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Diabetes Gestacional
Luis More Saldaña MDJefe de Especialidades Medicas Hospital Santa Rosa Lima Perú
Clínica San FelipeConsultorios El Golf
Endocrinólogo Nacional Oncosalud Centro de Investigación en Diabetes y Enfermedades Metabólicas
INTRODUCCIÓN -
El embarazo se acompaña de resistencia a la insulina, mediada principalmente por la secreción placentaria de hormonas diabetogénicas incluyendo la hormona del crecimiento, hormona liberadora de corticotropina, lactógeno placentaria y la progesterona. Estos y otros cambios metabólicos aseguran que el feto tenga un amplio suministro de nutrientes.
La diabetes gestacional en mujeres cuya función pancreática es insuficiente para superar la resistencia a la insulina se presenta este patología durante su gestación.
La presencia de la DG trae como riesgos : la Preeclampsia, macrosomía y el parto por cesárea y sus morbilidades asociadas.
Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research. Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B, Donovan L Ann Intern Med. 2013;159(2):123.
Diabetes en el Embarazo: 2 categorias
Pregestational diabetes Gestational diabetes
Pregnancy in pre-existing diabetes
• Type 1 diabetes • Type 2 diabetes
Diabetes diagnosed in pregnancy
TERMINOLOGÍA
La terminología para describir la diabetes diagnosticada por primera vez durante el embarazo varía entre las organizaciones internacionales .
En los últimos años, la FID ,el ADA y OMS han definido :
1.-Diabetes manifiesta o Diabetes pre gestacional describen la Diabetes diagnosticada con los criterios comunes desde el periodo pregestacional, la cual se puede manifestar desde el inicio de la gestación , cuando el efecto de la resistencia a la insulina es menos prominente .
2.-Diabetes Gestacional describe la diabetes diagnosticada durante el embarazo como un compromiso transitorio relacionada con la resistencia a la insulina.
Prevalence of diabetes and high risk for diabetes using A1C criteria in the U.S. population in 1988-2006. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, Gregg EW, Ford ES, Geiss LS, Bainbridge KE, Fradkin JE Diabetes Care. 2010;33(3):562.
En 2010, el International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group(IADPSG),
Diabetes manifiesta:
Se realiza el diagnóstico si se cumplen los siguientescriterios:
- Glucemia en ayunas ≥126 mg/dL (7mmol/L) o- HbA1C ≥ 6,5% o- Glucemia aleatoria ≥200mg/dL (11,1mmol/L) que se confirmaposteriormente con una glucemia en ayunas o una HbA1C elevadas.
Prevalencia
La prevalencia de la DG es de aproximadamente 6 a 7 por ciento en los Estados Unidos.
La prevalencia varía en todo el mundo entre los grupos raciales y étnicos , sus tasas son más altas en afroamericanos, hispanoamericanos, nativos americanos, las islas del Pacífico, y el Sur de Asia oriental que en mujeres blancas.
La prevalencia ha ido aumentando con el tiempo, posiblemente debido al aumento de la edad media materna y el peso.
En 2010,utilizando los nuevos criterios la prevalencia mundial de la hiperglucemia durante el embarazo se ha estimado en un 17 por ciento, con estimaciones regionales que varía entre el 10 por ciento en América del Norte y el 25 por ciento en el sudeste de Asia.
Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus: a public health perspective. Ferrara A Diabetes Care. 2007 Jul;30 Suppl 2:S141-6
Importancia
Varios resultados adversos se han asociado con la DG durante el embarazo :
●Preeclampsia● Hidramnios● La macrosomía y grandes para la edad gestacional ● Organomegalias fetal (hepatomegalia, cardiomegalia)● Trauma materno y del bebé al nacer● Parto instrumental● La mortalidad perinatal●Problemas respiratorios neonatales y complicaciones metabólicas (hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, eritremia)
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA N Engl J Med. 2008;358(19):1991.
