el paciente neurológico y la infección por vih/sida ... · síndrome medular 1 absceso cerebral 1...

4 º . C U R S O D E A C T U A L I Z A C I Ó N M É D I C A C O N T I N U A E N V I H / S I D A

El paciente neurológico y la infección por VIH/SIDA: abordaje

diagnóstico y tratamiento

Dra. María Antonieta Ramírez Crescencio Departamento de Epidemiología Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez

Fundo 1964

Centro atención para pacientes

neurológicos, neuroquirúrgicos

psiquiátricos sin seguridad social

(pobres, desempleados )

Enseñanza. Recursos humanos en

neurología, neurocirugía y

psiquiatría

Residentes especialidad, pregrado,

enfermeras

Investigación clínica y básica en

Neurociencias

1914 - 2001

Manifestaciones neurológicas del SIDA

La incidencia de manifestaciones neurológicas en SIDA se ha reportado entre 31 y 39%.

La manifestación neurológica se ha reportado como manifestación inicial de la infección por VIH en 10-20% de los pacientes

El tratamiento antirretroviral altamente eficaz (TAAE) influye de manera importante en la presentación y evolución del SIDA y de las manifestaciones asociadas.

En Europa, Canadá y Estados Unidos hay una significativa reducción de las infecciones oportunistas con incremento de la demencia y de la neuropatía

SIDA y Sistema Nervioso

Repercusión grave

Patología múltiple y simultánea

Daño temprano

Categoría definidora de SIDA

Manifestaciones Neurológicas en Pacientes con infección por VIH - SIDA

Desde los 90s el SIDA tiene impacto en la

evaluación, diagnóstico y tratamiento de los

padecimientos neurológicos:

En nuevos casos de meningitis, neuropatías, lesiones

ocupante de espacio, demencias y paraparesia es

obligado considerar la infección por´VIH-SIDA.

Complicaciones Neurológicas del síndrome de inmunodeficiencia adquirida: análisis de 50 pacientes.

Snider WD, et al. Ann Neurol. 1983 Oct;14(4):403-18.

Autopsias 50 pacientes SIDA, NY, afección de SNC, SNP

edad 25 y 56 años.

(1) Infecciones: abscesos por Toxoplasma 5, LMP 2, meningitis por

criptococo 2, Candida 1 y Micobacterias 3

(2) Encefalitis subaguda 18 pacientes

(3) Tumores. Linfoma primario del cerebro en 3. Invasión meníngea por

linfoma sistémico 4

(4) Vasculares endocarditis 2 hemorragias cerebrales 3

(5) Neuropatía periférica 8

DIAGNÓSTICO NÚMERO %

• TOXOPLAMOSIS CEREBRAL 48 32.2

• MENINGITIS POR CRIPTOCOCO 32 20.1

• TUBERCULOSIS DEL SNC 13 8.7

• COMPLEJO DEMENCIA-SIDA 13 8.7

• ENF. CEREBROVASCULAR 8 5.3

• ENCEFALITIS 3 2.0

• MENINGITIS ASÉPTICA (VIH) 3 2.0

• LMP 3 2.0

TOTAL 123 81.0%

DIAGNÓSTICOS EN 149 CASOS DEL INNyN : SIDA Y MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS 1990-98

Archives of Medical Research. 2000;31: 393-398

Archives of Medical Research. 2000;31: 393-398

Frecuencia relativa de diagnósticos de egreso. Pacientes adultos con infecciones del SNC Unidad de Infectología INNyNMVS 1993-2000

487 pacientes. Total VIH+ 152 (31.5%)

22.59 110 Las causas restantes

1.03

1.44

1.64

2.05

2.05

2.46

7.19

11.50

14.37

16.22

17.45

%

5 11. Encefalitis asociada a varicela

35 5. Meningitis bacteriana

8 9. Absceso cerebral piógeno

7 10. Meningoencefalitis primaria por VIH

10 8. Enfermedad cerebrovascular asociada a SIDA

10 7. Encefalitis viral herpética

12 6. Meningitis por criptococo VIH negativo

56 4. Meningitis por criptococo asociada a SIDA

70 3. Meningitis tuberculosa (*)

