperidina o Petidina
Analgésico opioide
Dolantina© amp.
50mg/ml (50)
Dolor
Pre-anestesia (39).
Dolor severo y
postquirúrgico (13).
Se recomienda no mezclar
con otros medicamentos
(39).
En bolo (39).
No precisa dilución (39).
Cuidado al ajustar la dosis en ancianos por ser más
sensibles a los efectos adversos en el SNC. (13).
Aprobado en FT para su uso por vía SC.
Oxicodona Clorhidrato
Analgésico opioide
(51) Dolor y disnea (13).
Dilución: SF 0,9%, SG
5% o API (13).
En bolo o ICSC (13).
Alternativa a la Morfina, sino se toleran sus efectos
adversos.
No tiene una dosis máxima.
Aprobada en FT para su uso VSC.
Biodisponibilidad IV: SC equivalentes (13).
35
Antiinflamatorios no esteroideos:
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS VÍA SUBCUTANEA
Fármaco:
principio activo
Tipo de fármaco y
presentación Indicación Administración Observaciones
Diclofenaco
Antiinflamatorio y
antirreumático no
esteroideo.
Voltaren ® amp.
30mg/ml (52)
Dolor y fiebre.
Se suele emplear
como
coadyuvante (39).
En bolo (39).
En infusión continua (13).
Se recomienda diluir al máximo con SF
0,9%, ya que puede ser irritante. (13,14).
No mezclar con otros fármacos, ni en ICSC.
Vida media de 8 h (13,39).
Ketorolaco
Antiinflamatorio y
antirreumático no
esteroideo.
Ketorolaco amp.
30mg/ml (53)
Dolor óseo,
antitérmico y
analgésico
coadyuvante del
dolor (13,39).
En bolo (39).
En infusión continua, aunque no
se debe mantener más de tres
semanas debido al riesgo de
sangrado en el lugar de punción
(39).
AINE mejor tolerado por vía SC (39).
Administrar en una vía exclusiva para este
fármaco, por riesgo de precipitación (39).
36
Corticoides
CORTICOIDES VÍA SUBCUTANEA Fármaco: principio
activo
Tipo de fármaco y
presentación Indicación Administración Observaciones
Dexametasona
Corticoestoroides
para uso sistémico.
Fortecortin® amp. 4
mg/ml (54)
Control de los edemas
cerebrales
Control de los vómitos
Anorexia-Astenia
Caquexia
Coadyuvante del dolor
Disnea
Mejora del estado general
(animo, apetito,…)
Hipertensión intracraneal
Compresión medular
Síndrome de la vena cava
superior
Sudoración intensa
Fiebre
Obstrucción intestinal (13,39).
En infusión continua, se
debe administrar
lentamente para evitar dolor
y además es preferible este
modo de administración,
para preservar la vía (39).
En bolo el tiempo de
infusión debe ser de unos
15 min. Su acción es
prolongada y se puede
administrar como dosis
única por la mañana
evitando el riesgo de
insomnio y supresión
adrenal. (39)
Fotosensible, protegerlo de la luz.
Se debe usar la vía exclusivamente
para la administración de este
fármaco y se recomienda cambiar
cada 7 días, ya que tiene un alto
poder irritante y puede cristalizar al
mezclarse con otros fármacos (14).
En caso de ser necesario mezclar con
otros medicamentos utilizar un gran
volumen de diluyente. (SF 0.9% o
API) (13,39).
Las dosis serán similares a las
utilizadas por VO (13,39).
No mezclar con otros fármacos
excepto Morfina.
37
Benzodiacepinas
BENZODIACEPINAS VÍA SUBCUTANEA
Fármaco:
principio activo
Tipo de fármaco
y presentación Indicación Administración Observaciones
Midazolam
Benzodiacepina
hidrosoluble
Dormicum ®
Midazolam amp.
5mg/5ml
Midazolam amp.
15mg/3ml (55)
Sedante y ansiolítico a
bajas dosis
Anticonvulsionante
Disnea
Estados confusionales
(agitación, ansiedad,
delirio,…)
Adyuvante junto a la
morfina para Disnea
severa
Hipo (13,39).