Factores de riesgo
● Antecedentes personales de intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional en un embarazo anterior● Miembro de algunos de estos grupos étnicos: hispanoamericana, afroamericanos, nativos americanos, sur o el este de Asia, las islas del Pacífico● Antecedentes familiares de diabetes, especialmente en familiares de primer grado ● Peso antes del embarazo ≥110 por ciento del peso corporal ideal o IMC> 30 kg / m 2 , ganancia significativa de peso en la edad adulta temprana y entre los embarazos , o el aumento excesivo de peso gestacional ● La edad materna> 25 años de edad● Anterior pérdida perinatal inexplicable o nacimiento de un niño malformado● Peso al nacer> 9 libras (4.1 kg) o <6 libras (2,7 kg) de embarazos anteriores ● La glucosuria en la primera visita prenatal● Condiciones médicas como el síndrome metabólico, síndrome de ovario poliquístico (SOP), el uso actual de los glucocorticoides y hipertensión.
A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus. Solomon CG, Willett WC, Carey VJ, Rich-Edwards J, Hunter DJ, Colditz GA, Stampfer MJ, Speizer FE, Spiegelman D, Manson JE JAMA. 1997;278(13):1078.
QUIENES SON LOS CANDIDATOS PARA LA PRUEBA DE DETECCION
En los Estados Unidos, el cribado es universal porque el 90 % de las mujeres embarazadas tienen al menos un factor de riesgo para el deterioro de la glucosa durante el embarazo ("Factores de riesgo” )
Por otra parte, del 2,7 a 20 por ciento de las mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional no tienen factores de riesgo.
Universal versus selective gestational diabetes screening: application of 1997 American Diabetes Association recommendations.Danilenko-Dixon DR, Van Winter JT, Nelson RL, Ogburn PL Jr Am J Obstet Gynecol. 1999;181(4):798.
Diabetes Gestacional (GDM) Diagnostico• Universal screening for GDM @ 24-28 weeks Gestational Age
(GA)• Screen earlier if risk factors for GDM:
Previous GDM BMI ≥30 kg/m2
Prediabetes Polycystic ovarian syndrome
High risk population (Aboriginal, Hispanic, South Asian, Asian, African)
Current fetal macrosomia or polyhydramnios
Age ≥35 years History of macrosomic infant
Corticosteroid use Acanthosis nigricans
DESPISTAJE DE DIABETES GESTACIONALTest de O sullivan
En embarazadas con factores de riesgo muy alto se recomienda hacer el despistaje con el test de O' Sullivan en la primera visita del embarazo y también entre las semanas 24-28 y 32-36 de la gestación.
En las que tienen un riesgo moderado-bajo la recomendación es realizar un único test de O' Sullivan entre las semanas 24-28 del embarazo.
El test de O' Sullivan consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de 50 g de glucosa por vía oral; a cualquier hora del día e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en los días anteriores a la prueba.
Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients. O'Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, Dandrow RV Am J Obstet Gynecol. 1973 Aug;116(7):895-900.
TEST DE O SULLIVAN
Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el test de O' Sullivan positivo y se deberá realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional.
La sensibilidad del test de O' Sullivan es del 80%.
Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients. O'Sullivan JB, Mahan CM, Charles D, Dandrow RVAm J Obstet Gynecol. 1973 Aug;116(7):895-900.
¿Cómo se diagnóstica la diabetes gestacional?
Si la glucemia basal es >125 mg/dl en dos ocasiones o si presenta una glucemia al azar >200 mg/dl y síntomas típicos de diabetes, la paciente será diagnosticada de DG.
En todos los demás casos se deberá realizar:
1.- Sobrecarga de glucosa con 100 gr de glucosa y determinación de glucosa al inicio , 1ª, 2ª y 3er horas 2.-Sobrecarga de glucosa de 75 gr y determinación de glucosa al inicio , 1er horas y 2da hora. 3.- Sobrecarga de glucosa con 75 gr y dosar glucosa a las 2 horas .
Realizarla en la mañana, con ayuno de aproximadamente 10-12 horas, con una dieta que contenga una cantidad igual o superior a 150 g/día de hidratos de carbono los tres días previos a la prueba y habiendo desarrollado una actividad física normal. Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentada y abstenerse de fumar.
Sobrecarga oral de glucosa de 100 gramos de tres horas
La sobrecarga de glucosa oral de 100 gramos de tres horas es diagnóstico de diabetes gestacional cuando se elevan dos valores de glucosa. Los umbrales más comúnmente utilizados para la definición de valores elevados han sido propuestos por Carpenter y Coustan y por el NDDG .
