ministerio de salud -...

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Manual Técnico

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACION

FAMILIAR Y COMUNITARIO

Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida

Serie: Documentos Técnico - Normativos

LA PAZ - BOLIVIA 2008

Ni el Ministerio de Salud y Deportes ni ninguna persona que actue en su nombre se responsabilizará del uso que pudiera darse a esta información.

R-BO QW806 M665m No. 71 2008

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Programa Ampliado de Inmunización Manual técnico: Programa ampliado de inmunización familiar y comunitaria./Ministerio de Salud y Deportes; Programa Ampliado de Inmunización. Coaut. La Paz: Sirca,2008

171. : ilus. (Serie: Documentos Técnico-normativos No.71)

1. PROGRAMAS DE INMUNIZACION 11. CAMPAÑAS DE VACUNACION 111. SALUD PUBLICA IV. PERSONAL DE SALUD V. PARTICIPACION COMUNITARIA VI. MANUALES VII. BOLIVIA 1. t. 2. Programa ampliado de Inmunización Coaut. 3. Serie

Manual Técnico

Puede obtenerse informaci6n en la siguiente dirección de internet: http://www sns gov bo o en la Unidad de Epidemiología: Calle Capitán Ravelo No. 2199 - Telf: 2442473

Depósito Legal: 4-1-136-08 P O

Documento elaborado por: Dra. Rosario Quiroga Morales Dr. Oswaldo Barrezueta Cobo Dr. Percy Halyker Belaunde Dr. Fernando Gil Mandia

Documento actualizado por: Dra Magali Fuentes Lic Mary Quintanilla Flores Dra Patricia Rosales Dr. Olivier Ronveaux Dr. Erick Machicao Dr. Percy Halyker Belaunde Lic Anemi Vandick Sr Enrique Borda Dra. Rosario Quiroga Morales

DIAGRAMACIÓN: Walter Saavedra A IMPRESiÓN: Impresiones SIRCA

David Choqueticlla Rodriguez Dr. Arturo Quiñones López Dr. Erick Machicao Ballivián Dra Mirtha del Granado

Responsable PAI Nacional Supervisora Nacional PAI Responsable Vigilancia PAI Consultor OPS/OMS Consullor OPS/OMS Consultor OPS/OMS UNICEF Bolivia Técnico Cadena de Fria Unicef Bolivia

Impreso con el apoyo financiero del proyecto de la REFORMA DE SALUD La Paz Unidad de Epidemiología - Programa Ampliado de Inmunización - Comité de Identidad Institucional Ministerio de Salud y Deportes 2008.

Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, se autoriza su reproducción parcial o total a condición de citar la fuente y la propiedad.

Impreso en Bolivia

AUTORIDADES

Dr. Walter Selum Rivero MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Juan Alberto Nogales Rocabado VlCEMINISTRO DE SALUD

Dn. Milton Melgar Soruco VICE MINISTRO DE PROMOCION

DE LA SALUD Y DEPORTES

Dr. Roberto Tardio Lara DIRECTOR GENERAL DE SALUD

INDICE

Presentación _ .. ___ 7 Sarampión _ ... _. _ .. _. --___ . _ 9 Rubéola .................. __ .. _ . ..._. 19 Parotiditis .................. _ .. _ . _ ..... _ .. __ . " 27 Difteria .... _ ..... ............. . _ _ ........... ..... _ ..... ____ _.. .. ... _._ ... _... ....... 35 Tétanos .................... __ . _ . ______ . 43 Tosferina o Coqueluche ...................... ......................................................................... ...... 53 Hepatitis B . __ ...................... ................................................. ................................................ 61 Enfermedades por Hib .................................. .. .............................. .................................... .. 71 Poliomelitis .. ......................................................................................................... ........... .. . 79 Meningitis Tuberculosa .......................................... ................. :.............................................. 95 Fiebre Amarilla _ _.___ _ _ ____ _ 105 Cadena de Frio ._ .... _.......... ....... _ ___ ._ __o . __ ....... 115 Bioseguridad . _____ ._. ... ._.............. 149 Anexos __ __ . . ............ 165

PRESENTACIÓN

El Manual técnico del PAI es una herramienta de trabajo que ha sido apropiada por el personal de salud. Desde la primera edición este manual a servido de documento de consulta rápida durante las actividades dentro y fuera del establecimiento. Dado ellmportanle avance en el campo de las inmunizaciones especialmente en la última década, el manual a requerido de actualizaciones acorde con los retos que los paises del contlnente y en particular nuestro pais, estan llevando a cabo, tales como la eliminación del sarampión y la rubéola. Actualmente se está desarrollando un plan de introducción de nuevas vacunas, teniendo para el presente año el compromiso de introducir la vacuna contra el rotavirus y con seguridad otras vacunas serán introducidas en el futuro inmediato. Estos desafios obligan al personal de salud a contar con las herramientas técnicas que le ayuden a manejar adecuadamente las vacunas y la cadena de frio. Un componente importante del manual es el relacionado a la vigilancia epidemiológica de las enfermedades objeto del PAI. Una vez más el Ministerio de Salud y Deportes pone a disposición del personal de salud este útil instrumento de trabajo.

Dr. Walter Selum Rivero MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

SARAMPIÓN

10 1. DESCRIPCIÓN

1.1 Descripción clínica

El sarampión es una enfermedad eruptiva febril de carácter agudo y se transmite de persona a persona.

El sarampión es un mal típico de la infancia, propio de zonas densamente pobladas, pero puede presentarse a cualquier edad, en comunidades aisladas o lejanas.

1.2 Aspectos clínicos 1.2.1 Periodo Prodrómico

La enfermedad comienza con fiebre alta, malestar. tos y coriza. Suele estar acompañada por conjuntivitis y bronquitis. En todo el periodo febril está presente una tos seca, improductiva, que dura de 2 a 4 días. Es común una linfadenopatía en los niños pequeños, mientras que los de mayor edad generalmente se quejan de fotofobia y, a veces de artralgia. En aproximadamente, el 50% de los casos, la mucosa bucal presenta manchas blanquesinas

denominadas «manchas de Koplik», razón por la cual no puede considerarse como signo patognomónico. Estas manchas desaparecen al surgir el exantema.

1.2.2. Periodo Exantemático Dura de 3 a 7 días después del comienzo de pródromos.

• Aparece un exantema maculopapular que se inicia en la cara, generalmente detrás de las orejas y se extiende por todo el rostro, tronco y llega a los pies en 2 o 3 días. Con el ínicio de la erupción la fiebre tiende a disminuir, si dura más tiempo es posible que el caso se haya complicado. La erupción termina en descamación furfurácea

1.3 Diagnóstico Diferencial

La Rubéola y el Dengue son las principales enfermedades a considerar en el diagnóstico diferencial. Secundariamente se deben tomar en cuen1a, la varicela, el Exantema Súbito y la Escarlatina.

1.4 Complicaciones

Las más Frecuentes son: • Otitis Media. • Neumonía. • Diarrea • Ceguera • Encefalitis

Como consecuencia de estas complicaciones puede producirse la muerte de la persona enferma, ya que la letalidad del sarampión oscila entre 5 yeI10%.

Las complicaciones son muy frecuentes en los menores de 2 años y en los desnutridos.

1.50 Tratamiento

No existe tratamiento especifico para el sarampión. Sin embargo, se ha comprobado que la administración de Vitamina «A» a los nños y niñas que padecen sarampión, disminuye la gravedad de la enfermedad, asi como su tasa de letalidad. Por esta razón la OMS/OPS recomienda administrar esta vitamina a todo menor con diagnóstico de Sarampión.

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M¡¡.yores de 1 a~o nlnos de 6 a 12 meses

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2. DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLÓGICA

2.1. Agente El virus del sarampión (Mixovirus).

2.2. Distribución y Frecuencia

El sarampión está difundido por todo el mundo. Es estacional: en climas templados generalmente se producen brotes a fines de invierno y comienzos de la primavera, mientras que en climas tropicales la transmisión parece intensificarse después de la estación de lluvias.

12 En los países en desarrollo que tienen bajas coberturas de vacunación suelen producirse epidemias cada dos o tres años. Estas epidemias tienen una duración que va de dos o tres meses, existe variación de acuerdo a las características de la población, el grado de hacinamiento y la situación inmunitaria de las y los habitantes de la zona.

2.3. Reservorio

Seres Humanos

2.4. Fuente de Infección

Las secreciones nasofaríngeas de las y los enfermos/as de sarampión, especialmente de quienes se encuentran en el periodo eruptivo.

2.5. Modo de Transmisión

Respiratoria, a través de las secreciones de la nariz y garganta expulsadas por la tos, al hablar, al estornudar o simplemente con la respiración del/la enfermo/a.

2.6. Período de Incubación

Aproximadamente 10 dias, varia de 8 a 13 dias.

2.7. Período de Transmísibilidad

La enfermedad es muy contagiosa en el periodo pre-eruptivo (3 días); luego va disminuyendo su capacidad de contagio hasta que desaparece después del cuarto día de erupción.

2.8. Susceptibilidad

Universal para las personas que no han sido inmunizadas o no han contraído sarampión.

2.9. Inmunidad

Se obtiene a través de la infección por el virus salvaje (enfermedad), y mediante el virus vacunal (vacuna SRP), la inmunidad adquirida con la enfermedad es permanente. La vacunación en niños de 12 a 23 meses produce la inmunidad en el 95% de niños vacunados.

3. METODOS DE CONTROL

3.1. Medidas Preventivas

El único medio eficaz de prevención constituye la vacunacíón

3.2. Educación y Plan de Vacunación Educar a toda la población acerca de la enfermedad, modos de transmisión.

En la vacunación regular se prevée la vacunación antisarampionosa (SRP) y los beneficios de la vacunación. Se debe aprovechar la oportunidad de contacto con los servicios para motivar la demanda de vacunas.

3.3. Control al Paciente

• Aislamiento domiciliario: los niños y niñas no deben asistir a la escuela por cinco días después de la erupción.

• En los hospitales el enfermo debe permanecer aislado en el periodo prodrómico, hasta cuatro días después del inicio de la erupción.

• Notificación inmediata al Centro de Salud más cercano, a través de teléfono, radio, radiograma

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u otro medio. Llenado completo de ficha epidemiológica.

• Toma de muestra adecuada de sangre (suero) (5 mi) e hisopado faringeo o nasofaringeo Búsqueda activa de otros casos.

3.4. Control en la Comunidad

Estrategias para la eliminación del sarampión Mantenimiento del programa regular de vacunación . Inmunizar a todos los niños y niñas de 12 a 23 meses, logrando un 95% de cobertura en cada cohorte de niños.

• Realizar una campaña periódica de seguimiento a niñas y niños menores de cinco años. (cada cuatro años)

3.5. Búsqueda Activa. Monitoreo y Vacunación

Según Protocolo

4. VIGILANCIA INTEGRADA DE SARAMPION y RUBEOLA

4.1. Definición de Caso

Para la vigilancia de la enfermedad se ha adoptado la siguiente clasificación de casos:

a) Caso Sospechoso Un paciente con: • Fiebre y • Erupción máculo papular no vesicular

b) Caso Confirmado 1. Por laboratorio Es todo caso sospechoso que presenta: • Resultado positivo por la prueba de IgM, en muestra de sangre obtenida durante los primeros 28 días luego del inicio de la erupción

2. Confirmado mediante aislamiento del virus del sarampión o rubéola 3. Nexo epidemiológico con otro caso confirmado por laboratorio (prueba IgM ).

c) Caso clínicamente confirmado Son aquellos casos que satisfacen la definición de caso sospechoso, pero falta el estudio de

laboratorio y no se sabe si ha habido contacto con un caso confirmado por laboratorio. Aunque no se sabe el diagnóstico final para fines de vigilancia, estos casos se consideran confirmados clínicamente. Bajo un sistema adecuado de vigilancia, los casos sospechosos con investigaciones incompletas deberían ser relativamente raros. Estos se consideran fallas del sistema de vigilancia.

d) Caso descartado . Caso sospechoso para el cual se tomó una muestra adecuada y que presenta resultado de laboratorio negativo para sarampión/rubéola o no se aisló el virus y no tiene ningún nexo epidemiológico

e) Caso importado Un caso confirmado de una persona que viajó a otro país donde circulaba el virus del sarampión durante el periodo de posible exposición (7 a 21 días antes de la aparición de la erupción cutánea). La posibilidad de exposición local se debe descartar mediante una detallada investigación. 15

f) Erupción post vacunal • Haber recibido una dosis de la vacuna entre los últimos 7 y 14 días antes de la erupción. • Duración de la erupción no mayor a tres dias. • Sin otra sintomatología acompañante . • Ningún otro caso en la zona. • Aislamiento al virus vacuna/.

Una muestra adecuada es aquella tomada durante los primeros 28 días después del inicio del exantema y Que cumple con los otros requisitos de manejo, conservación y transporte de la muestra.

4.2. Conducta

Frente a un caso sospechoso de sarampión/rubéola a) Notificación inmediata

Notificar inmediatamente el caso al nivel correspondiente y simultáneamente a epidemiología regional por el medio más rápido disponible.

b) Investigación epidemiológica El responsable local debe iniciar inmediatamente la investigación, con el apoyo del personal de la red de salud, dentro de las 48 horas posteriores a la notificación, realizando un examen

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clínico detallado a fin de identificar si el caso se clasifica o no como sospechoso de sarampión/rubéola.

Asimismo debe anotar en la ficha epidemiológica todos los datos referentes a la identificación (incluyendo antecedente vacunal) , datos clínicos y de laboratorio, prestando especial atención a la identificación de la probable fuente de infección.

e) Toma y envío de muestras Tomar una muestra de sangre adecuada en el primer contacto con el caso (dentro de los primeros 28 dias del inicio del exantema). y una muestra de hisopado nasofaringeo.

Colectar 5 mi de sangre en tubo estéril, sin anticoagulante, debidamente rotulado y dejarlo a temperatura ambiente hasta que se forme el coágulo o centrifugarlo.

Trasladar el suero a otro tubo estéril , también identificado y mantenerlo en refrigeración (entre 2 a 8 OC), hasta su envio al nivel correspondiente. dentro de las 24 horas subsiguientes a la toma.

Muestra para el aislamiento viral

Se debe hacer un hisopado nasofaringeo utilizando un hisopo estéril para frotar el interior de la nariz y garganta y asi obtener una muestra adecuada . Idealmente. las muestras para el aislamiento de sarampión/rubéola deben tomarse en el primer contacto dentro de los 1-3 dias después de la aparición de la erupción cutánea, y no más de 5 dias después de la aparición de la erupción. Sin embargo, para los casos esporádicos, dado que las oportunidades para tomar las muestras suelen ser limitadas. éstas pueden tomarse hasta 7 dias después del inicio de la erupción cutánea. El hisopo nasofaríngeo debe colocarse directamente en un tubo estéril con 0,5-2 mi de Medio transporte viral. Las muestras para el aislamiento viral deben ser despachadas al laboratorio de CENETROP (Santa Cruz) lo más pronto posible

Enviar las muestras tomando los siguientes cuidados: Tapar bien los tubos, asegurarse que estén rotulados, envolverlos en plásticos, adjuntar copia de la ficha epidemiológica y colocarlos en termos con paquetes frias, como si se tratara de vacunas. No enviar muestras los viernes, fines de semana o dias previos a feriados. Informar a la persona a la cual se hace el envio, la vía, día y hora de llegada para su recepción. En un brote de 10 o más casos, tomar muestras de los 3 a 5 primeros casos.

El personal local debe enviar las muestras al nivel superior correspondiente. El envio al laboratorio es exclusivo de los niveles regionales. Los laboratorios de referencia nacional son el CENETROP para los departamentos de Santa Cruz, Cochabamba, Pando, Beni y Chuquisaca, INLASA apoya solamente a los departamentos de la Paz, Oruro y Potosí.

d) Búsqueda de otros casos en la comunidad Buscar otros casos en la comunidad y en poblaciones cautivas. Estos casos serán aquellos que estuvieron comprendidos en el sistema de no@cación semanal. Esta búsqueda permitirá

detectar casos que visitaron un servicio de salud y/o no fueron notificados, asi como casos de la comunidad que por dificultades de acceso tampoco fueron detectados oportunamente.

La prevención de brotes es una meta fundamental en la estrategia de eliminación del sarampión.

e) Actividades de vacunación

Esto se puede lograr evitando la acumulación de susceptibles mediante la vacunación regular y campañas periódicas de seguimiento.

Por tal motivo, la evaluación de coberturas a nivel local debe ser permanente, ya que esta actividad permite identificar grupos susceptibles y dirigir acciones hacia estos.

Tomando lo anterior como marco de referencia, frente a un caso sospechoso de sarampión se deben realizar las siguientes tareas:

./ Iniciar inmediatamente la vacunación, casa a casa, a todos los niños menores de 5 años que no presenten comprobante de haberse vacunado anteriormente, priorizando al menor de 2 años .

./' La magnitud de la vacunación será determinada por las coberturas de vacunación y la acumulación de susceptibles en el Municipio donde se registró el caso y en zonas aledañas .

./' Priorizar poblaciones concentradas y cautivas (escuelas, guarderias, orfanatos, etc.)

./' En casos de brotes, vacunar a los niños a partir de los 6 meses y revacunarlos cuando cumplan el año de edad .

./' La vacuna antisarampionosa aplicada en las siguientes 72 horas después de la exposición al contagio provee protección en algunos casos, ya que la inmunidad inducida por el virus vacunal administrado parenteralmente aparece antes que la inducida por la enfermedad natural.

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4.3. Búsqueda Activa, Monitoreo y Vacunación

Según Protocolos (ver anexos)

5. VACUNA

Vacuna SRP o SR

Descripción de la vacuna ver acapite de parotiditis

RUBÉOLA

20 1. DESCRIPCIÓN CLÍNICA


Enfermedad virica febril de poca intensidad caracterizada por una erupción maculo-papular y puntiforme difusa. que a veces se asemeja a la del sarampión o de la escarlatina con linfadenopatia generalizada (principalmente retroauricular, occipital y cervical).

Aunque esta enfermedad es tipica de la infancia, ataca a adultos con mayor frecuencia que el sarampión y la varicela.

1.2 Aspectos clínicos

Por lo general, niñas y niños presentan pocos signos generales o ninguno. En cambio los adultos, aproximadamente cinco dias antes de la erupción, sufren: fiebre leve, cefalalgia, malestar generalizado, coriza mínima y conjuntivitis.

La rubéola durante el embarazo (Síndrome de Rubéola Congénita - SRC), puede producir abortos espontáneos, mortinatos, bajo peso de nacimiento y anomalías congénitas y puede afectar prácticamente a todos los sistemas.

Estudios realizados demostraron que el riesgo de malformaciones congénitas es más alto en las primeras semanas de gestación. La incidencia de enfermedad fetal disminuye durante las cuatro semanas siguientes (de la 12a a 16a semana) y entre la 16a y la 20a semana solamente sordera se ha notificado como complicación, en adición al sufrimiento fetal. El aborto espontáneo y la mortalidad neonatal son más comunes cuando la infección se adquiere entre la 11 a y 12a semana. Al considerar solamente el diagnóstico materno de rubéola durante el embarazo con confirmación por laboratorio, la tasa de transmisión del virus al feto (infección congénita por rubéola) durante el primer trimestre es de 80%. La malformación congénita puede aparecer aún después de la rubéola asintomática en embarazadas

Sin embargo, muchos niños y niñas tienen solamente una de estas manifestaciones, que además puede aparecer tardíamente.

ANOMALlAS DEL GRUPO A ANO MAllAS DEL GRUPO B

A. Cataratas B. Malformaciones Cardíacas H. Púrpura trombocitopénica C. Comunicación interventricular 1. Hepatomegalia D. Presencia de Conducto Arterioso J . Esplenomegalia E. Estenosis de Arteria Pulmonar K. Micromegalia F. Sordera L. Meningoencefalitis G. Glaucoma congénito

1.3.Diagnóstico

El diagnóstico usado para confirmar la infección incluye análisis serológico y aislamiento viral. El estudio serológico se refiere a la demostración de la presencia de anticuerpos que se han adquirido como resultado de la infección. Para ello se deben tomar muestras dentro de los primeros 28 días después de iniciado el exantema. El virus de la rubéola puede ser aislado de nasofaringe, sangre, garganta y orina.

