Prof Dr. Juan Ricardo CortésHSR 2015

ALTO (5 Veces mas Frecuente)ALTO (5 Veces mas Frecuente)Variceal (HDAV)No Variceal (HDANV)

BAJOBAJO

DE ORIGEN OSCURO (Hemorragia del DE ORIGEN OSCURO (Hemorragia del Intestino Medio)Intestino Medio)

Incidencia 50-150/100.000 pacientes / años

Mortalidad 1%-14% ETIOLOGIAS

Hematemesis Hematemesis 30%

Melena Melena 20% (50-100 ml)

Melena y Hematemesis Melena y Hematemesis 50%

Hematoquezia Hematoquezia 10-15% (1000 ml)

Síndrome anémicoSíndrome anémico

Sangrado ocultoSangrado oculto

Descompensación Hemodinámica:Descompensación Hemodinámica: taquicardia, hipotensión arterial, signos de hipoperfusión (palidez, sudoración fría, piloerección, alteración del estado de conciencia, oliguria)

REANIMARREANIMAR DETERMINAR SITIO DE HEMORRAGIADETERMINAR SITIO DE HEMORRAGIA DETENER LA HEMORRAGIADETENER LA HEMORRAGIA PREVENIR HEMORRAGIA RECURRENCIAPREVENIR HEMORRAGIA RECURRENCIA

EVALUACION INICIALEVALUACION INICIALFORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA

EVALUAR EL ESTADO HEMODINÁMICO FC, TA, Ortostatimo (Descenso >10mmHg al sentarse),

estado de conciencia, signos de hipoperfusión

DESCOMPENSADO, INESTABLE HEMODINÁMICAMENTE Iniciar Medida de Reanimación: 2Vias Grandes SF o Ringer,

Transfusión hemodirivados (Enf CV y Renal Crónico Hb 10g/dl Hto 30%)

Paciente Cirrótico: Expandir con Prudencia y no superarHb 7-8g/d Hto >21% esto aumenta el Flujo sanguíneo

esplácnico y la Presión Portal Vía central, considerar Intubación, Sonda Vesical (Diuresis

Horaria), Correcciones de CoagulabilidadSino responde a medidas de reanimación Cirugia

PACIENTE COMPENSADO Descartar Hemoptisis y epistaxis Ingesta Hierro y Bismuto

COLOCAR SONDA NASOGÁSTRICA K-11 Realizar lavado gástrico

(Confirma el diagnostico, Predictor de sangrado Persistente, facilita la posterior endoscopia)

GRADO DE SEVERIDAD (Estimación de Perdidas)

TIPOTIPO Perdida Perdida sanguínea sanguínea estimadaestimada

ClínicaClínica

LEVELEVE 750-1250ml 15-25% Volemia

Lucido, normotenso, FC <100lpm

MODERADAMODERADA 1250-2000ml 25-40% Volemia

Hipotensión ortostatica, mareos , Confusión FC 120-120lpm

SEVERASEVERA >2000ml 40% de la Volemia

Signos Cutáneos de HipoperfusiónFC >120lpm

Dentro de las primeras 24 hs:DENTRO DE LAS PRIMERAS 12-24HS (ESTABLE)…DENTRO DE LAS PRIMERAS 12-24HS (ESTABLE)…

REDUCCIÓN DE SANGRADO RECURRENTEREDUCCIÓN DE SANGRADO RECURRENTE REDUCCIÓN DE LA NECESIDAD DE CIRUGÍAREDUCCIÓN DE LA NECESIDAD DE CIRUGÍA DISMINUCIÓN DE ESTADÍA HOSPITALARIADISMINUCIÓN DE ESTADÍA HOSPITALARIA INFORMACIÓN DE VALOR PRONÓSTICOINFORMACIÓN DE VALOR PRONÓSTICO CLASIFICACION DE FORREST PARA ULCERA CLASIFICACION DE FORREST PARA ULCERA

GASTRODUODENALGASTRODUODENAL(RIESGO DE RESANGRADO Y NECESIDAD DE TERAPÉUTICA (RIESGO DE RESANGRADO Y NECESIDAD DE TERAPÉUTICA

