“Proceso de Atención de Enfermería”Primera entrega

Universidad de ChileFacultad de MedicinaEscuela de EnfermeríaProceso de Atención de Enfermería II

Nombre: Carolina Latorre G.

Docente tutor: Felipe de la Fuente

Fecha de entrega: 21/04/2014

Asignatura: Proceso de Atención de Enfermería II

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Índice

Índice..................................................................................................................................................2

Valoración..........................................................................................................................................3

I. Factores condicionantes básicos............................................................................................3

II. Necesidades de autocuidado (requisitos)..............................................................................5

1. Requisitos universales........................................................................................................5

2. Requisitos de autocuidado del desarrollo........................................................................18

3. Requisitos del estado de salud (desviación de la salud) y cuidados asociados.................18

Diagnósticos.....................................................................................................................................21

1. Riesgo de deterioro de la permeabilidad de la vía aérea M/P obstrucción extrínseca de la vía aérea (bocio multinodular normofuncional)...........................................................................21

Objetivos e Intervenciones.......................................................................................................21

2. Deterioro del patrón de sueño R/C constantes ruidos durante la noche en la habitación e interrupciones M/P dificultad para conciliar el sueño y verbalización de la paciente..................21

Objetivos e intervenciones.......................................................................................................21

3. Ansiedad R/C retraso en su traslado y resolución quirúrgica M/P verbalización de la paciente.......................................................................................................................................22

Objetivos e intervenciones.......................................................................................................22

Evaluación........................................................................................................................................23

ANEXO 1: Visita de Enfermería.........................................................................................................25

Bibliografía.......................................................................................................................................26

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Valoración

I. Factores condicionantes básicos

a) Características personales

- Nombre y apellido (iniciales): B.M- Edad: 89 años - Sexo: Femenino- Estado civil: Viuda- Domicilio (localidad): Conchalí, Santiago- Escolaridad: Básica incompleta- Ocupación: dueña de casa- Religión o creencia: Agnóstica- Etnia y/o nacionalidad: Chilena - Diagnóstico(s) médico: Bocio multinodular normofuncional, Hipertensión arterial esencial,

Diabetes Miellitus tipo 2 no insulino requirente y Bronquitis aguda tratada- Sistema de Salud Previsional: Fonasa B- Fecha de ingreso: 26/03/2014- Motivo de ingreso: Obstrucción extrínseca de vía aérea exacerbada por bronquitis aguda

b) Características familiares

- Familiares que viven con el paciente o cuidador: Paciente vive en su casa con sus dos hijas menores G.C y B.C.

- Genograma y red social:-

20/05/1924

44 45

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Salud: CESFAM

Agrupación vecinal de adultos mayores.

Familia: nietos, bisnietos.

BMN normofuncionalHTA esencial; Diabetes Miellitus 2

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- Tipo de familia según estructura: Familia nuclear monoparental.- Relaciones familiares: La paciente refiere tener una excelente relación con todos sus hijos/as,

haciendo énfasis en la gran cercanía y cariño que existe en toda la familia. Menciona además que entre sus hijos y sus respectivas familias también existe una muy buena relación, por lo que son muy comunes las grandes reuniones que incluyen las familias completas de cada uno de sus hijos/as.

- Funcionalidad familiar: no valorado.- Ciclo vital familiar: Familia cerca del fin de la vida (M.Goldrick)- Hábitos y estilos de vida: Paciente refiere tener un estilo de vida saludable que incluye una

alimentación variada, tres comidas principales diarias, un buen hábito de sueño y actividad física muy ligera. Menciona que ella se encarga de cocinar todos los días el almuerzo y que sus hijas se encargan del aseo del hogar y del resto de las tareas que impliquen un mayor esfuerzo físico. Señala además, que desayuna, almuerza y toma once acompañada de sus hijos (habitualmente cuatro) que se trasladan desde sus trabajos hacia la casa de la paciente, y que los viernes y fines de semana se realizan asados o almuerzos en su casa junto a sus hijos, nietos y bisnietos.No ha fumado ni bebido nunca, salvo algunas copas de vino para acompañar comidas durante su juventud. Asiste regularmente a sus controles en el CESFAM acompañada siempre de sus hijas.Dice no tener problemas para caminar pero que se cansa rápidamente; aún así intenta caminar a lo menos una cuadra diariamente.Una vez a la semana asiste a un club de adultos mayores que se reúne en un centro a tres cuadras de su casa, donde se juntan principalmente a conversar y en algunas ocasiones organizan paseos dentro de la cuidad. Al centro llega caminando desde su casa junto con otra integrante de éste, más joven que la paciente, quien la pasa a buscar y la acompaña durante el trayecto.

- Ingreso familiar (económico): Nivel socioeconómico medio bajo. Paciente recibe pensión de su marido fallecido y sus hijas también aportan con sus ingresos al hogar. Considera que sus ingresos son suficientes para cubrir sus necesidades y vivir tranquilamente ya que no tiene mayores gastos.

- Redes de apoyo: Familia, CESFAM Alberto Bachelet (Conchalí) y agrupación vecinal de adultos mayores.

- Percepción de los miembros de la familia respecto al estado de salud del usuario: no valorado.

- Percepción de los miembros de la familia del impacto del estado de salud del usuario en el funcionamiento familiar: no valorado.

c) Características ambientales

- Lugar del domicilio: Población en la comuna de Conchalí.

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- Entorno físico de la vivienda (Microambiente): Vivienda de calidad aceptable, sin allegamiento ni hacinamiento. Dispone de servicios básicos como luz, agua y alcantarillado. Existe una buena higiene y disposición de la basura. No posee mascotas.

- Entorno físico del vecindario y/o comunidad (Macroambiente): Dice que su hogar está el un lugar que no es tan seguro pero que no constituye un mayor problema para ella ya que conoce a quienes viven en su barrio. La conectividad es apropiada para sus necesidades y actividades, ya que el supermercado se encuentra a unas tres cuadras de su casa al igual que el centro vecinal del adulto mayor al que asiste una vez por semana.