En bolo
En infusión
continua: se ha
llegado a
administrar sin
ningún problema
hasta 21 días de
forma continuada.
(13).
Única benzodiacepina hidrosoluble y de elección para uso
por vía SC. (13).
Se recomienda diluir en SF 0,9% o API y usar la
presentación 15mg/3ml para administrar el mínimo volumen
posible (39), ya que puede ser irritante (13).
Puede desarrollar tolerancia tras varios días de tratamiento
que requerirá un aumento de la dosis (13).
La vía SC presenta ventajas frente a la IV, ya que no
produce hipotensión o depresión respiratoria.
Clonazepam
Antiepilépticos
derivado de la
benzodiacepina
Rivotril ® amp.
1mg/ml (56)
Ansiolítico e hipnótico
Convulsiones y
mioclonias
En bolo
En infusión
continua
En estudio, equivalencia VO: SC 1:1 (13,39).
Se pueden reducir los efectos secundarios comenzando con
dosis bajas al acostarse.
38
Neurolépticos
NEUROLÉPTICOS VÍA SUBCUTANEA
Fármaco: principio activo
Tipo de
fármaco y
presentación
Indicación Administración Observaciones
Levomepromazina
Antipsicótico
Sinogan ®
amp. 25mg/ml
(57)
Sedante
Estados de
confusión
Agitación
Delirio
Náuseas y
vómitos
(13,39).
En bolo: se puede administrar
dosis única. Diluir al doble con
SF (13).
En infusión continua diluir al
máximo volumen que permita la
jeringa de infusión (39).
Diluir siempre lo máximo posible
con SF 0,9% o API (14).
Es un fármaco irritante, se recomienda
cambiar la vía frecuentemente (cada 2 o 3
días) (14).
No mezclar con otros fármacos (14).
Vida media: 15-30 h, se puede administrar una
dosis única diaria en bolo SC (13,39).
Cuidado puede ocasionar hipotensión
ortostática a altas concentraciones (13,39).
Antiepilépticos
ANTIEPILÉPTICOS VÍA SUBCUTANEA
Fármaco: principio activo Tipo de fármaco y
presentación Indicación Administración Observaciones
Levetiracetam
Antiepilépticos
Levetiracetam amp. 5mg/ml
Levetiracetam amp. 100
mg/ml
(59)
Control de las
convulsiones
(13).
En infusión continua: en 30 min
(13).
Dilución: en 100 ml de SF 0,9%
(13).
En estudio, se ha administrado un
máximo de 18 días en pacientes con
tumores cerebrales o metástasis.
(13).
39
Antiespasmódicos
ANTIESPASMÓDICOS VÍA SUBCUTANEA
Fármaco: principio activo Tipo de fármaco
y presentación Indicación Administración Observaciones
Bromuro de Butilescopolamina o Hioscina
Anticolinérgico
Belladona y
derivados
Buscapina ®
amp. 20mg/ml
(60)
Obstrucción gastrointestinal
Disnea
Secreciones respiratorias
Vómitos
Antiespasmódico (cólicos)
Sedante
Estertores agónicos premortem
(13,39).
En bolo directo,
administrar sin diluir
(39).
En infusión
continua, diluir con
API, SF 0,9% y G 5%.
(13,39).
Puede producir sequedad bucal (13,39).
Cuidado, no confundirla con la
presentación que contiene Metamizol
(Buscapina Compositum ®), ya que está
contraindicada vía SC (13,39).
Aprobado en FT para su uso por vía SC.
Escopolamina
Anticolinérgico
Escopolamina
amp. 0,5mg/ml
(61)
Estertores pre mortem
Secreciones
Sedación
Náuseas y vómitos
No hay datos
relevantes.
Más potente que la Butilescopolamina
(13).
No tiene registro sanitario y para su
utilización se requiere autorización de la
Comisión de Farmacia y Terapéutica (13)
Atraviesa la barrera hematoencefálica
(13).