ENDOSCÓPICA) ENDOSCÓPICA)

TIPOS TASA DE RESANGRADO

TIPO I: Sangrado Activo o Babeo Ia: Pulsátil (Arterial)Ib: En Napa (Venoso)

80-90% sin Tratamiento

TIPO II: Con Estigma Resiente de sangradoIIa: Vaso VisibleIIb: Coágulo adheridoIIc: Fondo Sucio (Mancha Negra)

30-50% IIa-b10% IIc

TIPO III: Fondo de Fibrina sin estigmas de sangrado resiente

5-10%

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Tratamiento Antisecretor favorece la agregación plaquetaria y estabiliza el

Coagulo

Inhibidores de la Bomba de Inhibidores de la Bomba de ProtonesProtones

Endovenoso (Omeprazol o Pantoprazol)

80 mg en Bolo seguido de 8mg/hora durante 72hs

Si No hay Resangrado en las primera 24hs

Rotar VO, Omeprazol 40mg/d o Pantoprazol 80mg/d

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Tratamiento Antisecretor favorece la agregación plaquetaria y estabiliza el

Coagulo

Inhibidores de la Bomba de Inhibidores de la Bomba de ProtonesProtones

Endovenoso (Omeprazol o Pantoprazol)

80 mg en Bolo seguido de 8mg/hora durante 72hs

Si No hay Resangrado en las primera 24hs

Rotar VO, Omeprazol 40mg/d o Pantoprazol 80mg/d

TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTRATAMIENTO ENDOSCOPICO

METODOS TERMICOSMETODOS TERMICOSContacto: Pinza Caliente, Contacto: Pinza Caliente,

ElectrocoagulaciónElectrocoagulaciónNo Contacto; Argón Plasma, LaserNo Contacto; Argón Plasma, Laser

METODOS NO TERMICOSMETODOS NO TERMICOSDe Inyección: Adrenalina, Polidocanol De Inyección: Adrenalina, Polidocanol

(AET)(AET)Mecánicos: Hemoclips, LigaduraMecánicos: Hemoclips, Ligadura

COMBINADOSCOMBINADOSInyección Adrenalina + Térmico o Inyección Adrenalina + Térmico o

mecánicomecánico

TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTRATAMIENTO ENDOSCOPICO

METODOS TERMICOSMETODOS TERMICOSContacto: Pinza Caliente, Contacto: Pinza Caliente,

ElectrocoagulaciónElectrocoagulaciónNo Contacto; Argón Plasma, LaserNo Contacto; Argón Plasma, Laser

METODOS NO TERMICOSMETODOS NO TERMICOSDe Inyección: Adrenalina, Polidocanol De Inyección: Adrenalina, Polidocanol

(AET)(AET)Mecánicos: Hemoclips, LigaduraMecánicos: Hemoclips, Ligadura

COMBINADOSCOMBINADOSInyección Adrenalina + Térmico o Inyección Adrenalina + Térmico o

mecánicomecánico

INDICACIONES CIRUGIAINDICACIONES CIRUGIA

Resangrado luego de 2 tto endoscópicos o hemorragia recurrente que produce shockHDA Inicial que produce shock y que no

puede ser estabilizado HemodinámicamenteHemorragia persistente que no puede ser controlada con endoscopia y/o requiere 3 UI

GRS/día

INDICACIONES CIRUGIAINDICACIONES CIRUGIA

Resangrado luego de 2 tto endoscópicos o hemorragia recurrente que produce shockHDA Inicial que produce shock y que no

puede ser estabilizado HemodinámicamenteHemorragia persistente que no puede ser controlada con endoscopia y/o requiere 3 UI

GRS/día

HDA VARICEAL (BAVENO V)HDA VARICEAL (BAVENO V)

DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO: DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO: Varice con sangrado ActivoVarice con sangrado Activo

