Síndrome neurológico

Prof. Dr. Juan Prof. Dr. Juan Ricardo Ricardo

Cortés.Clínica Cortés.Clínica Médica IMédica I

HSR.2014HSR.2014

La Neurología es la rama de la Medicina interna que se ocupa del estudio y tratamiento de los padecimientos del Sistema Nervioso Central y Periférico. Nuestro sistema nervioso es muy complejo pero no difícil de entender, debido a que tiene una organización muy precisa, y conociéndola resulta relativamente sencillo entender lo que le está pasando al paciente que lo tiene afectado.

No existe una especialidad en medicina en la que el método clínicométodo clínico tenga tanto valor como en NeurologíaNeurología. Una correcta anamnesis y una diligente y completa exploración física son las únicas clavesúnicas claves para el para el diagnósticodiagnóstico eficiente y acertado. Utilizaremos las pruebas complementarias de un modo dirigido como complemento del diagnóstico inicial de presunción, en base a demostrar la enfermedad sospechada o a descartar patologías de un modo razonado y razonable. El diagnóstico neurológico incluye una serie de pasos que deben seguirse secuencialmente.

Historiaclínica

Examen neurológico Diagnóstico

sindrómico inicial

Métodos complementarios

Diagnóstico topográfico

Diagnóstico etiológico

de presunción

Diagnóstico pronóstico adecuado

Signos meníngeos (irritación meníngea)

Rigidez de nuca (resistencia a la

flexión pasiva del cuello)

Signo de kerning (flexión involuntaria

de las piernas ante la flexión del cuello)

Signo de Brudzinsky (resistencia

dolorosa a la extensión de la pierna con el

muslo previamente flexionado)

Estado mental Nivel de conciencia: normal, estuporoso, coma

Atención Orientación: tiempo espacio y persona

Memoria: remota y reciente Praxias: ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido (ejecución de movimientos aprendidos con un fin determinado)

Gnosias: estereognosia, nosognosia, sómatognosia, agnosia visual, auditiva (conocimiento obtenido por la elaboración de experiencias sensoriales)

Lenguaje

Disartria: alteración en la articulación del lenguaje Disfasia o afasia: es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje

Disfasia Fluencia Comprensión

Repetición

Broca No fluido Normal Afectada

Wernicke fluido Afectada Afectada

Global No fluido Afectada Afectada

Transcortical

motora

No fluido Normal Normal

Transcortical sensitiva

Fluido Afectada Normal

conducción Fluido Normal Afectada

Dislalia

Pares craneales

Valor localizador

Periférico: mononeuritis, multineuritis

Central: asociado a signos de

afectación de otros pares craneales,

hemiparesia, ataxia, alteraciones de la

sensibilidad, movimientos anormales

Par craneal Exploración Signos de lesión

I nervio olfatrio No se suele explorar Anosmia, disosmia

II nervio óptico Agudeza, perimetría y fundoscpía

Ceguera, disminución

agudeza visual, hemianopsia

III nervio motor ocular común

Pupilas: simetría, FM y consensuado (reactividad),

acomodación y convergencia. Motilidad

ocular extrínseca

Ptosis+ojo desviado hacia abajo y afuera,

midirasis, diplopia

horizontal

IV nervio troclear

Motilidad ocular extrínseca (oblicuo mayor)

Ojo desviado hacia arriba y

afuera. Diplopia vertical

VI nervio motor ocular externo

Motilidad ocular extrínseca (recto externo)

Ojo desviado hacia adentro,

diplopia horizontal

V nervio trigémino

Sensorial: 3 ramas sensibilidad cara. Reflejo

corneal. Motor: masticación y

lateralización mandíbula

Hipoalgesia facial y debilidad músculos

masticatorios

VII nervio facial Motilidad facial Parálisis central Parálisis central o periféricao periférica

VIII nervio estatoacústico

Exploración auditiva y vestibular

Hipacusia, vértigo

IX nervio glosofaringeoX nervio vago

Se exploran juntos. Reflejo nauseoso.