- Su barrio es limpio, hay un buen sistema de recolección de basuras. - La relación con los vecinos es muy buena y casi no tiene problemas porque es un barrio de

gente más bien mayor. Además refiere que conoce prácticamente a la totalidad de sus vecinos ya que ha vivido la mayor parte de su vida en ese barrio.

- Acceso a los sistemas de atención de salud y servicios sociales: paciente refiere no tener problemas en su movilización al CESFAM donde se encuentra inscrita, ya que este se encuentra cerca de su casa y siempre va en un auto particular o taxi acompañada de al menos una de sus hijas.

II. Necesidades de autocuidado (requisitos)

1. Requisitos universales

1.1 Mantenimiento de un aporte suficiente de aire

Valoración de parámetros que evidencian su autocuidado: - Color de la piel y mucosas: piel y mucosas indemnes, hidratadas, rosadas y tibias al tacto. Se

observan cicatrices antiguas en región anterior de muslo derecho por una mordida de perro y en abdomen, colecistectomía y apendicectomía.

- Respiración y sus características: 20 inspiraciones por minuto, Eupnéica. Sin sonido audible ni esfuerzo respiratorio.

- Pulso y sus características: 68 lpm, Normocárdica. Simétrico, fácil de palpar, de amplitud normal y ritmicidad regular.

- Presión Arterial: 117/66 mmHg, Normotensa.- Temperatura: 36°C axilar, afebril.- Saturometría capilar: no valorado.- Evaluación del dolor con escala de EVA, FLACC u otra: EVA = 0- Pruebas diagnósticos: Estudio de TAC de cuello que muestra masa en cuello bajo, lateralizada

hacia la derecha y de 81 x 55 mm que desplaza las estructuras vecinas y produce compresión moderada de la vía aérea a ese nivel al lado izquierdo.

- Exámenes de laboratorio: A la paciente B.M se le realizaron exámenes metabólicos en su ingreso hospitalario el día 26 de marzo y luego dos días después, el día 28 de marzo; después

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del cual no se han vuelto a realizar nuevos exámenes por encontrarse metabólicamente estable.

Exámenes de laboratorio del día 28/03/2014*: Fuera del rango normal

PH y gases en sangre Gases Arteriales

FiO2: 0.21 pH: 7.389 Presión CO2: 40.4 mm/Hg Presión O2: 73.1 Bicarbonato:23.9 mmol/l CO2 total: 56.2 mmol/l Bicarbonato standard: 23.4 mmol/l Saturación de O2: 94.2% AaDO2: 20.1 mmHg

Hematología Pruebas hematológicas

Hematocrito: 35.8% Hemoglobina: 11.9 d/dl * (levemente bajo) Eritrocitos: 3.95 x 10^-6 mm3

VCM: 90.6 fl CHCM: 33.2 % HCM: 30-1 pg Leucocitos: 8.1 x 10^3 mm3

Recuento plaquetario: 246 10^3 mm3

Eritroblastos: 0% VHS: 34 mm/hr * (sobre el rango normal)

Formula diferencial: Valores absolutos Eosinófilos: 146 x mm3

Basófilos: 8 x mm3

Mielocitos: 0 x mm3

Juveniles: 0 x mm3

Baciliformes: 0 x mm3 * (bajo el rango normal) Segmentados: 5297 x mm3

Linfocitos:1968 x mm3

Monocitos: 680 x mm3

Promielicitos: 0 x mm3

Blastos: 0 x mm3

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Química Clínica Química sanguínea

Nitrógeno Ureico: 27.4 mg/dl * (sobre el rango normal) Urea: 58.6 mg/dl * (sobre el rango normal) Creatinina: 1.24 mg/dl * (sobre el rango normal) Colesterol: 204 mg/dl * (levemente sobre el rango normal) HDL – Colesterol: 59.8 mg/dl LDL – Colesterol: 118 mg/dl Triglicéridos: 131 mg/dl Albumina: 4.0 g/dl Calcio: 9.8 mg/dl * (levemente sobre el rango normal) Sodio: 141 mEq/L Potasio: 4.6 mEq/L Cloro: 103 mEq/L

Coagulación Pruebas de coagulación

INR: 1.04 Protrombinemia: 96% Tiempo de protrombina: 13.7 segundos Tipo Tromboplastina Parcial: 25 segundos

Endocrinología Hormonas Tiroideas

Hormona Tiroestimulante: 2.43 uUI/ml Triyodotironina: 1.11 ng/ml Tiroxina Libre: 1.16 ng/dl

- Medicación que está recibiendo en relación a su necesidad: Nifedipina 20 mg cada 12 horas v.o (21 y 09 horas) para tratamiento de su HTA. Atorvastatina 20 mg una vez al día v.o (21 horas) para la disminución del riesgo de un

ataque cardíaco y/o un accidente cerebrovascular y para disminuir las cantidades de colesterol y otras grasas presentes en la sangre.

Ranitidina 300 mg una vez a día v.o (21 horas) como medida profiláctica de signos gástricos por polifarmacia.

Insulina cristalina según esquema para tratamiento de su diabetes Miellitus tipo 2 Nebulizador con Atrovent 1cc + SF 0,9% 3 cc cada 8 horas (17 – 01 – 09 horas).

Broncodilatador para favorecer la respiración.

Factores individuales y familiares que afectan el autocuidado: - Hábitos y estilos de vida: Paciente no fumadora ni bebedora de alcohol.

Durante su estancia hospitalaria, se mantiene con un régimen liviano hiposódico y diabético, al cual tiene una buena tolerancia. Su consumo de líquidos es escaso.