Varice son signos de sangrado Reciente (coágulo Varice son signos de sangrado Reciente (coágulo adherido, tapón plaquetario, hematoquiste)adherido, tapón plaquetario, hematoquiste)Cuando en presencia de sangre fresca en Cuando en presencia de sangre fresca en

estomago las varices son las únicas lesiones estomago las varices son las únicas lesiones potencialmente sangrantespotencialmente sangrantes

TRATAMIENTO HEMOSTATICOTRATAMIENTO HEMOSTATICOFARMACOLÓGICO: FARMACOLÓGICO: Terlipresina/OctreótidoTerlipresina/Octreótido

ENDOSCOPICO: ENDOSCOPICO: ligaduras con Bandas ligaduras con Bandas Elasticas/Esclerosis con polidocanol ó Elasticas/Esclerosis con polidocanol ó

aetoxiesclerol (AET)/Histoacrylaetoxiesclerol (AET)/HistoacrylBALON DE SENGSTAKEN-BLAKEMOREBALON DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE

DESCOMPRESION DE LA HTP: DESCOMPRESION DE LA HTP: TIPS/Shunts TIPS/Shunts QuirúrgicosQuirúrgicos

TRANSPLANTE HEPATICOTRANSPLANTE HEPATICO

HDA VARICEAL (BAVENO V)HDA VARICEAL (BAVENO V)

DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO: DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO: Varice con sangrado ActivoVarice con sangrado Activo

Varice son signos de sangrado Reciente (coágulo Varice son signos de sangrado Reciente (coágulo adherido, tapón plaquetario, hematoquiste)adherido, tapón plaquetario, hematoquiste)Cuando en presencia de sangre fresca en Cuando en presencia de sangre fresca en

estomago las varices son las únicas lesiones estomago las varices son las únicas lesiones potencialmente sangrantespotencialmente sangrantes

TRATAMIENTO HEMOSTATICOTRATAMIENTO HEMOSTATICOFARMACOLÓGICO: FARMACOLÓGICO: Terlipresina/OctreótidoTerlipresina/Octreótido

ENDOSCOPICO: ENDOSCOPICO: ligaduras con Bandas ligaduras con Bandas Elasticas/Esclerosis con polidocanol ó Elasticas/Esclerosis con polidocanol ó

aetoxiesclerol (AET)/Histoacrylaetoxiesclerol (AET)/HistoacrylBALON DE SENGSTAKEN-BLAKEMOREBALON DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE

DESCOMPRESION DE LA HTP: DESCOMPRESION DE LA HTP: TIPS/Shunts TIPS/Shunts QuirúrgicosQuirúrgicos

TRANSPLANTE HEPATICOTRANSPLANTE HEPATICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Producen vasoconstricción Esplácnica, dism flujo sanguíneo hepático y la HTP. Paran sangrado 75-

90%TERLIPRESINA: Análogo sintético de la

VasopresinaBolos 2mg cada 4hs las primeras 48hs luego

1mg c/4hs hasta completar 3-5diasOCTREOTIDO: Análogo de somatostatinaDosis: Bolos de 50-100mcg hasta 300mcg

seguido infusión de 50mcg/hora (1000mcg/24hs) por 5dias

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Producen vasoconstricción Esplácnica, dism flujo sanguíneo hepático y la HTP. Paran sangrado 75-

90%TERLIPRESINA: Análogo sintético de la

VasopresinaBolos 2mg cada 4hs las primeras 48hs luego

1mg c/4hs hasta completar 3-5diasOCTREOTIDO: Análogo de somatostatinaDosis: Bolos de 50-100mcg hasta 300mcg