79 2. Toxoplasmosis cerebral asociada a SIDA

85 1. Encefalitis viral aguda

Número Diagnóstico de egreso

60%

Gac Med Méx Vol 138 No. 6, 2002

Diagnóstico No. de casos %

Toxoplasmosis 76 44.18

Criptococosis 44 25.58

Tb. Meníngea 20 11.62

Encefalitis por VIH 9 5.23

LMP 7 4.06

Neurosifilis 6 3.48

Linfoma 5 2.9

Otros 11 6.0

Diagnósticos neurológicos que motivaron hospitalización en neuroinfectología del INNN entre enero de 1999 y

diciembre de 2006 *

* En 7 pacientes se documentaron infecciones mixtas

Otros diagnósticos neurológicos que motivaron hospitalización en neuroinfectología del INNyN

entre enero de 1999 y diciembre de 2006 *

Diagnósticos No. de casos

EVC 2

Polineuropatía 1

Síndrome medular 1

Absceso cerebral 1

Demencia 1

Meningitis bacteriana 1

Astrocitoma quístico 1

LES 1

Reconstitución inmune 1

Tuberculoma 1

Total 11 * En 7 pacientes se documentaron infecciones mixtas

Proporción de defunciones en los pacientes VIH+ hospitalizados en Infectologia del INNYN entre enero de 1999 y diciembre de 2006

Diagnósticos Casos Defunciones (%)

Toxoplasmosis 76 7 (9.2%)

Criptococosis 44 27(61.36%)

Linfoma 5 3 (60%)

Tb meníngea 20 2 (10%)

LES 1 1 (100%)

Tuberculoma 1 1 (100%)

Encefalitis por VIH 9 1(11.11%)

Mixtos 7 7 (100%)

Total 172 49 (28.49%)

Diagnóstico 1990-1998

n = 149

1999-2006

n = 172

Toxoplasmosis 32.2 44.18

Criptococosis 20.1 25.58

Tb. Meníngea 8.7 11.62

Encefalitis por VIH 4.0 5.23

LMP 2.0 4.06

Neurosífilis - 3.48

Linfoma 1.3 2.9

Comparación de diagnósticos de pacientes hospitalizados en neuroinfectología INNN períodos 1990-98 y 99-2006

1. Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en enfermedades infecciosas y parasitarias (B20)

Hospitalizados C. Externa

Diagnóstico principal CIE-10 n % n %

Toxoplasmosis B20.8 137 51,1 19 67.9

Criptococosis B20.5 90 33,6 4 14.3

Tuberculosis B20.0 28 10,4 1 3.6

Infecciones Bacterianas B20.1 9 3,4

Infecciones Virales B20.3 3 1,1 4 14.3

Neurocisticercosis B20.8 1 0,4

Total 268 100.0 28 100.0

2. Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en otras enfermedades especificadas (B22)

Demencia B22.0 10 62,5 13 65.0

Leucoencefalopatía B22.0 6 37,5 6 30.0

Infecciones Múltiples B22.7 1 5.0

Total 16 100.0 20 100.0

3. Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en tumores malignos (B21)

Linfoma no Hodgking B21.2 12 92,3

Tumores Malignos B21.9 1 7,7

Total 13 100.0

4. Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], resultante en otras afecciones (B23)