Para el SRC la confirmación del laboratorio puede realizarse a través de la demostración de presencia de anticuerpos IgM especificos contra la rubéola en el recién nacido mediante una muestra de sangre o aislamiento del virus de garganta u orina hasta por un año. Este diagnóstico es difícil en los niños y niñas mayores de un año.

1.4. Diagnóstico diferencial

Sarampión Escarlatina

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• Exantema súbito • Dermatitis alérgica • Eritema infeccioso • Lupus eritematoso sistémico

1.5. Complicaciones

• Poliartralgia • Poliartritis pasajera (más en mujeres) • Leucopenia • Trombocitopenia • Meningoencefalitis por poco tiempo

1.6. Tratamiento

No existe tratamiento especifico. Se da tratamiento sintomático, para cefaleas, mialgias y artralgias, como los analgésicos.

2. DESCRIPCIÓN EPIDEMIÓLOGICA

2.1. Agente

El virus de la rubéola (familia Togaviridae, género Rubivirus).


Su distribución es mundial y es prevalente en el invierno y en primavera. Cada seis a nueve años se registran aumentos notables en la incidencia de esta enfermedad.

2.3. Reservorío

Seres humanos


Personas infectadas y lactantes con rubéola congénita que expulsan grandes cantidades de virus con las secreciones faringeas y con la orina, constituyéndose en fuentes de infección de sus contactos.


Por via respiratoria, debido a contacto con las secreciones nasofaringeas de las personas infectadas. La infección se produce por diseminación de gotitas o por contacto directo con los pacientes.

2.6. Periodo de Incubación

De dieciseis a dieciocho dias, e incluso hasta veintitrés y veinticuatro dias

2.7. Periodo de Transmisibilidad

Es una enfermedad sumamente contagiosa, desde aproximadamente una semana antes y por lo menos cuatro dias después de iniciada la erupción . Los lactantes con rubéola congénita pueden expulsar grandes cantidades de virus durante meses después de nacer.


General después de que el recién nacido pierda los anticuerpos maternos que obtuvo a través de la placenta.

2.9. Inmunidad

La inmunidad activa se adquiere por infección natural o por inmunización y generalmente es permanente.

3. MÉTODOS DE CONTROL


Vacunación con una sola dosis de SRP a la edad de 12 meses.

3.2. Educación y Plan de Vacunación

Educar a la población general respecto a los modos de transmisión y la necesidad de vacunación.

Vacunación a los niños y niñas de 12 a 23 meses de edad a nivel nacional (Triple viral o SRP) en servicios y mediante campañas.

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3.3.Control del/la Paciente o Aislamiento por siete días

Evitar contactos con mujeres embarazadas no vacunadas

3.4. Control en la Comunidad • Vacunación masiva ante un brote

Monitoreo de coberturas Búsqueda activa


La identificación temprana de casos sospechQsos confirmados de rubéola disminuye el riesgo de exposición de la enfermedad y cuando se trata de mujeres embarazadas, esto ayuda a disminuir la posibilidad de rubéola congénita.

Considerando la experiencia desarrollada en diversos paises respecto a la vigilancia del sarampión y la infraestructura del laboratorio disponible, se recomienda iniciar la vigilancia epidemiológica de rubéola en todos sus componentes, detecCión, notificación, registro, investigación, seguimiento y clasificación de casos.

Cabe mencionar que para la rubéola se sigue la misma metodologia que para el sarampión, es decir:

o Búsqueda activa en servicios de salud públicos' Y privados. • Búsqueda en establecimientos educativos y en la comunidad: ferias, mercados, sindicatos,

etc. o El monitoreo de coberturas de vacunación se debe realizar mes a mes a través del reporte

i mensual del SNIS que informa acerca de las dosis de SRP aplicadas a los niños y niñas de 12 a 23 meses de edad.

• La inmunización contra la rubéola se realiza en forma..conjunta con la vacunación contra sarampión y parotiditis.

4. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

4.1. Definición de Caso a) Caso sospechoso de rubéola

Paciente con fiebre y erupción máculo papular no vesicular

b) Caso sospechoso de SRC Se considera como caso sospechoso de SRC a todo niño menor de un año de edad que:

- Presente uno o más de los siguientes indicios al nacer: cataratas congénitas, hepatosplenomegalia, conducto arterioso persistente, púrpura o deficiencias auditivas.

- La madre haya tenido sospecha de infección por rubéola durante el embarazo o confirmada mediante pruebas de laboratorio y cuando después de un exámen físico completo por cualquier motivo, clínicamente se presuma de SRC en el lactante.

c) Caso de SRC confirmado mediante pruebas de laboratorio: Un caso de SRC confirmado mediante pruebas de laboratorio es un caso sospechoso de SRC en el cual el laboratorio halló infección por el virus de la rubéola (es decir, positivo al anticuerpo de IgM contra la rubéola)

d) Caso de SRC confirmado clínicamente Un caso de SRC confirmado clínicamente es un caso sospechoso de SRC sin confirmación de la infección por rubéola mediante pruebas de laboratorio (por lo general, a falta de una muestra apropiada ). Puesto que no se pudo ni confirmar ni descartar la infección por rubéola, estos casos se consideran fallas del sistema de vigilancia de SRC.

e) Infección por rubéola congénita únicamente, sin SRC Esta clasificación se usa cuando un lactante nace de una mujer infectada durante el embarazo. Estos lactantes son positivos al anticuerpo de IgM contra la Rubéola; sin embrago, no hay hallazgos clínicos compatibles con el SRC. Estos casos deberán ser descartados por no corresponder al SRC, y clasificados con infección por rubéola congénita (IRe). Es probable que los lactantes con SRC e IRC eliminen el virus de la rubéola, y sean muy infecciosos. Por consiguiente, se deben instituir medidas de control de la infección apropiadas para todos los casos sospechosos de SRC e IRC.

f) Casos descartados de SRC Se puede descartar un caso sospechoso de SRC si hay una muestra adecuada de suero del lactante, que es negativa a los anticuerpos de IgM contra rubéola.

4.2.Conducta

Frente a un caso sospechoso de rubéola

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a) Notificación Se debe notificar en la semana epidemiológica correspondiente al nivel correspondiente para la oportuna toma de decisiones.

b) Investigación epidemiológica Investigación de cada caso. Investigación del estado vacunal.

• Análisis del monitoreo de coberturas del municipio. Investigación de los contactos ..

c) Toma y envío de muestras De manera adecuada, evitando toda posible contaminación .

26 4.3. Búsqueda Activa, Monitoreo y Vacunación

• Búsqueda activa de casos de rubéola en servicios de salud y en la comunidad de forma paralela a sarampión.

• Monitoreo de coberturas de vacunación. • Vacunación regular del PAI

5. VACUNAS

Vacuna SRP o Triple Viral

Descripción de la vacuna ver en el acápite de Parotidits

P AROTIDITIS

28 1. DESCRIPCIÓN

1.1 Descripción

La parotiditis es una enfermedad infecciosa aguda que origina una inflamación no supurada de las glándulas parotidas, pero que puede afectar también al mismo tiempo -aunque en forma aisladaotras glándulas, principalmente las salivales, los testiculos, las meninges y el páncreas. Esta enfermedad ataca sobre todo a niñas, niños y jóvenes


La parotiditis suele iniciarse con una fase prodrómica breve, caracterizada por febrícula, malestar y anorexia.

A continuación , se presentan el crecimiento e hipersensibilidad típicos de las glándulas salivales, que al inicio puede ser unilateral, aunque después afecta la parotida contralateral. Este crecimiento doloroso continúa durante unos tres días, llegando generalmente al máximo durante este último día y luego disminuyen tanto el dolor como la tumefacción.

En el transcurso de unos siete (7) días, aproximadamente en el 15% de los casos, se produce meningitis sintomática, siendo esta la segunda manifestación más común de paperas.

Raras veces se ve epididimo orquitis en niños con paperas, pero ocurre en un 25 a 30% de varones post púberes que contraen esta infección.

1.3. Diagnóstico

Las pruebas serológicas (fijación del complemento, hemoaglutinación, enzimo inmuno ensayo y neutralización) confirman el diagnóstico clinico de la parotiditis.

El virus puede ser aislado en cultivos de embrión de pollo o celulares y la muestra puede ser obtenida de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo, durante la fase aguda de la enfermedad Las pruebas cutáneas son poco fiables .

1.4. Diagnóstico Diferencial

• Parotiditis supurativas • Adenitis cervical • Tumores parotídeos

1.5. Complicaciones

Encefalitis Esterilidad por afección testicular bilateral.

1.6. Tratamiento.

No existe tratamiento especifico de la parotiditis epidémica ni de sus complicaciones.


2.1. Agente

El virus de la parotiditis infecciosa, miembro de la familia paramyxoviridae, del genero Paramyxovirus.


La parotiditis se identifica con menor regularidad que otras enfermedades transmisibles comunes en la niñez, tales como el Sarampión o la varicela. A pesar de esto, estudios serológicos demuestran que un 85% o más de los adultos han tenido parotiditis infecciosa en ausencia de inmunización.

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El invierno y la primavera son las estaciones de mayor incidencia.

2.3. Reservorio

Los seres humanos

2.4. Fuente de infección

Secreciones nasofaríngeas y utensilios infectados.


Por diseminación de gotitas y por contactos directo con la saliva de una persona infectada.

2.6. Periodo de incubación

Por lo común 18 días varíando entre 12 y 25 días.

2.7. Periodo de transmisibilidad

El virus se ha aislado de la saliva desde 6 a 7 días antes de que la parotiditis se manifieste hasta nueve dias después de su manifestación.

Las personas expuestas no inmunes deben considerarse infecciosas desde el duodécimo (12) dia hasta el vigésimo quinto (25) dia después de la exposición.

El periodo de contagio máximo ocurre unas 48 horas antes del comienzo de la enfermedad.


Todas las personas sin inmunidad por enfermedad o por vacunación.

2.9. Inmunidad

La inmunidad suele ser permanente y surge después de infecciones no manifiestas y también clinicas.

La inmunidad por vacunación se produce en el 95% de personas que recibieron una dosis única de Triple viral y es de larga duración.



Vacunación en una sola dosis de SRP


Educación a la población sobre los riesgos de la parotidilis y acerca de la introducción de nuevas vacunas

En cuanto a la vacunación, esta se realiza de 12 a 23 meses de edad según el esquema del PAI

3.3. Control del/la paciente Las y los enfermos no deben asistir a la escuela o a su lugar de trabajo, si en estos sitios existen personas no vacunadas, por lo tanto susceptibles a contraer parotiditis. Este aislamiento debe mantenerse durante los 9 dias posteriores al inicio de la enfermedad.

3.4. Control en la comunidad Investigación de los contactos y de la fuente de la infección. Vacunación de los contactos: susceptibles de 12 a 23 meses En caso de epidemia se debe vacunar a todas las personas susceptibles de 12 a 23 meses en especial a quienes se hallen en riesgo por exposición . No existe contraindicación en volver a vacunar a quienes ya recibieron inmunización previa.

3.5. Búsqueda Activa, Monitoreo y vacunación

Se sigue la misma metodología que para el sarampión, es decir: Búsqueda activa en Servicios de Salud Publica y privados. Búsqueda en establecimientos educativos yen la comunidad, ferias mercados, sindicatos, etc. El monitoreo rápido de coberturas de vacunación se debe realizar mes a mes a través del reporte mensual del SNIS, que informa acerca de las dosis de SRP aplicadas a los niños y niñas de 12 a 23 meses de edad. La inmunización contra la parotiditis se realiza en forma conjunta con la vacunación contra el Sarampión y Rubéola.

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4.1. Conducta

Frente a un caso sospechoso de parotiditis:

a) Notificación Se debe notificar en la semana epidemiológica correspondiente

b) Investigación de cada caso Investigación del estado vacunal Análisis del monitoreo de coberturas del municipio

c) Toma y envío de la muestra. No se realiza


Ver 3.5. en esta misma sección .

5. VACUNAS

Vacuna SRP

5.1. Descripción

La vacuna SRP (siglas de sarampión, rubéola y paperas) es una vacuna de virus vivos atenuados para la prevención conjunta de las enfermedades antes mencionadas.

Composición

Cada dosis de vacuna SRP liofilizada contiene: • Virus vivos atenuados de sarampión (cepa SChwatz), paperas (cepa Urabe AM -9) Y

rubéola (Cepa Wistar RA 27/3). • Neomicina en cantidades minimas, albúmina y gelatina,

5.2. Presentación

Esta vacuna se presenta en forma liofilizada, en envases de una dosis y 10 dosis, y debe ser reconstituida con sus diluyentes correspondientes.

5.3. Conservación

En los niveles locales se debe conservar a una temperatura comprendida entre +2°C y +8°C, protegida de la luz solar.

Durante el transporte de la vacuna la temperatura debe ser la misma

No se debe administrar pasada la fecha límite de utilización señalada por el fabricante en la etiqueta de los frascos.

5.4. Edad, Vía de Administración y Dosis

De acuerdo al esquema nacional de vacunación vigente, la vacuna se aplica de 12 a 23 meses de edad una sola dosis de 0.5 mI. de vacuna, por via subcutánea en la parte superior del brazo a nivel del músculo deltoides

Si por alguna razón el niño o niña recibe esta vacuna antes de los doce meses, debe recibir una segunda dosis al año de edad

Preparación La vacuna debe reconstituirse (mezclar el polvo con el solvente) inmediatamente antes de iniciar la vacunación y desechar el sobrante del frasco abierto al final de la jornada. La aplicación de la vacuna se realiza con la jeringa autodestructible de 0.5 mi con aguja calibre 25G x 5/8 de pulgada

5.5. Eficacia

Más del 95% de personas vacunadas desarrollan anticuerpos después de recibir una dosis única de SRP.

5.6. Duración de la inmunidad

Las evidencias serológicas y epidemiológicas indican que la inmunidad inducida por vacunación es de larga duración.

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5.7. Reacciones Adversas

Algunas de las reacciones que podrían presentarse son: Una reacción local con inflamación y dolor secundario a la inyección intramuscular. Una o dos semanas después de la primera dosis, puede aparecer un cuadro como de sarampión leve con fiebre que dura uno o dos días, erupcíón cutánea, inflamación leve de las parotidas y rara vez convulsiones asociadas a la fiebre . Una a tres semanas después de la primera dosis pueden presentarse dolor e inflamación de una o más articulaciones, y dura hasta tres días. Esta complicación es secundaria al componente de la rubéola que lleva la vacuna y es más frecuente en mujeres jóvenes recién vacunadas (40 casos por 100 dosis de vacuna) que en niños (1 por 100 dosis de vacuna) .

Aunque muy raras veces hay complicaciones graves, estas pueden ser:

Disminución de las plaquetas, pudiendo aparecer problemas de sangrado por alteración de la coagulación . Es una reacción siempre transitoria que se recupera en poco tiempo. Reacción alérgica grave. Convulsiones prolongadas, alteración del nivel de conciencia y coma.

Todas estas reacciones secundarias son menos frecuentes e importantes después de la segunda dosis de vacuna.

5.8. Contraindicaciones y precauciones

Embarazo Administración reciente de inmunoglobulinas (administrar vacuna por lo menos dos semanas antes o tres semanas después de la administración de la inmunoglobulina). Pacienles con tratamiento inmunosupresor y corticoides Pacientes con enfermedad por inmunodeficiencia.

DIFTERIA

36 1. DESCRIPCIÓN

1.1 Descripción Clínica

Enfermedad infecciosa aguda, debida al Corynebacterium diphtheriae, que se presenta como nasofaringitis membranosa y/o laringotraqueitis obstructiva, también produce infecciones cutáneas. Las lesiones a nivel de vi as respiratorias superiores (amigdalas, laringe, mucosa nasal) se caracterizan por presencia de pseudomembranas blanco grisáceas adherentes y asimétricas con inflamación a su alrededor.


Dependiendo de su ubicación las y los pacientes pueden presentar fiebre de 38°C, laringitis, faringitis con cuello proconsular, voz ronca, sibilancias y estridor, disnea, cianosis, llegando en ocasiones a la muerte por asfixia, dolor moderado o intenso de garganta con agrandamiento y dolor al tacto de los ganglios linfáticos cervicales. En los casos moderados o graves hay notable hinchazón y edema del cuello con extensas membranas que evolucionan hasta obstruir las vias respiratorias.

1.3. Diagnóstico

El diagnóstico de la difteria debe hacerse sobre bases clínicas - epidemiológicas. y corroborarse con el aislamiento del agente infectante a partir de las lesiones.

El diagnóstico es definitivo sólo si se demuestra que la cepa aislada es toxigénica, ya que la bacteria puede encontrarse con frecuencia en vias aéreas como un microorganismo inocuo.


El diagnóstico diferencial debe hacerse con la Angina de Vincent, moniliasis, mononucleosis infecciosa, infecciones estreptocócicas y abscesos periamigdalínos debidos a otras causas

1.5. Complicaciones

En todos los casos las membranas se encuentran sobre un fondo inflamatorio muy intenso, los bordes son a menudo sangrantes y el proceso necrótico genera mal olor. Los pacientes se encuentran postrados, pálidos con facies tóxica. Es variable la linfadenitis cervical , puede ser tan grave que da el aspecto de «cuello de toro».

Cuando el proceso es de localización nasal, es frecuente encontrar epistaxis; en la forma laríngea hay disfonía, y si la reacción inflamaloria es muy intensa y las pseudomembranas obstruyen la luz, se llega a producir asfixia que requíere traqueostomía.

La forma cutánea de la difteria se presenta sobre todo en las extremidades, evoluciona rápidamente, es propia de los climas tropicales y de la higiene defectuosa, suele acompañarse de las mismas complicaciones que las formas respiratorias.

Además de ocasionar las complicaciones locales, la exotoxina se disemina por vía hemática al resto del organismo afectando particularmente al sistema nervioso periférico y al miocardio, donde produce las manifestaciones más graves.

1.6. Tratamiento

a) Antitoxina Las dosis que se sugieren son las siguientes:

Enfermedad farínge-Iaringea de 48 horas de duración. 20.000 a 40.000 U Lesiones nasofaríngeas, 40 a 60.000 U. Enfermedad extensa de tres o más dias de duración o la presencia de adenopatías y edema cervicales (cuello de toro) 80.000 a 120.000 U.

b) Tratamiento antimicrobiano Eritromicina administrada por vía oral (40 a 50 mg/kg por día máximo 2 g/día) durante catorce días.

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Penicilina G administrada por vía parenteral cristalina acuosa, 100.000 a 150.000 U/kg por día divididas en cuatro dosis por vía intravenosa durante catorce días. Penicilina Procaínica acuosa, 25.000 a 50.000 UIk por día máximo 1.2 millones de unidades divididas en dos dosis por vía intramuscular, durante catorce días.

Los anteriores constituyen tratamientos aceptables que sin embargo, no substituyen la antitoxina.


2.1. Agente

Es el Corynebacterium diphfheriae bacteria pleomórfica inmóvil, gram positivo que puede ser toxigenico o no toxigénico.


La enfermedad se presenta a menudo en las estaciones frías; es más frecuente en el área urbana, 38 en personas mayores de 15 años que no fueron vacunadas.

2.3. Reservorio

Seres humanos


Secreciones nasofaríngeas de un/a paciente ó portador/a.

2,5, Modo de Transmisión Contacto con un paciente o un portador. Rara vez con objetos contaminados por las secreciones provenientes de las lesiones de personas infectadas La leche cruda ha servido de vehículo.

2,6. Período de Incubación

Por lo general es de dos a cinco días aunque a veces es más prolongado.

2.7. Período de Transmisiblidad

Cuando las personas enfermas reciben tratamiento adecuado son transmisoras durante cuatro dias, pero cuando no se lleva a cabo el tratamiento correcto el periodo de transmisibilidad se extiende durante dos a cuatro semanas.

Ocasionalmente, se encuentran casos de portadores sanos.


Universal. Esta enfermedad puede ser contraida por personas de todas las razas y de cualquier edad si no están vacunadas.

2.9. Inmunidad

Los pacientes que se recuperan de la difteria clinica no manifiestan títulos mensurales de antitoxinas en sangre, tampoco son inmunes, razón por la cual es necesaria la vacunación activa contra la difteria, aún en etapa de convalecencia.



La vacunación es la única medida preventiva eficaz. Todos los niños deben tener el esquema completo con pentavalente. Los niños mayores de edad deben recibir la vacuna dT.


