hemorragia variceal

7/27/2019 Hemorragia Variceal

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HEMORRAGIA VARICEAL

Dra. Ligia Grau Cobos


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HEMORRAGIA VARICEALCausas

Hipertensin Portal sec.

Cirrosis Heptica Vrices 10 - 30% H.T.D.A.

> 5 cm. distales delesfago y unin E-G

E RennerTratamiento de las vrices esofgicas.

WGO-OMGE Mayo de 2003


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HEMORRAGIA VARICEALConsideraciones Generales

Sangran en el primer ao - - - - - - - 10-20% Sangran en 1ros. 2 aos sin Tx - - - + 70%

Riesgo recurrencia primer ao - - - - - 80% Descompensados - - - - - - - - - - - - - - 60% Compensados - - - - - - - - - - - - - - - - - 30%

Tasa de mortalidad - - - - - - - - - - - 30-50%

Child A < 10 %Child B C > 90%

Brett BT, Hayes PC, Jalan R.

Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis.Eur J Gastroenterol Hepatol, 2001;13(4):349-58 .


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HEMORRAGIAVARICEALCategoras de Manejo

Reanimacin

Endoscopia

Terapia Farmacolgica

Parmetros de coagulacin

Plaquetas Plasma fresco congelado Evitar sobre-tranfusin (exacerba ascitis, prob, respiratorios,

incrementa presin portal)

Intubacin endotraqueal (situaciones crticas)


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HEMORRAGIA VARICEALEndoscopia

OBJETIVOS

Control expedito de hemorragia Determinar diagnstico (origen sangrado v. esof, v. gastr. mixto) Determinar opcin de tratamiento

HEMORRAGIAS PROFUSAS

Sonda de baln 70-90% control (alto ndice de repeticin de sangrado) Farmacoterpia La combinacin de octreotida (o terlipresina) durante 3-5 das con

terapia endoscpica reduce la repeticin del sangrado y la necesidad de transfusionessanguneas en la fase temprana, despus de un sangrado ndice, comparado con cualquiera delas medidas aisladas.

Lavado Gstrico


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HEMORRAGIA VARICEALFactores de Riesgo

Cociente Normalizado Internacional(INR) >1.5

Porta >13mm + trombocitopeniapredicen probabilidad de vricesen pacientes con cirrosis

Mala funcin heptica Consumo de alcohol Interrupcin de tratamiento

mdico Enfermedades concomitantes


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HEMORRAGIA VARICEALPredictores en Primer Evento

CRITERIOS ENDOSCOPICOS

Tamao de las vrices Clasificacacin de Child Severidad de las marcas rojas

CLINICOS, BIOQUIMICOS Bilirrubina srica Indice de congestin portal (Ultrasonido Doppler) Plaquetas (en cirrosis biliar primaria) Ingestin de alcohol (uso y abuso) Vrices gstricas

HEMODINAMICOS Presin variceal Indice tensin en pared variceal Gradientes de presin venosa heptica


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HEMORRAGIAVARICEALManejo Endoscpico

Escleroterapia

Ligadura con bandas

Colocacin de clips, suturas !


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HEMORRAGIAVARICEALTratamiento

Hemorragia Aguda

Prevencin primer Evento

Prevencin de Recurrencia


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HEMORRAGIAVARICEALAguda

Medidas generales de reanimacin

Iniciar farmacoterapia

octreotida 50 ug IV en bolo, seguido de 50ug/h IV durante 3-5 das o

terlipresina) Administrar antibiticos

ENDOSCOPIA DE EMERGENCIA Diagnstica Teraputica

Hemorragia No Controlada o Fracaso de Tx Endoscpico

Taponamiento con baln

Considerar TIPS


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HEMORRAGIAVARICEALPrevencin

Beta-bloqueadores no cardioselectivos(propranolol o nadolol dosis bajas)

Ligadura endoscpica * (pacientes que no toleran losbeta-bloqueadores o cuando hay contraindicacin)


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HEMORRAGIAVARICEALPrevencin de recurrencia

LIGADURA ENDOSCOPIA CON BANDAESCLEROTERAPIA

Cada 7-14 das, hasta erradicar las vrices

Control endoscpico a largo plazo

Ligadura de vrices recurrentes cada 3-6

meses

SI NO SE DISPONE DE TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

beta-bloqueadores no cardioselectivos (propranolol o nadolol)


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HEMORRAGIAVARICEALPrevencin de recurrencia

TIPS en fracaso de: DERIVACIONES TRANSYUGULARESINTRAHEPTICAS PORTOSISTMICAS

Ligadura Escleroterapia

Farmacoterapia (casos seleccionados funcinheptica preservada)