Infarto Cerebral B23.8 6 26,1 1 10.0

Guillain Barré B23.8 1 4,3

Neuropatía B23.8 2 8,7

Mielitis B23.8 1 4,3

Poliomiositis B23.8 1 4,3

Corea de Sydenham B23.8 1 4,3

Infección Aguda por VIH (Encefalitis Viral) B23.8 11 47,8

Síndrome orbitario por leiomioma B23.8 1 10.0

Neuropatia secundaria a antirretrovirales B23.8 4 40.0

Trastornos extrapiramidales y del movimiento B23.8 1 10.0

Arteritis cerebral B23.8 1 10.0

Complejo SIDA B23.8 2 20.0

Total 23 100.0 10 100.0

N: frecuencia %: porcentaje

Principales diagnósticos neurológicos de los Pacientes Hospitalizados y atendidos en la Consulta Externa

con VIH/SIDA en el INNYN , 1995-2009

Ramírez-Crescencio M.A, et al. Epidemiology and trend of neurological diseases associated to HIV/AIDS. Experience of Mexican patients 1995–2009. Clin Neurol Neurosurg (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.clineuro.2012.12.018

Patogenia VIH y SNC

VIH infecta monocitos,

Ag VIH macrófagos y c.

gliales

VIH neurovirulencia

no neurotropismo:

Virus no infecta neuronas

Infección VIH produce daño

por mediadores tóxicos

Interleucinas, INF, derivados de

A. Araquidónico y gp120

Manifestaciones neurológicas del SIDA

Pueden ser secundarias a:

1. Infecciones oportunistas

2. Neoplasias

3. Efectos del VIH en cerebro, nervios craneales, nervios periféricos y vasos sanguíneos

4. Drogas antirretrovirales

5. Reconstitución inmune*

* Guevara-Silva EA, et al. Central nervous system immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS: Experience of a Mexican neurological centre. Clin Neurol Neurosurg (2012), doi:10.1016/j.clineuro.2012.01.020

Lesiones intracerebrales en SIDA

Toxoplasmosis

Linfoma primario de SNC

Tuberculoma

Criptococoma

Otros tumores primarios de SNC

Enfermedades focales

Signos y síntomas que indican disfunción cerebral focal:

Disfunción hemisférica: hemiparesia, hemianopsia, afasia, apraxia.

Disfunción cerebelar: vértigo, ataxia, diplopía, signos piramidales bilaterales.

Más comunes: linfoma de SNCy toxoplasmosis cerebral.

Menos comunes: M. Tuberculosis, Nocardia, Glioma, lesiones macronodulares de CMV, Aspergillus.

TOXOPLASMOSIS DIAGNÓSTICO

LCR

NORMAL 20-30%

PROTEINAS 10-150 mg/ml

LEUCOCITOS 0-40 (MONONUCLEARES)

Ag vs TOXOPLASMOSIS (ELISA O PCR)

SEROLOGÍA PARA TOXOPLASMA (IgG)

RESPUESTA A TX. EMPÍRICO

IRM A LAS 2 SEMANAS

BIOPSIA CEREBRAL

Toxoplasmosis Cerebral

http://www.yamagiku.co.jp/pathology/photo/photo126-2.htm


RESONANCIA MAGNÉTICA

Toxoplasmosis

Cerebral

LINFOMA PRIMARIO DIAGNÓSTICO

LCR

NORMAL 30-50%

PROTEÍNAS 10-50/ML

LEUCOCITOS 0-100 (MONONUCLEARES)

IgG NEGATIVA PARA TOXOPLASMA

FALLA TERAPÉUTICA A TRATAMIENTO EMPÍRICO (IRM Y EVALUACIÓN CLÍNICA A LAS 2 SEMANAS)

DNA DE EBV EN LCR + SPECT CON TALIO

Linfoma Cerebral Primario

VEB RNA +



J.G. Smirniotopoulos

Radiology Uniformed Services University Bethesda


http://rad.usuhs.mil/rad/aids/aidslymphoma3a.jpg

http://rad.usuhs.mil/rad/aids/aidslymphoma3b.jpg

Fig. 4. Patient 4. (A) Gadolinium enhanced T1-weighted axial MRI on admission shows areas of focal meningeal enhancement and a small nodular enhancing lesion on left occipital lobe. (B) Contrasted CT scan obtained three months after starting HAART shows focal left insular meningeal enhancement with edema and mass effect. (C) Coronal T1-weighted contrast-enhanced MRI after 3 months of receiving HAART and 2 months of ATT shows focal meningeal insular enhancement and a new left thalamic nodular contrast enhanced lesion consistent with tuberculoma. (D) CT scan two months after discontinuation of HAART maintaining corticosteroids and ATT shows reduction of meningeal enhancement and mass effect and a hypodense area on left temporal pole besides ventricular dilatation.