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Indicación de reposo relativo.En relación a sus hábitos y estilo de vida en su hogar, la paciente consume tres comidas principales diarias (desayuno, almuerzo y once) y en ocasiones se sirve algo liviano un par de horas antes de dormir. Menciona preparar platos variados y consumir gran cantidad de frutas y verduras. Se preocupa además de no consumir alimentos altos en grasas y azúcares. Añade consumir poca cantidad de líquidos (3 a 4 vasos diarios) y que no le gusta tomar agua; sin embargo, menciona que regularmente prepara jugos naturales para su consumo. Refiere no tener problemas para dormir ni para conciliar el sueño y que este es reparador. No presenta problemas en patrón respiratorio durante el sueño, así como tampoco ronquidos ni apnea.

- Conocimientos sobre posiciones durante el sueño que favorecen la respiración, sobre ejercicios respiratorios, sobre ejercicios para favorecer tos efectiva, etc.: no valorado.

Factores mecánicos que influyen en el proceso de la respiración: - Permeabilidad de las vías aéreas: paciente con vías aéreas permeables, sin secreción, capaz

de inhalar y exhalar por sí sola, con FiO2 ambiental. Sin molestias ni dolor al respirar. Nebulización con Atrovent tres veces al día.

- Participación de los músculos respiratorios (normales y accesorios): respiración de profundidad y frecuencia normales, sin utilización de músculos accesorios.

Estado de conciencia: paciente vigil, consciente, lúcida y orientada en tiempo y espacio.

Factores psicosociales que influyen en el autocuidado: - Emociones: Manifiesta sentirse preocupada y ansiosa por su pendiente traslado al Hospital

Clínico de la Universidad de Chile para su resolución quirúrgica. Dice sentir cierta angustia por no saber la razón de la demora en su traslado ni con quien puede hablar para agilizar su situación.

- Ambiente: Paciente refiere que su molestia mayor dentro del ambiente hospitalario en el que se encuentra, es el ruido constante generado por una de sus compañeras de habitación que se encuentra desorientada y grita constantemente durante el día y la noche, lo que a veces le impide dormir bien y que luego de tantos días hospitalizadas se ha convertido en un motivo de estrés.Menciona además estar aburrida de la comida que le sirven en el hospital y que extraña cocinar en su casa, lo que a veces la desmotiva al comer.

- Económicos: no valorado.- Creencias: no valorado.

1.2 Mantenimiento de un Aporte suficiente de líquidos y electrólitos.

Valoración de parámetros que evidencian equilibrio o desequilibrio hidroelectrolítico

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- Evaluación de Piel y mucosas: Mucosas hidratadas, piel turgente y sin evidenciar edema en extremidades.

- Presencia de Sed: paciente no manifiesta sed con frecuencia.- Respiración y sus características: 20 inspiraciones por minuto, Eupnéica. Sin sonido audible ni

esfuerzo respiratorio.- Pulso y sus características: 68 lpm, Normocárdica. Simétrico, fácil de palpar, de amplitud

normal y ritmicidad regular.- Presión Arterial: 117/66 mmHg, Normotensa.- Temperatura: 36°C axilar, afebril.- Presencia de sudor excesivo: no hay manifestaciones de sudoración excesiva- Peso: 66,5 kg- Conducta: Paciente refiere ingerir un bajo volumen de líquidos y que no le gusta beber agua

sola. Consume alrededor de 2 o 3 vasos de líquido diarios. Toma una taza de leche al desayuno y una caja de jugo saborizado durante el resto del día. Señala no tomar agua salvo la que consume al tomarse sus medicamentos. Ocasionalmente sus familiares le traen un termo con té, del cual bebe la mitad o menos en un día.

Requerimiento de agua y electrolitos: Ingestas y pérdidas.- Ingresos y egresos:

Diuresis (+). Micción espontánea e indolora. Orina de coloración y consistencia normal.Deposiciones (+). Defecación espontánea, de coloración y consistencia normal.

Hábitos de salud relacionados(personales y familiares) : Patrón de aporte de líquidos: paciente ingiere líquidos solo cuando siente sed.

- Preferencias y desagrado de líquidos: Le gusta tomar jugo de fruta natural helado. No le gusta beber agua sola (sin sabor o aditivos) y refiere no ser muy afín a las bebidas calientes.

- Preferencia de temperatura de líquidos: prefiere beber líquidos fríos o a temperatura ambiente.

- Conocimientos sobre los requerimientos de líquidos: paciente refiere saber que ingiere menos líquido del que debería pero no le gusta beber agua y sus opciones de refrescos dentro del hospital son muy limitadas.

1.3 Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.

Valoración de parámetros que evidencian su autocuidado- Peso: 66,5 Kg- Talla: 149,5 cm- IMC: 29,95 - Circunferencia de cintura: no valorado.- Evaluación del estado nutricional: Sobrepeso

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Desarrollo y cambios anatómicos y funcionales del aparato digestivo según edad:- Boca y esófago: no se registran problemas en la deglución de alimentos.- Masticación: encías sanas, uso de prótesis dental completa, sin alteraciones en el proceso de

masticación. Buen aseo bucal.- Flujo de saliva: no valorado.- Sentido del gusto y olfato: paciente refiere integridad de ambos sentidos.

Antecedentes mórbidos relacionados con el autocuidado: Paciente diagnosticada de Diabetes Miellitus tipo 2 no insulino requirente.

Evaluación de dentadura, encías, lengua, dificultad para deglutir, uso de prótesis. Nauseas/vómitos: Encías y lengua indemnes. Prótesis dental completa limpia y en buen estado. Paciente no registra episodios de nauseas o vómitos durante su hospitalización.

Necesidades nutricionales según grupo etario: La dieta que lleven los adultos mayores debe ser equilibrada, variada y gastronómicamente aceptable. La comida debe ser fácil de preparar, estimulante del apetito y bien presentada, apetecible y además de fácil trituración o desintegración y digestión. El adulto mayor debe tener una alimentación variada, en la que diariamente se incluyan frutas; verduras; leche o productos lácteos con poca grasa; carnes o legumbres; pan; cereales (arroz, sémola, fideos). Asimismo, debe preferir el pescado, pavo o pollo y evitar las carnes rojas, por su alto contenido de colesterol. El consumo de líquidos merece particular atención, ya que muchas veces la deshidratación en los adultos mayores puede pasar inadvertida (SENAMA, 2005).