Se debe educar a la población sobre la importancia de la vacuna y el esquema completo de vacunación.

En cuanto al plan de vacunación, en el PAI se ha previsto la vacunación con pentavalente en servicio y fuera de servicio a menores de 1 año.

3.3. Control al/la Paciente

• Aislamiento domiciliar del/la paciente durante catorce días con tratamiento adecuado, además de la desinfección de aquellos objetos que estuvieron en contacto con el~a enfermo/a

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40

y sus secreciones. En el caso de pacientes o portadores con difteria faríngea que estén hospitalizados, se recomiendan las precauciones contra las gotitas hasta que los cultívos sean negativos para el Corinebacterium diphtheriae. Notificación inmediata al centro de salud más cercano a través de teléfono. radio, radiograma u otro medio Llenado completo de la ficha epidemiológica. Toma de muestra adecuada.

Búsqueda de otros casos.

3.4. Control de la Comunidad

Iniciarse de inmediato la identificación de los contactos íntimos del caso reportado. Cualquiera que sea el estado de vacunación de los contactos identificados se debe: • Vigilar durante siete días para detectar cualquier evidencia de la enfermedad. • Obtener de ellos material de cultivo para C. diphtheriae. • Instruir profilaxis antimicrobiana con eritromicina oral (40 a 50 mg-kg por día durante siete dias, máximo 2 g/día) o una sola dosís intramuscular de penicilina G benzatínica (600 000 U para los que pesan menos de 30 kg. Y 1.2 millones de unidades para los niños mayores y los adultos).

En toda el área se debe mantener bajo vigilancia a las personas que presenten fiebre . faringitis, pseudomembrana o dificultad respiratoria . Mediante campaña masiva de vacunación por rastrillaje, se completará el esquema con DPT menores de cinco años y DT a mayores, asimismo, se darán los refuerzos correspondientes


Según protocolo para búsqueda activa y monitoreo.

En las localidades con un número de habitantes menores a los 2.500 la vacunación se hará mediante barrido total casa por casa, se completará el esquema con DPT a menores de cinco años Dt o refuerzos de DPT a los/las mayores de cinco años.


4.1 . Definición de Caso a) Caso sospechoso Todo/a paciente que presente cuadro de fiebre, pseudomembranas en la garganta, adenopatía cervical dolorosa, obstrucción de vías respiratorias, eritema ulcerada y estado toxicoinfeccioso.

Todo/a paciente que presente nexo epidemiológico.

b) Caso confirmado Cuando los resultados de laboratorio son positivos.

En caso de no contar con análisis: Por lesión comprometiendo pilares y úvula Placas sospechosas en tráquea y laringe. Muerte del paciente Complicación del estado general

4.2. Conducta

Frente a un caso sospechoso de difteria.

a) Notificación inmediata Para fines de control de la difteria, todo caso sospechoso deberá notificarse en forma inmediata, ya sea por teléfono, fax, telegrama o cualquier otro medio de comunicación.

b) Investigación epidemiológica Todo caso sospechoso de difteria debe ser modificado e investigado en el término de 24 a 48 horas. El investigador llenará con letra legible la ficha epidemiológica del caso y realizará el examen fisico del/la paciente A los contactos que fueron expuestos a un caso de difteria durante el periodo de transmisión de la enfermedad se debe tomar muestra nasofaringea para cultivar antes de la profilaxis con antibioticos

e) Toma y envío de muestras Las muestras para cultivo deben obtenerse de la faringe y de cualquier lesión, asimismo, se tomará material debajo de la membrana y se enviará para cultivo una porción de la membrana propiamente dicha. Adicionalmente, el laboratorio debe ser notificado acerca de la sospecha.


Se buscará otros casos entre los contactos y la población en general a través de los centros de salud y establecimientos de vacunación (institucional) y en las comunidades. El monitoreo regular de coberturas se hace con base en la información del SNIS y la vacunación según el esquema previsto en el PAI. En terreno se harán monitoreos rápidos de cobertura para determinar áreas de riesgo y expansión del brote

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5. VACUNAS

• Vacuna OPT para menores de cinco años. Pentavalente para menores de un año

• Vacuna OT para ser utilizada a partir de los seis años de edad

En este capítulo nos centraremos exclusivamente en la vacunación con OPT.

Descripción de la vacuna ver acápite de Hepatitis

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TÉTANOS NEONATAL

1. DESCRIPCIÓN


Enfermedad Aguda neurológica con espasmos musculares graves, inducida por una exotoxina del bacilo tetánico, que prolifera en una herida contaminada.

1.2 Aspectos Clínicos

El inicio es gradual, se caracteriza por contracciones musculares dolorosas, primero en los maceteros y en los músculos del cuello, y después en los del tronco. Se presentan espasmos generalizados, a menudo inducidos por estímulos sensoriales.

Los signos Típicos del espasmo tetánico son la posición de opistótonos (tronco arqueado hacia atrás) y la expresión facial (trismus) conocida como risa sardónica. El Tétanos neonatal es el resultado de la contaminación del cordón umbilical por las esporas de Clostridium tetani. La letalidad de esta enfermedad es máxima en lactantes y ancianos. El tétanos neonatal, es una causa frecuente de mortalidad neonatal.

1.3. Diagnóstico a) Clínico Se basa en la descripción de las categorías mencionadas. b) Epidemiológico • Procedencia de área endémica. • Antecedentes de herida contaminada.

c) Laboratorial La confirmación del díagnóstico es a través de la clínica


Sepsis • Meningoencefalitis • Tetania por otras causas

Perítonitis • Procesos inflamatorios del oido externo o de la región bucal acompañados de trísmos

Edema cerebral Hiperactividad del sistema nervioso autónomo.

• Embolia pulmonar Muerte

1.6. Tratamiento

a) Profilaxis para el tratamiento de la herida Limpiar la herida y realizar, si es necesario, debridamiento quirúrgico y emplear toxoide tetánico.

b) Tratamiento Especifico El tratamiento especifico consiste en inmunoglobulina tetánica en dosis de 3,000 a 6,000 UI. por vía intramuscular; metronidazol intravenoso durante 7 a 14 días, conservar las vías respíratorias libres y utilizar sedantes.

El uso de relajantes musculares. traqueotomía o intubación nasotraqueal puede salvar la vida del/la paciente.

c) Vacunas • De acuerdo al estado vacunal, administrar una dosis de dT, de acuerdo a Id

edad del paciente.

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En personas que no tienen tres dosis de dT esta indicada la inmunización pasiva con 250 UI de inmunoglobulina tetánica por vía intramuscular ó 1.500 a 5.000 UI de antitoxína de origen animal, si no se cuenta con inmunoglobulina. En este caso se deben realizar pruebas previas de anafilaxia.


2.1. Agente

Es el Clostridium tetani o bacilo tetánico.


La enfermedad es de distribución mundial. Es más común en las regiones agrícolas y ganaderas, donde existe mayor posibilidad de contacto con excreta de animales y donde las coberturas de vacunación no son las optimas.

46 2.3. Reservorio

Tracto intestinal de los animales, especialmente del caballo 2.4. Fuente de Infección

Las esporas tetánicas están diseminadas ampliamente en el entorno y pueden contaminar heridas. Estas esporas se pueden encontrar en el polvo, ropa, jeringas y otros ínstrumentos no esterilizados.

Muchas veces, en niñas y recién nacidos, el tétanos se produce por emplastos contaminados que se colocan en el ombligo del recien nacido.


En el recién nacido, el tétanos neonatal se produce hasta 28 días después del parto, por contaminación del ombligo no cicatrizado y manejado en condiciones de poca higiene.

En otras edades, el tétanos se produce al contaminarse una herida con tierra o polvo que contenga esporas de Clostridium tetani.

2.6. Período de incubación De 3 a 21 días, aunque puede variar desde un día a varios meses, dependiendo de las características,

la extensíón y el sitio de la lesión. El promedio es de 10 días.


No se transmite directamente de una persona a otra.


La susceptibilidad es general. Grupos con mayor riesgo son hijos de madres no vacunadas.

2.9. Inmunidad

Se induce mediante lavacunación de de Difteria tetánica, por lo que es importante completar el esquema de vacunación.

Los niños y niñas nacidos de madres con vacunación completa, adquieren inmunidad pasiva que losnas protege del tétanos neonatal. 47

La enfermedad no necesariamente produce inmunidad, razón por la cual pueden presentarse segundos ataques.



La vacunación completa es el único medio eficaz de prevención de esta enfermedad.


Es necesario educar a la población acerca de los beneficios de la vacunación antitetánica y también acerca de los peligros de no realizarla.

Las mujeres en edad fértil (15 a 49 años) deben ser vacunadas en el establecimiento de salud y también a través de campañas de vacunación de forma complementaria.

3.3. Control al/la Paciente • Notificación inmediata a nivel superior.

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Llenado de ficha epidemiológica. No se aisla al paciente. Se puede administrar inmunoglobulina tetánica Intramuscular de 3000 a 6000 UI. Si no se cuenta con la anterior aplicar por via intravenosa antitoxina tetánica.

• Aplicar Metronidazol de 7 a 14 días vía endovenosa. Hacer asepsia de las heridas. En los neonatos viabilizar vías respiratorias y aplicar sedantes. Los relajantes musculares y la traqueostomía pueden salvar la vida del/la recién nacido (a). Simultáneamente aplicar vacuna.

3.4. Control de la comunidad

Para eliminar el tétanos neonatal se deben realizar acciones: Intensivas en municipios de riesgo(con casos en los últimos años) y con coberturas bajas. De sostenimiento en municipios sin casos en los últimos años y en aquellos que se caracterízan porque su población migra hacia el oriente del país.

3.5. Búsqueda activa, Monitoreo y Vacunación

La investigación de contactos y de la fuente de infección es importante para la eliminación del tétanos neonatal. Es necesario que la comunidad este tambíén involucrada en estas acciones ya que así se pueden identificar casos que por una u otra razón, no llegan a los servicios de salud.

Cada red de Salud debe monitorear las coberturas de vacunación por municipíos y clasificarlos de acuerdo al grado de riesgo, tomando en cuenta la ocurrencia de casos.


4.1. Definición de caso

a) Caso sospechoso de tétanos neonatal Recién nacido (3 - 28 días) que después de haber succionado y llorado normalmente durante los primeros dias, presenta imposibilidad de alimentarse.

b) Caso sospechoso de tétanos Paciente con espasmos musculares graves en cara, cuello y tronco. Presencia de trismus yepistotonos.

c) Caso confirmado Se considera así todo caso que ha sido confirmado dínicamente y por factores epidemiológicos

d) Caso descartado Pacientes en los que la investigación epidemiológica define que no es tétanos.

4.2. Conducta

Frente a un caso sospechoso de tétanos neonatal. a) Notificación

Se debe notificar inmediatamente al nivel superior correspondiente para la oportuna toma de decisiones. Luego confirmar en la notificación semanal.

b) Investigación epidemiológica

Investigación de cada caso. con buen llenado de la ficha epidemiológica y de los antecedentes de área.

• Control del foco por medio de barridos vacunales y educación de la población. 49 • Tratamiento gratuito del caso.

c) Toma y envio de muestras El diagnóstico es clínico y epidemiológico, no es necesario obtener muestras de los /Ias pacientes.


Se realizarán en los municipios donde haya;

a. Presencia de algún caso b. Silencio epidemiológico en el sistema de vigilancia. c. Condiciones socioculturales predisponentes como migración y otras.

Documentar la distribución y la propagación de tétanos neonatal y del tétanos en general, elaborando mapas, croquis y sus indicadores sectorizados; incidencia y sus variables demográficas, nivel educativo, acceso a servicios de salud, atención del parto.

Se debe contactar y visitar hospitales pediatricos, obstetricos, lideres comunitarios, clínicas, iglesias,etc.

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Evaluar la eficacia de las medidas de control, prevención, promoción y tratamiento por medio de los estudios de grupo (cohortes), la incidencia por años, tasa de ataque por grupos, etc.

Monitorear los cambios clínicos y epidemiológicos del C/osfridium tefani.

Monitorear los cambios en la práctica de la salud y sus resultados (recursos humanos, estrategias, comunicación social, etc.) .

Realizar planificaciones con abordajes estratégicos para la eliminación de este padecimiento, tales como la vacunación oportuna, control del parto y sobre todo alcanzar que se oferte y demande que todo parto sea limpio y que toda mujer en edad fértil este vacunada contra el tétanos.

5. VACUNAS

Vacunas antidiftérica y antitetánica absorbida para adultos y adolescentes (dT).

5.1. Descripción

La vacuna antidiftérica y antitetánica absorbida para adultos y adolescentes se prepara combinando toxoide diftérico purificado y toxoide tetanico purificado. Los antigenos son absorbidos en fosfato de aluminio como adyuvante, 0.01 % de tiomersal es añadido como preservativo.

5.2. Presentación

La vacuna tiene la apariencia de una fina suspensión blanca grisácea.

5.3. Conservación

La vacuna debe ser conservada en un lugar seco y oscuro a una temperatura entre +2°C a +8°C. Durante el transporte de la vacuna, la temperatura deberá ser la misma. Esta vacuna no debe congelarse ya que pierde su efectividad y debe ser descartada.

5.4. Edad, Vía de administración y Dosis Mujeres en edad fértil de 15 a 49 años: El esquema de vacunación es el siguiente:

a. dT Primera dosis al primer contacto con una MEF. b. dT Segunda dosis al mes de la primera dosis. c. dT Tercera dosis a los seis meses de la segunda dosis.

d. dT Cuarta dosis al año de la tercera dosis. e. dT Quinta dosis al año de la cuarta dosis.

La vacuna se administra por vía intramuscular O 5cc; el área de preferencia es el músculo deltoides y debe tenerse cuidado de no inyectar la vacuna en un vaso sanguíneo o en la piel.

Se debe usar jeringa autodestructible de 0.5 cc con aguja 22G x 1 1/2 para administrar la vacuna. La vacuna deberá agitarse bien antes de ser usada.

5.5. Eficacia

Superior al 90%


Con una dosis no hay inmunidad . Con dos dosis hay inmunidad por tres años . Con tres dosis hay inmunidad por cinco anos. Con cuatro dosis hay inmunidad por diez anos. Con cinco dosis hay inmunidad por tiempo indefinido


Las reacciones son generalmente leves y confinadas al área de la inyección. Puede ocurrir alguna inflamación con fiebre transitoria, malestar e irritabilidad. Ocasionalmente puede formarse un nódulo en lugar de la inyección pero esto es muy poco frecuente.

5.8. Contraindicaciones y precauciones

No existen contraindicaciones para la aplicación de dT, salvo si la persona a ser vacunada presentó una reacción severa a la primera dosis o si se trata de mayores de cinco años.

Las precauciones están referidas a la utilización de una adecuada técnica de vacunación.

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TOSFERINA

1. DESCRIPCIÓN


Es una infección bacteriana producida por Bordetella pertussis altamente contagiosa que afecta al árbol traqueo bronquial. La enfermedad se manifiesta principalmente por violentos accesos de tos espasmódica y paroxística acompañados de un silbido inspiratorio al final de cada acceso.

1.2 Aspectos clínicos 1.2.1 . Fase catarral

Se inicia después de un lapso de incubación y dura de una a dos semanas.

El comienzo es insidioso con tos seca, ocasional y rinorrea hialina, con una discreta conjuntivitis: al final la tos es más intensa y frecuente ocasionando accesos disneizantes, hemetizantes y con frecuencia nocturnos.

1.2.2. Fase paroxística

La persona afectada padece accesos de tos, en paroxismos que lo dejan sin aire y finalizan con

un estridor inspiratorio desesperado que ocasiona un silbido característico. Esta condición puede prolongarse de tres a cuatro semanas y se acompaña de alteraciones fisiológicas en todo el organismo, hípoglucemia, leucocitosis, con Iinfocitosís e incluso una inmunodepresión transitoria de la respuesta T dependiente debido a la cual aparecen infecciones sobreagregadas que son causa de mortalidad.

1.2.3. Fase de convalecencia

En este período los sintomas disminuyen o desaparecen a un ritmo lento. Aunque disminuyen en frecuencia e intensidad, se prolongan por meses

1.3. Diagnóstico a) Por laboratorio

El diagnóstico se basa en el aislamiento del agente causal en medios de cultivo a partir de material nasofaringeo obtenido durante los últimos dias del estado catarral.

b) Clínico Dado que es difícil confirmar la tos ferina mediante laboratorio, la base del diagnóstíco es clínica. Se realiza cuando existe tos paroxística prolongada, acompañada de estridor inspiratorio y vómito posterior a la tos.


El diagnóstico diferencial con otras patologias se basa en las diferencias halladas en cultivos y en estudios bioquímicos e inmunológicos.

Se ha notificado un sindrome clínico agudo similar causado por virus, en especial adenovirus, y otras bacterias como la Chlamydia spp, aunque en estos casos la tos suele durar menos de 28 dias.

1.5. Complicaciones

Las complicaciones de la tos ferina incluyen neumonía, encefalopatía y muerte, siendo estas de mayor gravedad en niños menores de un año, particularmente en lactantes prematuros.

La infección en niños vacunados y en individuos mayores suele ser más leve. La tos ferina no parece causar secuelas pulmonares permanentes.

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1.6. Tratamiento

La eritromicina acorta el periodo de transmisíbilidad, pero no aplaca los síntomas, excepto cuando se administra durante el período de incubación o en los comienzos de la fase catarral.

2. DESCRIPCiÓN EPIDEMIOLOGICA 2.1. Agente

Es la BordeteJla perlussis, cocobacilo gram negativo que se adhiere a la superficie epitelial de tráquea y bronquios donde se multiplica con rapidez e interfiere con la acción ciliar. No invade la sangre, sintetiza varios factores que participan en la patogénesis y la respuesta inmune.


Es una enfermedad endémica común entre niñas y niños independientemente de origen étnico, clima o situación geográfica. Aunque en los últimos cuarenta años se ha visto una reducción extraordinaria de la tasa de incidencia, aún se producen brotes periódicamente.

Cabe mencionar que aproximadamente el 35% de los casos reportados corresponden a lactantes menores de seis meses y alrededor del 60% corresponden a menores de cinco años:

2.3. Reservarío

El ser humano.


Las secreciones nasales, especialmente en la fase catarral.


Respiratoria, a través de la instalación de las gotitas expedidas por la tos del/la enfermo/a. Menos frecuente por contacto con objetos recién contaminados por las secreciones del/la paciente.


De una a dos semanas.

2.7. Período de Transmisibilidad

Es particularmente transmisible en la etapa catarral temprana antes de la fase de tos paroxística y disminuye paulatinamente hasta llegar a niveles muy bajos en unas tres semanas, El período de transmisión se reduce a cinco dias en pacientes tratados con eritromicina,


Universal, es más peligrosa en los niños menores de un año, De cada 100 niños con tos ferina, 16 contraen neumonía y 16 presentan convulsiones, Uno de cada 500 con tos ferina sufre problemas cerebrales, algunos de los cuales pueden ser irreversibles y uno de cada 2540 muere debido a complicaciones,

2.9. Inmunidad

Con la vacuna, la inmunidad estimada es de 10 a 15 años, en tanto quienes han padecido la enfermedad, tienen inmunidad de por vida,



La inmunización activa -con tres dosis- a menores de un año, es un procedimiento eficaz para el control de la tos ferina,


Se debe educar a la población acerca de los peligros de la tos ferina y las ventajas de la inmunización oportuna y con esquema completo. Actualmente en nuestro país, se administra la vacuna pentavalente que es la DPT combinada con vacunas Hib y HB

3.3. Control del/la Paciente

• El aislamiento no tiene mayor efecto. • Desinfección de todos los objetos contaminados por las secreciones respiratorias del

paciente como pañuelos y la vajilla, • La terapia antimicrobiana puede se( efectiva si se inicia durante el periodo de incubación,

El medicamento de elección es la eritromicina.

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El tratamiento de las complicaciones debe realizarse con los antibióticos correspondientes.

La alimentación del paciente debe realizarse inmediatamente después de un paroxismo o un acceso de tos.

Control de contactos, no aplicable Control de ambiente, no aplicable

3.4. Búsqueda Activa, Moniloreo y Vacunación

Según protocolo (ver anexos)



a) Caso sospechoso

58 Historia de tos severa, persistente por dos semanas o más, paroxística y seguida de vómitos.

En niños menores: tos prolongada seguida de apnea y cianosis.

