innsz. hemorragia de tubo digestivo alto no variceal
Upload: instituto-nacional-de-ciencias-medicas-y-nutricion-salvador-zubiran
Post on 03-Jun-2015
4.360 views
TRANSCRIPT
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Dr. Alejandro Chávez AyalaDepartamento de Endoscopia. INCMNSZ
Introducción
• Emergencia común• STDA: 300-350 mil admisiones/año en EUA • Relación con STDB 5:1• Mortalidad de ~10%.• Hospitalizados: 33%
Sostres C, Lanas A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 567-581.
Diagnostico diferencial
Froelich F y cols. Gastrointest Endosc 2005; 61:378-84.
Existe una disminución en la incidencia de Ulcera Péptica…
Sostres C, Lanas A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 567-581.
Existe una disminución en la incidencia de Ulcera Péptica…
Sostres C, Lanas A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 567-581.
Aunque mínimo efecto en la mortalidad
Sostres C, Lanas A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 567-581.
Aunque mínimo efecto en la mortalidad
Kovacs TOG y cols. Gastroenterol Clin N Am 2005; 34: 589-605.
Epidemiologia
• Ulcera péptica continua siendo la ppal causa• 59% en EUA vs 28-37% en Europa• Diferencias por uso de AINEs e infección por H
pylori
• Mas de una causa potencial: 16-20%• No causa en 7-25%
Sostres C, Lanas A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 567-581.
Abordaje inicial
Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
Abordaje inicial
Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
Abordaje inicial
Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
Abordaje inicial
Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
Estratificacion del Riesgo
• Rockall
Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
Estratificacion del Riesgo
• Blatchford
Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
Estratificacion del Riesgo
• Blatchford y Rockall• Recomendado aunque infrautilizados: 19%
• Blatchford parece mas util para identificar pacientes de bajo riesgo que no requieren EGD terapeútica y pudieran ser dados de alta para evaluación ambulatoria
Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
Factores de Riesgo
Sostres C, Lanas A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 567-581.
Procineticos en HTDA
• Información mas robusta con Eritromicina vs Metoclopramida
• OR 0.55 (IC95% 0.32-0.94) para EGD incompleta
Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
Antifibrinolíticos
• Acido tranexamico:• Reduce mortalidad: RR 0.59 (IC95% 0.42-0.82)• Estudios realizados en los 80`s• Era preendoscopia e IBPs
• Papel incierto en la era actual
Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
Somatostatina/Octreotide
• Poca evidencia para manejo rutinario en HTDA no variceal
• Menor riesgo de resangrado y cirugia vs placebo/H2
• Pb útil en ptes con HTDA no controlada en quienes se retrasa la EGD o en quienes la cirugia se encuentre contraindicada.
Imperiale TF y cols. Ann Intern Med 1997; 127: 1062-71Barkun AN y cols. Ann Intern Med 2003; 139:843-57.
Abordaje de HTDA
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Mejor momento para realizar la EGD ?
• Endoscopia Temprana: < 24 hrs• Endoscopia Urgente: < 12 hrs
Jairath V y Barkun A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 657-70.
Marcador de calidad de servicioEstratificacion de riesgo y alta tempranosTerapia endoscopica prontaReduce dias de EIH y requerimientos sangre
Marcador de calidad de servicioEstratificacion de riesgo y alta tempranosTerapia endoscopica prontaReduce dias de EIH y requerimientos sangre
Ia.- Hemorragia Arterial a
chorro
Ia.- Hemorragia Arterial a
chorroRR 55%
Mortalidad 11%
RR 55%
Mortalidad 11%
Ib.- Hemorragia Activo en capa
Ib.- Hemorragia Activo en capa
RR 10-30%
Mortalidad ?
RR 10-30%
Mortalidad ?IIa.- Ulcera con
vaso visibleIIa.- Ulcera con
vaso visible
RR 43%
Mortalidad 11%
RR 43%
Mortalidad 11%
IIb.- Ulcera con coagulo
IIb.- Ulcera con coagulo
RR 22%
Mortalidad 7%
RR 22%
Mortalidad 7%
IIc.- Ulcera mancha planaIIc.- Ulcera
mancha plana
RR 10%
Mortalidad 3%
RR 10%
Mortalidad 3%III.- Ulcera con
fibrinaIII.- Ulcera con
fibrina
RR 5%
Mortalidad 2%
RR 5%
Mortalidad 2%
Clasificación de Forrest (1974)
Terapia endoscópica
• Recomendada hasta Forrest Iib
• Inyección: Adrenalina, esclerosantes, fibrina• Termocoagulación: argón, sonda caliente, gold
probe.• Mecánica: Endoclips
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Terapia de inyección
• Adrenalina: Tamponade local, vasoconstricción y mejora agregación plaquetaria.
• Esclerosante: necrosis tisular. Alcohol, polidocanol, etanolamina
• Adhesivos tisulares: Cianoacrilato, fibrina.
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Terapia de inyección
• Aguja con Inyección en cuadrantes: - Adrenalina: 1:10-20000, hasta un máximode 25- 30 ml- Alcohol: No mas de 1 ml
• Efectivo para sangrado activo o prevención de sangrado de un vaso visible.
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Electrocoagulación
• Corriente eléctrica >> Calor >> coagulación
• Bipolar: Corriente fluye entre dos puntos separados por mm en la punta del cateter menor profundidad de lesión tisular y menor riesgo de perforación vs monopolar
• Coagulación coaptiva: compresión del vaso subyacente con presión moderada y coagulación
• Efectiva en vasos de hasta 2 mm
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Caogulación coaptiva
• Uso de energia en bajas cantidades (12-16 W) por tiempos mas prolongados (5-10 seg)
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Sonda Caliente (Heater probe)
• Mecanismo similar• Presión aplicada perpendicular o
tangencialmente
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
• 25-30 J/pulso. • 4-5 pulsos por sitio. • Efectivo en ulcera sangrante, VV y coagulo adherido.