Tipo de régimen y cumplimiento de la indicación: Nutrición oral. Régimen liviano hiposódico y diabético.

Aporte de vitaminas y suplementos en general: No se registran suplementos de ninguna índole dentro del régimen alimentario de la paciente en el hospital.

- Cumplimiento de las recomendaciones diarias de energía según edad y de acuerdo a normas ministeriales: En relación a la edad, peso y tipo de actividad física de la paciente, sus requerimientos nutricionales serían entre 1800 y 1900 kcal diarias (INTA).

- Cumplimiento de las recomendaciones diarias de nutrientes, según edad y de acuerdo a normas ministeriales: Las recomendaciones diarias de nutrientes en relación a las normas ministeriales estaría cubierta dentro del régimen alimenticio que tiene la paciente en el hospital. Sin embargo, el requerimiento diario de líquidos es deficiente.

Exámenes de laboratorio: glicemia, proteínas plasmáticas totales, calcio, fierro, hematocrito, glóbulos rojos, albúmina, otros.

Glicemia: 108 mg/dl (no se administra insulina según esquema)

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Albumina: 4.0 g/dl Calcio: 9.8 mg/dl * (levemente sobre el rango normal) Hematocrito: 35.8% Eritrocitos: 3.95 x 10^-6 mm3

Hábitos de Salud relacionados- Factores psicosociales relacionados con la nutrición: no valorado en situación de

hospitalización de la paciente.- Factores personales y familiares: Paciente refiere no comer siempre toda la comida que le

dan en el hospital porque se aburre de comer siempre lo mismo. Además su consumo de líquidos en general es menor al recomendado.

- Factores culturales: paciente no posee preferencias o limitaciones culturales en su alimentación.

- Factores sociales: no valorado en situación de hospitalización de la paciente.

Seguridad, higiene y control de los alimentos: La seguridad, higiene y control de alimentos está regulada por la institución en la que la paciente se encuentra hospitalizada.

Patrones de aumento o pérdida de peso: No se encuentra registro de peso al ingreso de la paciente. Sin embargo, paciente refiere que en su último control de CESFAM pesó 68 kg por lo que se registraría una baja de peso a la fecha.

1.4 Provisión de cuidados asociados a los procesos de eliminación

Antecedentes mórbidos relacionados con el autocuidado: En ficha de la paciente, existe registro de una solicitud de interconsulta para evaluación de su función renal en el año 2013.

Valoración física de la necesidad de autocuidado de eliminación renal

- Piel y mucosas: en examen físico de la zona genital y anal se observa piel y mucosas indemnes, limpias y sin inflamación.

- Riñones: no valorado- Vejiga: en examen físico no se palpa globo vesical.- Meato urinario: indemne, limpio y sin inflamación- Continencia o Incontinencia: micción espontanea- Hábitos en el hogar: paciente refiere orinar cinco veces al día aproximadamente - Intimidad para la evacuación: paciente posee la intimidad necesaria para la evacuación.

Valoración de la orina- Cantidad: no valorado.- Características de la orina: coloración, consistencia y olor normal.

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- Pruebas urinarias más habituales: no valorado. Factores que influyen en la micción

- Factores psicosociales: Ambiente hospitalario no altera frecuencia ni características de la orina.

- Ingesta de líquidos: ingesta de líquidos menor a la recomendada. Pese a esto, paciente señala orinar unas cinco veces al día y en cantidades normales.

- Exámenes de laboratorio:

Hematocrito: 35.8% Calcio: 9.8 mg/dl * (levemente sobre el rango normal) Sodio: 141 mEq/L Potasio: 4.6 mEq/L Cloro: 103 mEq/L

- Auto valencia: paciente puede ir al baño sola sin problemas.- Uso de dispositivos invasivos: sin uso de dispositivos invasivos.- Medicamentos: reacciones adversas de medicamentos indicados no están relacionadas con

alteraciones en la micción. Hábitos y control de esfínteres: Micción espontánea según necesidad. Buen control de

esfínteres.

Otras pérdidas: no se registran pérdidas de tipo patológicas.

Valoración física de la necesidad de autocuidado de eliminación Intestinal.

Valoración de las heces - Características de las heces: coloración, consistencia y cantidad normal. Frecuencia normal de

deposiciones. - Pruebas diagnósticas y de laboratorio: sin registro.

Factores que influyen en la defecación.

- Cambios estructurales: adecuado control de esfínteres.- Dieta: Régimen liviano hiposódico diabético. Baja ingesta de líquidos.- Actividad: disminución de la actividad física. Sin registro de repercusiones en la frecuencia de

las deposiciones ni características de las heces.- Enfermedades Crónicas, agudas, presencia de hemorroides: HTA esencial y Diabetes Miellitus

tipo 2.- Medicamentos: medicamentos indicados como la Ranitidina, Atorvastatina y Nifedipina

pueden ocasionar diarrea y/o estreñimiento.

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- Ambiente: ambiente no altera la frecuencia de las deposiciones ni sus características.- Intimidad para la evacuación: paciente posee la intimidad necesaria para la evacuación.

Hábito de eliminación y control de esfínteres.

- Patrones de eliminación diarias (intestinal, vesical): Orina cinco veces al día aproximadamente. Deposiciones una vez al día.

- Uso de ayudas para eliminar: paciente no utiliza ayuda de ningún tipo para eliminar. Valoración física de la necesidad de autocuidado de eliminación por Piel

Características y estado de la piel: Mucosas hidratadas, piel turgente y sin evidenciar edema en extremidades ni sudoración excesiva.

Edema: en examen físico no se observa presencia de edema.

1.5 Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

Actividad física:

Postura: hipercifosis leve.