El tratamiento de las mujeres que cumplen cualquiera de los criterios para la diabetes gestacional parece mejorar algunos resultados del embarazo (por ejemplo, la hipertensión inducida por el embarazo, macrosomía, distocia de hombros), en comparación con ningún tratamiento.
CRITERIA FOR THE ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST IN PREGNANCY. O'SULLIVAN JB, MAHAN CMDiabetes. 1964;13:278.
Sobrecarga oral de glucosa con 75 gramos de 2 horas
Esta sobre carga de 75 gramos hace el diagnóstico de diabetes gestacional cuando se eleva un valor de glucosa.
Es el test de GTT oral más conveniente, mejor tolerado, y más sensible para la identificación del embarazo en situación de riesgo que el de 100 gramos de tres horas GTT oral.
Su sensibilidad se relaciona principalmente con el hecho de que sólo se necesita un valor elevado de glucosa para una prueba positiva y sus punto de corte son mas bajos .
Los umbrales IADPSG definidos para GTT con 75-gramo de dos horas basan principalmente sus datos en los resultados reportados en el estudio de efectos adversos de la Hiperglicemia y gestación (HAPO), un estudio observacional prospectivo de más de 23.000 embarazos evaluados con GTT con 75 gramos de dos horas entre 24 a 32 semanas de gestación
Frequency of gestational diabetes mellitus at collaborating centers based on IADPSG consensus panel-recommended criteria: the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Sacks DA, Hadden DR, Maresh M, Deerochanawong C, Dyer AR, Metzger BE, Lowe LP, Coustan DR, Hod M, Oats JJ, Persson B, Trimble ER, HAPO Study Cooperative Research Group Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):526-8.
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
Criterios diagnósticos de diabetes gestacional con la sobrecarga oral de glucosa.
GEDE, NDDG ADA, IADPSG OMS, Consenso EuropeoTiempo Sobrecarga con 100 g Sobrecarga con 75 g Sobrecarga con 75 gBasal 105 951261 hora 190 180 2 horas 165 155
1403 horas 145
¿Qué hacer ante una paciente con diabetes gestacional?
Objetivos de control:
Para intentar reducir al máximo el desarrollo de macrosomía fetal, obtener una ganancia ponderal adecuada de la embarazada y evitar el riesgo de cetosis se recomienda como objetivo mantener la glucemia dentro de valores lo más próximos posibles a la normalidad.
Glucemia basal capilar: 70-95 mg/dl.Glucemia posprandial (1ª hora) capilar: 90-140 mg/dl.Glucemia posprandial (2ª hora) capilar: <120 mg/dl.HbA1c: <6%.Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.
Terapia Nutricional
Los pacientes con DMG deben recibir asesoramiento nutricional por un dietista registrado (cuando sea posible) desde el diagnóstico y ser colocado en una dieta apropiada. Los objetivos de la terapia nutricional médica son los siguientes:
● Lograr la normoglucemia● Prevenir cetosis ● Proporcionar adecuada ganancia de peso basado en IMC● Contribuir al bienestar fetal
FUNDAMENTOS DE TRATAMIENTO -
La identificación de la DMG es importante para minimizar la morbilidad materna y neonatal. El uso adecuado de la terapia nutricional y de la insulina dieron lugar a la reducción de :
● La pre eclampsia ● El peso al nacer > 4000 gramos ● La distocia de hombros
Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research.Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B, Donovan L Ann Intern Med. 2013;159(2):123.
REQUERIMIENTOS CALORICOS /ADA.
En la práctica clínica, los requerimientos calóricos que recomienda el ADA Gestantes con peso normal requieren entre 1800 a 2500 Kcal por dia
1.- Gestantes con peso corporal ideal 30 kcal / kg / día; 2.- Gestantes con sobrepeso 22 a 25 kcal / kg / día3.- Gestantes con obesidad mórbida 12 a 14 kcal / kg / día (peso actual embarazada).
Para aquellas mujeres que tienen bajo peso, el requerimiento calórico puede ser de hasta 40 kcal / kg / día para lograr ganancias de peso recomendado, objetivos de glucosa en la sangre y la ingesta de nutrientes.