seguido infusión de 50mcg/hora (1000mcg/24hs) por 5dias

TAPONAMIENTO CON BALONTAPONAMIENTO CON BALON

Ante una hemorragia Activa y masiva que descompensa al paciente o que impide la

realización de la endoscopiaCuando la hemorragia es refractaria al

tto endoscópico o farmacológicoEficacia hemostática 70-90%

Tasa de Resangrado Precoz 60-70%No mas de 24hs

Balón Gástrico 250ml Aire/Balón Esofágico 50-70mmHg

TAPONAMIENTO CON BALONTAPONAMIENTO CON BALON

Ante una hemorragia Activa y masiva que descompensa al paciente o que impide la

realización de la endoscopiaCuando la hemorragia es refractaria al

tto endoscópico o farmacológicoEficacia hemostática 70-90%

Tasa de Resangrado Precoz 60-70%No mas de 24hs

Balón Gástrico 250ml Aire/Balón Esofágico 50-70mmHg

HDA

MEDIDAS INICIALES-REANIMACION

EVALUAR AL PACIENTEHEMODINAMICAMENTE

ESTABLE INESTABLE Y NO PUEDE SER COMPENSADO

CIRUGIAENDOSCOPIA

SANGRADO ACTIVO VASO VISIBLE

COAGULO ADHERIDO

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

FIIc ó FIIIGASTROP. EROSIVADESGARRO MUCOSO

TRATAMIENTO CON IBP

RETRATAMIENTO ENDOSCOPICO

ARTERIOGRAFIA Ó CIRUGIA

FALLA

RESANGRA

5 Veces menos Frecuente que la HDA85-90% se autolimitan Tasa de Mortalidad baja 2-4%

EVALUACION INICIALHISTORIA CLINICA DETALLADAAINES-Diverticulosis-Radioterapia,

Estreñemiento, Polipectomia, anticoagulación ,etcEXAMEN FISICO

Tacto Rectal: hemorroides, fisura, masa, cuerpo extraño

Melena: HDA o Intestino delgadoSangre oscura mezclada con Materia

Fecal: Colon DerechoSangre Roja-Rutilante: Colon Izquierdo-

Recto

EVALUACION INICIALHISTORIA CLINICA DETALLADAAINES-Diverticulosis-Radioterapia,

Estreñemiento, Polipectomia, anticoagulación ,etcEXAMEN FISICO

Tacto Rectal: hemorroides, fisura, masa, cuerpo extraño

Melena: HDA o Intestino delgadoSangre oscura mezclada con Materia

Fecal: Colon DerechoSangre Roja-Rutilante: Colon Izquierdo-

Recto

FRECUENTES MENOS FRECUENTES

CAUSAS RARAS

DIVERTICULOSECTASIAS VASCULARESHEMORROIDES

NEOPLASIASSANGRADO POSTPOLEPECTOMIAEIICOLITISISQUEMICALESION ID

LESIONES DE DIEULAFOYÚLCERA RECTAL SOLITARIA

ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES:ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES:DIVERTÍCULO DE MECKEL,EII,PÓLIPOS.

ADULTOS HASTA LOS 60 AÑOS:ADULTOS HASTA LOS 60 AÑOS:DIVERTÍCULOS,NEOPLASIAS, PILIPOS, EII, COLITIS INFECCIOSA, HEMORROIDES

ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS:ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS:ANGIODISPLASIAS,DIVERTÍCULOS, NEOPLASIAS, COLITIS ISQUEMICA

REANIMACION INICIAL IDEM A HDAHEDOMINAMICAMENTE INESTABLESHEDOMINAMICAMENTE INESTABLES

ARTERIOGRAFIA SELECTIVA S 50% Debito ARTERIOGRAFIA SELECTIVA S 50% Debito >0.5ml/min>0.5ml/min

Si se detecta sangrado: Vasopresina + Si se detecta sangrado: Vasopresina + embolización ó Resección colónicaembolización ó Resección colónica

CENTELLOGRAFIA CON GR MARCADOS CON CENTELLOGRAFIA CON GR MARCADOS CON TC 99 TC 99

S30-40% Debito >0.1ml/min. Positiva realizar S30-40% Debito >0.1ml/min. Positiva realizar arteriografíaarteriografía

COLECTOMIA TOTAL O SEGMENTARIA A COLECTOMIA TOTAL O SEGMENTARIA A CIEGASCIEGAS

(Previamente RSC)(Previamente RSC)Cuando los estudios anteriores fueron Cuando los estudios anteriores fueron

negativos o no se disponen de los mismosnegativos o no se disponen de los mismos

HEDOMINAMICAMENTE INESTABLESHEDOMINAMICAMENTE INESTABLES

ARTERIOGRAFIA SELECTIVA S 50% Debito ARTERIOGRAFIA SELECTIVA S 50% Debito >0.5ml/min>0.5ml/min