Valoración de las funciones que permiten conocer la evolución del sistema nervioso. - Motilidad activa: Movimientos activos normales- Motilidad pasiva: Motilidad pasiva normal. Tono muscular normal y sin signos meníngeos.- Fuerza muscular segmentaria: Fuerza segmentaria normal en miembro superior e inferior.- No presenta motilidad involuntaria.- Reflejos: Reflejos normales. - Sensibilidad: Sensibilidad normal - Estado de consciencia: paciente vigil, consciente, lucida, orientada en tiempo y espacio.- Normocráneo.

Valoración del sistema musculo esquelético:

- Paciente puede moverse y desplazarse sin problemas ni dolor. - Amplitud de movimiento normal. - No presenta rigidez ni contracturas.- Se observa cierta dificultad para mantener postura erguida en una superficie levemente

inestable por pérdida del equilibrio.

Medios de deambulación, ayudas en la deambulación, nivel de actividad diaria: paciente puede deambular libremente sin ayuda de terceros o de instrumentos. Nivel sedentario de actividad diaria.

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Aspectos psicosociales- Autonomía: Paciente capaz de alimentarse e hidratarse sola; toma medicamentos siguiendo

las instrucciones médicas; capacidad de realizar solo algunas labores domésticas de las que requiere; realiza desplazamientos sin ayuda; realiza sola su aseo personal; funciones mentales en buenas condiciones.

Descanso y sueño

Valoración de los patrones normales del sueño: Durante su estadía en el hospital, la paciente ha tenido problemas para conciliar el sueño algunas noches producto del ruido generado por una de sus compañeras de habitación. Duerme aproximadamente ocho horas por las noches, dependiendo del ruido que haya. Durante el día suele dormir siestas breves de 30 minutos o una hora.En su hogar la paciente duerme alrededor de 9 horas por las noches y no tiene problemas para conciliar el sueño. Durante las tardes duerme siestas de 2 horas aproximadamente.

Sueño y sus características: sueño profundo e ininterrumpido. Paciente no utiliza medicamentos para dormir.

Factores que influyen en el sueño: - Factores internos: ansiedad por su traslado de hospital en ocasiones le genera dificultades

para conciliar el sueño, sin embargo, menciona que no es un factor que le impida dormir.- Factores externos: el ruido ambiental es el principal factor que afecta el patrón de sueño de la

paciente, teniendo dificultades para conciliar el sueño y despertar varias veces en la noche producto del ruido de la habitación en la que se encuentra principalmente. Señala además que las luces de su habitación se prenden alrededor de las 6 de la mañana y que luego a las 7 de la mañana realizan el aseo de su unidad por lo que le es difícil dormir hasta más tarde.

1.6 Prevención de Peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.

- Cuidados después del alta: paciente vive con sus dos hijas menores, quienes se encargarán de su cuidado después de la cirugía y consecuente alta hospitalaria.

Desarrollo e involución de los órganos de los sentidos- Paciente operada de catarata bilateral. - No utiliza lentes ópticos- Utiliza audífono en oreja derecha- Sentidos del gusto, olfato y tacto normales.

Valoración sistema reproductor.

- Coloración normal, sin lesiones ni secreciones a nivel vulvar.

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- Zona genital limpia.- Sin dolor ni irritación.

Valoración de parámetros que evidencian el equilibrio.

- Socialización: dentro del hospital, la paciente no tiene problemas para entablar conversaciones con el personal o su compañera de la cama contigua. Si bien el ambiente no es el más propicio para entablar relaciones, B.M disfruta de una conversación ligera con quien tenga la disposición a escucharla y entablar un diálogo.

- Desarrollo social (grupos de amigos, juegos): en relación a su situación hospitalaria, la paciente no ha logrado formar relaciones de amistad o de mayor cercanía por las circunstancias propias del servicio. Sin embargo, en su hogar, participa de una junta vecinal de adultos mayores, con quienes tiene una muy buena relación y se juntan semanalmente a conversar. Además refiere tener una muy buena relación con sus vecinos en general, a quienes conoce ya hace muchos años.

- Adaptación: la paciente se adapta favorablemente al ambiente hospitalario, intentando conservar sus patrones de higiene, sueño y alimentación pero adaptándose a lo que el servicio dispone.

Factores que influyen en la necesidad de autocuidado:

- Lenguaje: paciente sabe leer y escribir. - Ambiente: debido al constante ruido en la habitación de B.M, le es difícil muchas veces

comunicarse debido a la diminución de su capacidad auditiva.

Desarrollo de habilidades sociales. - Comunicación: paciente sin problemas físicos ni cognitivos que le impidan con sus

compañeras de habitación, con el personal del servicio o sus visitas.- Asertividad: no valorado.- Interacción con el resto de los pacientes y el equipo de salud: paciente B.M es capaz de

relacionarse con el resto de los pacientes y el equipo de salud. Señala sentirse más a gusto conversando con el resto de las pacientes que con el equipo de salud, ya que usualmente estos se encuentran muy atareados como para entablar una conversación extensa o de algún tema que no tenga relación con su situación hospitalaria.

1.7 Prevención de Peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.

Seguridad biológica

Valoración de parámetros que permiten evidenciar riesgos para la vida:- Estado de piel y mucosas: al examen físico no se observa pérdida de la continuidad cutánea,

ni micosis. Tampoco zonas con extrema sensibilidad. Se observa cicatriz antigua de una

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mordida de perro en parte anterior del muslo derecho. Además se observan cicatrices antiguas a nivel abdominal producto de una colecistectomía y una apendicectomía.Posee una gran cantidad de lunares de variado tamaño, textura y color en todo el cuerpo; sobresalen los que están en su cuello.

- Vacuna: paciente cumple con inmunizaciones del PNI y con las campañas de vacunación masivas. Señala aun no haber podido vacunarse contra la influenza en el CESFAM donde se encuentra inscrita debido a su hospitalización.