Trasplante heptico en pacientes Child-Pugh B o C


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HEMORRAGIA VARICEALEndoscopia en pacientes con Cirrosis

No vrices Endoscopia cada 3 - 4 aos

Vrices G I Endoscopia cada aoVrices G II, III Propranolol 80-160 mg/da

Intolerantes

Colocacin de bandas

Cada 6 meses

UK Guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrosis patientsR. Jalan P C Hayes

Gut 2000;46;1-15


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ESCLEROTERAPIAHemorragia variceal

Introducida 1939

Redescubierta a fines de los 70s


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HEMORRAGIA VARICEALEscleroterapia

Tcnica: Intravariceal

Paravariceal

Mixta


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Medicamentos

Polidodecanol - - - - - - - - - - - - - - - -1% - 3 %

Sulfato de Tetradecyl Sdico - - - - - 1% - 2% Morruato de Sdio - - - - - - - - - - - - - - - - -5%


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Ventajas

Control de hemorragia aguda90% y erradicacin

Mantiene funcin heptica

No contraindica Qx

> Tiempo erradicacin

< costo

Desventajas

Complicaciones Estenosis

Ulceras

Perforacin

Recurrencia hasta 30%

Mortalidad 1% No til en profilaxis primaria


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HEMORRAGIA VARICEALColocacin de Bandas

Modificacin de tcnica usada en ligadura de hemorroides internas


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1986 Steigman

uso en humanos

1988 preliminar

1991

Steigman G Goff GS

Endoscopic esophageal varix ligation. Preliminary clinical experienceGastrointest Endosc 1988;34:113-117


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Ms sencillo

Menor tiempo de erradicacin Ms costoso

Anillos de ltex 4 - 10 por sesin


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HEMORRAGIAVARICEALTratamiento Fase Aguda


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HEMORRAGIAVARICEALTratamiento Prevencin de primer evento


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HEMORRAGIAVARICEALTratamiento Prevencin de r

Recurrencia


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Prevencin de recurrencia


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HEMORRAGIAVARICEALEscleroterapia o bandas

The first published multicentre controlled comparing EVL with EST

concluded that EVL is as efficacious as EST

Concluye: La colocacin de bandas es tan eficaz como la escleroterapia, pero que

resulta en un ndice menor de complicaciones relacionada con eltratamiento y menor nmero de sesiones para erradicar las vrices.

La amplia disparidad entre las dos tcnicas relacionadas con lascomplicaciones y la sobre-vida, define la necesidad de la realizacin dems estudios comparativos controlados con escleroterapia y colocacinde bandas.

En un reciente meta-anlisis que se refiere a 13 trabajos, comparan la

ligadura con bandas y la escleroterapia en la prevencin de la repeticinde la hemorragia, la mortalidad fue equivalente. La tasa de recurrencia variceal seguida de ligaduracon bandas es mas

alta que la de escleroterapia. (revisin con USGE, no se trombosan lasvenas)

Zargar SA, Javid G, Khan BA, Yattoo GN, Shah AH, Gulzar GM, Singh J, Rehman BU, Din Z.

Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for bleeding esophageal varices in childrenwith extrahepatic portal venous obstruction. Hepatology 2002; 36 (3) : 666-72.


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HEMORRAGIAVARICEALVrices Gstricas

Tratamiento

Histoacryl N-butil-2 cianoacrilato

Bucrilato Isobutyl-2-cianoacrilato *

Cuando se agrega a un medio fisiolgico se polimerizaformando una sustancia rgida

* carcinognico


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Hemostasia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 90%

Taza de repeticin de hemorragia - - - - - - - - 0-28%

1-2 sesiones obliteracin - - - - - - - - - - - - -87-100%

Lee YT, Chan FKL, Ng EKW, et al. EUS-guided injection of cyanoacrylate for bleeding gastric varices.Gastrointest Endosc 2000; 52 : 168-74.

Ogawa K, Ishikawa S, Naritaka Y, et al. Clinical evaluation of endoscopic injection sclerotherapy using n-butyl-2 cyanoacrylatefor gastric variceal bleeding. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14 : 245-50.


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COLOCACION DE BANDAS EN FONDO GASTRICO


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Bleeding from the portal hypertensive mucosais diffuse and is shown to be precipitated or aggravated by endoscopic variceal obliteration. This

may be related to a transfer of the elevated portal pressure elsewhere once the decompressive effect of varices is lost by obliteration.

Sarin SK, Shahi HM, Jain M, Jain AK, Issar SK, Murthy NS. The natural history of portal hypertensive gastropathy: influence of varicealeradication. Am J Gastroenterol, 2000; 95: 2888-2893.

GASTROPATIA HIPERTENSIVA


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hemorragia variceal

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