Si se detecta sangrado: Vasopresina + Si se detecta sangrado: Vasopresina + embolización ó Resección colónicaembolización ó Resección colónica

CENTELLOGRAFIA CON GR MARCADOS CON CENTELLOGRAFIA CON GR MARCADOS CON TC 99 TC 99

S30-40% Debito >0.1ml/min. Positiva realizar S30-40% Debito >0.1ml/min. Positiva realizar arteriografíaarteriografía

COLECTOMIA TOTAL O SEGMENTARIA A COLECTOMIA TOTAL O SEGMENTARIA A CIEGASCIEGAS

(Previamente RSC)(Previamente RSC)Cuando los estudios anteriores fueron Cuando los estudios anteriores fueron

negativos o no se disponen de los mismosnegativos o no se disponen de los mismos

HEDOMINAMICAMENTE ESTABLESHEDOMINAMICAMENTE ESTABLESMEDIDAS GENERALES/ENDOSCOPIAMEDIDAS GENERALES/ENDOSCOPIA

Descartar HDA con SNG + LavadoDescartar HDA con SNG + Lavado

COLONOSCOPIA Positiva 80-90% dentro 12-COLONOSCOPIA Positiva 80-90% dentro 12-24hs24hs

ENTEROSCOPIAENTEROSCOPIA

DIFERENTES OPCIONES SEGÚN DIFERENTES OPCIONES SEGÚN DISPONIBILIDAD Y ACTIVIDAD DEL DISPONIBILIDAD Y ACTIVIDAD DEL

SANGRADO: SANGRADO: Centellografía, Arteriografía, Enteroscopia Centellografía, Arteriografía, Enteroscopia

intraoperatoria, Endocápsulaintraoperatoria, Endocápsula

HEDOMINAMICAMENTE ESTABLESHEDOMINAMICAMENTE ESTABLESMEDIDAS GENERALES/ENDOSCOPIAMEDIDAS GENERALES/ENDOSCOPIA

Descartar HDA con SNG + LavadoDescartar HDA con SNG + Lavado

COLONOSCOPIA Positiva 80-90% dentro 12-COLONOSCOPIA Positiva 80-90% dentro 12-24hs24hs

ENTEROSCOPIAENTEROSCOPIA

DIFERENTES OPCIONES SEGÚN DIFERENTES OPCIONES SEGÚN DISPONIBILIDAD Y ACTIVIDAD DEL DISPONIBILIDAD Y ACTIVIDAD DEL

SANGRADO: SANGRADO: Centellografía, Arteriografía, Enteroscopia Centellografía, Arteriografía, Enteroscopia

intraoperatoria, Endocápsulaintraoperatoria, Endocápsula

Sitio de hemorragia colónica activa. Vaso visible no sangrante. Sangre fresca localizada en un segmento colónico. Ulceración de un divertículo con sangre fresca en

el área circundante. Ausencia de sangre fresca en el íleon terminal con

sangre fresca en el colon.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO::

INYECCION: Adrenalina, Polidocanol

COAGULACIÓN ENDOSCÓPICA:Laser de argonCoagulación Mono o Bipolar, Pinza Caliente (Heater probe)

MECANICAClips, Bandas Elasticas

POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO::

INYECCION: Adrenalina, Polidocanol

COAGULACIÓN ENDOSCÓPICA:Laser de argonCoagulación Mono o Bipolar, Pinza Caliente (Heater probe)

MECANICAClips, Bandas Elasticas

POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA

Gastrointestinal Bleeding. Gastrointestinal Endoscopy journal Mayo 2013

Thomas J, Dennus m Jensen. Gastrointestinal Bleending. Charper 19 francisi Kl Chan Y.W Lau. Treatament of peptic Ulcer Disease. Charper 53. Sleisenger and Fortrand´s. GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE. 9° Edición 2010.

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