40
Antieméticos
ANTIEMÉTICOS VÍA SUBCUTANEA Fármaco: principio
activo
Tipo de fármaco y
presentación Indicación Administración Observaciones
Metoclopramida
Antieméticos de
acción periférica
Primperam ®
amp. 10mg/2ml
(62)
Náuseas y
vómitos
Estasis
gástrica por
compresión
tumoral
Hipo (13,39).
En bolo
En infusión continua: en caso de
preparación de mezclas, se recomienda
diluirla y añadir la Metoclopramida en
primer lugar (14).
Diluir mucho, puede ser irritante.
Preferiblemente con SF 0,9% en lugar de
API (13,39).
Alto riesgo de precipitación,
recomendado administrarlo en otra
vía. (39).
Dosis VO, IV y SC es la misma (39).
En insuficiencia renal, es necesario
reducir un 50% la dosis (39)
Ondansetron
Antiemético,
antagonista de los
receptores de
serotonina
Yatrox ® amp.
4mg/2ml (63)
Náuseas y
vómitos
Hipo (13,39).
En bolo (39).
En infusión continua (39).
Fármaco con pH acido (3,5), esto no
afecta a la piel si la velocidad de
infusión es lenta.
Puede utilizarse solo o en infusor
(39).
No mezclar con Tramadol (es
antagonista) (14).
41
Inhibidores de la bomba de protones
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES VÍA SUBCUTANEA Fármaco:
principio activo
Tipo de fármaco y
presentación Indicación Administración Observaciones
Omeprazol Inhibidores de la bomba de
protones.
Omeprazol vial 40mg (64)
Dispepsia
(39).
En infusión continua (39)
Dilución: en 100 ml de SF 0,9% y
pasar en perfusión SC durante 3 o
4 h en una única dosis diaria (39).
No mezclar con más fármacos (39).
Administrar diluido y lentamente para evitar
irritación en el punto de inyección (13).
Diuréticos
DIURETICOS VÍA SUBCUTANEA
Fármaco:
principio activo
Tipo de fármaco
y presentación Indicación Administración Observaciones
Furosemida
Diurético,
sulfonamidas
Seguril ®
Furosemida
amp. 20mg/2ml
Seguril amp.
250mg/25ml
(65)
Diurético
(alteraciones
electrolíticas,
edema
generalizado por
inmovilidad)
Hipo
Insuficiencia
cardiaca terminal
(13,39).
En bolo: solo se puede administrar
20 mg (1 amp de 2 ml), ya que es
el volumen máximo a poder usar
vía SC (39). Se puede también
inyectar varios bolus en diferentes
puntos (13).
En infusión continua: menos
efectos de tipo local (39).
Fotosensible, protegerlo de la luz (39).
Es irritante, puede producir quemazón. Estos
efectos son menores en ICSC. Vigilar la piel
cercana al punto de inyección (39).
Efecto diurético tardas unos 30 min; algo más
que IV, menos que la VO y similar a la IM (13).
La zona pectoral lo tolera mejor que las
extremidades (13,39).
42
Derivados de hormonas
DERIVADOS DE HORMONAS VÍA SUBCUTANEA Fármaco:
principio activo
Tipo de fármaco
y presentación Indicación Administración Observaciones
Calcitonina
Agentes
antiparatiroideos
Calcitonina amp.
100UI/1ml (66)
Hipercalcemia
maligna (cáncer)
Dolor por fracturas
Pérdida de masa
ósea
Enfermedad de
Paget
(13,39).
En bolo (39).
En infusión continua:
se recomienda sobre
todo cuando se emplean
dosis altas (13,39).
Aprobado en FT para su uso por vía SC.
Requiere refrigeración (13).
Puede producir reacciones inflamatorias en el lugar de
inyección (39).
No usar como tratamiento prolongado (39).
Octeotrida
Análogo de la
somatostatina
Octeotrido amp.
0,1 mg/ml.
Vómitos asociados a
la obstrucción
intestinal
Fistulas
(13,39).
En bolo (13,39).
En infusión continua:
Diluir en API o SF 0,9%,
ya que puede ser
irritante (13).
Fotosensible, protegerlo de la luz (13).