• 25-30 J/pulso. • 4-5 pulsos por sitio. • Efectivo en ulcera sangrante, VV y coagulo adherido.
Tratamiento mecánico
•Hemoclips•Endoloops•Ligadura
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Endoclips
• Diseñados para abarcar submucosa, sellar vasos sanguineos y/o aproximar bordes de lesiones
• Aceleran la cicatrización• No causan daño tisular significativo ni interfieren
con la cicatrización
• Colocación precisa: paso crítico en la hemostasia con clips.
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Tipos de Endoclips
QuickClip2QuickClip2
Tipos de Endoclips
QuickClip2 TriClip
Tipos de Endoclips
QuickClip2 TriClip Resolution Clip
Tipos de Endoclips
QuickClip2 TriClip Resolution Clip InScope Multiclip Over-the-scope clip
Hemostasia inicial
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Hemostasia definitiva
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Resangrado
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Necesidad de Cirugia
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Mortalidad
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Endoclips
• Un clip suele ser suficiente, aunque se recomienda dos clips mas (proximal y distal)
• Limitaciones: Tamaño del vaso (>2 mm), posición dificil (curvatura menor, pared posterior de camara gástrica o duodeno), lesiones fibróticas, liberación única
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Endoclips vs tx térmico
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Terapia de combinación
• Combinación de epinefrina MAS terapia térmica O endoclips
• Tratamiento estandar de ulceras con sangrado activo y coagulo adherido.
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Recurrencia STDA
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Necesidad de cirugia
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Mortalidad
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Sangrado activo
• Terapia combinación: Epinefrina mas terapia térmica o endoclips
• Hemostasia en casi el 100%• Resangrado en 10-30%
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Sangrado en capa sin otros ESR
• Cualquier monoterapia es efectiva• Tasa de resangrado menor del 5% tras terapia
endoscopica
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Vaso visible no sangrante
• Monoterapia termica efectiva si se logra coagulación coaptiva.
• Cateter de diametro mayor (3.2 mm), voltaje bajo y tiempo prolongado: tasas de resangrado de 3-20%
• Hemoclips: Tasas de éxito similares.
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Coagulo adherido
• Terapia de combinación: Epinefrina en cuadrantes de ulcera, retiro de coagulo con asa de polipectomia y coagulación termica/hemoclips en lesión residual observable
• Tasa de resangrado: 5%
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Ulceras con hematina o fibrina
• No se recomienda terapia endoscopica• Tasa de resangrado de 7 y 3%
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Terapia endoscópica «guiada» por USTE
• USTE doppler (DUP)
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Terapia endoscópica «guiada» por USTE
• USTE doppler (DUP)
• Ulceras doppler positivo: mas probabilidad de recurrencia• Ulceras doppler positivo despues de tx endoscopico
mayor riesgo de recurrencia• Existe una correlación positiva entre los ESR
endoscopicos y el Doppler endoscopico
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Retratamiento
• En general, ocurre en el 10-25% de los pacientes despues de tratamiento endoscópico.
• Retratamiento endoscopico vs cirugia: menor tasa de complicaciones con tx endoscópico
• La mitad de las perforaciones asoc a sonda caliente ocurren en retratamientos.
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Second-Look
• Con epinefrina, disminución de 6.2% en resangrado
• Con sonda caliente, tasa de resangrado de 4.2% vs 15.7% en gpo control
• No efecto en mortalidad o necesidad de cirugia.• Estudios antiguos basados en monoterapia• Recomendación actual: solo en endoscopia
incompleta y pb en ptes de alto riesgo.
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Complicaciones
• Tasa baja de complicaciones despues de tratamiento endoscopico: 0.8%
• Clips y adrenalina con las tasas mas bajas• Perforaciones mas frecuentes con tx de
combinación: adrenalina mas termocoagulación, inyección dual o retratamiento con sonda caliente.
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Tx medico despues de endoscopia
• La infusión con Omeprazol por 72 hrs tras terapia endoscopica exitosa en sujetos de alto riesgo DISMINUYE: - Tasa de resangrado- Requirimientos transfusionales- Duración de hospitalización- Necesidad de cirugia
• Continuar IBPs oral por 6-8 semanas• Reiniciar ASA y AP 5-7 dias despues
Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
Erradicacion de Helicobacter pylori
• En ptes con ulcera péptica, la erradicación de H pylori es mas efectiva que IBPs en la prevención de recurrencia del STDA.
• Mas efectiva en ptes sin historia de ingesta de AINEs
Jairath V y Barkun A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 657-70.
Tratamiento Radiologico de la HTDA ?
• Sangrado activo refractario a tx endoscopico y mal candidato quirurgico o rechaza tx qx.
• Oclusión mecánica de una arteria: Emboloterapia• Vasoconstricción farmacológica con vasopresina
• Contraindicaciones (relativas): Alergia severa al medio de contraste
Sudheendra D y cols. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 697-705.
Tratamiento Radiologico de la HTDA
Sudheendra D y cols. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 697-705.
Tratamiento Radiologico de la HTDA
Sudheendra D y cols. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 697-705.
Falla a Tx Endoscópico
CirugíaPredictores de falla a tx endoscópico/radiologico
HipotensiónHemoglobina <10mg/dLSangre fresca en estomagoUlcera con hemorragia arterial activaUlcera mayor a 2cm
Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22(2);243-259. Gut 2002;50:322-325