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OSTEOPOROSIS CASO CLíNICO
Dra. Victoria Mendoza Zubieta
Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSSS
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• Mujer de 49 años, es enviada para valoración con un estudio de DMO.
• Antecedente menopausia a los 40 años, con terapia de remplazo hormonal (TRH).
• Actualmente se encuentra tomando alendronato 70 mg cada semana desde hace 3 meses y caltrate D (calcio elemental 1200 mg y vitamina D 800 UI) cada día.
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• Su hermana, (mayor que ella por 2 años), y su madre tienen antecedente de osteoporosis.
• Fuma media a una cajetilla al día.• Niega antecedente de fractura. • Refiere un episodio de litiasis renal hace 3 años. • Hipertiroidismo hace 4 años, actualmente se
encuentra eutiroidea en sustitución con hormonas tiroideas.
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• A la exploración física, peso 54 kg mide 160 cm (IMC 21), tiroides no palpable.
• No se encuentran otros datos relevantes.
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Región: Columna
DMO
(g/cm2)
Adulto joven
T-Score
Para su edad
Z-Score
L1 0.790 -2.8 -1.9
L2 0.903 -2.5 -1.5
L3 0.870 -2.7 -1.8
L4 0.799 -3.3 -2.4
L2-L4 0.852 -2.9 -1.9
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Región:
Cuello fémur
DMO
(g/cm2)
Adulto joven
T-Score
Para edad
Z-Score
Izquierdo 0.642 -2.8 -1.8
Derecho 0.607 -3.1 -2.1
Promedio 0.625 -3.0 -2.0
Diferencia 0.034 0.3 0.3
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Como realizamos la evaluación de un paciente con sospecha de osteoporosis?
• Historia clínica detallada• Identificar los factores de riesgo para
osteoporosis• Identificar enfermedades concomitantes que
contribuyen o causan osteoporosis• Estudios de laboratorio• Densitometría ósea• Elección individualizada del tratamiento.
National Osteoporosis Foundation 2008
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ENFERMEDADES QUE CONTRIBUYEN O CAUSAN OSTEOPOROSIS
• Factores del estilo de vidaBaja ingesta de calcioIngesta elevada de cafeinaAlcohol (más de 3 dosis /d)Tabaquismo (pasivo o activo)Vida sedentariaInmovilizaciónAdelgazamiento
• Desordenes genéticosFibrosis quísticaEhlers-DanlosEnfermedad de Gaucher’sHemocromatosis, HomocistinuriaHipofosfatasiaHipercalciuria idiopáticaSíndrome de MarfánOsteogénesis imperfectaPorfiria
• Estados hipogonadalesInsensibilidad a andrógenosAnorexia nerviosa y bulimiaS. Turner y KlinefelterHiperprolactinemiaPanhipopituitarismoAmenorrea atléticaFalla ovárica prematura
• Desórdenes endocrinosSíndrome de CushingInsuficiencia adrenalHiperparatiroidismoHipertiroidismo
• Enfermedades GastrointestinalesCirugía GI, bypas gástricoMalabsorción intestinal, pancreatitisCirrosis biliar primariaEnfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad celiaca
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ENFERMEDADES QUE CONTRIBUYEN O CAUSAN OSTEOPOROSIS
• Enfermedades hematológicasHemofiliaLeucemia y linfomasEnfermedades autoinmunes, AREspondilitis anquilosanteMielomamúltipleLupus
• MedicamentosAntocuagulantesAnticonvulsivantesInhibidores de la aromatasaCiclosporina A y tacrolimusAgonistas de la GnRHBarbitúricos
LitioDepo-MedroxiprogesteronaQuimioterapiaNutrición parenteralGlucocorticoides (<5mg/d/3m)
• MiscelaneosAlcoholismoAmiloidosisAcidosis metabólica crónicaInsuficiencia cardiaca congestivaEnfisemaEpilepsiaDistrofia muscularPost-trasplanteSarcoidosis
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¿Cuáles son las recomendaciones para solicitar densitometría ósea?
• Mujeres >65 años, hombres > 70 años • Mujeres y hombres de 50-70 con factores de riesgo• Mujeres en la menopausia con Fx previa por fragilidad,
peso bajo o en Tx con medicamentos.• Adultos con Fx después de los 50 años• AR, Tx prednisona >5 mg/d más de 3 meses• Monitoreo de Tx. Cada año 2°,cada 2 años 1°• Mujeres que suspenden la THR• Sospecha de osteoporosis 2°
National Osteoporosis Foundation 2008
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¿Que efecto tienen los estrógenos en el metabolismo óseo?
