absceso espinal
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A propósito de dos casos con distinto desenlace
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Mujer 89 años. Antecedentes personales: - Independiente y sin deterioro cognitivo. - Hipertensión arterial. - Insuficiencia renal crónica.
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Dos días antes del ingreso refiere dolor intenso en columna dorsal que irradia hacia región cervical y miembro superior izquierdo.
Al día siguiente, pérdida de fuerza en miembros, fundamentalmente izquierdos, con pérdida de la marcha.
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Afebril. Funciones superiores intactas. Pares craneales intactos. Leve hipertonía en musculatura cervical
con aparente rigidez. Fuerza en MSI 2/5 proximal y 0/5 distal. Fuerza en MII 2/5. RCP extensor izquierdo. Hemicuerpo derecho aparentemente
intacto.
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Hemograma: 12900 leucocitos con desviación izquierda.
Bioquímica, Coagulación, Rx tórax y ECG: sin alteraciones.
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Informado como atrofia corticosubcortical normal para la edad de la paciente.
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Neurología de Guardia evalúa el caso y ante la queja de dolor cervical comenta el caso con Radiología para neuroimagen
cervical
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Informado como normal para la edad de la paciente.
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Ante neuroimagen normal se cursa ingreso como ictus
isquémico hemisférico derecho
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La paciente empeora clinicamente con aumento de su paresia.
Exploración física: MMSS: -MSI 2/5 proximal y 0/5 distal. -MSD 4/5 proximal y 1/5 distal. MMII: -MII 2/5 con reflejo cutáneo plantar extensor. -MID 3/5 con hipoalgesia y ausencia de
reflejos.
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Ante la sospecha de infección de SNC se realiza Punción Lumbar.
LCR: - 89 leucocitos (60% polimorfonucleares) - Glucosa 78 mg/dl (Glucemia capilar
202). - Proteínas: 1257 mg/dl. - Se recoge en la historia que no aumenta
el goteo de LCR tras maniobra de Valsalva.
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Sospecha: Absceso espinal con compromiso medular versus polirradiculopatía.
Actitud: - Tramitación de RMN medular.
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Informada como: - Colección líquida epidural desde C4 a
D1 de localización posteroizquierda. - Condiciona mielopatía compresiva
desde C2 a C4. - Realce periférico tras administración de
contraste de la colección así como la de la musculatura paraespinal izquierda de características inflamatorias.
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Se comenta el caso con Neurocirugía y con la familia que descarta intervención por riesgo quirúrgico.
Se opta por tratamiento antibiótico: - Cloxacilina+Rifampicina+Gentamicina Consulta a Servicio de Enfermedades
Infecciosas. Se recogen hemocultivos: positivos para
Staphilococcus Aureus Meticilin Sensibles.
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Se realiza progresiva incorporación. Mejoría neurológica: - Miembros superiores: Derecho: normal. Izquierdo: fuerza 2/5 distal con fuerza
proximal conservada. - Miembros inferiores: Derecho: 3/5. Izquierdo: 2/5. Bipedestación imposible: silla de ruedas. - Sensibilidad normal.
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12/9: Hemoglobina 12.6 (VCM 93), 12900 leucocitos (84% neutrófilos)
15/10: Hemoglobina 10.6 (VCM 87.2), 5150 leucocitos (73% neutrófilos) VSG 72 mm/h PCR 1.03
31/10: Hemoglobina 8.9 (VCM 94), 7200 leucocitos (82% neutrófilos), PCR 0.72
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TAC toraco-abdominal: sin alteraciones significativas.
RM medular (control a las 3 semanas): - Disminución de la colección desde C3 a
D1. - Mielopatía compresiva a nivel C7. - Persistencia de miositis paraespinal. - Alteración inflamatoria de articulación
interapofisaria C7-D1
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Silla de ruedas por paraparesia y atrofia muscular por desuso.
Tendencia depresiva con llanto fácil. Desorientación nocturna. Anemización secundaria a tratamiento
antibiótico. Recibió 6 semanas de tratamiento antibiótico
intravenoso con Cloxacilina y Rifampicina Mantenimiento de tratamiento antibiótico
con Cotrimoxazol oral 8 semanas más.