- Mecanismos inmunitarios: Hematología Pruebas hematológicas

VHS: 34 mm/hr * (sobre el rango normal) Formula diferencial: Valores absolutos

Eosinófilos: 146 x mm3

Basófilos: 8 x mm3

Mielocitos: 0 x mm3

Juveniles: 0 x mm3

Baciliformes: 0 x mm3 * (bajo el rango normal) Segmentados: 5297 x mm3

Linfocitos:1968 x mm3

Monocitos: 680 x mm3

Promielicitos: 0 x mm3

Blastos: 0 x mm3

- Paciente no utiliza dispositivos ortopédicos para el desplazamiento o compensación de una discapacidad física.

Seguridad emocional

Prevención de riesgos en: Desarrollo de la afectividad.

- Vínculos afectados: sin vínculos afectivos afectados. Posee una relación muy cercana con todos sus hijos, nietos y bisnietos.

- Expresión de afectos y sentimientos: B.M refiere tener facilidad para expresar afectos y sentimientos con sus cercanos, principalmente su familia. Mantiene una relación de gran cariño y emocionalidad con sus hijos. Muestra buena disposición a conversar sobre temas íntimos de su vida siempre y cuando exista el ambiente de confidencialidad y respeto.

- Actividades de orientación y consejería: No.

Violencia intrafamiliar- No se observan signos de maltrato familiar ni abandono en la paciente.- Sin antecedentes de violencia conyugal.

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- Paciente y equipo de salud manifiestan la gran preocupación de la familia por su hospitalización. Recibe visitas a diario.

Adicciones- Paciente sin vicios ni adicciones.- Factores protectores: Paciente refiere no haber tenido nunca interés en el hábito del

tabaquismo ni en beber alcohol, menos ahora en su avanzada edad. Señala además que, si bien algunos de sus hijos/as, nietos y bisnietos fuman y beben, durante las reuniones familiares no hay abuso de estas conductas. B.M señala además, que uno de sus hijos fue consumidor de marihuana durante parte de su juventud.

Seguridad Social

Previsión de salud: FONASA B

Pertenencia a programas de salud: desconoce pertenecer a algún programa de salud en el CESFAM donde se encuentra inscrita.

Seguridad Ambiental

Valoración de riesgos ambientales:

- Dentro del hospital, la paciente camina trayectos muy cortos (de su cama al baño) por lo que el riesgo de sufrir caídas podría relacionado más bien con la disposición de los muebles dentro de su habitación, ya que a veces el paso esta obstaculizado o es muy estrecho.

- Fuera del hospital suele movilizarse con frecuencia a pie o en transporte privado; en ambos casos se encuentra siempre acompañada, lo que constituye un factor de protección para evitar posibles caídas.

- Su casa es amplia y de un piso. Refiere regularidad del piso y un buen estado general de la vivienda.

- Señala no hacer tareas del hogar, salvo cocinar.

Prevención de riesgos en: - Hogar: Paciente refiere no exponerse ni forzarse a hacer trabajos en el hogar que impliquen

un esfuerzo físico. Sus hijas se encargan de todas las tareas del hogar.- Trabajo: no aplica; paciente dueña de casa.

1.8 Promoción del funcionamiento y el desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones y el deseo humano de ser normal.

• Valoración de la promoción del funcionamiento:

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- Humano: AP manifiesta sentirse como una parte fundamental del funcionamiento familiar y comprende claramente el importante rol que cumple como la matriarca de la familia. Refiere sentirse muy querida por quienes la rodean.

- Funcionalidad familiar: La paciente A.P manifiesta sentirse querida y respetada por sus familiares. Tiene una excelente relación con todos quienes integran su extensa familia.

- Higiene corporal y bucal: durante su estadía hospitalaria, la paciente realiza un aseo general todos los días por la mañana. Lava su pelo cada dos días. Realiza un aseo bucal y de su prótesis en la mañana y en la noche.En su hogar realiza un aseo completo diariamente.

- Estilos de vida saludable: paciente refiere que a su edad, la actividad física que realiza es muy escasa y se acota a lo que camina dentro de su casa o a lentas y pequeñas caminatas de no más de tres cuadras y siempre acompañada. Sin embargo, considera que su alimentación es variada y completa. Paciente no fuma ni bebe.

- Manejo del estrés: paciente refiere reaccionar con calma ante situaciones estresantes y que por lo general estas situaciones no afectan su estado anímico ni de salud. Sin embargo manifiesta estar cansada de los constantes gritos de su compañera de habitación.

2. Requisitos de autocuidado del desarrollo

Estado de desarrollo según autores (Escuela de Enfermería Universidad de Chile, 2012):- Tareas evolutivas de la vejez de Havighurst:

Adaptarse a la disminución de la fuerza y salud física. Adaptarse a la jubilación y la reducción de los ingresos. Adaptarse a la muerte del cónyuge Unirse a una asociación que sea explícitamente de un grupo de la misma

edad Adoptar y adaptarse a los roles sociales de forma flexible. Encontrar un lugar para vivir que sea satisfactorio.

- Etapa de las operaciones formales según Piayet- Etapa de la integridad frente a la desesperación según Erikson

3. Requisitos del estado de salud (desviación de la salud) y cuidados asociados.

Percepción de la salud:- Paciente refiere sentir que se encuentra en un buen estado de salud para la edad que tiene.

Además, señala que se siente feliz de que sus capacidades intelectuales y cognitivas permanezcan en tan buen estado.

- B.M presenta bocio desde los 22 años y señala que nunca le había causado problemas de ninguna índole hasta ahora.

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- Si bien la paciente esta diagnosticada de HTA y Diabetes Miellitus tipo 2, refiere que no tiene episodios de desequilibrios y/o descompensaciones y que basta con que tome su medicación para mantenerse estable, información respaldada por los registros en su ficha.

- Conoce y entiende su patología (tanto el bocio como su HTA y diabetes). Adhiere al tratamiento médico.

- Asiste regularmente a sus controles de salud en el CESFAM.

Factores que influyen en la percepción de la salud- Internos: Paciente responsable de su salud y orgullosa de su estado físico y sicológico a su

edad. Conoce su estado de salud y se muestra tranquila ya que sus patologías se han mantenido controladas a lo largo de sus años y que sus anteriores problemas de salud se han solucionado favorablemente sin inconvenientes.Agrega sentirse tranquila en relación a la resolución quirúrgica de su bocio. Confía en sus doctores y en las capacidades del equipo de salud. Manifiesta cierto temor por la posibilidad de sentir dolor durante el procedimiento quirúrgico.