En niños mayores: tos paroxística seguida de vómitos y nauseas.

Paciente con nexo epidemiológico.

b) Caso confirmado

Por laboratorio, cuando sea factible y mediante cuadro clínico clásico.

4.2. Conducta

Frente a un caso sospechoso de tos ferina.

a) Notificación Para fines de control de la tos ferina, todo caso sospechoso deberá notificarse en forma inmediata, ya sea por teléfono, fax, telegrama o cualquier otro medio de comunicación. El caso también será incluido en la notificación semanal y mensual a través del SNIS.

b) Investigación epidemiológica Todo caso sospechoso de tos ferina debe ser notificado e investigado en el término de 24 a 48 horas. El investigador llenará con letra legible la ficha epidemiológica correspondiente y realizará personalmente el examen fisico del enfermo. Tanto a las personas hospitalizados como a quienes no lo están, se les debe tomar una muestra de secreciones nasofaringeas de acuerdo a los procedimientos ya mencionados.

c) Toma y envío de muestras La muestra de selección se toma mediante hisopos faringeos o nasofaringeos y/o aspirado nasofaringeo

Es importante considerar el momento de toma nasofaringea ya que si ellla paciente ha recibido una o dos dosis de DPT o algún tratamiento con antibióticos aún en las circunstancias más favorables, sólo se obtienen cultivos positivos en un 60 a 76% de los casos.

Puesto que el cultivo del microorganismo no es fácil ya que se requiere de un medio especial, debe evitarse todo tipo de contaminación de la muestra.

4.3. Búsqueda Activa,Monitoreo y Vacunación

Búsqueda activa institucional (servicios de salud, establecimientos educativos) y comunitaria Monitoreo de coberturas de vacunación en áreas de riesgo y análisis de cobertura regulares del SNIS por los diferentes niveles

5. VACUNAS

Vacuna Pentavalente para menores de 1 año Pentavalente DPT

Descripción de la vacuna en acápite de Hepatitis

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•

HEPATITIS B

62 1. DESCRIPCIÓN CLÍNICA

1.1 Descripción

La Hepatitis S es una enfermedad de origen viral , de evolución aguda o crónica, afecta el higado produciendo inflamación y respuesta autoinmunitaria. Su gravedad varia considerablemente desde una infección asintomática a enfermedad subaguda con ictericia o un cuadro de Hepatitis fatal fulminante. La Hepatitis S, se conoce también con el nombre de Hepatitis por suero, Ictericia por suero Homólogo o Hepatitis por antígeno Australia.


La descripción del cuadro clínico corresponde a las formas benignas, no mortales. que no dejan secuelas y que se resuelven en el lapso de un mes como máximo y comprenden más del 90% del total de los casos clínicos de hepatitis.

a) Fase prodrómica o preictétérica

Se caracteriza por anorexia, náusea, vómito, fatiga extrema. fiebre moderada (casi nunca sobrepasa 35.8°C) cefalea y malestar difícil de precisar en el área hepática. A la exploración física. se constata hepatomegalia dolorosa.

la duración de la fase prodrómica es de cinco a ocho días; ocasionalmente es más corta y se describen casos en los que se llega a la fase ictérica sin haber cursado una etapa prodrómica.

b) Fase ictérica o de estado

Con la ictericia se acentúa la coluria y se presenta hipocolia o acolia.

c) Fase postictérica:

Es frecuente que después de haber desaparecido la ictericia, el hígado no disminuya su tamaño, y que los pacientes presenten astenia, fatiga, anorexia, meteorismo y trastornos digestivos muy variados.

La duración es variable pero en la gran mayoria de los casos no persiste más de dos o tres meses.

La hepatitis aguda por VHB (Virus Hepatitis B) evoluciona a la cronicidad en el 90% de los individuos que adquirieron la infección en el período neonatal y en el 5 a 10% de las personas infectadas después de la primera década de la vida.

1.3. Diagnóstico

Aunque se puede realizar clínicamente, el diagnóstico de infección aguda por VHB se hace principalmente mediante serología, siendo efectivo en un 90% a 95% de los casos con la detección del antígeno de superficie de hepatitis B (AgHBs) que aparece en el suero durante el período de incubación (2-7 semanas antes del inicio de los síntomas), persiste durante la enfermedad y desaparece en la convalecencia.


• Otras hepatitis Intoxicaciones con metales pesados o medicamentosas Insuficiencias hepáticas o metabólicas

1.5. Complicaciones

• Mundialmente. el VHB causa el 80% de los casos de cáncer hepático. • El cáncer hepático primario es una de las tres causas principales de mortalidad.

63 -

El 70 al 90% de los niños y niñas que se infectan al nacer se convierten en portadores/as crónicos/as. Cuando los niños portadores/as crónicos/as llegan a adultos, el 25% muere de cáncer hepático primario o cirrosis. Entre el 5 y 10% de los adultos que padecen de infección aguda, permanecen como portadores crónicos. La tasa de letalidad en pacientes hospitalizados es menor al1 %.

1.6. Tratamiento

No existe tratamiento especifico, por lo tanto este debe ser sintomático, con medidas generales, dieta hipograsa, hipercalórica, reposo, abstinencia alcohólica, hepatoprotectores.

El interferón constituye un tratamiento eficaz en algunos casos de VHB aguda.


64 2.1. Agente

Virus de Hepatitis Tipo B

2.2. Distribución y frecuencia

La infección por el virus de la Hepatitis B es un problema de proporción mundial. Tres cuartos de la población mundial reside en zonas donde la prevalencia de la infección crónica es igualo mayor al 29%.

Datos de la OMS indican que en el mundo más de dos millones de individuos han sido infectados con el virus de la Hepatitis B (VHB), de los cuales 280 millones son portadores crónicos asintomáticos, reportándose cada año en el mundo cerca de dos millones de muertes causadas por Hepatitis B en personas portadoras crónicas Quienes en su mayoría mueren por Hepatitis activa crónica, cirrosis y/o cáncer hepático primario

2.3. Reservorio

El reservorío de la hepatitis B es el ser humano. Hasta el momento no se identifica ningún reservorio animal, los monos principalmente el chimpancé son los únicos animales susceptibles de enfermar de hepatitis B.


El virus S (VHS) se ha considerado tradicionalmente infectan te por las vias parenteral (transfusiones, inyecciones, tatuajes o escarificaciones y cirugia sexual y perinatal.


Varia de 45 a 160 días, con un promedio de 100 dias


Se ha demostrado experimentalmente que la sangre de voluntarios inoculados es infectante semanas antes de que comiencen los primeros síntomas y lo sigue siendo durante todo el curso clinico agudo de la enfermedad y en la fase de portador crónico, que puede durar toda la vida.


La susceptibilidad es universal.

2.8. Inmunidad

La inmunidad adquirida por la enfermedad o vacunación es de por vida La inmunidad protectora aparece después de la infección si surgen anticuerpos contra el AgHSs antigeno de superficie.

La administración adecuada de la vacuna contra la hepatitis S, protege de la enfermedad al 95 a 98% de los individuos que la reciben.


3.1. Medidas preventivas

La vacunación es una medida preventiva

3.2. Educación y Plan de vacunación

Educar al personal de salud sobre:

• Normas de bioseguridad. • Manejo de muestras serológicas

65

66

• Control de la sangre transfusional. y a la población general:

• Sobre modos de transmisión y prevención de la Hepatitis B

3.3. Control del/la Paciente

Las personas enfermas deben ser aisladas, y se evitará la exposición a sangre y otros liquidos corporales del/la mismo/a paciente.

3.4. Control en la comunidad

Vacunación a niños menores de 1 año (Pentavalente)

3.5. Busqueda Activa, Monitoreo y Vacunación

No se realiza búsqueda activa.

Monitoreo de cobertura de la vacuna pentavalente a través del SNIS.


Actualmente no se realiza vigilancia epidemiológica

4.1. Conducta

Frente a un caso sospechoso de hepatitis B

a) Notificación Obligatoria al nivel inmediato superior.

b) Investigación epidemiológica En laboratorios y bancos de sangre.


Como ya se mencionó anteriormente, no se hace búsqueda activa de casos de hepatitis B.

Las coberturas de vacunación pentavalente se monitorean a través del SNIS.

No se desencadenan acciones de vacunación para el control de foco.

5. VACUNAS

• Pentavalente para meo res de un año 5.1 Descripción

Esta vacuna protege contra:

• Difteria • Tétanos • Tosferina

Infecciones invasivas por Haemophilus inftuenzae tipo b • Hepatitis B

Contiene: • Bacterias muertas de Borledella perlussis. • Toxoides tetánico y diftérico adsorbidos en hidróxido o fosfato de aluminio. • Preparado purificado del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HbsAg). • Polisacárido capsular purificado (poliribosilfosfato o PRP) de Haemophilus influenzae tipo

b conjugado o unido a una proteina. La composición por dosis de 0.5 mi es: (DPT + Hib)+HIB • Unidades de floculación LF de toxoide diftérico . • Unidades de Opacidad (U O) correspondientes a 1 O -15X1 O 9 células muertas de Bordetella

perlussis adsorbida en el gel de sales de aluminio (microgramos) de proteina del antígeno de superficie (HbsAg) adsorbido en 0.5 mg de hidróxido de aluminio. 10 ug (microgramos) de polisacárido capsular purificado de Haemophilus influenzae tipo b conjugado con toxoide tetánico 30 microgramos, 40 microgramos lactosa.

5.2. Presentación Unidosis

Cada caja contiene dos frascos: en uno viene la vacuna Hib en forma liofilizada; en el otro viene 0.5 mi de la vacuna DPT combinada con HB en forma líquida; el contenido de este último sirve de solvente para la vacuna Hib.

5.3. Conservación

La vacuna debe mantenerse en refrigeración a una temperatura entre +2 oC y +8 oC.

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68


El esquema primario es de tres dosis, cada una de 0.5 mi Administradas - via intramuscular - con intervalos de dos meses, idealmente a los dos, cuatro y seis meses de edad.

Preparacion: Paso 1 Quite el sello metálico superior del frasco de la vacuna DPT +HB Y de la vacuna Hib, limpiar el tapón de hule de cada frasco con una torunda humedecida en agua jabonosa o agua estéril.

Paso 2 Destape la jeringa descartable de 2ml , cárguela con el contenido del frasco de vacuna DPT +HB.

Paso 3 La vacuna DPT +HB que esta en la jeringa introdúzcala en el frasco de la vacuna Hib dejando que se deslice suavemente a través de la pared interna del mismo.

Paso 4 Agitar el frasco suavemente, para lograr una suspensión homogénea.

Paso 5 Una vez hecha la mezcla, extraiga la vacuna del frasco con la jeringa autodeslructible con aguja 22Gx1 .

Verificar que en la jeringa haya una pequeña burbuja de aire para que en el momento de la inyección arrastre el residuo de la vacuna que permanezca en luz de la aguja. Esto evitará la quemadura de los tejidos (por el hidróxido de aluminio), y las reacciones locales.

Aplicación: Pida al familiar del niño o niña que descubra la región a vacunar (cara anterior y externa del muslo, o cuadrante superior externo del glúteo).

• Limpie con una torunda húmeda la región donde se va a aplicar la vacuna, con movimientos de arriba hacia abajo, cuidando de no volver a pasar la torunda por la parte limpia.

• La torunda debe ser humedecida en agua jabonosa en los lugares donde se cuente con agua hervida estéril.

• Tome la jeringa autodestructible ya cargada con la vacuna pentavalente. • Fije la piel con los dedos índice y pulgar.

Introduzca firmemente la aguja y aspire para asegurarse de que no se ha puncionado un

vaso sanguíneo; si aparece sangre retire lentamente la aguja, sin extraerla del todo y cambie un poco la dirección, introduzca de nuevo y repita los pasos hasta que no aparezca sangre. Presione el embolo para que penetre la vacuna. Con una torunda fije ligeramente la piel con una torunda, cerca del sitio donde está insertada la aguja y retire la jeringa, inmediatamente después de haber introducido el líquido. Presione con la torunda de 30 a 60 segundos, pero sin dar masaje Deposite la jeringa con la aguja sin tapar en un recipiente de desecho seguro o similar Esos recipientes luego deben ser enterrados o entregados a la empresa de limpieza de desechos sanitarios, para que se haga la eliminación final. Para aprovechar oportunidades de vacunación se puede aplicar con un mes de intervalo entre dosis, des pues de la primera dosis que debe ser a los 2 meses de edad.

5.5. Eficacia

Induce la formación de anticuerpos especificos en aproximadamente dos semanas, alcanzando el nivel máximo entre la 6a y 8a semanas. Después de tres dosis, la seroconversión es cercana al 100% para los toxoides tetánico y diftérico; igualo superior al 85% para la fracción pertussis; del 95 al 98% para el antígeno de superficie de Hepatitis B y superior al 95% para el componente Hib.


En el 5 a 10% de los vacunados se presentan en el transcurso de las 24 a 48 horas posteriores a la vacunación y consisten básicamente en dolor, induración, enrojecimiento y calor en el sitio de la aplicación.

Dentro de las 48 horas después de la vacunación se han notificado fiebre en el 40% de los vacunados; en el 5% llanto persistente e incontrolable por mas de tres horas, somnolencia, irritabilidad y malestar general; en menos del 3% cefalea, convulsiones, escalofríos, mialgias yartralgias.

En caso de presentarse efectos adversos leves o moderados, se puede administrar paracetamol, pero en caso de presentarse reacciones más severas se debe acudir a un centro de salud

5.7. Contraindicaciones y Precauciones

Contraindicaciones: • Trombocitopenia, reacción anafiláctica o complicaciones neurológicas a una aplicación

previa. Enfermedad grave con o sin fiebre Fiebre mayor a 38.5°C

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70

Convulsiones o alteraciones neurológicas sin tratamiento o en progresión, (el daño cerebral previo no la contraindica). Episodios de llanto inconsolable inusual, choque o colapso.

Precauciones:

La inmunogenicidad de la vacuna puede afectarse si la persona se encuentra bajo tratamiento con inmunosupresores. La vacuna no debe mezclarse con otras vacunas inyectables excepto liofilizado de Hib .

• Administración intravenosa, puede producir choque anafiláctico. • Administración intradérmica o subcutánea reduce la respuesta inmune.

ENFERMEDADES POR HIB HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

72 1. DESCRIPCIÓN

1.1 Descripción

En lactantes, niñas y niños pequeños el Haemophilus influenzae puede producir enfermedades invasoras como meningitis, otitis media, sinusitis, epiglotitis, artritis séptica, bacterLemia febril oculta, celulitis, neumonía y empiema.


Por su frecuencia e importancia las enfermedades más significativas, producidas por esta bacteria, son la meningitis, neumonías y epiglotitis, cuyos aspectos clínicos se decriben a continuación.

1.2.1. Meningitis Clínicamente los hallazgos más sobresalientes son fiebre y alteración del sistema nervioso central que se puede manifestar por irritabilidad, vómitos, convulsiones o coma, abultamiento de la fontanela en los lactantes, o rigidez de nuca y la espalda en niños y niñas de mayor edad.

Esta enfermedad casi siempre se acompaña de bacteremia. Se presenta entre los dos meses y medio y los tres años de edad. Más de la mitad de los casos se presentan en los doce primeros meses de vida.

1.2.2. Neumonía Los sígnos y síntomas son indiferenciables de los que se presentan en neumonías producidas por otros microorganismos, es decír: respiración rápida y eventualmente dificultad respiratoria manifiesta por retracciones subcostales, cianosis, quejido, etc. Las infecciones asociadas tipo meningitis, otitis medias, artritis y celulitis son comunes.

1.2.3. Epiglotitis Esta enfermedad, potencialmente fatal, se presenta en niñas y niños, susceptibles, entre los dos y siete años de edad. Tiene una presentación aguda y fulminante caracterizada por fiebre. disfagia, disfonía, tos perruna, dificultad respiratoria , postración y obstrucción respiratoria que progresa en el curso de 24 horas.

1.3. Diagnóstico La combinación de clínica, laboratorio (citoquimico de LCR. Tinción Gram, (radiografía de torax sugestivo de neumonia bacteriana), son por lo general suficientes para establecer el diagnóstico de la infección. Sin embargo, se debe hacer confirmación mediante el aislamiento de la bacteria a partir de sangre o ftuidos corporales cultivados apropiadamente.

En la actualidad es posible identificar los casos de infección por Haemophilus influenzae b por medio de técnicas inmunológicas en especial aglutinación de látex, coaglutinación y contrainmunoelectroforesis que requieren de poco tiempo para su ejecución, además de tener sensibilidad y especificidad adecuadas.


Meníngitis: Meningismos Meningitis no purulenta Meningoencefalítis virales Meningitis tuberculosa Tumores cerebrales Abceso cerebral Meningitis Micótica

Neumonía: Neumonías bacterianas de otra etiologia Neumonias virales. Neumopatías atípicas Tuberculosis pulmonar.

Epiglotitis: laringotraqueobronquitis viral Difteria Traqueítis bacteriana

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74

Absceso periamigdalino Absceso retrofaringeo Cuerpo extraño Edema angioneurótico

1.5. Complicaciones Meningitis: Higroma y empiema subdural

Infarto cortical Ventriculitis Hidrocefalia Absceso cerebral.

• Neumonía: Neumatoceles

1.6. Tratamiento

Derrame pleural y empiema Absceso pulmonar

Para la meningitis y neumonía, se recomienda en forma combinada o solos, ampicilina, cloranfenicol y cefalosporinas, como cefotaxíme o ceftriaxone, hasta que se conozca la sensibilidad del Haemophilus a los antibióticos. Además se deben instituir medidas de sostén según la localización de la infección.

Puesto que la Epiglotitis es una emergencia médica, se debe establecer rápidamente una vía aérea por tubo endotraqueal o traqueostomia.


2.1. Agente.

Haemophilus influenzae (Hib) que es un coco bacilo pleomórlico gram negativo.


El Haemophilus influenzae es endémico, sín embargo, puede ocasionar brotes sobre todo en guarderías infantiles. En países en desarrollo, en los que la vacunación no es accesible para toda la población, la tasa de infección oscila entre 40 a 60 por 100.000 habitantes de menos de cinco años.

2.3. Reservorio Los seres humanos.


Gotitas o secreciones nasofaríngeas.

2.5. Modo de transmisión

De persona a persona por contacto directo con gotitas o secreciones nasofaríngeas, siendo el sitio de entrada la nasofaringe.


Es variable y va desde horas a cinco días.


Se desconoce, pero puede tener lugar mientras el coco bacilo este presente en las secreciones de la nariz y faringe. Cabe mencionar que el Haemophilus inffuenzae desaparece de 24 a 48 horas después de haber iniciado antibiótico terapia eficaz. 75


Las poblaciones con mayor ríesgo de infección secundaria son los niños y níñas menores de un año de edad (en general los menores de cuatro años de edad), los que viven en hacinamiento, los infectados con VIH, asplénicos y pacíentes con drepanocitosis.

2.9. Inmunidad

La inmunidad depende de la presencia de anticuerpos circulantes bactericidas o anticapsulares o de los dos típos, adquiridos por via transplacentaria, ínfección prevía o inmunización.



La única medida es la vacunación sistemática.

76

3.2. Educación y Plan de Vacunación Educación y orientación a los padres sobre el riesgo y la necesidad de consulta precoz ante niño con fiebre y alteración del estado de conciencia. Inmunización sistemática de niñas y niños a partir de los dos meses de edad

3.3. Control del/la paciente

Aislamiento de tipo respiratorio por 24 horas luego de comenzar el tratamiento con antibióticos.


Además de la búsqueda activa de casos, deberá instituirse tratamiento adecuado y oportuno a las personas que viven en el domicilio del o la paciente, asi como a quienes conviven con la persona afectada en guarderías, jardines infantiles, u otros sitios que tengan algún tipo de relación epidemiológica.

En los contactos esta indicada la aplicación de vacuna pentavalente. según proceda. a niñas y niños menores de un año no vacunados o incompletamente vacunados para la edad. En menores de un mes se recomienda la quimioprofilaxis con Rifampicina a dosis de 10 mg/Kg/día durante cuatro días. Los niños y níñas de 1 mes a 12 años de edad, considerados contactos estrechos de los casos, se recomienda dar Rifampicina en dosis de 20 mg/Kg/día, durante cuatro días.