Different types of dietary advice for women with gestational diabetes mellitus. Han S, Crowther CA, Middleton P, Heatley ECochrane Database Syst Rev. 2013;
INGESTA DE CARBOHIDRATOS
Una vez calculadas las necesidades calóricas, la ingesta de carbohidratos debe ser distribuido a través de las comidas y aperitivos para disminuir la hiperglucemia
Se debe limitar la ingesta de carbohidratos a menos del 40 por ciento del total de calorías, asegurando que no se produzca la cetonuria.
Different types of dietary advice for women with gestational diabetes mellitus. Han S, Crowther CA, Middleton P, Heatley ECochrane Database Syst Rev. 2013;
PLAN DE COMIDAS
Un plan de comida típica para las mujeres con DMG incluye tres comidas de tamaño pequeño a moderado y de dos a cuatro aperitivos.
Muchas mujeres necesitarán un ajuste individual (es decir, de 15 a 30 g de carbohidratos en el desayuno u otras comidas), dependiendo de los niveles de glucosa postprandial, que dependen directamente del contenido de carbohidratos de la comida o merienda
Se debe instalar una dieta de bajo índice glucémico global en el que las fuentes de carbohidratos están compuestos principalmente de frutas, verduras y granos enteros, con un bajo consumo de productos a base de harina y papa, (por ejemplo, pan y otros productos horneados) los cuales tienen un efecto favorable sobre glicemias postprandial disminuyendo las necesidades de insulina.
Gestational diabetes mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S88.
DISTRIBUCION DE LAS CALORIAS
La distribución del aporte adecuado de las calorías/ debe continuo en base a la auto monitorización de glucosa ,el apetito , ganancia de peso y dosaje de cetonas :
1.- Carbohidratos 40 % del total de calorías 2.- Proteínas 20 % del total de calorías3.- Grasas 40 % del total de calorías 4.- Grasas saturadas < del 7 % del total de calorías
Una merienda antes de acostarse puede ser necesaria para prevenir la cetosis acelerada (inanición) durante la noche.
Fasting plasma glucose and glycosylated plasma protein at 24 to 28 weeks of gestation predict macrosomia in the general obstetric population.Schrader HM, Jovanovic-Peterson L, Bevier WC, Peterson CMOAm J Perinatol. 1995;12(4):247.
GESTACION Y CAMBIOS EN EL PESO CORPORAL
Aumento de peso apropiado tuvieron resultados óptimos en el desarrollo de la gestación y los productos .
El exceso de peso se asoció con un riesgo significativamente mayor de productos grandes para edad gestacional ,parto prematuro y parto por cesárea.
Aumento de peso subóptimo da mayor probabilidad de productos pequeños para edad gestacional (7,3 frente al 5,6 por ciento).
La pérdida de peso en el embarazo no es recomendable, la obesidad materna con frecuencia empeora intolerancia a la glucosa.
Para las mujeres obesas (IMC> 30 kg / m 2 ), una restricción modesto de energía para reducir el aumento de peso se puede lograr mediante la restricción de la ingesta de calorías en un 30 por ciento inferior a la ingesta dietética de referencia (DRI)
La terapia nutricional para disminuir el riesgo de macrosomía
El defecto mas importante de la DMG es el peso al nacer y la composición corporal: los bebés de madres diabéticas corren un alto riesgo de ser grandes para la edad gestacional.
Desafortunadamente la terapia nutricional sola no puede evitar la macrosomia fetal.
Algunos expertos han sugerido que la terapia nutricional médica para las mujeres que no cumplen los criterios GTT orales para la diabetes gestacional, pero tienen los valores plasmáticos de glucosa en sangre> 90 mg / dl [5 mmol / L].
La hiperglucemia y los resultados adversos del embarazo.Estudio HAPO
Antecedentes: Es motivo de controversia si la hiperglucemia materna menos grave que en la diabetes mellitus se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo.
MÉTODOS: Un total de 25,505 mujeres embarazadas en 15 centros en nueve países se sometió a GTT con 75 g de glucosa a las 24 y 32 semanas de gestación.
Conclusiones: Los resultados indican una fuerte asociación entre los niveles continuos de glucosa materna inferiores al dx de la DMG con un mayor peso al nacer y el aumento de los niveles en suero de sangre de cordón de péptido C.