Aprobado en FT para su uso por vía SC.
Requiere refrigeración, se recomienda esperar a que
adquiera temperatura ambiente o calentar el vial con las
manos previamente y así reducir el dolor (13).
No mezclar con otros medicamentos (39).
43
OTROS VÍA SUBCUTANEA Fármaco: principio
activo
Tipo de fármaco y
presentación Indicación Administración Observaciones
Metilnaltrexona
Antagonista de los
receptores
periféricos de
opioides,
presentes en el
tracto gastro
intestinal.
Laxante en pacientes que
presenten estreñimiento
secundario a opioides y
en los que los laxantes
habituales no resulten
efectivos (13).
No hay datos relevantes
en cuanto a su
administración.
Vía SC junto con el
tratamiento laxante
habitual.
Fotosensible, protegerlo
de la luz (13).
Aprobado en FT para su uso por vía SC.
No mezclar con otros fármacos.
Puede producir nauseas, diarrea, mareo, dolor
abdominal (13).
No afecta al efecto analgésico de los opioides sobre el
SNC ya que no atraviesa la barrera hematoencefálica.
Cuidado con insuficiencia renal grave e insuficiencia
hepática severa.
Hialuronidasa
Hyalase ® amp.
De polvo de color
blanco con 1500
UI (13). En Reino
Unido
Mejorar la absorción y la
distribución del fluido
para administrar vía SC.
(modifica la
permeabilidad por
hidrolisis del ácido
hialurónico) (13).
Aumenta la
permeabilidad de manera
transitoria (hasta 48h)
permitiendo que esta
vuelva a recuperar su
viscosidad.(14)
En bolo: diluido con API
o SF 0,9% (39).
No resulta beneficioso
su uso en mezclas
para infusión (13).
Almacenar a menos de
25º y su uso debe ser
inmediato tras la
disolución del vial (14).
La recomendación de su
uso requiere de más
estudios (13).
No comercializado en España y requiere tramitación
del extranjero (13).
Límite de dosis de 1500 UI. (13).
No usar sobre zonas inflamadas o con infección,
puede provocar reacciones de hipersensibilidad. Por
eso se recomienda realizar un test intradérmico previo.
La hialuronidasa recombinante humana parece dar
menos reacciones adversas (reacciones en el punto de
inyección, urticaria y edema) que la animal (13).
Incompatible con: Heparina, Adrenalina (a
concentraciones habituales o altas), Furosemida,
Benzodiacepinas y Fenitoina (13,14).
44
COMPATIBILIDAD DE MEZCLAS
COMBINACIÓN DE CUATRO FARMACOS COMPATIBLES POR VÍA SUBCUTANEA MÁS USADOS
1 2 3 4
MORFINA
MIDAZOLAM HIOSCINA
HALOPERIDOL HIOSCINA HALOPERIDOL
METOCLOPRAMIDA HIOSCINA METOCLOPRAMIDA
La toxicidad dérmica suele aumentar al aumentar el número de fármacos. Evitar la mezcla de más de 3 fármacos (13).
COMBINACIÓN DE CINCO FARMACOS COMPATIBLES POR VÍA SUBCUTANEA MÁS USADOS
MORFINA MIDAZOLAM HALOPERIDOL HIOSCINA METOCLOPRAMIDA
(13).
45
TABLA COMPATIBILIDAD DE MEDICAMENTOS I 1
Butilescopolamina Clonazepam Dexametasona Fentanilo Furosemida* Haloperidol Hioscina Ketamina*
Butilescopolamina COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE Clonazepam COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE Dexametasona COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE INCOMPATIBLE COMPATIBLE Fentanilo COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE Furosemida* COMPATIBLE COMPATIBLE
Haloperidol COMPATIBLE COMPATIBLE INCOMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE
Hioscina COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE
Ketamina* COMPATIBLE COMPATIBLE
Ketorolaco INCOMPATIBLE INCOMPATIBLE COMPATIBLE
Levomepracina* COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE Metadona* COMPATIBLE COMPATIBLE Metoclopramida COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE Midazolam COMPATIBLE INCOMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE Morfina o Cloruro mórfico COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE Octeotrido* COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE Ondansetron COMPATIBLE COMPATIBLE Tramadol COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE
1 Los datos de esta tabla se han recogido de la siguiente bibliografía: (13,39).
*Se recomiendan no mezclar en algunas guías y en otras con precaución en los medicamentos indicados.