Sensibilidad y motilidad velopalatina

Desviación úvula hacia lado

lesinado. Falta reflejo nauseso

XI nervio espinal

Esternocleidomastideo y porción superior trapacio

Debilidad rotación cefálica

contralat y en elevación hombro

homolateral

XII nervio hipogloso

Motilidad lengua Desviación hacia lado lesionad punta lengua.

Hipotrofia

Sistema motorSistema motor Postura: inspección posturas

anómalas como distonías o posturas antálgicas, atrofias, hipertrofias

Movimientos anormales: temblor, tics, corea, distonía, atetosis, balismo o mioclonus

Palpación masas musculares en busca de atrofias o fasciculaciones

Fuerza muscular movimientos espontáneos y contraresistencia (5/5). Paresia parcial, plejía total (0/5)

HipotoníaHipotonía

• Periférica:Periférica: lesión nervio periféricolesión nervio periférico

• Central: Central: síndrome cerebeloso, shock síndrome cerebeloso, shock medular, comasmedular, comas

HipertoníaHipertonía

• Espasticidad: Espasticidad: signo de la navaja, lesión signo de la navaja, lesión piramidalpiramidal

• Rigidez: Rigidez: signo rueda dentada, lesión signo rueda dentada, lesión extrapiramidalextrapiramidal

• Paratonía: Paratonía: oposición activa a los oposición activa a los movimientos pasivos, lesión frontalmovimientos pasivos, lesión frontal

monoparesia/plejía:monoparesia/plejía: una sola

extremidad

hemiparesia/plejía:hemiparesia/plejía: hemicuerpo

paraparesia/plejía:paraparesia/plejía: ambos MMII

diparesia/plejía:diparesia/plejía: ambos MMSS

cuadriparesia/plejía:cuadriparesia/plejía: los cuatro

miembros

Tono muscular hipotonía, hipertonía

Reflejos:

REM: tricipital (C7), bicipital (C6), radial (C5), cubital (C8), rotuliano (L4), aquíleo (S1), maceterino (N. Trigémino)

++/++ normorreflexia

+/+ hiporreflexia

0/0 arreflexia

+++/+++ y ++++/++++ hiperreflexia (exacerbación, aumento del área reflexógena y clonus)

Superficiales: respuesta a la estimulación de ciertos territrios cutáneos

• Cutáneo abdminales superior, medio e inferior

• Cremasteriano

• Plantar

Patológicos: aparecen por lesiones* Lesión piramidal: plantar extensor BABINSKI,

Hoffman

* Lesión frontal:- prehensión o graspping

- succión u hociqueo

- palmomentoniano (+/+)

No existe No existe BabinskBabinskyy

(+) positivo(+) positivo

(-) negativo(-) negativo

Coordinación explora principalmente la función cerebelosa

Dismetría: alteración en “justeza” en las pruebas índice-índice, índice-nariz, talón rodilla

Disdiádococinesia: alteración coordinación movimientos rápidos alternantes

Ataxia apendicular: dismetría y disdiádococinesia en una extremidad

Síndrome cerebeloso hemisférico: dismetría, disdiádococinesia, hipotonía, temblor final y nistagmo pendular

Síndrome cerebeloso vermiano: ataxia de tronco, marcha cerebelosa y nistagmo pendular. Explorar estancia de pie, marcha espontánea y en tándem

Prueba de Romberg: ojos

abiertos-cerrados y pies juntos

• cerebeloso: falta de estabilidad ojos

abiertos y cerrados

• vestibular: desequilibrio con ojos

cerrados sin afectación sensibilidad profunda

• cordonal posterior: desequilibrio con

ojos cerrados con alteración sensibilidad propioceptiva

Prueba de Romberg: ojos

abiertos-cerrados y pies juntos

• cerebeloso: falta de estabilidad ojos

abiertos y cerrados

• vestibular: desequilibrio con ojos

cerrados sin afectación sensibilidad profunda

• cordonal posterior: desequilibrio con

ojos cerrados con alteración sensibilidad propioceptiva Signo de Signo de

RombergRomberg

No existe No existe Romberg (+) Romberg (+) positivopositivo

(-) negativo(-) negativo

Coordinación explora principalmente la función cerebelosa

Marcha hemiparética (en segadora) cerebelosa sensorial tabética miopática (anserina) parkinsoniana stepagge apráxica (prefrontal) histérica