Vigilancia para detectar casos en poblaciones susceptibles como guarderías, hogares infantiles, escuelas primarias.

La vacunación se efectuará según el esquema de vacunación a niñas y niños menores de un año.


Se establece la vigilancia de las meningitis y neumonías en hospitales centinelas por lo que las definiciones de caso se encuentran en el protocólo específico.

4.1. Conducta

Frente a un caso sospechoso de infección por Hib.

a) Notificación Las infecciones invasoras por Haemophilus influenzae b están incluidas en el sistema de vigilancia epidemiológica de las enfermedades evitables por vacunación, sujetas a notificación inmediata (casos, brotes, defunciones) Independientemente de la notificación inmediata estos padecimientos deberán incluirse en el informe semanal.

b) Investigación De los contactos y de la fuente de infección, en el núcleo familiar, guarderias infantiles y salas cuna, en busca de signos de enfermedad, sobre todo fiebre

4.2 . Búsqueda Activa, Monitoreo y Vacunación

• En las localidades menores de 2.500 habitantes, mediante vacunación casa por casa se aplicará una dosis de vacuna pentavalente a los menores de 1 año de edad no vacunados o incompletamente vacunados para su edad.

En las localidades mayores de 2.500 habitantes, se realizará vacunación casa por casa en un radio de 3 manzanos (49 manzanos) alrededor del manzano en la que se encuentra 77 la vivienda del caso. La vacunación será en forma centrifuga, considerando como centro al manzano en la que se encuentra la vivienda del caso. De acuerdo a criterio epidemiológico. se podrán vacunar las localidades circunvecinas. Los resultados de las acciones de control deberán notificarse a la Unidad Departamental de Epidemiologia. dentro de los.tres dias hábiles posteriores, al término de las actividades, en los formatos correspondientes.

5. VACUNA

Vacuna Pentavalente para menores de u año que fue descrita en el capitulo de hepatitis B.

80

POLIOMIELITIS

1. DESCRIPCIÓN


La poliomielitis es una enfermedad vírica aguda, cuya gravedad varía desde una infección asintomática hasta enfermedad febril inespecífica, meningitis aséptica, enfermedad paralítica y muerte. Los síntomas de la «enfermedad menor», incluyen fiebre, malestar general, cefalea, náusea y vómito; si la enfermedad evoluciona, pueden aparecer mialgias intensas y rigidez del cuello y la espalda, con o sin parálisis flácida. La parálisis de los músculos de la respiración y la deglución con frecuencia amenaza la vida.

En nuestro medio esta enfermedad también se llama: Parálisis Infantil, Fiebre Polioviral, Suchuusu, (aymara) Suchuonqoy (Quechua)

1.2 Aspectos clínicos En Bolivia la ultima epidemia se produjo en el año 1979, habiéndose registrado 433 casos. En septiembre de 1994 la Comisión Internacional de Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis (CICEP) declaró que se había interrumpido la transmisión del polio virus salvaje en las Américas. Muchas personas infectadas con el poliovirus, presentan cuadros leves. que no pueden distinguirse clínicamente de otros padecimientos en los cuales hay fiebre, dolor muscular, cefalea, vómitos, náuseas, rigidez del cuello y de la espalda y con menor frecuencia signos de meningitis aséptica (no bacteriana). Las infecciones subclínicas son comunes, la razón entre estas y las cllnicas oscila de 100 a 1 y de 1000 a 1.

Los niños de mayor edad y los adultos corren más riesgo de contraer la enfermedad paralitica, y en estas personas la tasa de letalidad oscila entre 2 y 20 %.

Cuando la parálisis afecta al bulbo raquideo o los órganos respiratorios la tasa puede ascender al 40% .

En el programa de erradicación de la poliomielitis, se hace hincapié en la vigilancia de todos los casos de parálisis flácida aguda (PFA), cualquiera que sea su causa, en los niños menores de quince años. Todo caso de PFA detectado deberá investigarse de inmediato (dentro de las 48 horas siguientes), a fin de descartar al poliovirus salvaje como causa.

Es habitualmente flácida Dificultad al pararse y caminar Está precedida de fiebre moderada, dolores musculares, dolor de cabeza, nauseas, vómitos, rigidez de cuello y espalda. Con menos frecuencia, signos de meningitis aséptica. En su mayoría no hay pérdida de sensibilidad Las piernas se afectan más que los brazos Es generalmente asimétrica Lo más común es la parálisis de una pierna, seguida de un brazo o de ambas piernas o ambos brazos. Son pocos los niños mayores y adultos susceptibles.

1.3 Diagnóstico

Ver en Vigilancia en este mismo capitulo


Se deben investigar todos los casos de PFA en menores de 15 años que no sean por causa traumática evidente. Cuando hay una presunción firme de poliomielitis en personas mayores de 15 años. estos casos también deben investigarse exhaustivamente.

En la fase aguda. la poliomielitis es difícil de confirmar solamente mediante síntomas y signos, en vista de que hay otras enfermedades - como el Sindrome de Guillain Barré y la Mielitis Transversa, - que producen síntomas similares. Otras enfermedades con las cuales se confunde la poliomielitis son la Neuritis Traumática, tumores, meningitis, encefalitis e intoxicaciones.

En la poliomielitis, las secuelas generalmente son graves y permanentes, en cambio en las enfermedades antes mencionadas, tienden a resolverse 60 días después de su início.

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Las parálisis de los miembros, flácidas y asimétricas, o las parálisis bulbares sin pérdida sensorial durante una enfermedad febril aguda en menores o adultos jóvenes, indican casi siempre una poliomielitis, aunque en raras ocasiones ciertos virus coxsackie y ECHO producen el mismo cuadro clinico.

En el síndrome de Guillain-Barré, confundido a menudo con la poliomielitis paralítica, no suele haber fiebre, la hipotonia muscular es simétrica, los hallazgos sensoriales aparecen en el 70% de los casos y las proteínas del LCR suelen hallarse notablemente elevadas en presencia de un número normal de células.

También se debe tener en cuenta a la afectación del SNC debido al virus de la parotiditis o al virus del herpes simple, meningitis tuberculosa o absceso cerebral y, en ciertas áreas geográficas, la meningoencefalitis debido a arbovirus. La poliomielitis no paralitica no puede diferenciarse clínicamente de la meningitis aséptica debida a otros agentes; para confirmar el diagnóstico se requiere el aislamiento del virus en la faringe y/o heces o la demostración de un aumento de los anticuerpos.

Signos y slntomas I Poliomielitis I Sindrome de I Mielitis transversa Guillaln Barre

Fiebre al inicio de la Presente Ausente Puede estar presente o parálisis ausente

Irritación meníngea Generalmente presente Generalmente ausente Ausente

Dolor de los músculos Severa Variable Ausente

Parálisis Generalmente Asimétrica Simétrica y ascendente Simétrica estacionaria (de las piernas hacia arriba)

Progresión de la parálisis 3 - 4 días 2 semanas Rápida, generalmente algunas horas

Parálisis residual Generalmente presente Generalmente ausente Variable

Parestesia Rara Frecuente Frecuente

Sensibilidad Normal Puede ser reducida Reducida

Reflejo de los tendones Reducidos o ausentes Reducidos , pueden Ausentes, pueden retomar profundos retornar en varios días en 1 - 3 semanas

LCR al principio de la Recuento elevado de Recuento normal o Recuento normal o enfermedad glóbulos blancos; proteína ligeramente elevado de elevado de glóbulos

normal o elevada (hasta glóbulos blancos, proteína blancos, aumento 25%) muy elevada. moderado o alto de

proteína

Tasa de letalidad 2-20% 5-10% Menos de 1%

1.5. Complicaciones

La insuficiencia respiratoria puede ser debida a la afectación de la médula espinal que causa parálisis de los músculos de la respiración o a la lesión producida por el virus de los centros respiratorios del bulbo y la parálisis de los músculos inervados por los pares craneales. La respiración artificial es el tratamiento para ambos casos.

En los pacientes con hipotonia del músculo faríngeo, dificultad para tragar, incapacidad para toser y acumulación de secreciones broncotraqueales debe instituirse drenaje postural y aspiración. A menudo se requiere intubación o traqueostomía.

1.6. Tratamiento

El tratamiento es sintomático

Los pacientes con poliomielilis abortiva o no palalítica leve sólo precisan reposo en cama durante varios días. El tratamiento sintomático con analgésicos y antipiréticos puede ser útil.

Durante la mielitis activa está indicado el reposo en una cama dura y con estribos, para ayudar a prevenir la caída del pie. El espasmo y el dolor muscular se pueden aliviar con varias aplicaciones diarias de compresas calientes y húmedas durante 20 minutos cada vez.

La retención urinaria, una complicación frecuente en los pacientes con parálisis de la pierna, puede responder a un parasimpaticomimético como el betanecol, a dosis de 5-30 mg p.o. ó 0.6 mg/kg/d por via S.C., fraccionadas c/6 a 8 horas. No obstante, a menudo es preferible un programa de sondaje intermitente para disminuir la posibilidad de desarrollar una infección urinaria. Si ésta aparece, está indicado el tratamiento con un antibiótico apropiado y una gran ingesta de liquido para impedir la formación de cálculos urinarios de fosfato cálcico.

La terapéutica física es la parte más importante del tratamiento de la poliomielitis paralítica durante la convalecencia.

2. DESCRIPCION EPIDEMIOLOGICA

2.1. Agente Poliovirus (género enterovirus), existen tres tipos antigénicos: tipo 1,2 Y 3; los tres pueden provocar parálisis, aunque el tipo 1 lo hace con mayor frecuencia en los casos paralíticos y a menudo ocasiona las epidemias. El tipo 3 se detecta con menor frecuencia, y el tipo 2 muy pocas veces.

83

84


La Poliomielitis es una enfermedad de distribución mundial. Antes de la implementación del Programa Ampliado de Inmunización, la mayor incidencia de la enfermedad clínicamente identificada se observaba en zonas templadas. los casos surgían en forma esporádica y en epidemias, con mayor frecuencia durante el verano y el otoño. De manera caracteristica la poliomielitis es una enfermedad de niñas, niños y adolescentes, de ahi que se considere a estos como los grupos de mayor riesgo.

2.3. Reservorio

El ser humano es el único reservorio y se transmite de persona a persona


El virus se detecta con mayor facilidad y por un período más prolongado en heces, que en secreciones faringeas

2.5. Modo de transmisión Transmisión fecal-oral

La boca es el lugar habitual de entrada del virus y se multiplica primero en el lugar de implantación en los ganglios linfáticos de la garganta y el tubo gastrointestinal.

El virus está generalmente presente en la garganta, y en las heces antes del comienzo de la enfermedad paralítica

Una semana después de declararse la enfermedad hay pocos virus en la garganta. pero éstos continúan excretándose en las heces durante varias semanas.

En lugares donde el saneamiento es deficiente, la transmisión se efectúa sobre todo por vía fecaloral. Durante una epidemia, la propagación faringea también puede contribuir a la difusión del virus.


Por lo común es de 7 a 10 días (con un mínimo de cuatro días y máximo de 30 días) a la enfermedad inicial le siguen algunos días relativamente asintomáticos.


Las personas afectadas transmiten la enfermedad con mayor facilidad los días inmediatamente prevías y posteríores a aquellos en los cuales se presentaron síntomas.


La susceptibilídad a la infección es común, pero la parálisis es rara. Todas las personas son susceptibles a contraer poliomielitis.

2.9. Inmunidad

Se obtiene a través de la infección por el virus salvaje (enfermedad), y mediante la vacuna con una serie completa de tres dosis y los refuerzos. Los recién nacidos de padres con anticuerpos estan protegidos durante algunas semanas.

3. MÉTO DOS DE CONTROL


El único método efectivo de control es la vacunación. Una serie de tres dosis de vacuna antipoliomielítica, a intervalo de 4 a 8 semanas produce seroconversión a los tres tipos de virus en más de 95% y tiene una eficacia de casi el 100%.


Se debe educar a la población sobre la importancia de la inmunización y la notificación de todo caso de Paralisis Flácida Aguda que se produzca en la localidad.

Se recomienda la inmunización activa de todos los lactantes, niñas y niños. Además, todos los adultos que nunca hayan sido inmunizados y viajen a zonas endémicas o epidémicas deben recibir por lo menos una dosis de OPV a los dos, cuatro y seis meses de edad. Vacunación según esquema nacional del PAI

3.3. Control del/la paciente

• Toda persona que padezca poliomielitis debe ser internada en el hospital o centro de salud más próximo. Además es importante la desinfección de secreciones y utensilios usados por el paciente.

85

•

Notificación inmediata al Centro de Salud más cercano, a través de teléfono, radio, radiograma u otro medio y simultáneamente a epidemiología regional. Llenado completo de la ficha epidemiológica.

• Toma de muestra de heces adecuada. Búsqueda de otros casos.


Eliminación sanitaria de heces y orina. • Tratamiento sanitario de aguas residuales . . • Tener en cuenta que la cuarentena carece de valor.

Inmunización de contactos de núcleo familiar. • Investigación de contactos y fuente de infección.

Mantenimiento de la erradicación de la poliomielilis Han transcurrido 16 años desde que se aisló el último poliovirus salvaje en la región de las Américas (Perú, Junin, 23 de agosto de 1991). En esta nueva etapa de vigilancia de la enfermedad se hace hincapié en la importancia de continuar con el alto grado de compromiso político de los países para

86 el cumplimiento de las actividades de vigilancia y vacunación.


Búsqueda institucional activa de casos institucional y comunitaria, enfatizar en hospitales pediátricos. Monitoreo de coberturas sobre vacunación por sector, por área, por municipio y Red de salud.



a) Caso sospechoso: • Cualquier persona menor de 15 años de edad que presenta debilidad o parálisis focal

caracterizada como flácida (Reducción del tono muscular) y que no tenga otra causa evidente (por ejemplo traumatismo, intoxicación)

b) Caso confirmado: . • Enfermedad paralitica aguda con parálisis residual o sin esta y que se aisló el poliovirus

salvaje de la muestra fecal adecuada del caso.

c) Caso compatible: No se recogió una muestra fecal adecuada en las dos semanas posteriores al inicio de la parálisis y tiene parálisis residual compatible con polio a los 60 días o sobreviene la muerte dentro de los 60 días o el caso se píerde del seguimíento.

d) Caso descartado: Enfermedad paralítíca aguda en el que se tomó una muestra adecuada y no se aisló poliovirus.

e) Caso asociado a la vacuna 1. Enfermedad paralítica aguda en la cual se cree que el virus vacunal sea la causa de la

enfermedad. 11. Antes de clasificar un caso como asociado a la vacuna, hay que tener en cuenta que debe

cumplir al menos con las siguientes características: • Ser un caso clínico típico de poliomielitis (con secuelas) • Haber recibido OPV entre 4 y 30 días antes del inicio de la enfermedad • Ser contacto de un niño vacunado en los 75 días previos • Aislar el virus vacunal de su muestra de heces o el virus derivado de la vacuna (VDPV).

111. Este es un evento adverso raro, y el riesgo es mayor con la primera dosis de la vacuna (1 por 1.400.000 - 3.400.000 de prímeras dosis)

4.2. Conducta

Frente a un caso sospechoso de Poliomielitis. a) Notificación

Se realiza notificación semanal negativa La notificación correspondiente a la semana epidemiológica previa, debe efectuarse los días viernes. El reporte positivo debe hacerse conocer inmedíatamente a la instancía superior.

b) Redes de Salud La red de puestos de salud se establece en base a los centros de salud en los cuales se designa a un responsable y uno o dos suplentes, que se encargan de diagnosticar y buscar en los libros de atención diaria los casos de parálisis flácida aguda, para informar inmediatamente a los responsables. Esta tarea debe hacerse en coordinación con la Unidad de Epidemiología y el PAI, todos los casos notificados deben ser investigados durante las 48 horas subsiguientes a la notificación. Llenar completamente la ficha epidemiológica y hacer la toma adecuada de muestra (heces). Los centros de salud deben presentar

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informes semanales aunque no hayan casos de parálisis flácida; si es así reportarán cero casos.

Se deben notificar todos los casos de parálisis flácida aguda. El sistema de vigilancia debe contar con un equipo de acción rápida, epidemiólogo preparado, brigada de vacunadores, vehiculo con chofer y combustible para investigar en calidad de urgencia durante las 48 horas posteriores a la notificación. Se debe mantener bien informado al sistema de vigilancia sobre los resultados y actividades del programa, y para ello es necesario contar con una línea telefónica accesible para la vigilancia epidemiológica y también un fax ademas tener disponibilidad para usar correo electrónico. En cada Departamento del país se debe crear un programa de comunicación social para la sensibilizar a la población acerca de la importancia de notificar todo caso de PFA, e informar cómo hacerlo

c) Toma y envió de muestras Para detectar los virus de la poliomielitis, es indispensable tomar una muestra de heces fecales. Se considera que una muestra es adecuada cuando es tomada dentro de los quince dias posteriores al inicio de la parálisis, aunque los virus pueden seguir detectándose, inclusive, seis semanas después.

Material Frascos limpios y secos con tapa hermética a rosca. Espátulas de madera o plástico limpias y secas. Bolsas de plástico. Lápiz negro. Etiquetas de identificación. Termos o conservadores con paquetes fríos o hielo.

Recolección de heces No se requiere un régimen alimenticio previo. Hacer defecar a los niños directamente en un recipiente o bolsa plástica limpia (evitando se mezclen las heces con la orina). Tomar la muestra con la espátula 8 gramos (un dedo pulgar), si fuera muestra liquida tomar la cantidad equivalente a una cuchara, y colocar directamente al frasco. Cerrar herméticamente el frasco. Identificar el nombre, el código del caso, la fecha de toma, procedencia de la muestra .. Mantener los frascos con las heces bien refrigeradas. Enviar inmediatamente los frascos con las muestras bien empacadas en un tenmo o conservado con paquetes fríos o hielo.

Asegurarse que el transporte sea efectivo y seguro.

Se recomienda obtener una sola muestra adecuada de heces. De esta forma se reducirá la tremenda carga de trabajo tanto para el personal de salud como para la red de laboratorios.

El retardo e inadecuada manipulación de heces da lugar a errores, mala interpretación y pérdida de tiempo.

Toma de muestra en un caso probable que haya fallecido: Se deben tomar muestras del intestino .. También es necesario obtener muestras del bulbo raquideo y médula espinal, lo antes posible después del fallecimiento. El aislamiento de poliovirus del tejido del sistema nervioso central confirma la infección por poliovirus.

MATERIAL PARA LA AUTOPSIA HECES {TEJIDO Y CONTENIDO DE LOS

INTESTINOS

CUANDO DEBEN Cuanto antes durante el curso de Dentro de las 24 horas siguientes OBTENERSE la enfermedad; una muestra a la defunción

TECNICADE Use un recipiente limpio y vacio Evite contaminar el tejido nervioso OBTENCION para recoger 8 g de heces con el contenido de los intestinos

(aproximadamente del tamaño de Los tejidos deben extraerse con un pulgar) instrumentos esterilizados y

colocarse en recipientes separados esterilizados Use instrumentos y recipientes separados para distintos tipos de tejido.

ALMACENAMIENTO Si es posible, refrigere la muestra Mantenga las muestras en seguida después de su refrigeradas desde el momento obtención de su obtención

ETIQUETADO Etiquete la muestra, indicando Etiquete todas las muestras claramente el nombre del caso o indicando claramente el nombre del contacto, el número de caso, del caso o del contacto, el número la fecha de obtención y la fecha de caso, la fecha de obtención y de inicio de la parálisis la fecha de inicio de la parálisis

ENVIO DE LAS Envielas envueltas en una bolsa Envielas envueltas en una bolsa MUESTRAS de plástico bien cerrada, dentro de plástico bien cerrada, dentro

de un termo o de una caja de un termo o de una caja refrigerada con hielo Use hielo refrigerada con hielo Use hielo seco si es posible Coloque los seco si es posible Coloque los formularios apropiados para el formularios apropiados para el laboratorio, informándole cuándo laboratorio, informándole cuándo llegarán las muestras llegarán las muestras

llPO DE E;XAMEN Aislamiento y caraclenzaoon del Aislamiento del ViruS Virus

INTERPRETACION DE Si se aisla un poliovirus, debe El aislamiento de poliovirus del LOS RESULTADOS describirse como "salvaje" o de tejido del sistema nervioso central

una cepa utilizada para la vacuna confirma la infección por La ausencia del virus no excluye poliovirus la posibilidad de que se trate de poliomielitis

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90 -

4.2 Indicadores de eficacia de la vigilancia de las parálisis flácidas agudas.

a) Porcentaje de cumplimiento de la notificación semanal negativa

Todas las semanas debe haber notificación semanal exista o no casos. Quiere decir que el sistema está pensando en la polio aunque no haya casos.