46
TABLA COMPATIBILIDAD DE MEDICAMENTOS II 2
Ketorolaco Levomepracina* Metadona* Metoclopramida Midazolam Morfina o Cloruro mórfico Octeotrido* Ondansetron Tramadol
Butilescopolamina COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE
Clonazepam COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE
Dexametasona COMPATIBLE INCOMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE
Fentanilo INCOMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE
Furosemida* COMPATIBLE COMPATIBLE
Haloperidol INCOMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE
Hioscina COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE
Ketamina* COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE
Ketorolaco INCOMPATIBLE INCOMPATIBLE
Levomepracina* COMPATIBLE COMPATIBLE
Metadona*
Metoclopramida COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE
Midazolam INCOMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE
Morfina o Cloruro mórfico
INCOMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE INCOMPATIBLE
Octeotrido* COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE
Ondansetron COMPATIBLE COMPATIBLE COMPATIBLE
Tramadol COMPATIBLE COMPATIBLE INCOMPATIBLE
2 Los datos de esta tabla se han recogido de la siguiente bibliografía: (13,39). *Se recomiendan no mezclar en algunas guías y en otras con precaución en los medicamentos indicados.
47
4.2. Cuidados de enfermería respecto a la vía subcutánea
Los profesionales de enfermería serán los encargados de valorar:
1. El grado de conocimiento del paciente sobre el procedimiento a realizar.
2. Comprobaran la medicación pautada.
3. Valorar la movilidad del paciente y así determinar la zona de punción y el tipo de
catéter a utilizar (11).
Así mismo se informará al paciente de todos los procedimientos que se le realicen y
serán los encargados de realizar las técnicas necesarias para la colocación y el
correcto mantenimiento del catéter para administrar fármacos por vía subcutánea (33).
Material necesario
El material necesario para la colocación del catéter subcutáneo será:
o Guantes no estériles.
o Solución antiséptica (Povidona yodada o
clorhexidina).
o Gasas estériles.
o Aguja metálica tipo palomita de 23-25G,
de Teflón 24G o mejor un catéter de
Vialón 22-24G (BD IntimaTM).
o Tiras adhesivas y apósitos transparentes,
para sujeción del catéter.
o Suero fisiológico o agua para inyección.
o Jeringas pequeñas de 2-10ml para
administrar en bolus y grandes de 60ml con boca de conexión tipo luer-lock para
cargar los infusores.
o Tapones de plástico, para administrar la medicación sin tener que manipular
directamente el catéter.
o En caso de que fuera necesario, bomba de infusión o infusor elastomérica,
previamente cargado y purgado (14, 34).
Lugar de punción
Es importante tener en cuenta la elección de la zona de punción valorando siempre
la comodidad del paciente y la situación en la que se encuentra. Siempre se intentara
seleccionar la zona más cómoda para el paciente y el cuidador teniendo en cuenta sus
preferencias y la ubicación de la cama. En caso del que el paciente se encuentre
Ilustración 6: Material necesario VSC*
47
48
agitado es mejor utilizar la zona escapular y cuando se administren grandes
volúmenes la zona más adecuada será la abdominal. (28,35).
Los lugares de elección para la colocación del catéter subcutáneo serán: región
infraclavicular en la cara anterior del tórax, zona deltoidea, abdomen, cara
anterolateral del muslo, se evitaran las zonas con mucho vello, con edemas o con
alteraciones de la integridad cutánea (36).
Ilustración 7: Zonas de punción VSC*
Técnica de inserción del catéter subcutáneo:
Ilustración 8: Inserción catéter.*
La técnica de inserción del catéter o palomita se puede realizar en tan solo cinco
minutos y será una función del personal de enfermería, así como su mantenimiento.