SIRI: Tuberculoma cerebral


SIRI: Criptococoma cerebral

Fig. 6. Patient 6. (A) Axial enhanced T1-weighted MRI image obtained 11-months after HAART initiation shows a ring-enhancing lesion adjacent to the right frontal horn of lateral ventricle. (C) Coronal enhanced MRI on same study shows two ring-enhancing lesions adjacent to the third ventricle and smaller nodular enhancement. (B) and (D) Axial and coronal enhanced MRI images obtained three-years after HAART initiation show lesions resolution.

Meningitis en SIDA

Cryptococcus neoformans.

Mycobacterium tuberculosis

Lysteria monocytogenes.

Nocardia asteroides

Citomegalovirus

Treponema pallidum

Cefalea y meningitis

Cefalea y rígidez de nuca son indicativos de realizar punción lumbar diagnóstica.

Las causas más comunes de meningitis en VIH son neumococo, Lysteria y criptococo.

Se ha descrito “meningitis aséptica” en infección por VIH (cefalea y pleocitosis)

CRIPTOCOCOSIS DIAGNÓSTICO

TAC GENERALMENTE NORMAL O CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL.

NO HAY REFORZAMIENTO MENINGEO

PUEDE HABER HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA

LCR NORMAL 20%, PROTEÍNAS 30-150/DL,LEUCOCITOS 1-100 MONONUCLEARES

GLUCOSA BAJA 50-7770MG/DL

CULTIVO POSITIVO 95-100%

TINTA CHINA POSITIVA 60-80%



Criptococosis cerebral en SIDA


Fig. 5. Patient 5. (A) Contrast-enhanced axial CT of the brain obtained at admission shows diffuse bilateral leptomeningeal enhancement. (B) Axial non-enhanced CT scan shows a new hypodense lesion on right basal ganglia.


SIRI: Criptococosis cerebral


SIRI: Tuberculosis meningea

Fig. 3. Patient 3. (A) Contrasted axial CT shows brain edema and asymmetry of Sylvian fissures, with mass effect on right hemisphere. (B) and (C) Contrast-enhanced axial CT scans at two weeks of HAART initiation show basal meningeal enhancement and extensive parenchymal involvement, with surrounding edema on right temporal lobe and mass effect on right frontal horn. These were considered as areas of focal encephalitis. (D) Axial contrasted CT scan two-months later show reduction of edema and abnormal enhancement with mild ventricular dilatation.

Enfermedades no focales asociadas al VIH

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Demencia asociada al SIDA

Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)

El virus JC (papovavirus) se reactiva por la inmunosupresión e infecta los oligodendrocitos, causando desmielinización en la sustancia blanca.

Se caracteriza por deterioro cognitivo, hemiparesia, ataxia, deficit visualy cefalea. La muerte ocurre dentro de los primeros 3 meses.

LMP

La IRM muestra lesiones hiperdensas de la sustancia blanca periventricular, sin reforzamientos: Además se excluyen otras causas tratables de las manifestaciones neurológicas.

Biopsia cerebral

PCR para virus JC en LCR

Tratamiento antirretroviral

Medidas de apoyo y sostén

Caso clínico Brain Pathology 1998; 8: 239- 240

Infiltrado inflamatorio perivascular astrocitos reactivos , sin inclusiones Cowdry A

SIRI: LMP


Fig. 2. Patient 2. (A) FLAIR axial MRI shows focal areas of high signal on left temporal lobe and occipital regions without mass effect. (B) Two months later, axial FLAIR images reveal bilateral extensive hyperintense lesions, predominating on left side. (C) FLAIR axial image at six months of HAART initiation shows mild reduction of hyperintense lesions with left hemisphere volume loss. (D) Axial FLAIR image shows atrophy, with left frontotemporal predominance and bilateral occipital and splenium high signal lesion at two years of starting HAART.