• E2, INHIBE la secreción de TNF α, IL1,IL6, síntesis de RANKL
(inhiben la osteoclastogénesis)
• E2, ESTIMULA la síntesis y liberación de osteoprotegerina (OPG)
(inhiben la osteoclastogénesis)
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¿Qué efecto tiene la vitamina D y ¿Qué efecto tiene la vitamina D y PTH en la fisiopatología de la PTH en la fisiopatología de la osteoporosis?osteoporosis?
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VITAMINA D
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¿Qué factores de riesgo para fractura ¿Qué factores de riesgo para fractura independientes de la densidad mineral independientes de la densidad mineral ósea se encuentra?ósea se encuentra?
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FACTORES DE RIESGO PARA FRACTURA (WHO)
• Edad• Género• Antecedente de fractura previa (adulta)• DMO del cuello del femur• Indice de masa corporal (kg/m2)• Tx glucocorticoides (prednisona 5mg/d>3m)• Osteoporosis secundaria• Padres con fractura de cadera• Tabaquismo activo• Alcoholismo (> 3 dosis al día)• Artritis reumatoide
Kanis JA, Osteoporosis Int 2008;19:385-97
National Osteoporosis Foundation 2008
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¿Qué nos indica el escore Z en esta
paciente?• El criterio de la OMS para el diagnóstico de
osteoporosis (DMO, DXA de columna y cadera) es mediante el escore T, compara la DMO del paciente con la DMO de una persona joven (20-40 años) del mismo sexo y raza.
• El escore Z compara con la DMO de una persona de la misma edad del paciente. Un escore Z de -2 indica una pérdida acelerada de la masa ósea para la edad del paciente.
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• ¿Qué estudios se deben solicitar para ¿Qué estudios se deben solicitar para complementar el diagnóstico?complementar el diagnóstico?
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Hemoglobina (12-15 mg/dL)Creatinina séricaALT (7-35 UI/L)25-OHD (>30 ng/mL)PTH intacta (10-65 pg/mL)Calcio ionizado (1.10-1.30 mmol/L)Calcio sérico Total (8.9-10.3 mg/mL)Fósforo (2.6-4.4 mg/dL)Calcio urinario en orina de 24 h (100-300 mg/24h) Fosfatasa alcalina fracción ósea (7.0-22.4 µg/L)N-telopéptido urinario (NTx) 26-124 nM/nM creatininaTSH (0.2-5 µU/mL)
13.5 mg/dL0.9 mg/dL30 UI/L35 ng/mL54 pg/mL1.15 mmol7L9.0 mg/mL3.6 mg/dL435 mg/24 h20 µg/L18 nM/mM creatinina2.18 µU/mL
ESTUDIOS DE LABORATORIO
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Cual es su alteración ósea metabólica de la paciente?
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA HIPERCALCIURIA IDIOPATICA
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• Cual es su riesgo de fractura de cadera y fractura mayor por osteoporosis a 10 años (sistema FRAX) en esta paciente?
• www.shef.ac.uk/FRAX
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¿Cuál es el tratamiento mas adecuado ¿Cuál es el tratamiento mas adecuado en esta paciente ?en esta paciente ?
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• Calcio 1200 mg/d de calcio elemental• Vitamina D 800 a 1000 UI por día
25(OH)D de 30 ng/ml (75 nmol/L) o >• Ejercicio: caminata, de bajo impacto• Evitar el tabaco y alcohol• Prevención de las caídas
RECOMENDACIONES GENERALES
National Osteoporosis Foundation 2008
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TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS (FDA)
ANTIRESORTIVOSANTIRESORTIVOS• Bisfosfonatos:
AlendronatoIbandronatoRisedronatoZoledronato
• Calcitonina• Estrógeno• Raloxifeno (SERMs)
ANABOLICOSANABOLICOS• Teriparatide (PTH 1-34)
RANK- Anticuerpos (Denosumab)
Inhibidores de la Cathepsina-K
PTH (1-84)
Estroncio
Fluoruro de sodio
GH/IGF
Andrógenos/esteroides anabólicos
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Lecturas recomendadas:
• 1.- Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. The Lancet 2006;367:2010-2018
• 2.-Osteoprosis in men. Ebeling. P R. N Engl J Med 2008;358:1474-82
• 3.-Kanis JA, JohnelIi I O, Oden A, Jojansson H, McCloskey E. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporosis Int 2008;19:385-97
• 4.- Cole Z, Dennison E, Cooper. Update on the treatment of post-menopausal osteoporosis. Brit Med Bull 2008; 86: 129–143
• Clinical Guide to prevention and treatment of osteoporsis (NOF) (AACE), (ACR), (AOA)