- Externos: familia de la paciente está al tanto de sus patologías y su estado de salud. Se preocupan de acompañarla a sus controles en el CESFAM y de que siga el tratamiento médico. Consideran que B.M tiene un buen estado de salud considerando la edad que tiene pero les preocupa la intervención quirúrgica a la que debe someterse y la etapa post operatoria de la misma.

Conductas de autocuidado: - Buenos hábitos de alimentación, eliminación e higiene- No fuma ni bebe- Conocimiento de lo que debe y no debe hacer y de lo que puede y no puede hacer en relación

a su condición de salud.

Conducta de enfermedad.- Conducta de enfermedad y factores que influyen en ella:

Paciente conoce, entiende y acepta sus patologías. Primera vez que presenta alteraciones en su salud atribuibles a su bocio. Su bocio no había constituido nunca un problema para el desarrollo normal de sus

actividades. Se encuentra de acuerdo con los tratamientos médicos de sus enfermedades y los

cumple.- Fase de la conducta de enfermedad: Paciente se encuentra en la Fase IV de su experiencia de

enfermedad relacionada con su bocio, ya que en estos momentos depende de la resolución quirúrgica de su patología.Con respecto a sus enfermedades crónicas, la paciente se encontraría en la Fase V, en la cual se evidencia la aceptación de la patología y el seguimiento del tratamiento médico.

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Etapa de la enfermedad (transición de ésta): Paciente se encuentra en el período clínico de su enfermedad (bocio) en la cual se han manifestado los signos y síntomas específicos que han permitido determinar correctamente su patología y a su vez, el tratamiento a aplicar para curar al paciente.

Antecedentes clínicos:- Bocio multinodular normofuncional- Bronquitis aguda tratada- HTA esencial- Diabetes Miellitus tipo 2 no insulino requirente- Apendicitis- Cálculos biliares- Cataratas

Tratamiento médico y quirúrgico:- Tiroidectomia para el tratamiento quirúrgico de su bocio (pendiente)- Antecedentes quirúrgicos:

Apendicectomía Colecistectomia Círugia de cataratas

- Tratamiento farmacológico indicado durante hospitalización: Nifedipina 20 mg cada 12 horas v.o (antihipertensivo) Insulina según esquema Nebulizador con Atrovent 1 cc + SF 0,9% 3 cc (broncodilatador) Atorvastatina 20 mg una vez al día v.o (diminución de colesterol y grasas en la

sangre; prevención de accidentes cerebrovasculares y cardíacos) Ranitidina 300 mg una vez al día v.o (profilaxis de lesiones gástricas por

polifarmacia)

Breve síntesis del cuadro clínico: Motivo de ingreso: Paciente consulta el día 26 de marzo en Urgencia del CHSJ por presentar cuadro de 12 horas de evolución progresiva de dificultad respiratoria, asociada con tos productiva y síntomas catarrales.Cuadro Clínico: Obstrucción extrínseca de la vía aérea exacerbada por bronquitis aguda indicándose Amoxicilina por 10 días. Se realiza estudio de TAC de cuello que muestra masa de 81 x 55 mm en cuello bajo, lateralizada a la derecha, que desplaza estructuras vecinas y produce compresión moderada de la vía aérea a ese nivel al lado izquierdo.Se realiza fibrobroncoscopia y se observa obstrucción parcial del tercio medio traqueal manteniéndose permeabilidad de la vía aérea.

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Evoluciona favorablemente sin nuevo episodio de dificultad respiratoria.Completa 10 días de terapia antibiótica; en condiciones de resolución quirúrgica.En evaluación pre-operatoria anestésica, se indica necesidad de fibrobroncoscopio en pabellón para manejo de vía aérea, recurso con el que no cuenta el hospital por lo que se solicita traslado al Hospital Clínico de la Universidad de Chile para resolución quirúrgica.Actualmente paciente se encuentra en espera del traslado.

Diagnósticos

1. Riesgo de deterioro de la permeabilidad de la vía aérea M/P obstrucción extrínseca de la vía aérea (bocio multinodular normofuncional)

Objetivos e IntervencionesObjetivo: B.M mantendrá una permeabilidad adecuada de las vías aéreas.Intervenciones:

- Auscultar sonidos respiratorios, registrando si existen zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños.

- Observar si hay fatiga muscular respiratoria.- Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la

permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.

Objetivo: B.M se someterá a intervención quirúrgica para la extracción de masa bilateral en cuello en un plazo de 1 semana.Intervenciones:

- Identificar recursos y/o servicios necesarios.- Determinar el plan del tratamiento en relación a los recursos de la institución.- Determinar y explicar los resultados que deben obtenerse del tratamiento quirúrgico.- Coordinar la asistencia y traslado para resolución quirúrgica con los proveedores de

atención sanitaria que puedan resultar oportunos.

2. Deterioro del patrón de sueño R/C constantes ruidos durante la noche en la habitación e interrupciones M/P dificultad para conciliar el sueño y verbalización de la paciente.

Objetivos e intervencionesObjetivo: B.M logrará tener un sueño ininterrumpido en un plazo de dos días.Intervenciones:

- Gestionar manejo ambiental: disminución del ruido y confort de la unidad.- Identificar y caracterizar los factores biológicos, físicos y químicos (medicamentos)

que puedan intervenir durante el descanso.

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Objetivo: B.M referirá presentar un patrón del sueño óptimo, evidenciando sentir un descanso físico y mental en un plazo de cinco días.Intervenciones:

- Determinar el esquema de sueño/vigilia de la paciente.- Luego del plazo estipulado, evaluar si B.M. manifiesta presentar descanso físico y

mental, además de un patrón de sueño adecuado.