El porcentaje mínimo aceptable es de 90%, siendo lo ideal 100%.

b) Tasa de parálisis flácida.

Se ha establecido como norma en la región de las Américas la tasa de 1 por 100.000 menores de 15 años como minimo aceptable.

Cuando la población es muy pequeña, se debe acumular a partir del último caso, para tener una ídea de cada que tiempo debe encontrarse como mínimo un caso de parálisis flácida.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE PARÁLISIS FLÁCIDA AGUDA Casos reportados y esperados de PFA por departamento de acuerdo a población menor de 15

años. Bolivia - 2007

I Población I Casos Tasa I Casos I Tasa < de 15 años reportados actual esperados esperada

LA PAZ 940996 3 0.32 10 1.06

CHUQUISACA 249719 2 0.80 3 1.20

COCHABAMBA 645835 5 0.77 7 1.08

ORURO 152848 O 0.00 2 1.31

POTOSI 314877 2 0.64 4 1.27

TARIJA 172434 O 0.00 2 1.16

SANTA CRUZ 970263 6 0.62 10 1.03

PANDO 30245 O 0.00 1 3.31

BENI 176800 O 0.00 2 1.13

TOTAL 3654017 18 0.47 41 1.12

En el cuadro anterior se observa que en el año 2007 de la semana 1 a la 42 se tuvieron 18 casos reportados de PFA. con un indicador de 0,47 casos de PFA por 100.000 niños menores de 15 años, lo que significa que estamos por debajo del 50%. El análisis periódico de estos indicadores nos permitirán evaluar la eficiencia del sistema de vigilancia de las PFA y en base a esos resultados orientar la búsqueda activa institucional y comunitaria de casos.

e) Proporción de casos investigados dentro de 48 Hrs.:

Este indicador permite evaluar la rapidez con que actúa el sistema en la investigación de un caso sospechoso de polio. Se acepta 80% como cumplimiento adecuado.

d) Toma de muestra adecuada de heces

Es adecuada cuando se la toma dentro de los 15 días de iniciada la parálisis. Porque la probabilidad de aislar el virus de la polio es de 85%.

La muestra debe tomarse en recipiente limpio, la cantídad aproximada es de 8 gramos (1 pulgar) si es pastosa o una cucharada si es diarreica, tapar herméticamente, identificar la muestra con lápiz, escribir el nombre del caso, la localidad, la fecha, edad, envolver en plástico y colocar en un termo o caja fría con hielo, en síntesis tener las mismas precauciones que si se tratara de vacunas, y enviar a SEDES.

Importante se debe anexar la ficha epidemiológica que consignan datos esenciales.

e) Porcentaje de casos de parálisis flácida aguda que tuvieron seguimiento dentro de los 60 días del inicio de la parálisis

La investigación de la PFA concluye con revisita al caso máximo hasta los 60 días del inicio de la parálisis a objeto de observar la evolución de la enfermedad, comprobar secuelas por ejemplo: si se pierde el caso es clasíficado como compatible de ahí la importancia de no perder el rastro de los casos, en caso de migración a otro distrito y/o regional comunicar para que se continúe con el seguimiento.

f) Diagnóstico final de los casos descartados.

Este indicador es importante porque significa que la investígación es completa y que se pudo llegar a un diagnóstico final concreto. Este tema debe ser trabajado con los comités cientificos de SEDES para que certifiquen diagnósticos finales.

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Según protocolo

S.VACUNA Vacuna antipoliomelitica (OPV)

5.1. Descripción.

La vacuna Antipoliomielitica es Oral Trivalente (OPV), de virus vivos atenuados, que se utiliza desde 1959.

En un programa de erradicación es preferible utilizar la OPV, en vez de la VPI. En los paises en desarrollo se prefiere la OPV no sólo porque es de fácil aplicación, sino también porque simula infección natural, induce resistencia tanto de tipo intestinal como por medio de anticuerpos en circulación y protege a los contactos susceptibles por medio de la propagación secundaria.

92 La experiencia de la erradicación de la polio en las Américas ha demostrado que el uso de la OPV es más eficaz para cortar la transmisión del virus.

5.2. Presentación

La vacuna se presenta en recipiente gotero Oral 10 dosis ( 1ml.)

5.3. Conservación La OPV es una de las vacunas más sensibles a la temperatura, por ello debe almacenarse entre +2 Oc y +8 Oc en el refrigerador del nivel local.

A nivel regional puede almacenarse de tres a seis meses como máximo y de uno a tres meses en el nivel local.

En todos los centros de inmunización se debe disponer de la cantidad suficiente de vacunas. Es necesario controlar las fechas en que se hayan recibido y no se deben conservar vacunas vencidas, calculando la cantidad de vacunas que queden para determinar si se podrán utilizar antes de la fecha de vencimiento.

5.4 Edad, Via de Administración y Dosis

La vacuna, antipoliomielítica se administra via oral a 105 niños menores de un año. La edad adecuada

de administración es a los dos, cuatro y seis meses de edad, cada dosis es de 2 gotas, en una dosis de 2 gotas (0.1 mi) en cada administración.

5.5. Eficacia

Dos dosis producen una respuesta de anticuerpos contra los tres serotipos en más del 90%. Tres dosis, a intervalos de cuatro a ocho semanas. producen seroconversión a los tres tipos de virus en más del 95% de los casos, con una eficacia del 100%.


Una serie de tres dosis OPV produce una inmunidad sostenida para toda la vida.

5.7. Reacciones Adversas· ESAVIS

Se debe tomar en cuenta cualquier caso que se notifique con la ficha de eventos supuestamente atribuibles a la vacunacion e inmunización (ESAVIS)


En el contexto del PAI y de la erradicación de la poliomielitis no existen contraindicaciones para laOPV.

La administración a un niño con diarrea no debería considerarse como parte de la serie; adicionalmente se debe administrar otra dosis personal con infección asintomática por VIH y con cuadro clínico de SIDA pueden recibir la serie de vacunas OPV.

DECLARACiÓN DE PRINCIPIOS DE LA OMS SOBRE VACUNAS ANTIPOLlOMIEUTICAS

1. La vacuna oral contra la poliomielitis ofrece mayor protección contra la poliomielitis a los niños que viven en paises donde la enfermedad es endémica.

2. La poliomielitis, asociada a la vacuna es sumamente rara. Se puede producir un caso por cada tres millones de dosis administradas.

3. La vacuna oral contra la poliomielitis se puede administrar en forma fácil y segura por la boca, sin usar jeringas y agujas.

4. La vacuna oral contra la poliomielitis es económica. 5. La erradicación mundial de la poliomielitis es la solución para la poliomielitis asociada a

la vacuna. 6. Cuando se logre erradicar la poliomielitis de todo el mundo, no se vacunará más contra

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94

esta enfermedad de modo que ya no se producirán más casos de poliomielitis asociada a la vacuna.

7. Cuando se deje de vacunar contra la poliomielitis se ahorrarán por lo menos SUS 1.500 millones al año en todo el mundo.

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MENINGITIS TUBERCULOSA

1. DESCRIPCIÓN

1.1 Descripción

La meningitis tuberculosa es la forma más grave y lelal de la tuberculosis y aún cuando se cura, es probable que deje secuelas permanentes en elna paciente. Clásicamente la meningitis forma parte de las diseminación miliar tuberculosa, mediante la cual pequeños tubérculos son sembrados en el cerebro y meninges, debido al vaciamiento de un foco tuberculoso situado en cualquier parte del organismo y en cualquier momento de la evaluación de la enfermedad.


Habitualmente existen antecedentes de deterioro del estado de salud por dos a ocho semanas: malestar, cansancio, irritabilidad, cambios del comportamiento, pérdida de apetito, pérdida de peso y fiebre leve.

Como resultado de la inflamación de las meninges se producen dolores de cabeza y cuello.

Se forma una masa gelatinosa y grisácea que compromete la base del cerebro, lo cual produce deterioro de la vista, parálisis de un párpado, estrabismo, desigualdad de pupilas sordera e

hidrocefalia con disminución de la conciencia.

Compromiso de las arterias por inflamación y estrechamiento convulsiones, pérdida del habla o falta de fuerza en una o ambas extremidades inferiores.

En los menores de O a 4 años, es notorio e importante el llanto, hay tos, vómito (a veces explosivo), rigidez en la nuca, trastornos óculo motores y convulsiones.

1.3. Diagnóstico

a) Epidemiológico Historia familiar de tuberculosis.

b) Clínico Signos y síntomas compatíbles con meningitis tuberculosa.

d) Laboratorial Realizado en líquido cefaloraquideo obtenido por punción lumbar. Inicialmente el líquido es claro aunque presenta coágulo, posteriormente se torna amarillento. El número de células es de 200 a 800 por mm3 con predominio de linfocitos.

La glucosa es baja y la bacteriología al examen directo son positivas en menos del 10% incrementándose su positividad mediante cultivo.


Meningitis con otras etiologías.

1.5. Complicaciones

La muerte es probable si la enfermedad no es tratada Mientras más pronto se diagnostica y trata, es más probable la recuperación del/la paciente sin daño permanentemente severo.

Mientras mejor es el estado de conciencia del/la enfermo/a al momento del inicio del tratamíento, mejor es el pronóstico.

En los/las pacientes en estado de coma el pronóstico de una recuperación completa es difícil. De los sobrevivientes, entre el10 y el 30% quedan con secuelas como parálisis, ataques epilépticos o alteraciones intelectuales.

97 -

98

1.6. Tratamiento

El tratamiento es, según las normas del Programa Nacional contra la Tuberculosis.

2. DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLOGICA

2.1. Agente

Micobacterium tuberculosis (bacilo de Koch)


Se distribuye en todo el territorio nacional con baja prevalencia. sin embargo se presume que existe subregistro de esta enfermedad.

2.3. Reservorio

Los seres humanos.


Enfermos/as con tuberculosis pulmonar TBP BAAR(+) es la condición necesaria para el contagio.

2.5. Modo de transmisión

Igual que en tuberculosis pulmonar.


Variable


Todo paciente con TBP BAAR(+) es contagioso durante el período que elimina bacilos, es decir desde que se contagia hasta quince días después de iniciado el tratamiento adecuado.


El riesgo de presentar la enfermedad es mayor en: Menores de O a 4 años sin vacuna BCG. Personas que han tenido contacto con enfermos/as TBP BAAR (+).

• Quienes presentan enfermedades intercurrentes como silicosis. cáncer, virosis y diabetes. entre otras. Individuos afectados con VIH/SIDA. Desnutridos/as.

2.9. Inmunidad

La vacuna BCG confiere al individuo protección contra formas graves de tuberculosis. en especial contra la meningitis tuberculosa y la miliar; de ahi la importancia de su aplicación a todo recién nacido. Las niñas y niños que por alguna razón no hayan recibido inmunización al nacer, debe ser vacunadas antes de cumplir el primer año de edad.



Vacunación con BCG en dosis única.

Mejorar las condiciones sociales que aumentan el riesgo de infección como el hacinamiento.

Curar a los adultos con tuberculosis pulmonar positiva.

Aplicar vacuna BCG a los menores de un año.


Educar a la población acerca de los riesgos de la Tuberculosis pulmonar y la meningitis tuberculosa y también sobre la importancia de la vacunación a recién nacidos/as.

La vacunación se hace de acuerdo al PAI es decir una dosis única a recién nacidas/os.

3.3. Control al/la Paciente

Notificación mensual de casos.

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100

Registro de casos de acuerdo a normas nacionales. • Tratamiento gratuito.


Interrogatorio sobre síntomas respiratorios a todos los familiares y personas que conviven con el/la paciente.


La detección pasiva debe realizarse en todos los servicios de salud. Las personas que presenten síntomas y signos coincidentes con meningitis tuberculosa deben ser referidas a centros médicos donde se puedan efectuar punciones lumbares y hacer los análisis respectivos.

Se debe llevar el registro de casos de meningitis tuberculosa y compararlo con los reportes de cobertura de vacunación provistos por el SNIS.

4. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

4.1. Definición de Caso

a) Caso sospechoso Cualquier caso en el que se sospeche de meningitis (evolución de signos meníngeos de dos a ocho semanas).

b) Caso confirmado Se confirma por la bacteriología positiva en líquido cefaloraquideo

4.2. Conducta

Frente a un caso sospechoso de meningitis tuberculosa.

a) Notificación. b) Investigación epidemiológica e) Toma y envío de muestras.


Se describieron con anterioridad.

5. VACUNAS

Vacuna antituberculosa BCG.

5.1. Descripción

La vacuna BCG (Bacilo Calmette Guerin) proviene de una cepa de bacilos vivos atenuados. capaces de conferir al organismo un elevado grado de inmunidad contra infecciones producidas por el bacilo tuberculoso virulento, aunque exenta de todo peligro. Se utiliza para prevenir formas graves de la tuberculosis.

5.2. Presentación

La vacuna BCG se presenta en ampollas de 10 dosis en forma desecada o liofilizada, bajo la forma 101 de cristales duros solubles en agua destilada

Una vez reconstituida, una gran proporción de los gérmenes recobran su actividad normal.

5.3. Conservación

Debe transportarse, distribuirse y conservarse entre +2°C y +8°C.

Durante su empleo debe estar protegida de la luz y el calor.

Una vez preparada la vacuna no puede utilizarse después de 8 horas debiendo desecharse el sobrante después de cada jornada de trabajo.


La vacuna se administra una dosis unica de 0.1 mi por via intradérmica a los niños recien nacidos desde dos mil gramos, se ap~ca en la región deltoidea derecha. Los/ las recién nacidos/as de menor peso serán vacunados/as cuando alcancen el peso establecido.

Los niños que no fueron vacunados al momento de nacer o poco tiempo después, deben recibir la vacuna BCG antes del primer año de vida.

102

a) Preparación

Limpiar el cuello de la ampolla con algodón humedecido en alcohol. • Cubrir la ampolla con la hoja de polietileno correspondiente antes de romperla.

Retirar la hoja de polietileno después de un corto tiempo permitiendo gradualmente la entrada de aire a la ampolla. Con una jeringa de 5cc para diluir, cargar el diluyente, introduzca la aguja en la ampolla que contiene la vacuna apoyandola en la pared de la ampolla y deslice suavemente el diluyente

o Extraer un poco de líquido de la ampolla BCG y reintroducirlo. Repetir esta maniobra varias veces. Dejar en reposo durante unos minutos y observar que la dilución esté perfectamente homogénea. Cubrir la ampolla con la envoltura de papel negro para evitar el efecto dañino de la luz (ver el instructivo Que viene con la vacuna).

b) Técnica de vacunación

Extraiga la vacuna de la ampolla con la jeringa autodestructible aguja 27G x 3/8 aspirando 0.1 cc de vacuna preparada. El volumen a inyectarse debe ser controlado con las marcas de la jeringa y no por el tamaño de la pápula. La inyección debe ser lenta y estrictamente intradérmica, lo que se verifica por el aspecto en piel de naranja que toma la pápula vacunal. Manteniendo tensa la piel de la región deltoidea del brazo derecho previa desinfección, se inyecta la vacuna en la unión del tercio medio y tercio superior o en la inserción inferior del músculo deltoides.

c) Evolución de la lesión vacunal

En las primeras 48 horas puede producirse en el sitio de la inyección una máculo pápula de algunos milímetros de diámetro, con punteado amarillento, esta inflamación pasa rápidamente. Entre la segunda y la cuarta semana se forma un nódulo del tamaño de una lenteja, o un poco mayor que a menudo se reblandece en el centro y suele dar salida a una pequeña cantidad de pus. Esta expulsión de pus puede durar algunos días o semanas; posteriormente la pequeña úlcera sana y deja una cicatriz.

o Si la inyección no ha sido estrictamente intradérmica, sino que parte de ella ha llegado al tejido subcutáneo, se forma un nódulo de mayor volumen que puede llegar a adquirir las

característícas de un pequeño absceso. En este caso debe mantenerse limpia el área que rodea el sitio de la inyección y curará espontáneamente. Este tipo de absceso no debe ser tratado quirúrgicamente. ni con antiinflamatorios o antisépticos locales. La vacunación BCG puede producir adenitis supraclavicular o axilar no mayor a 1 cm De diámetro que no tiene mayor significado. Si se vacuna a una persona tuberculina positiva. puede observarse aparición precoz de la lesión postvacunal antes de los 10 días, pero sin diferencias en su evolución posterior.

5.5. Eficacia

Se estima entre 50 y 85% de eficacia de la vacuna BCG


Variable


Las complicaciones son mínimas yen general se producen debido a una técnica de vacunación incorrecta. Las más frecuentes son:

Prolongación de la ulceración vacuna!. La lesión local puede resultar de grandes dimensiones (de más de 10 mm). La cicatriz puede ser queloidea.

Los abscesos subcutáneos son excepcionales.


No existen.

103

FIEBRE AMARILLA

106 1. DESCRIPCIÓN


Es una enfermedad infecciosa, viral aguda, febril, endémica y potencialmente epidémica transmitida por mosquitos vectores.


Los casos más leves presentan un cuadro clínico indefinido, el pulso se vuelve más lento y se debilita aunque la temperatura sea elevada.

La ictericia es moderada en los comienzos de la enfermedad y se intensifica en etapas ulteriores.

A veces se observa albuminuria y leucopenia y lasllos pacientes entran en una etapa de aparente remisión de la enfermedad pasado el cual se producen manifestaciones hemorrágicas (epistaxis, hematemesis y melena).

1.3. Diagnóstico a) Clínico

Se debe basar en la descripción de las categorías mencionadas. En los casos típicos el

diagnóstico es relativamente fácil, sin embargo en los casos leves y moderados es bastante dificil. En brotes la asociación epidemiológica de casos deberá orientamos al diagnóstico

b) Epidemiológico Procedencia de área endémica o visita a zonas enzoóticas.

• Asociación con casos o cuadros tipicos en situaciones de brote. Muertes previas de algunos primates o marsupiales en las zonas enzoóticas.

c) Laboratorial Serologia para identificación de anticuerpos específicos.

• Aislamiento de virus. Histopatologia (muestra hepática) por necropsia.


Hepatitis virales Otras fiebres hemorrágicas Leptospirosis. Malaria Severa Hepatitis Tóxicas

1.5. Complicaciones

Deshidratación o desequilibrio electrolítico • Arritmias cardiacas

Insuficiencia hepática Insuficiencia Renal Diátesis hemorrágicas Coma

• C.I.D.

1.6. Tratamiento

No existe tratamiento eficaz.

En los casos graves está indicado el tratamiento sintomático y de soporte (mantener buena hidratación)

107


2.1. Agente

Esta enfermedad es producida por un virus del género Flavivirus del grupo B, conocido como virus de la Fiebre Amarilla.

2.2. Distribución y frecuencia: transmisión

La fiebre amarilla existe en la naturaleza en 2 modos de transmisión, uno selvático que incluye mosquitos Haemagogus y primates no humanos, otro urbano en el que participa el mosquito Aedes aegypti y los humanos.

2.3. Reservorio

Zonas urbanas los reservorios son los seres humanos y el mosquito Aedes aegypti.

108 En zonas selváticas, se considera reservorio a otros vertebrados tales como monos, marsupiales, además de los mosquitos de la selva.

2.4. Fuente de infección

La sangre de las personas y los monos infectados.

2.5 Modo de Transmisión

Se transmite por la picadura de mosquitos infectados al hombre, existiendo dos modalidades epidemiológicas:

a. Fiebre Amarilla Urbana Su ciclo es: persona infectada - Aedes aegypti - persona sana.

b. Fiebre Amarilla Selvática En las América- el ciclo selváUco se transmite de monos infectados a mosquitos del género Haemagogus y de éstos a monos; accidentalmente a seres humanos que ingresan al ambiente selvático.