Leucoencefalopatía

Multifocal Progresiva

Demencia

Problema común EEUUNA

• MAYORES de 65 años

• 5% demencia grave,

• 15% demencia “leve”

• MAYORES 80 años

• 20% demencia grave

• Reversibles no reversibles

• Solo 10-15% son reversibles

Funciones cognitivas

Juicio

Orientación

Memoria

Afectos

Atención

Percepción

Habilidad de realizar tareas en secuencias

Demencia

Declinamiento lento progresivo FMS

Tiempo

Fu

ncio

n

• Deterioro intelectual adquirido, que afecta 2 o más de las funciones cognitivas

• Es un síndrome no un diagnóstico

• Senilidad

Demencia

Cerebro Normal Cerebro Alzheimer

Demencia

DATOS CLÍNICOS DEL COMPLEJO DEMENCIA SIDA

Tempranos Tardíos Cognitivo Inatención Demencia global

Dificultad concentración

Problemas memoria

Pensamiento lento

Motor Marcha inestable

Problemas escritura

Temblor

Urgencia urinaria

Deterioro movs alternos rápidos Paraparesia

Reflejos anormales

Incontinencia Debilidad de las piernas

Ataxia (tandem)

Conductual Aislamiento social Mutismo

Apatía (depresión)

Irritabilidad Hipomania

Etapas del complejo demencia SIDA

0.5 - 1 2 3 4

Leve Moderada Avanzada Terminal

Alteración cognitiva o motora leve El paciente

aún puede trabajar

(memoria)

Síntomas cognitivos o

motores moderados, incapaz de

trabajar

Síntomas cognitivos o

motores graves

incapaz de realizar

actividades vida diaria

Postrado

Mutista

Incontinente

Vegetativo

Ind

ep

en

de

ncia

Tiempo

Muerte

Estudios útiles para confirmar Dx de CDS

TC cráneo - Atrofia cerebral

IRM cráneo - Atrofia cerebral

- Anormalidades difusas periventriculares en secuencias T2

Espectroscopía RM - < N- acetil-A y > colina mioinositol



Complejo demencia-SIDA

http://rad.usuhs.mil/rad/aids/aidsencephalopathy7c.jpg

Complicaciones neuromusculares del SIDA

Polineuropatía distal asimétrica

Polineuropatia inflamatoria desmielinizante

Poliradiculopatía progresiva

Mononeuritis múltiple

Miopatía

Conclusiones

En México, las complicaciones neurológicas más comunes relacionadas a VIH/SIDA son las infecciones oportunistas y el comportamiento de la morbi-mortalidad ha permanecido estable en los últimos 15 años.

Aunque en México, como en otros países en vías de desarrollo se proporciona el tratamiento antirretroviral gratuito, se necesita reforzar las medidas preventivas y difundir el acceso gratuito al tratamiento antirretroviral para poder tener impacto en el comportamiento de los padecimientos neurológicos asociados a VIH/ SIDA

Evaluación diagnóstica del pacientes con VIH+ o SIDA y manifestaciones neurológicas

Historia clínica detallada

Médico neurólogo o infectólogo con

experiencia

Estudios complementarios

Punción lumbar (LCR)

Estudio de imagen (TAC o IRM)

Costosa y en centros de referencia

Manifestaciones Neurológicas VIH - SIDA

Las posibilidades diagnósticas al interpretar el

cuadro clínico o estudios diagnósticos se

ponderan en forma distinta bajo el filtro de una

serología para VIH positiva o un cuadro definido

de SIDA.

Tomografía cráneo, IRM, Estudio citoquímico

de LCR tendrán implicaciones diferentes

el paciente neurológico y la infección por vih/sida ... · síndrome medular 1 absceso cerebral 1...

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