3. Ansiedad R/C retraso en su traslado y resolución quirúrgica M/P verbalización de la paciente.

Objetivos e intervencionesObjetivo: B.M mostrará afrontamiento del problema en un plazo de 1 día.Intervenciones:

- Apoyo espiritual y emocional.- Fomentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

Objetivo: B.M presentará disminución del nivel de ansiedad en un plazo de 4 días.

Intervenciones:

- Escucha activa- Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que ha de

experimentar durante el procedimiento.- Proporcionar información objetiva respecto al traslado, diagnóstico, tratamiento y

pronóstico.- Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

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Evaluación

Dg: Riesgo de deterioro de la permeabilidad de la vía aérea M/P obstrucción extrínseca de la vía aérea (bocio multinodular normofuncional)

Totalmente logrado

Parcialmente logrado

No logrado

Obj: B.M mantendrá una permeabilidad adecuada de las vías aéreas.Según estructura: El entorno físico es adecuado y existen los recursos para que la paciente mantenga la permeabilidad de la vía aérea.Según proceso: Las intervenciones planteadas se realizaron en los plazos y horarios estipulados.Según resultado: Paciente mantuvo una adecuada permeabilidad de la vía aérea.

Dg: Riesgo de deterioro de la permeabilidad de la vía aérea M/P obstrucción extrínseca de la vía aérea (bocio multinodular normofuncional)

Totalmente logrado

Parcialmente logrado

No logrado

Obj: B.M se someterá a intervención quirúrgica para la extracción de masa bilateral en cuello en un plazo de 1 semana.Según estructura: Existen los recursos necesarios para la realización de la intervención quirúrgica de la paciente.Según proceso: La gestión para resolución quirúrgica con los proveedores de atención sanitaria fue realizada a la brevedad.Según resultado: La paciente fue intervenida quirúrgicamente en el plazo estipulado.

Dg: Deterioro del patrón de sueño R/C constantes ruidos durante la noche en la habitación e interrupciones M/P dificultad para conciliar el sueño y verbalización de la paciente.

Totalmente logrado

Parcialmente logrado

No logrado

Obj: B.M logrará tener un sueño ininterrumpido en un plazo de dos días.Según estructura: los factores biológicos, físicos y químicos que puedan intervenir durante el descanso

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de la paciente fueron identificados y regulados.Según proceso: La gestión de un ambiente propicio para el descanso de la paciente fue efectiva.Según resultado: La paciente logró tener un sueño ininterrumpido en el plazo estipulado.

Dg: Deterioro del patrón de sueño R/C constantes ruidos durante la noche en la habitación e interrupciones M/P dificultad para conciliar el sueño y verbalización de la paciente.

Totalmente logrado

Parcialmente logrado

No logrado

Obj: B.M referirá presentar un patrón del sueño óptimo, evidenciando sentir un descanso físico y mental en un plazo de cinco días.Según estructura: el mecanismo para valorar el esquema de sueño/vigilia de la paciente y el descanso físico y mental de la paciente fueron los adecuados.Según proceso: La valoración de la evolución del patrón de sueño de la paciente es realizada oportunamente.Según resultado: La paciente evidencia un descanso físico y mental en el plazo estipulado.

Dg: Ansiedad R/C retraso en su traslado y resolución quirúrgica M/P verbalización de la paciente.

Totalmente logrado

Parcialmente logrado

No logrado

Obj: B.M mostrará afrontamiento del problema en un plazo de 1 día.Según estructura: El ambiente es propicio para que la paciente pueda manifestar sus sentimientos, percepciones y miedos.Según proceso: El apoyo emocional y espiritual fueron proporcionados en el momento adecuado.Según resultado: La paciente conoce, acepta y afronta su situación en el plazo estipulado.

Dg: Ansiedad R/C retraso en su traslado y resolución quirúrgica M/P verbalización de la paciente.

Totalmente logrado

Parcialmente logrado

No logrado

Obj: B.M presentará disminución del nivel de ansiedad

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en un plazo de 4 días.Según estructura: El mecanismo de evaluación de los cambios en el nivel de ansiedad de la paciente fue el adecuado.Según proceso: La información otorgada fue objetiva, completa y entregada de manera oportuna a la placiente.Según resultado: La paciente disminuye sus niveles de ansiedad en el plazo estipulado.

ANEXO 1: Visita de Enfermería

Fecha: 17/04/2014Hora: 10:00 a.mPaciente en buenas condiciones generales; vigil, consciente, lucida y orientada en tiempo y espacio. Tranquila y con buena disposición.Paciente refiere “no tener molestia o dolor”. Agrega “sentirse impaciente por su traslado clínico”.HMD estable, Normotensa, normocárdica, afebril y eupneica con FiO2 ambiental. Metabólicamente estable y sin requerimiento de insulina. Se encuentra con reposo relativo en posición fowler. Buena tolerancia a régimen liviano, hiposódico y diabético. Sin problemas en masticación y deglución.Piel y mucosas indemnes, hidratadas, rosadas y tibias al tacto. Posee antigua cicatriz en parte anterior de muslo derecho por mordida de perro. En abdomen se observan antiguas cicatrices de apendicectomía y colecistectomía. Zona sacra sin lesiones.Al examen físico se observa en la región cervical baja una masa bilateral levemente depresible. Indolora a la palpación. Diuresis (+), indolora, espontanea, de coloración y consistencia normal.Deposiciones (+), de coloración y consistencia normal.Pendiente traslado a HCUCH para resolución quirúrgica.

Bibliografía

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Escuela de Enfermería Universidad de Chile. (2012). Manual de PAE I.

INTA. (s.f.). Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA). Recuperado el 18 de Abril de 2014, de http://www.inta.cl/material_educativo/cd/3GuiAli.pdf

SENAMA. (2005). Instituto del Envejecimiento. Recuperado el 18 de Abril de 2014, de http://www.institutodelenvejecimiento.cl/PDF/ACTIVOS/alimentacion/Nutricion_y_Cuidados_del_Adulto_Mayor_2005.pdf