El periodo de incubación es de tres a seis dias,


Es de dos días antes del inicio del cuadro clínico hasta 4 dias después, periodo virémico capaz de infectar a los artrópodos,


Universal para todas las personas que no hubieran enfermado o no hayan sido vacunadas,

2.9. Inmunidad

La enfermedad confiere inmunidad,

Los lactantes que nacen de madres inmunes tienen inmunidad en los primeros 4 a 6 meses de 109 vida.

La vacuna confiere inmunidad duradera, una dosis es suficiente, no es necesaria la revacunación,



Vacunación


Informar a la población acerca de los riesgos de contraer fiebre amarilla y también sobre las ventajas de la inmunización, Hacer conocer la necesidad de utilizar mosquiteros cuando se esta fuera de las zonas urbanas fumigadas.

• Vacunación total en municipios endémicos. • Vacunar a migrantes, • Vacunación en municipios aledaños a zonas urbanas con infestación de Aedes aegypti

(mosquito vector) ,

•

110 -

3.3. Control de/la Paciente

• Aislamiento Precaución respecto a la sangre y líquidos corporales.

• Evitar el acceso de los mosquitos al paciente durante 5 días después del comienzo de la enfermedad (mosquiteros, rociado local).


Vacunación en masa comenzando por las personas más expuestas y las que viven en zonas ínfestadas. Eliminar todos los sitios donde se reproduzca o pueda reproducirse el mosquito transmisor.


Monitoreo de coberturas sobre vacunación por comunidad, municipios, redes Búsqueda Activa de casos institucionales y en la comunidad.



a) Caso Sospechoso: Individuo con cuadro febril agudo (durante 7 días), residente o que estuvo en área con transmisión viral en los últimos 15 días, sin el antecedente de haber sido vacunado. Un área con transmisión viral se define como un área donde hubo

• ocurrencia de casos humanos • epizootias (presencia de monos muertos) • aislamiento viral en mosquitos

b) Caso Confirmado: • Todo caso sospechoso que haya sido confirmado por laboratorio o presente nexo

epidemiológico con un caso confirmado por el laboratorio.

c) Caso Descartado: • Es el caso sospechoso que laboratorialmente es negativo.

d) Brote • Un brote de fiebre amarilla es la presencia de por lo menos un caso confirmado.

4.2. Conducta

Frente a un caso sospechoso de fiebre amarilla a) Notificación Debe realizarse inmediatamente la notificación de un caso sospechoso al nivel superior y llenar correctamente la ficha epidemiológica del PAI nacional

b) Toma y envío de muestra Sacar una muestra de sangre 5ml a partir del séptimo dia del inicio de los sintomas. Enviar

al nivel superior solo el suero en un tubo estéril previamente identificado con los datos de nombre del paciente, fecha de toma de la muestra, en cadena de frió acompañada de la ficha epidemiológica. En caso de que laboratorio requiera una segunda muestra se debe tomara la misma a partir de la decimocuarto día del inicio de los síntomas. En caso de muerte del paciente, tomar muestra de hígado para histopatología, dentro de las primeras ocho horas de desceso. La misma que debe mantenerse en formalina al1 0%, en un volumen de líquido 10 veces superior al tamaño de la muestra. Esta muestra se debe mantener a una temperatura ambiente. Nunca debe congelarse.

e) Nivel SEDES Enviar la muestra en cadena de frió acompañada de la copia de la ficha epidemiológica al laboratorio de referencia (CENETROP). Mandar por fax la ficha al PAI nacional. Previamente verificar que todos los datos que requiere la ficha estén llenados.

d) Nivel Nacional Llenar todos los datos en la base existente para esta finalidad y realizar seguimiento de los resultados para su retroalimentación a los SEDES que realizan la notificación. La información tiene que incluirse en el boletin nacional para su socialización. Debe realizar seguimiento de las acciones de control.

e) Laboratorio de referencia (CENETROP) Debe realizar el diagnóstico. Tiene que informar del resultado al SEDES y retroalimentar al PAI nacional de forma inmediata.

111 --

112

f) Búsqueda activa comunitaria Realizar la búsqueda activa de otros casos sospechosos en las zonas o comunidades donde se presentaron el (los) caso(s) notificado(s) o de muerte de primates. En la comunidad, en contactos domiciliarios y laborales: se debe tomar una muestra de suero de personas no vacunadas que presentaron fiebre en los últimos 30 días.

g) Búsqueda activa institucional La búsqueda activa debe ser extensiva en todos los establecimientos de salud de las regiones afectadas mediante la búsqueda retrospectiva de otros casos sospechosos en los registros de consulta médica. En instituciones de salud y otros (escuelas, iglesias, jardines, etc.); búsqueda en registros médicos de casos de enfermedad febril que curso con ictericia y hemorragia, y tuvieron diagnóstico clínico para otras enfermedades sin confirmación de laboratorio, en los últimos tres meses. También se hará la investigación retrospectiva de los certificados de defunción para detectar casos compatibles con la definición de casos.


• Búsqueda activa de casos. Monitoreo de coberturas de vacunación (corroborar los informes administrativos).

• Vacunación en todo el Municipio donde ocurrió el caso.

5. VACUNAS Vacuna contra la Fiebre Amarilla

5.1. Descripción general.

La vacuna contra la Fiebre Amarilla (V FA) es una vacuna de virus vivo atenuado, eficaz y segura, utilizada hace más de 60 años para la inmunización activa de niños y adultos contra infección por el virus de la fiebre amarilla (FA). Todas las VFA actuales son producidas a partir de lotes semilla derivados de la cepa original atenuada 17D, desarrollada a fines de los años treinta e inicios de los cuarenta. Estos lotes semilla, aunque presenten diferencias en el número de pasajes y algunas diferencias biológicas y genéticas, mantienen las mismas características de seguridad y eficacia, demostrado por ensayos clinicos y resultados de vigilancia post-distribución. Son vacunas liofilizadas, termoestables, producidas en huevos embrionados libres de agentes patógenos específicos.

5.2. Presentación.

La vacuna viene en frascos de 5, 10 Y 20 dosis, con su respectivo diluyente.

5.3. Conservación

La vacuna debe ser mantenida siempre bajo refrigeración entre +2 Oc y +8 oC. Como la vacuna es liofilizada, junto con la vacuna desecada viene el frasco diluyente, el cual debe ser almacenado a temperatura ambiente. Antes de usarlo para reconstituir la vacuna, el diluyente debe estar a la misma temperatura de la vacuna en el momento de su aplicación (+2°C y +8 oC) Se deben poner algunas ampollas del diluyente en el refrigerador un día antes de usarlo.

5.4. Edad, vía de administración y dosis

La vacuna contra la Fiebre Amarilla se aplica a los niños de 12 a 23 meses simultáneamente con la vacuna SRP o SR en diferentes jeringas y diferente brazo, si no se administrara simultáneamente la otra vacuna se aplicará un mes después. La vacuna contra la Fiebre Amarilla se aplica por vía subcutánea en la parte superior del brazo, como dósis única de 0.5 mI. Para la asepsia y antisepsia utilizar torundas humedecidas en agua jabonosa, agua hervida o agua esteril. El Reglamente sanitario Internacional recomienda la vacunación de viajeros hacia zonas enzooticas cada 10 años, con el fin de validar el Certificado Internacional contra la Fiebre Amarilla. Sin embargo, para el control de la fiebre amarilla en el país se recomienda la vacunación contra la fiebre amarilla una sola vez es para siempre.

5.5. Reconstitución.

Es obligatorio utilizar el diluyente suministrado por el fabricante de la vacuna. La utilización de otro diluyente puede dañar la vacuna, inactivando el virus vacunal.

El volumen del diluyente utilizado para reconstituir la vacuna dependerá del número de dosis de la presentación. Se debe agregar lentamente el diluyente y agitar suavemente el frasco para homogeneización de la suspensión, evitándose la formación de espuma. La vacuna contra la fiebre amarilla nunca debe ser diluida con otra vacuna. Despues de la reconstitución la vacuna debe mantenerse refrigerada entre +2 oC y +8 oC de temperatura, protegida de la luz y nunca congelada. La vacuna puede ser utilizada por un máximo de seis horas después de su reconstitución.

113

114

• ..

5.6. Eficacia

La VFA tiene una eficacia superior a 90 % en niños y adultos

La inmunidad es duradera, es para toda la vida, no siendo necesaria la revacunación rutinaria. Sin embargo para validar el Certificado Internacional de Vacunación contra la FA, exige revacunación para viajeros a países con zonas enzooticas.

5.7. Reacciones adversas

Las reacciones indeseables son poco frecuentes, aparece dolor, eritema y tumefacción en el sitio de inoculación en un 15 % a 20 % de los vacunados. Estas duran un par de días. Pueden darse fiebre, escalofrios, dolor muscular en ell % de los vacunados. La reacción alérgica a componentes de la vacuna (huevo, timerosal) es muy rara.

5.8. Contraindicaciones

Personas con enfermedad febril moderada o severa Personas con alergia al huevo Mujeres embarazadas, salvo en situación de emergencia epidemiológica y siguiendo recomendaciones expresas de la autoridad de salud. Personas inmuno deprimidas por enfermedad (por ejemplo, cáncer,leucemia, SIDA, etc. ) o por medicamento. Menores de seis meses. Personas de cualquier edad que padezcan enfermedad relacionada con el timo

5.9.Precauciones

La vacuna se puede administrar a pacientes infectados con el VIH , pero que no presentan todavia SIDA. Mayores de 60 años ante la eventualidad de que aparezcan efectos adversos .

CADENA DE FRIO

116 1 Definición

Es el proceso de recepción, conservación, manejo y distribución de las vacunas. La finalidad de este proceso es asegurar que las vacunas sean conservadas dentro de las temperaturas establecidas, de acuerdo a cada nivel, para asegurar su poder inmunológico.

Los elementos esenciales en un sistema de "Cadena de Frio" son:

Las personas con conocimientos adecuados que organizan, manipulan, recepcionan, conservan y distribuyen las vacunas. Los equipos y componentes utilizados para almacenar y transportar vacunas. El financiamiento, es de vital importancia para asegurar el funcionamientoy sostenibilidad del sistema.

11 Niveles de cadena de frío

La "Cadena de Frío" tiene 4 niveles:

1.- Central o Nacional 2.- Sedes o Regional 3.- Gerencia de Red o Municipio

4.- Local o Establecimiento de Salud

Estos niveles están conectados entre si a través de sistemas de transporte por donde circula los biológicos, hasta llegar a su destino final, siempre con las temperaturas que las normas exige.

NIVELES CADENA DE FRIO

LAaORATORIO PRODUCTOR

TRANSPORTE

117

118

III Tipo de refrigeradores

Observe con mucha atención la foto que se muestra a continuación: la ubicación, el nombre de los componentes y los elementos complementarios

Componentes básicos de un sistema de refrigeración de compresión

llllllCl ItII~ t~I(¡1a.W .. -

Componentes básicos de un sistema de refrigeración a absorción

C.hl~M.

Garrafa de gas GLP

G" licuado de petroleo

Componentes básicos de un sistema de refrigeración fotovoltaico (energía solar)

p..,..! ....... ~"" C- ... "-'>oCIO

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IV Cuidados generales

Para preservar y alargar la vida útil de los equipos de refrigeración y ahorrar el consumo de energía eléctríca, se debe considerar con mucho cuidado los siguientes puntos.

Ubicación

al Se debe instalar el refrigerador en un ambiente fresco, bien ventilado, a la sombra y alejado de toda fuente de calor.

8<>"'111 pO'll ~llIIll,cIOr

Debe estar instalado en un ambiente fresco

y bien venlilado

A las sombra y alejado de toda fuente de calor

119

120

b) A 15 cm. de distancia como mínimo de la pared y 50 cm. del techo.

iO cm

5cm

c) Se debe usar una tarima de madera tratada, plástico o metálico (metálica no en el trópico) para soporte o base del refrigerador, para que haya mayor circulación de aire y prevenir la oxidación de la base del refrigerador.

Tarima plástica Tarima de madera

d) Posición perfectamente nivelada, con la finalidad de que el compresor funcione perfectamente y no se dañe el equipo prematuramente Una forma sencilla de comprobar si existe desnivel en el refrigerador, es colocar sobre el refrigerador un vaso o botella transparente con agua coloreada y observar que no haya inclinación del agua. También se puede utilizar una ampolla de agua.

Botella para nivelación

Ampollas para nivelación

NIVELADO

DESNIVELADO

NIVEL

Estabilizadores de Temperatura

a) Se debe poner en el gabinete de refrigeración, parte baja, los paquetes fríos con tapa de rosca llenas de agua con colorante con una distancia entre si de 2,5 a 5 cm. Esto permitirá estabilizar y recuperar la temperatura interna más rápidamente, después de abrir la puerta. Estos paquetes serán utilizados en los termos, en jornadas de vacunación. b) No abrir la puerta de refrigerador innecesariamente. Pruebas realizadas a una temperatura ambiental de 30° e con la puerta abierta durante 3 minutos, se confirmó que un refrigerador puede tardar hasta 120 minutos en recuperar la temperatura interna. En caso de utilizar estabilizadores de temperatura sólo tarda 52 minutos en recuperar la temperatura interna.

iFelicidades, Usted acaba de aprender los cuidados generales de su equipo, sigue adelante!!!!!!!!

)

121

122

dados de baja: por expiración, por frasco abierto o roto) .

e) ¿Quiénes son los sujetos de la responsabilidad por la función pública? Son los servidores públicos y los ex servidores públicos.

f) ¿Qué obligaciones existe acerca de la información para fines de control posterior? Todo servidor publico o ex servidor público está en la obligación de exhibir la documentación o información para el examen de auditorio interna o externa.

g) ¿Cuáles son las sanciones previstas?

SERVIDORES EN EJERCICIO:

La autoridad aplicará según la gravedad de la falta:

Multa hasta un 20% de la remuneración mensual. • Suspensión hasta un máximo de 30 días o destitución.

EX SERVIDORES:

Se deja registro y constancia de su responsabilidad, para contar con un precedente de su desempeño en la entidad.

h ¿Cuándo la responsabilidad es civil?

Cuando varias personas resultan responsables del mismo acto o hecho que cause daño al Estado, serán solidariamente responsables.

ilmportante! La solidaridad y la responsabilidad implican que uno de los responsables se libera de la obligación solamente cuando él efectúa el pago total del daño cometido, o cuando todos pagan la parte que les corresponde.

Sistema de control interno

Punto D. Los funcionarios deben conocer sus funciones y responsabilidades y contar con la información oportuna y periódica que se debe utilizar para que en consonancia con los demás empleados orienten sus acciones al logro de sus objetivos. La información debe llegar a todos los sectores para que se asuman las responsabilidades individuales.

Los informes deben transmitirse mediante una comunicación eficaz, incluyendo circulación ascendente, descendente y transversal de la información.

Punto E. Las deficiencias del control interno detectadas a través de la supervisión deben ser comunicadas para los ajustes necesarios a las personas responsables de la función asi como a las autoridades superiores.

Nota. Otro instrumento legal, la Resolución Ministerial del 26 de abril del 2004, sobre las Normas de Buenas Prácticas de Almacenamiento.

123

V Cuidados Especiales

124

r+~ Tierra J b I a a Ina 1

a) Asegurarse que no haya elementos explosivos o inflamables como ser: kerosene, diésel, gasolina, etc., en el mismo ambiente donde se encuentra el refrigerador, porque puede provocar incendios o explosiones.

b) Para proteger los equipos de refrigeración, todo establecimiento de salud debe contar con un sistema de instalación a tierra, conectando a una barra Oabalina) de cobre de 2,40 mts y 5/8 pulgadas de grosor en la parte externa del centro.

c) Para proteger el sistema eléctrico de altas y bajas tensiones, se debe utilizar un estabilizador de corriente de 500 a 1000 WATI.

d) Se recomienda el uso de interruptores térmicos, para prevenir daños a causa de corto circuitos o exceso de consumo de energía.

e) No se debe utilizar conectores múltiples para la alimentación de energía eléctrica del equipo frigorífico.

f) La alimentación de energía eléctrica debe realizarse por medio de conectores adecuados, para evitar problemas de desconexión.

g) Para el traslado de un refrigerador:

Compresión (eléctrico) se 125 debe tener cuidado de mantener la posición vertical al transportarlo, para prevenir el derrame de aceite al evaporador y daños al soporte interno del compresor.

Absorción (a gas) se debe considerar que éste si puede ser transportado en forma horizontal, pero una vez que llegue a su destino se debe esperar un día antes de hacerlo funcionar.

NOTA: Consulte el manual del refrigerador para mayor información y seguridad.

126

h) Todo refrigerador sin funcionamiento, debe ser conectado por lo menos de 20 a 30 minutos en forma mensual.

i ) Realizar la revisión periódica de la empaquetadura de la puerta, colocando una tira de papel entre el marco y la puerta, luego de cerrarla tire el pape!, si este sale fácilmente o cae, indica que el empaque está gastado, por lo que necesitará un ajuste de la empaquetadura, para tal efecto llamar al técnico. Esta operación debe ser realizada alrededor de todo el marco de la puerta, especialmente en las esquinas.

j ) Cuando el grosor del hielo del evaporador o congelador sobrepase 5 mm, es necesario descongelar, de no hacerlo el refrigerador no funcionará adecuadamente, ya que requiere más energía para su funcionamiento y acorta la vida útil del mismo.

k) Asegúrese de CERRAR herméticamente la puerta de todo equipo de refrigeración, después de abrirla.

I ) Cada establecimiento que cuenta con un equipo de refrigeración debe coordinar una cita con el técnico, por lo menos una vez al año,para realizar el mantenimiento preventivo del equipo. Esta actividad debe estar programada en el POA, porque debe ser coordinada con el municipio.

127

ALTO

• 128

m) No colocar objetos sobre el refrigerador, porque deforma o desgasta las empaquetaduras y obstaculiza la circulación de aire, siendo una causa para deterioro prematuro del equipo .

n) Cuando el equipo trabaja en el trópico, se debe pasar con pintura adhesiva las partes externas y tubos cada cierto tiempo, para prevenir la oxidación prematura de las mismas, hecho por un técnico capacitado.

o) Todo Establecimiento de Salud debe contar con un extinguidor de fuego. Se sugiere adquirir extinguidores de tipo polvo convencional seco, polvo polivalente ABe y de anhídrido carbónico.

Hoja de temperatura en bolsa plastíca

I

Hoja de vida en bolsa plástica

p) Las mangueras de conexión de las garrafas de los equipos frigoríficos que funcionan a gas, deben ser de goma, tener un regulador de consumo de gas y su llave de paso en forma L. Las mangueras de conexión de gas deben ser reemplazadas por una nueva cada año.

q) Para el cuidado exterior del equipo, se deben pegar dos bolsas plásticas, una para introducir la hoja de vida y otra para la hoja de temperatura. Esto garantiza que no se dañen las hojas de seguimiento, las cuales son documentos de respaldo que deben ser guardados al terminar el mes.

¡FelicidadL-'S, USLl~1 acaba de aprender los uidado!' especial de su ~quipo, sigue adelanle!!!!!!!!

129

130

VI Control de temperatura

El control de temperatura se realiza utilizando dos termómetros, poniéndolos, uno en la división superior del gabinete y la otra en la división inferior del equipo frigorífico.

OJO Los termómetros deben ser calibrados periódicamente, a nivel nacional. departamental, redes y establecimientos de salud locales. La calibración se realiza comparando un nuevo termómetro y comparar con el que está en uso.

En refrigerador vertical

Evaporador con paquetes congelados en posición vertical para mantener la temperatura durante cortes de energia

Gabinete para el almacenamiento

de vacunas

Rejilla

Peqou1es frIos en poslticn 'IIlrtocal

pon! u>o do bi toonos I

Termostato calibrado fi jado con cinta

En refrigerador horizontal

Debe haber un espacio de 2 a 5 cms en medio de cada paquete de vacunas n---;-",-:,--:~"'7.::;-""'''';''

para la circulación de aire fria

Termómetros

Poner paquetes frios en forma vertical en el fondo del

refrigerador

Cuando se tiene un ambiente fresco por la mañana, regular el termostato de modo que la temperatura sea de +2° C a +4° C, y fijarlo con cinta adhesiva para que nadie lo pueda cambiar. No ajustar el mismo después de cortes de energía o en caso de que la temperatura ocasionalmente suba sobre los +8° C, tomando en cuenta las diferentes épocas del año. (Invierno y verano).