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Varón 60 años Antecedentes personales: - Panadero. - DIABETES MELLITUS 2 a tratamiento con
ADOs. - Fumador. - BEBEDOR de 5 vinos al día.
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Una semana antes inicia dorsalgia que evoluciona a cervicalgia y cefalea.
Astenia, malestar general y clínica catarral.
No clínica otológica. No midió temperatura.
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Temperatura 38ºC. Buen nivel de conciencia y funciones
superiores normales. Rigidez cervical llamativa con dolor a la
movilización y meningeos positivos. No focalidad neurológica.
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Hemograma: - Leucocitos 12300 (84% neutrófilos) Bioquímica: - Glucosa 226, Sodio 125. - PCR 41.06. TC craneal: normal. Punción lumbar: - Leucocitos 275 (82% neutrófilos) - Glucosa 63 - Proteínas 727.9
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Sospecha de meningitis bacteriana iniciándose antibióticos de amplio espectro (Cefotaxima,
Ampicilina, Vancomicina)
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Evolución clínica tórpida: - Persistencia de fiebre. - Rigidez nucal pétrea con dolor intenso. Evolución analítica mala: - Leucocitos 23200 (90% neutrófilos), VSG
109, PCR 38.6. Estudios etiológicos estériles: - Hemocultivos no realizados. - Serologías en suero y LCR: sin alteraciones. - Cultivo de LCR: negativo. - ADA en LCR: 44.5
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1. ¿TBC? - Se realiza Rx tórax donde se observa
derrame pleural derecho con dudosas sinequias.
- Persistencia de fiebre a pesar de antibióticos.
- ADA en LCR elevado Se decide Consulta con Servicio de
Infecciosas que solicitan BK en esputo y LCR.
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2. ¿Patología estructural? - Rigidez nucal llamativa. - Persistencia de fiebre a pesar de
antibióticos. Se tramita RM cráneo-medular
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BK y Zhiel-Nielssen en esputo y LCR: negativos.
RM: Absceso espinal epidural anterior con localización en C1-C4.
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Se comenta el caso con Servicio de Infecciosas y Neurocirugía:
- Infecciosas: cambio de tratamiento a Ceftriaxona y Vancomicina.
- Neurocirugía: dado que el paciente no presenta déficits neurológicos se decide conjuntamente tratamiento médico.
Hemocultivos: no realizados
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¡Neurológicamente bien! - No déficits. - No fiebre. - Desaparece rigidez. Sistemicamente… - Diarrea - Polaquiuria nocturna que condiciona caída al
ir al baño con traumatismo craneal (TC craneal normal)
- Desorientación (exceso de BZD por nerviosismo y alteración de ciclo de sueño)
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6/1 Hb 12.6 (VCM 90.2), leucos 12300 (neutrófilos 84%), PCR 41.06
8/1 Hb 13.4 (VCM 90.2), leucos 23200 (neutrófilos 90%), VSG 109 mm/h, PCR 38.60
26/1 Hb 11.3 (VCM 87.7), leucos 6990 (neutrófilos 64.7%)
4/2 Hb 9.5 (VCM 84.4), leucos 2930 (neutrófilos 64%), VSG 120 mm/h, PCR 10.67
10/2 Hb 9.8 (VCM 89), leucos 4300 (neutrófilos 57%), VSG 79 mm/h, PCR 3.48
19/2: Hb 9 (VCM 87), leucos 7500 (neutrófilos 65.8%), VSG 75 mm/h, PCR 3.82
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TAC toracoabdominal: - Bronquiectasias en ambos lóbulos
inferiores y lóbulo medio con atelectasias subsegmentarias (comentado con Medicina Interna no sugestivo de TBC ni neoplásico), ateromatosis aortoiliaca y coronaria.
RM craneocervical control (2 semanas después):
- Discreta disminución de tamaño del absceso espinal.
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Sin déficits neurológicos. Anemización secundaria al tratamiento
antibiótico. Recibió tratamiento durante 6 semanas
con Vancomicina + Cefotaxima/Ceftriaxona intravenosas.
Se recomienda tratamiento oral con Ciprofloxacino + Rifampicina durante 8 semanas.