HAPO Cooperative Study Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, ER Trimble, Chaovarindr T, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, avena JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA Engl J Med. 2008;358(19):1991.
EJERCICIO
El ejercicio que aumenta la masa muscular parece mejorar el control glucémico principalmente del aumento de la sensibilidad tisular a la insulina. Como resultado, tanto las concentraciones de glucosa en sangre en ayunas como postprandiales pueden reducirse y en algunas mujeres con GDM, el requerimiento de insulina puede ser obviado .
El valor del ejercicio en mujeres con DMG requiere una mayor exploración para determinar el rango potencial de beneficios. Sin embargo, en base a los datos citados anteriormente y que en mujeres no embarazadas, la ADA alienta un programa de ejercicio moderado, como parte del plan de tratamiento para las mujeres con DMG y no hay contraindicaciones médicas u obstétricas a este nivel de actividad física .
Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement. Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B, Regensteiner JG, Blissmer BJ, Rubin RR, Chasan-Taber L, Albright AL, Braun B, American College of Sports Medicine, American Diabetes AssociationDiabetes Care. 2010 Dec;33(12):e147-67.
Tiempo y frecuencia de la evaluación de la glucosa -
En DMG, se sugiere la medición de glucosa al despertar y después de las comidas durante el embarazo ya que los niveles de glucosa en ayunas y antes de las comidas por sí solos no pueden predecir la necesidad de terapia con insulina.
La evaluación postprandial de la glucosa en la sangre se puede llevar a cabo de una o dos horas después del comienzo de cada comida.
Monitoreo postprandial de una hora se asoció con las siguientes ventajas en comparación con la supervisión antes de las comidas:
● Un mejor control de la glucemia (A1C valor de 6,5 frente a 8,1 por ciento)● Una menor incidencia de bebés grandes para la edad gestacional (12 frente al 42 por ciento)● Una menor tasa de parto por cesárea para la desproporción céfalo-pélvica (12 frente al 36 por ciento)
Postprandial versus preprandial blood glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin therapy. Ude Veciana M, Major CA, Morgan MA, Asrat T, Toohey JS, Lien JM, Evans AT N Engl J Med. 1995;333(19):1237.
Cual es la glucosa objetivo ?
La ADA y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan los siguientes límites superiores de los niveles de glucosa:
ADA y ACOG son:
● Glucosa en ayunas en una la concentración ≤95 mg / dl (5,3 mmol / L)● Concentración de glucosa una hora postprandial ≤140 mg / dl (7,8 mmol / L)● Concentración de glucosa dos horas postprandial ≤120 mg / dl (6,7 mmol / L)
El estudio HAPO mostró una relación continua entre la glucosa materna, asi niveles de glucosa en ayunas entre 100 y 105 mg / dl (5.6 a 5.8 mmol / L) se ve asociada con un riesgo de macrosomía cinco veces mayor que con un nivel de glucosa en ayunas de menos de 75 mg / dl (4.2 mmol / L) (25 frente a 5 por ciento) .
Hemoglobina glicosilada
Hemoglobina glicosilada (HbA1c) puede ser una prueba auxiliar útil para evaluar el control de la glucemia durante el embarazo. Por lo general, se supervisa mensualmente en mujeres con DMG.
A1C valores tienden a ser más bajos en embarazadas en comparación con las mujeres no embarazadas debido a que la concentración promedio de glucosa en la sangre es de aproximadamente 20 por ciento menor en las mujeres embarazadas y en la primera mitad del embarazo, hay un aumento de la masa de glóbulos rojos y un ligero aumento en la renovación de la serie roja .
Otros factores que afectan los niveles de A1C incluyen la raza (concentración de A1C es mayor en afroamericanos, hispanos y las mujeres asiáticas que en las mujeres blancas) y el estado de hierro (anemia ferropénica crónica, el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro con hierro).
Haemoglobin A1c levels in normal and diabetic pregnancies. Griffiths RJ, Vinall PS, Stickland MH, Wales JK Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1987;24(3):195.
Monitoreo para cetonuria
No supervisamos rutinariamente cetonas urinarias en mujeres con DMG. La cetonuria se asocia con un efecto adverso sobre el desarrollo cognitivo del feto.