Sensibilidad Sensibilidad

Superficial: haces espinotalámicos (cruzan al entrar en la médua) tactil algésica térmica

Profunda: columna dorsal (cruzan en el bulbo raquídeo) vibratria o palestesia posicional o batiestesia

Discriminativa: parietal (modalidades primarias de sensibilidad intactas) astereognosia: reconocimiento de objetos por el tacto grafoestesia: reconcimiento grafismos sobre la piel

simultagnosia: discriminación entre dos puntos estimulados: inatención y negligencia

Sensibilidad Sensibilidad

Hiperestesia sensibilidad aumentada

Hipoestesia sensibilidad disminuída

Con respecto al dolor

hiperalgesia: aumentada

hipoalgesia: disminuída

disestesia: percepción anormal

alodinia: dolor ante estímulos poco intensos

SensibilidaSensibilidad d

Lesión de los nervios periféricos

Lesión nervio sensitivo: alteración de todos los tipos de sensibilidad en la distibución anatómica correspondiente

Lesión nervio mixto: motor, sensorial y/o vegetativo en la distibución anatómica correspondiente

mononeuritis

neuropatía multifocal

polineuropatía

Lesión de las raíces y ganglios dorsales Cada una de las raíces dorsales contiene fibras sensitivas de todos los tipos procedentes de un dermatoma ipsilateral, para que haya anestesia de un dermatoma debe haber lesión de dos raíces adyacentes o más.

REM pueden estar disminuidos o abolidos

Lesión plexos agrega parálisis tipo motoneurona inferior

SensibilidaSensibilidad d

Lesiones de la médula espinal

Síndrome cordonal posterior

• Lesión haces de Goll Y Burdach

• Hipopalestesia

• Abatiestesia

• Ataxia sensorial

Meningomielitis sifilítica o TABES

dorsal

Pérdida subpial de fibras mielínicas como

resultado directo de la meningitis fibrosante

crónica

Síndrome siringomiélico

• Lesión centro medular donde decusan haces espinotalámicos

• Compromiso sensibilidad térmica y dolorosa con conservación de la tactil

• Uni o bilateral

• Área de anestesia suspendida por varios dermatomas afectados

• malformación de Chiari I y II

• Tumores

• Mielopatía cervical

Síndrome de hemisección medular o Brown-Sécuard

Del lado de la lesión:

• Hipopalestesia y abatiestesia

•síndrome piramidal

Contralateral a la lesión:

• Hipoestesia térmica y dolorosa

Mielitis por HVZ

de 5 a 21 días luego erupción cutánea

Brown-Sécuard + trastornos

esfinterianos

Síndrome medular transverso

Completo o incompleto

Fase de shock medular• parálisis fláccida + arreflexia + anestesia + afectación esfinteriana

Fase tardía de liberación medular

•Espacticidad + hiperreflexia +Babinski + anestecia + afectación esfinteriana

Traumatismos de columna vertebral y médula

espinal

Heridas por armas de fuego o penetrantes

Golpes directos: anterohiperextensión o

anterohiperflexión

Tratamiento quirúrgico, médico y de rehabilitación

SensibilidaSensibilidad d

Lesiones de tronco encefálico

porción inferior bulbo raquídeo trastorno de la percepción del dolor y temperatura hemicara ipsilateral a la lesión y hemicuerpo contralateral (arlequín)

porción superior bulbo, protuberancia y pedúnculos alteración de todos los tipos de sensibilidad en el lado opuesto a lesión. Puede cursar con lesión de pares craneales y síndrome cerebeloso ipsilateral y hemiparesia contralateral

SensibilidaSensibilidad d

Lesiones del tálamo

Se alteran todos los tipos de sensibilidad del lado opuesto a la lesión

Lesiones del lóbulo parietal

o astereognosia

o agrafoestesia

o inatención

o negligencia lesión parietal no dominante

Muchas graciasMuchas graciasDe nada!!!!De nada!!!!