Es importante explicar el procedimiento, realizar un correcto lavado de manos y
colocarse los guantes no estériles. Posteriormente se elegirá la zona de punción,
como he citado anteriormente, y se desinfectara la zona de punción con solución
antiséptica. Se pellizcara la zona de la piel produciendo un pliegue y así insertaremos
la aguja metálica con bisel hacia arriba o lo que es lo mismo con un ángulo de 45
grados. Se comprobará siempre que no refluye sangre, en cuyo caso cambiaremos la
aguja y la zona de punción (14,27).
Finalmente se fijará la aguja o catéter con tiras adhesivas y se hará un bucle con la
línea de infusión y así evitaremos desplazamientos accidentales y cubriremos todo ello
con un apósito transparente para así poder controlar siempre el estado del punto de
49
inserción. Además lavaremos la línea de infusión con 1 o 2 ml de suero fisiológico o
agua para inyección, cerraremos la línea con un tapón y registraremos la fecha de
colocación (28,34).
Complicaciones en el lugar de punción
Es importante tener en cuenta las complicaciones que se pueden dar en el sitio de
inserción y así poder solucionarlas o prevenirlas. Para disminuir el riesgo de padecer
estas complicaciones se reducirá la vida media entre 5-7 días, además tendremos en
cuenta que las cánulas de Teflón o Vialón (22-24G) producen menos reacciones
locales y aumentan la duración de la vía (14,27).
Evitaremos la administración en bolo de volúmenes superiores a 2 ml, ya que es más
doloroso y favorece las complicaciones locales. No utilizaremos medicamentos
irritantes y en caso de que sea necesario emplear este tipo de medicamentos se
diluirán lo máximo posible, siempre intentando utilizar suero fisiológico al 0.9%. Por
último evitaremos como norma general las mezclas de varios fármacos dentro de lo
posible (28, 37).
Cuidados de enfermería respecto al catéter subcutáneo
Por lo tanto los cuidados de enfermería irán dirigidos principalmente a observar la
presencia de complicaciones locales y la salida accidental del catéter o palomilla. Los
cuidados por parte del personal de enfermería serán los siguientes:
o Informaremos y enseñaremos el manejo, los efectos secundarios, las
complicaciones y su mantenimiento.
o Evitaremos que se acode el sistema y vigilaremos las posibles desconexiones
accidentales con una buena fijación.
o Se realizará una frecuente inspección del lugar de punción y de la piel de
alrededor. Para así detectar signos de irritación local (eritema, dolor, inflamación,..)
que puedan alterar la capacidad de absorción de la dermis.
o Cambiaremos el sitio de punción cada vez que sospechemos una reducción de la
absorción.
o Si se deja insertado el catéter sin administración continua de medicación,
tendremos en cuenta que no hay que salinizar ni heparinizar.
o Observar si los fármacos precipitan.
o Tener en cuenta que las soluciones inyectadas serán neutras o isotónicas. El resto
son irritantes y las oleosas pueden formar quistes (26).
50
Causas por las que se precisa un cambio en el lugar de punción
Reacciones locales: enrojecimiento, necrosis, crepitación, induración (suele ser
de las más frecuentes), absceso, calor, dolor, hematoma y reflujo. Es la causa
más común de cambio de la vía subcutánea.
Salida accidental de la vía.
Reacción adversa al material o a la medicación (14).
Recomendaciones para minimizar la aparición de reacciones locales:
En caso de dolor:
Descartar infección.
Disminuir el volumen de inyección.
Disminuir la velocidad de inyección (14).
Disminuir el número de fármacos a mezclar o repartirlos en vías diferentes.
Utilizar SF 0,9% como diluyente de elección, siempre que no esté
contraindicado.
Asegurarnos que el catéter no se encuentra muy superficial.
En cuanto a las agujas, a pesar de ser un
poco más caras, existe cierto acuerdo acerca
de que producen menos reacciones locales
las de 3 Teflón o Vialón. Además las de
Vialón tienen la ventaja de que evitan
pinchazos a los profesionales sanitarios.