La cetoacidosis diabética es muy poco frecuente en las mujeres con diabetes gestacional.
En general, las mujeres con diabetes deben probar sus acetona en la orina si la concentración de glucosa en la sangre está por encima de 180 mg / dl (11,1 mmol / L), durante los períodos de enfermedad o estrés, o si hay síntomas compatibles con cetoacidosis, tales como náuseas, vómitos y dolor abdominal.
Las mujeres embarazadas desarrollan niveles elevados de beta-hidroxibutirato más rápidamente que las personas no embarazadas en un ayuno de 12 a 18 horas .
Es prudente aconsejar a las mujeres embarazadas, con o sin GDM, para evitar el ayuno prolongado.
Effects of maternal acetonuria and low pregnancy weight gain on children's psychomotor development. Naeye RL, Chez RAAm J Obstet Gynecol. 1981;139(2):189.
Terapia farmacológica -
Cuando la normoglucemia no se puede mantener por la terapia nutricional médica, los agentes anti-hiperglucémicos se debe iniciar.
El umbral óptimo para iniciar la terapia farmacológica no ha sido establecida.
Iniciamos la terapia en cualquiera de los siguientes umbrales:
● Concentración de glucosa en sangre en ayunas> 95 mg / dl (5.3 mmol / L)● Concentración de glucosa en sangre postprandial de una hora> 140 mg / dl (7,8 mmol / L)● Concentración de glucosa postprandial de dos horas > 120 mg / dl (6,7 mmol / L)
Therapeutic management, delivery, and postpartum risk assessment and screening in gestational diabetes. Nicholson WK, Wilson LM, Witkop CT, Baptiste-Roberts K, Bennett WL, Bolen S, Barone BB, Golden SH, Gary TL, Neale DM, Bass EB Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2008;
Terapia con insulina -
La insulina es lo mejor en la practica del manejo de la DG.
Es útil la prescripción de insulina en aquellas gestantes con DG y evidencia indirecta de Hiperinsulinemia fetal , es decir perímetro abdominal por ecografía mayor del 75 percentil al principio del tercer trimestre.
El manejo basado en la ecografía en gestantes con DG redujo la aparición de bebés grandes para la edad gestacional en comparación con el tratamiento convencional.
Gestational diabetes mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S88.
Un enfoque alternativo para la terapia de insulina
Adecuado para los individuos cuyos niveles de glucosa no están bien controlados :
● Si la concentración de glucosa en ayunas es alta, una insulina de acción intermedia, como la insulina NPH, se suministra antes de la hora de acostarse; una dosis inicial de 0,2 / kg de peso .● Si glucosas postprandial son altos, la insulina aspart o insulina lispro se da antes de las comidas a una dosis calculada en 1,5 unidades por cada 10 gramos de carbohidratos en la comida del desayuno y 1 unidad por cada 10 gramos de carbohidratos en las comidas de almuerzo y cena.
Circadian variation of serum glucose, C-peptide immunoreactivity and free insulin normal and insulin-treated diabetic pregnant subjects.Lewis SB, Wallin JD, Kuzuya H, Murray WK, Coustan DR, Daane TA, Rubenstein AH Diabetologia. 1976;12(4):343.
Un enfoque alternativo para la terapia de insulina
Adecuado para los individuos cuyos niveles de glucosa no están bien controlados :
● Si las glucosa pre y postprandiales son altos o si los niveles de glucosa postprandial genera cetosis se utiliza:
• Se comienza con una dosis de 0,7 unidades / kg hasta la semana 12, • Luego 0,8 unidades / kg para las semanas 13 a 26, • Luego 0,9 unidades / kg durante semanas 26 a 36• Luego dosis de 1,0 unidades / kg para las semanas 36 a término.
En una mujer con obesidad severa, las dosis iniciales pueden ser de 1,5 a 2,0 unidades / kg para superar la resistencia a la insulina combinada de embarazo y la obesidad.
Twice daily versus four times daily insulin dose regimens for diabetes in pregnancy: randomised controlled trial. Nachum Z, Ben-Shlomo I, Weiner E, Shalev EBMJ. 1999;319(7219):1223.
Tipo de insulina
Se prescribe insulina de baja antigenicidad para reducir al mínimo el paso transplacentario de Anticuerpos de insulina.
La insulina humana es la menos inmunogénica.
Los tres análogos de acción rápida (lispro, aspart, glulisina) son comparables en la inmunogenicidad a humano insulina regular , pero sólo lispro y aspart se han investigado en el embarazo y demostrado que tienen perfiles de seguridad aceptables.
Análogos de insulina de acción prolongada ( insulina glargina , insulina detemir ) no se han estudiado ampliamente en el embarazo.
A partir del 2012, Levemir (Detemir )tiene la seguridad y eficacia en DBM tipo 1 .
Se prefiere el uso la insulina humana NPH como parte de un régimen de inyecciones múltiples en las mujeres embarazadas con DMG
TITherapeutic management, delivery, and postpartum risk assessment and screening in gestational diabetes. Nicholson WK, Wilson LM, Witkop CT, Baptiste-Roberts K, Bennett WL, Bolen S, Barone BB, Golden SH, Gary TL, Neale DM, Bass EB Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2008;
Hipoglucemiantes orales
Son una alternativa razonable para las mujeres que no responden al tratamiento nutricional y son incapaces de cumplir la terapia con insulina.
La metformina tiene ventajas sobre la gliburida , pero son mas propensos a requerir suplementos de insulina.
Cuando se prescribe metformina o gliburida, los pacientes deben ser conscientes de que la información sobre los efectos a largo plazo de pasaje transplacentario no se conocen y por lo tanto se justifica la precaución.
El ADA y el CAG han aprobado el uso de agentes hipoglucemiantes orales durante la gestación.
La gliburida puede ser prescrito, pero tiene tasas mayores de hipoglucemia neonatal y la macrosomía.
12. Management of Diabetes in Pregnancy. American Diabetes Association Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S94-8.
Uso de Gliburida -
La gliburida se ha convertido en el tratamiento más común de medicamentos para la diabetes gestacional.
Con el uso de gliburida se ve mayor riesgo de macrosomia , mayor peso en la descendencia al nacer y mayor tasa de hipoglicemia neonatal
Cuando se le compara con la Metformina ,con esta ultima se observa menor macrosomia y menor peso medio al nacer , además de menor aumento de peso de la gestante.
Una ventaja importante de gliburida sobre la metformina es que por lo general es eficaz como terapia de agente único.
Las dosis iniciales de 2,5 a 5 mg una vez al día son de uso común y se aumenta la dosis según sea necesario para un máximo de 20 mg / día.Hay evidencia de que la gliburida puede ser menos efectivo en pacientes obesos.
A pharmacologic approach to the use of glyburide in pregnancy. Caritis SN, Hebert MF Obstet Gynecol. 2013;121(6):1309.
Uso de la metformina -
En segundo y tercer trimestre la metformina es seguro en el corto plazo pero entre un tercio y la mitad de las mujeres que usan metformina necesitarán suplementos de insulina para alcanzar los objetivos glucémicos
Terapia con metformina tiene algunas ventajas y desventajas en comparación con la terapia de insulina, se menor aumento de peso gestacional , menor edad gestacional en el producto y mayor riesgo de prematuridad ,menor riesgo de hipoglicemia neonatal .
No se sabe si la exposición del feto a un agente sensibilizante a la insulina como la metformina es beneficiosa o perjudicial, y por lo tanto se debe tener precaución en su uso durante el embarazo.
Metformin versus placebo from first trimester to delivery in polycystic ovary syndrome: a randomized, controlled multicenter study. Vanky E, Stridsklev S, Heimstad R, Romundstad P, Skogøy K, Kleggetveit O, Hjelle S, von Brandis P, Eikeland T, Flo K, Berg KF, Bunford G, Lund A, Bjerke C, Almås I, Berg AH, Danielson A, Lahmami G, Carlsen SM J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(12):E448.
Manejo intra partun
• Las mujeres deben ser estrechamente monitorizados durante el parto de sus nivelea e glucosa la cual debe mantenerse entre los niveles de 72 mg /dl y 126 mg/dl con el fin de minizar el riesgo de Hipoglicemia neonatal [Grado D, Consenso]
• Las mujeres deben recibir la glucosa adecuada durante el parto con el fin de cumplir con los requisitos de alta energía [Grado D, Consenso].