Seleccionar bien el lugar de punción
teniendo en cuenta las características de cada paciente y su estado nutricional
(grasa corporal, estado de la piel,..) También tendremos en cuenta su necesidad
de movilidad y su estado mental (si está confuso escogeremos la zona escapular)
Revisar de manera regular la zona de punción y considerar el cambio de catéter
si presenta reacciones locales persistentes.
Emplear fármacos con evidencias existentes de su uso vía subcutánea y
evitar los más irritantes, sino es posible evitaremos mezclas y se administrará más
diluido.
Se puede aumentar la velocidad de absorción local de los fármacos con:
masajes, Hialuronidasa y calor local.
Se puede disminuir con el uso de vasoconstrictores y frio local (14).
*3 Las imágenes de este trabajo se han extraído de la bibliografía ya mencionada.
Ilustración 9: Catéter de Vialón 24G.*
51
5. CONCLUSIONES
La vía subcutánea debe ser un recurso más en la práctica diaria de una enfermera, por
las comodidades y ventajas que presenta. Además gracias al buen manejo de la vía
subcutánea se facilita poder mantener a los pacientes de cuidados paliativos en su
casa si lo desean hasta sus últimos días.
A pesar de que en este trabajo se explica el uso y manejo de la vía subcutánea,
enfocados a los profesionales sanitarios y con pacientes de cuidados paliativos, con el
fin de poder aplicarlo para mejorar la práctica diaria de las enfermeras, esta vía debe
ser un recurso más en la práctica diaria de una enfermera no solo en cuidado
paliativos, sino en la aplicación a otro tipo de pacientes.
Como se ha explicado a lo largo del trabajo, debido a su facilidad de manejo, su bajo
índice de complicaciones, la posibilidad de enseñar a usar esta vía tanto a familiares
como a pacientes, así como la cantidad de fármacos que se pueden emplear por esta
vía, su efectividad y seguridad, hacen que esta vía sea un buen recurso para usar en
muchos pacientes. En el caso de los pacientes paliativos, es el de elección en caso de
no poder usarse la vía oral. Aunque no solo es útil ante la imposibilidad de la vía oral,
también en casos de difícil acceso venosa (fallos por desplazamiento del catéter,
obesidad, esclerosis en las venas, fragilidad o colapso).
Tras la realización de esta revisión bibliográfica se llega a las siguientes conclusiones:
La vía subcutánea en cuidados paliativos es una técnica muy empleada para la
administración de fármacos, debido a las múltiples ventajas que presenta, como ya
se han ido explicando.
La mayor parte de los medicamentos suministrados por la vía subcutánea no tiene
aprobado su uso por la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios, pues no está aún avalado por sus laboratorios ni dichos medicamentos
quedan recogidos en su correspondiente ficha técnica. Por ello la búsqueda
bibliográfica de los medicamentos se ha realizado en guías actualizadas.
A pesar de que en España todavía no hay ningún tratamiento antibiótico aprobado
para uso vía subcutánea, otros países de nuestro entorno, como es el caso de
Francia, en el que se usa la Ceftriaxona, ya han incluido algunos para usarlos vía
subcutánea.
Apenas existen guías clínicas para el tratamiento de infecciones en pacientes en
fase terminal, pues la mayor parte de los estudios encontrados sobre el uso de
antibióticos son ensayos clínicos de corta duración, cuyo tamaño de muestra no es
52
representativo. Por eso es necesario tener en cuenta el caso particular de cada
paciente.
También es necesario investigar más sobre algunos grupos de fármacos para
emplearlos vía subcutánea, como: antieméticos, ansiolíticos y antibióticos.
Se evidencia la falta de ensayos clínicos para establecer unas indicaciones claras
del uso de fármacos por esta vía, por eso en muchos simplemente se establecen
recomendaciones. Faltan más estudios de mayor tamaño de muestra,
prospectivos, de mayor duración y con objetivos más claros sobre efectividad y
seguridad. No hay demasiados ensayos y demasiadas referencias al respecto.
Son muchos los medicamentos que se pueden usar sin ningún tipo de riesgo por
este tipo de vía (Cloruro mórfico, Metoclopramida, Ondansetrón, Haloperidol,
Midazolam,…).
Esta vía de administración es poco conocida y esto es lo que hace que su uso no esté
más extendido. Sería conveniente realizar más estudios y recomendaciones así como
más talleres o sesiones clínicas para los profesionales sanitarios y así conocer mejor
las posibilidades que nos ofrece esta vía. De la misma forma que también podría ser
interesante incluir programas docentes pre y postgrado de medicina y enfermería
acerca del tema. Para que los profesionales sanitarios conozcan mejor las
posibilidades que ofrece esta vía.
Debido a sus ventajas y sus múltiples aplicaciones resulta un campo de indudable
interés en la actualidad, pues cada vez son más frecuentes las enfermedades crónicas
con aumento de la esperanza de vida de los pacientes, de lo que se deriva que haya
una mayor necesidad de los cuidados paliativos y de todas estas técnicas, en las
cuales la enfermera cumple papel clave.
53
ANEXO I: EJEMPLO DE PREPARACIÓN DE UN INFUSOR
Es importante tener en cuenta la preparación de un infusor elastoméricos, de manera
general para calcular el volumen total de un infusor se utiliza la siguiente fórmula:
De esta manera el volumen total de llenado de un infusor en un día (24 horas) con un
flujo de salida de 2.1 ml / h es de 50 ml. El volumen de líquido calculado, en este caso
50 ml se obtiene añadiendo suero fisiológico o agua para inyección más la suma de la
medicación pautada (ml) para el conjunto de los días de duración del infusor.
Continuando con el ejemplo anterior, si queremos administrar 30 mg de Cloruro
Mórfico en ampollas al 1% de 1 ml, 5 mg de Haloperidol en ampollas de 5mg/ 1 ml y
30 mg de Metoclopramida en ampollas de 10mg/2ml. El volumen total de la mediación
será 10ml por lo que añadiremos 40ml de suero fisiológico para conseguir una mezcla
con 50 ml con la que cargaremos el infusor.
Además tendremos en cuenta que por
emplear fármacos fotosensibles
(morfina y en general todas las
ampollas de color oscuro) deberemos
proteger los infusores de la luz con una
funda protectora o un calcetín sino la
hubiera.
54
PREPARACIÓN DE UN INFUSOR
55
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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cost treatment for elderly patients. - PubMed - NCBI [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov.
2000 . Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10874526
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Salud Gobierno de La Rioja. 2014. Disponible en:
https://www.riojasalud.es/noticias/4354-los-equipos-de-cuidados-paliativos-
atendieron-a-2-530-pacientes
3. Bautista-Eugenio V, Salinas-Cruz J. La vía subcutánea opción para el paciente
terminal cuando se pierde la vía oral [Internet]. Medigraphic. 2009 Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/enfermeriaimss/eim-2009/eim093g.pdf
4. Fernández Tejedor Pérez Álvarez A. Estudio de la utilización de la vía subcutánea
en los pacientes ingresados en una unidad de cuidados paliativos [Internet]. Revista
enfermería CYL. 2010 Disponible en:
http://www.revistaenfermeriacyl.com/index.php/revistaenfermeriacyl/article/viewFile/
35/26
5. Pascual López L, González Candelas R, Ballester Donet, A, Altarriba Cano M,
Zarate de Manuel M, García Royo A. Vías alternativas a la vía oral en cuidados
paliativos. La vía subcutánea [Internet]. Revista valenciana. 2000. Disponible en:
http://www.e-
sanitas.edu.co/Diplomados/paliativos/Modulo%204/imagenes/Via%20SC.pdf
6. Bruera E, Franco J, Maltoni M, Watanabe S, Suarez Almazor M. Changing pattern
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with cognitive monitoring, hydration, and opioid rotation. Journal of pain and
symptom management, 1995;
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Mundial de la Salud. Cancer Pain Relief and Palliative: a report of an OMS expert
committee. Geneva: OMS; 1990.
8. AECC. Definición de cuidado paliativo. [Internet]. Asociación Española Contra el
Cáncer. 2015. Disponible en:
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