No locar el termostato

Escala del Termoslalo --'-----I~ +- Caja del

Termostato

Perilla del Tenmoslato

jFelicidades, Usted acaba de aprender como cuidar I la temperatura dentro su equipo, sigue

_________ il_d_e_l_il_n_tc_'!_!!!!! ~

131

132

VII Hoja de temperatura

Se debe utilizar diariamente la hoja, incluyendo los fines de semana y feriados, para anotar la temperatura de los dos termómetros.

Para el cuidado del equipo exterior se debe pegar una bolsa plástica al mismo o se la mantiene con imanes.

Dentro de la bolsa plástica se pone la hoja de temperatura de esta manera no se daña el equipo ni las hojas las cuales son documentos que deben ser guardadas en archivadores después de que se acabe el mes.

UNIDAD DE EPIDEMIDlOGIA PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIÓN

HOJA DE CONTROL DE TEMPERATURA ,,,,

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f--------t-----f----j----------j ·A~IaIrar .. ~fOO'_ .. d¡.

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¡ALTO! NO ABRAS SIN NECESIDAD, ESTE REFRIGERADOR ES EXCLUSIVO PARA VACUNAS

¡Felicidades, Usted acaba de aprender como cuidar su equipo, sigue adelante!!!!!!!!

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HOJA DE VIDA DEL EQU PO

SEDES

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Observación: Esta h~1 j se debe 1I0ner en uns oo's. plástica pegado al equ 'po frigorí ll

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134

IX Limpieza y mantenimiento en general

a) Equipos frigoríficos

El mantenimiento preventivo básico constituye la actividad rutinaria que se debe realizar para que los equipos de refrigeración funcionen correctamente, para almacenar y conservar las vacunas a temperaturas correctas. A la vez, permite utilizar la energía necesaria para el funcionamiento de un equipo específico y así prolongar la vida útil del mismo. Se sugiere efectuar la limpieza del equipo los días lunes o martes para poder actuar en caso necesario.

b) Preparación del termo Todas las vacunas, a nivel de Red y Establecimiento de salud, tantos las virales como bacterianas son colocadas juntas en el termo.

Colocar en el termo los paquetes fríos, preparados específicamente para este fin en los equipos frigoríficos.

Ponga paquetes fríos dentro del termo, sólo en los 4 lados.

Colocándolos en un pocillo (botella plástico cortado) al fondo del termo para evitar que los 135 frascos de las vacunas toquen los paquetes fríos y se remojen sus etiquetas.

Poner el termómetro dentro del pocillo. Cierre el termo.

Espere 20 minutos aproximadamente. Luego compruebe que la temperatura esté entre +2 0 C a +8 o C y cuando así sea coloque las vacunas en el termo.

136

Ponga la esponja, que utilizan para la vacunación casa a casa, encima de las vacunas.

¡Felicidades, Usted acaba de aprender como poner las vacunas correctamente al termo, sigue

adelante!!!!!!!

X Cuidado del personal

Todo personal que realiza la limpieza de refrigeradores, debe utilizar guantes y barbijos. El uso de guantes previene daños en las manos, como ser: cortaduras, quemaduras a aislante eléctrico. El barbijo evita inhalar polvo e impurezas que pueden estar presentes en algunos tubos del condensador.

XI Termos

Recipientes de pequeñas dimensiones fabricado con paredes aislantes de poliuretano o poliestireno, puede o no tener revestimiento. Es utilizado para el transporte de vacunas en el nivel operativo. Son indicados para cumplir actividades de vacunación intra y extra mural. Según el tipo, calidad y manejo del termo pueden mantener y conservar las vacunas por lapsos de 4 a 48 horas aproximadamente. Su "vida fría" está influenciada por los mismos factores que intervienen en el uso de una caja fría .

Modelo 3504jUN j CF King Seely

Modelo: IVC - 8 F

Modelo: IVC - 9 AF Porta vacunas APEX

Modelo: PIS E4j52 - M (marca Giotyle)

137

. JO

138

a) Factores de refrigeración

El calor externo influye en la temperatura interna en forma paulatina, por lo que no se debe poner el termo en contacto directo con los rayos del sol, ponerlo siempre en la sombra. Si es necesario, podrá colocarse un trapo húmedo sobre el termo para mantenerlo fresco. En caso de campañas de vacunación a domicilio, las vacunas que se encuentran en el gabinete de los termos deben estar cubiertas por una esponja con cuatro perforaciones en la parte media, para que se mantenga el frío del interior del termo. En caso de que la temperatura haya subido más de +8° C, se debe cambiar los paquetes fríos inmediatamente. Comprobando con un termómetro la temperatura interno de la caja.

b) Limpieza de termos Se recomienda realizar la limpieza del termo interna y externamente al término de cada jornada de trabajo o transporte . Para iniciar la limpieza, se debe sacar las vacunas y/o diluyentes. Iniciar la limpieza rigurosamente de las partes internas y externas con agua jabonosa y un paño suave. Finalmente pasar con un paño seco las partes internas y externas. Se debe guardar los termos boca abajo y abierto, volcados.

Nota: No debe sentarse sobre los termos, tampoco pisarlos.

¡Felicidades Usted acaba de mantener su equipo adecuadamente, conservando sus años de

\ ida!!!!!!l

XII Paquetes fríos

Son recipientes pequeños plásticos que contienen agua o gel que luego de ser refrigerado, son ios instrumentos para mantener la temperatura en las cajas frías o termos. Cada establecimiento de salud debe contar con el número de unidades necesarias para asegurar el trasporte correcto de vacunas como tener una reserva para casos de emergencias.

a) Factores de refrigeración

Nota: Los orificios en el paquete frío sirven para poner los frascos de vacuna en momentos de vacunación.

Existe diferencia en el contenido de paquetes fríos, porque en algunos se pone agua coloreada y en otras ya llegan con contenido de gel, sellados.

b) Limpieza de paquetes fríos Se recomienda realizar la limpieza de los paquetes al término de cada jornada de trabajo o transporte. Iniciar la limpieza rigurosamente de las partes externas con agua jabonosa y un paño suave. Finalmente, pasar con un paño seco las partes externas. Guardar los paquetes boca arriba sin uso en un estante ordenadamente en forma vertical y cambiar el agua cada mes.

¡Felicidades Usted acaba de mantener los paquetes fríos adecuadamente conservando sus años de

vida!!!!!

139

140

XIII Termómetros

Constituye un instrumento muy importante para el monitoreo y control de temperatura de los equipos frigoríficos de la cadena de frio.

~ . . ~ ~ '.;~ Los termómetros deben sercalibrados

anualmente, a nivel nacional, departamental, redes y establecimientos de salud locales. La calibración se realiza comparando un nuevo termómetro con el que está en uso

La (el) responsable lleva una vez al año dos termómetros en la supervisión capacitante, a los diferentes establecimientos de salud bajo su responsabilidad. Estos termómetros se los pone a lado de los termómetros que se encuentran en el equipo frigorífico del establecimiento. Al terminar la supervisión, compare ambos termómetros; éstos deben tener la misma temperatura. En caso de existir alguna diferencia en la temperatura con el termómetro que se encuentra en el equipo frigorífico, informe a las aútoridades superiores: Supervisores, autoridades Municipales y autoridades del Comité de Vigilancia, para el respectivo reemplazo. En la hoja de temperatura del equipo frigorífico, en la columna de "observación", anote el cambio del termómetro en caso que se realizo.

a Limpieza de termómetros Se recomienda realizar la limpieza de los termómetros cada vez que están sucio. Realizar la limpieza cuidadosamente con agua jabonosa y un paño suave. Finalmente, pasar con un paño seco. Colocar los termómetros nuevamente en su lugar en el gabinete.

I iFelicidades Usted acaba de mantener el termómetro adecuadamente, conservando sus

año ' de \ ida!!!!!

XIV Plan de emergencia

Cada establecimiento debe tener un plan de emergencia de acuerdo al tipo de equipo de cadena de frío.

a) Equipos frigoríficos Eléctricos (Compresión)

Corte de energía eléctrica o falla prolongada del equipo frigorífico.

a)

b)

e)

d)

e)

Revisar la temperatura del termómetro en el equipo frigorífico. Comprobar si hay energía eléctrica en el establecimiento y el barrio. En caso que haya energía eléctrica en el establecimiento pero no en el ambiente donde se encuentra el equipo frigorífico. I Revisar el sistema eléctrico del

equipo: enchufes, clavija , cables y térmicos.

En caso de que no haya energía en todo el establecimiento: I Revisar el sistema eléctrico:

térmicos, medidor. En caso de que no haya energía en el barrio: I Averiguar la causa.

I y el tiempo de posible arreglo.

141

142

a) Preparar los termos de transporte Si la temperatura del equipo (con los respectivos paquetes fríos) frigorífico está por encima de con la temperatura correcta.

+ 6° C.

a) Se debe sellar con cinta adhesiva la puerta del equipo, para conservar la temperatura correcta de las vacunas.

b) Informar inmediatamente a las En caso de que el termómetro autoridades superiores: esté por debajo de +6 o C. Supervisor(a), autoridades

Municipales y autoridades del Comité de Vigilancia.

c) Llamar al técnico entendido en la materia.

En caso de que persista el corte de energía o falla y el técnico no a) Trasladar todas las vacunas al lugar pueda solucionarlo, ni trasladarse mas cercano. al lugar.

Nota: Programar en el POA municipal accesorios para el equipo. Programar en el POA municipal el mantenimiento preventivo y/o correctivo del equipo frigorífico cada año.

Programar en el POA municipal la reposición de equipos que I cumplieron su vida útil y depreciados.

.-

b) Equipos frigoríficos a Gas (Absorción)

CAUSA PROBABLE

En caso de que no haya gas.

Fallas técnicas

Si la temperatura del equipo frigorífico está por encima de +6° C.

QUE SE DEBE HACER

a) Reemplazar con la garrafa de reserva.

a) Revisar la temperatura del termómetro dentro el equipo frigorífico.

b) Revisar si aún hay gas. c) Verificar el visor de la mecha, para

cerciorarse de que la llama aún esté encendida.

a) Preparar los termos de transporte (con los respectivos paquetes fríos) con la temperatura correcta.

143

144

a) Se debe sellar con cinta adhesiva la puerta del equipo, para conservar la temperatura correcta de las vacunas

b) Informar inmediatamente a las

En caso de que el termómetro autoridades superiores: Supervisor(a) , autoridades esté por debajo de +6° C. Municipales y autoridades del Comité de Vigilancia.


En caso de que persista el problema o falla y el técnico no a) Trasladar todas las vacunas al lugar pueda solucionarlo, ni trasladarse mas cercano. al lugar.

Not.cJ Programar en el POA municipal la compra de gas licuado y accesorios para el equipo.

Programar en el POA municipal el mantenimiento preventivo y/o correctivo del equipo frigorífico cada año.

Programar en el POA municipal la reposición de equipos que cumplieron su vida útil y depreciados.

e) Equipos frigoríficos Fotovoltaicos (Solar)

CAUSA PROBABLE QUE SE DEBE HACER

a) Revisar la temperatura del termómetro dentro el equipo frigorífico.

b) Revisar el sistema eléctrico:

· Si los foquitos del regulador de tensión están encendidos, significa que hay energía.

· Entonces verificar el foquito de la unidad electrónica del compresor, si no está encendido llamar al técnico.

145

· En caso de que uno de los fusibles o térmicos estén quemados, remplazarlos con otros del mismo amperaje.

y - .. -~ · Si uno de los térmicos está en '" - ",-- 1 - estado de "OFF"-apagado, ~, .... .. -_ ....

-~ -- u,.;a·.......,. ponerlo en posición de "ON"-

Fm - =-:. -'-~~-"-;:!;~ - ,-encendido; si nuevamente ~.

~ t:J .. "

--~ ·_-· c

"'-- saltan al estado "OFF" significa - - darelngeroac.-. E __ ",p,*" que hay fallas en el equipo o

batería y debe llamar al técnico inmediatamente.

c) Revisar la fecha de instalación de la batería, porque ésta debe

En caso de fallas en el ser reemplazada cada 6 años sistema del equipo máximo, siendo exclusivo para el fotovoltaico (solar). equipo frigorífico.

146

Si la temperatura del equipo frigorífico está por encima de +62 C.

En caso de que el termómetro esté por debajo de +62 C.

En caso de que persista el corte de energía o falla y el técnico no pueda solucionarlo, ni trasladarse al lugar.

Nota:

a) Preparar los termos de transporte (con los respectivos paquetes fríos) con la temperatura correcta

a) Se debe sellar con cinta adhesiva la puerta del equipo, para conservar la temperatura correcta de las vacunas.

b) Informar inmediatamente a las autoridades superiores: Supervisor(a), autoridades Municipales y autoridades del Comité de Vigilancia.


a) Trasladar todas las vacunas al lugar mas cercano.

Programar en el POA municipal la compra de accesorios para el equipo.

Programar en el POA municipal el mantenimiento preventivo y/o correctivo del equipo frigorífico cada año.

Programar en el POA municipal la reposición de equipos que cumplieron su vida útil y depreciados.

XV Normas legales referente al P Al

a) ¿Qué es la Ley 1178? (SAFC01)

Es una norma que fue promulgada el 20 de julio de 1990, que: Expresa un modelo de administración para el manejo de los recursos del Estado.

b ¿Cuáles son las finalidades de la Ley? Lograr la administración eficaz y eficiente de los recursos públicos. Lograr que todo servidor público asuma plena responsabilidad por el desempeño de sus funciones.

c) Algunos artículos de la Ley 1178

Articulo 1

Punto C. Lograr que todo servidor público, sin distinción de jerarquía, asuma plena responsabilidad por sus actos rindiendo cuenta no sólo de los objetivos a que se destinaron los recursos públicos 147 que le fueron confiados, sino también de la forma y resultado y aplicación.

Punto D. Desarrollar la capacidad administrativa para impedir o identificar y comprobar el manejo incorrecto de los recursos del Estado.

Artículo 10

Punto C. La reglamentación establecerá mecanismos para la baja2 o venta oportuna de los bienes tomando en cuenta las necesidades específicas de las entidades propietarias.

Artículo 28 a) La responsabilidad administrativa, ejecutiva civil y penal se determinará tomando en cuenta los resultados de la acción u omisión.

b) Se presume la licitud de las operaciones y actividades realizadas por todo servidor público, mientras no se demuestre lo contrario.

d) Responsabilidades del servidor público Toda entidad, funcionario o persona que recaude, recibe, pague o custodie fondos, valores o bienes del Estado tiene la obligación de rendir cuentas por entremedio del sistema contable. (las vacunas

148

Extractos de la ley SAFCO

REFERENTE Al PAI

¿QUÉ ES lA lEY 1178?

Es una norma que fue promulgada el 20 de julio de 1990, que:

Expresa un modelo de administración para el manejo de los recursos del Estado.

¿CUÁLES SON lAS FINALIDADES DEL LA lEY?

Lograr la administración eficaz y eficiente de lo recursos públicos. Lograr que todo servidor público asuma plena responsabilidad por el desempeño de sus funciones.

ALGUNOS ARTíCULOS DE LA lEY 1178

Articulo 1

Punto C. Lograr que todo servidor público, sin distinción de jerarquia, asuma plena responsabilidad por sus actos rindiendo cuenta no sólo de los objetivos a que se destinaron los recursos públicos que le fueron confiados, sino también de la forma y resultado y aplicación .

Punto D. Desarrollar la capacidad administrativa para impedir O identificar y comprobar el manejo incorrecto de los recursos del Estado

Artículo 10

Punto C. La reglamentación establecerá mecanismos para la baja o venta oportuna de los bienes tomando en cuenta las necesidades específicas de las entidades propietarias

Artículo 28

a) La responsabilidad administrativa, ejecutiva civil y penal se determinará tomando en cuenta los resultados de la acción u omisión.

b) Se presume la licitud de las operaciones y actividades realizadas por todo servidor público,

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1. INTRODUCCION

VACUNACION SEGURA

Una vez que las vacunas han sido fabricadas, hasta que se aplican al paciente dentro de un programa de inmunización, deben respetarse rigurosamente una serie de normas de recepción, almacenamiento, conservación, distribución y aplicación. Ciertas vacunas como la Polio oral, Sarampión y Fiebre Amarilla son muy sensibles al calor; otras como la DPT, la vacuna contra la Hepatitis S y la Haemophilus S se inactivan por la congelación.

Cada año se administran millones de inyecciones en Solivia, de las cuales tres millones corresponden a las vacunas Inyectables del PAI (aproximadamente el 10% del total de myectables). Encuestas sobre la adminislración de inyecciones en las vacunaciones realizadas en cuatro de las seis regiones de la OMS, Indican que hasta 30% de las inyecciones vacunales no son estériles y por tanto potencialmente peligrosas

En Solivia, como parte del desarrollo del PAI y la introducción de nuevas vacunas, el Programa emanó normas de bioseguridad, introdujo la utilización de jeringas autodestructibles y cajas de desecho seguro y adoptó la política de frascos abiertos con el objetivo de disminuir prácticas arriesgadas tanto para los niños, niñas, mujeres en edad fértil como para los trabajadores de salud.

Durante el año 2002 se realizó una encuesta nacional de inyecciones seguras en 176 establecimientos de salud, cuyos hallazgos más importantes son: en 18 establecimientos las vacunas no tenían identificación, ni etiquetas; en 51 establecimientos el almacenamiento de las vacunas no era adecuado; en 23 establecimientos no tenian botellas con agua para mantener la temperatura y 40 establecimientos no tenian plan de emergencia

En cuanto al proceso de administración de vacunas, se observó en 14 establecimientos jeringas precargadas.

De 3.386 observaciones para todas las vacunas y otros inyectables el 85% tuvieron preparación adecuada. En el caso del PAI se observa 87% con pentavalente, 91 % con BCG, dT y fiebre amarilla 96% y 97% con SRP.

En el 99% de los casos se utilizó la via correcta.

En resumen los hallazgos más criticos son:

La persistencia de algunas prácticas erróneas como el de volver a tapar la aguja luego de haber cargado e inyectado la vacuna. La reutilización de jeringa en un 3% en vacunas y 7% en otros inyectables. 41 % del personal de salud manifiesta haberse pinchado al menos una vez en los seis meses anteriores

Estos hallazgos identifican aspectos aún criticos que debemos resolver.

11. OBJETIVOS DEL MANUAL

General

Facilitar normas de bioseguridad aplicadas al proceso de vacunación en los establecimientos de salud yen campañas.

Específicos

Difundir en el personal de salud el conocimiento de las normas de inyecciones seguras Aplicar en el servicio las normas sobre las políticas de frascos abiertos. Difundir las normas sobre desecho seguro de jeringas Mejorar la calidad del ambiente disminuyendo la contaminación. Incrementar la seguridad evitando la exposición de los trabajadores de salud y de la comunidad.

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111. Inyecciones seguras

La aplicación de inyecciones seguras debe entenderse como la utilización de un "paquete" que contenga:

Vacunas de buena calidad Jeringas autodestructibles (AO) Cajas de desecho seguro Eliminación segura de desechos

Este "paquete" es el conjunto de elementos complementarios unos con otros, y ningún componente debe considerarse aislado de los otros. Para la campaña de eliminación de la rubéola el "paquete" consta de lo siguiente:

1. Vacunas de buena calidad.

Las vacunas que se obtienen en la Región de las americas para los programas nacionales de inmunización a través del Fondo Rotatorio de la OPS cumplen con las especificaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con los siguientes requisitos:

Examen de las características de las vacunas Cumplimiento de las Buenas Prácticas de de Fabricación Aprobación por la Autorídad Nacional Regulatoria (ANR) del país productor.

Contar con vacunas de buena calidad, quiere decir también que se respete la política de frascos abiertos, a fin de contar con vacunas de potencia e inocuidad garantizadas.

2, Jeringas.

Se deben utilizad jeringas de uso único. La mas recomendable es la jeringa autodestructible (AO), aunque por facilidades de disponibilidad también se usan las jeringas descartables.

3. Cajas de desecho seguro.

Las cajas son recipientes impermeables y a prueba de perforaciones que se utilizan para depositar agujas y jeringas usadas Si se utilizan correctamente, las cajas previenen que el personal de salud y la comunidad sufran heridas accidentales por agujas.

Las cajas serán enviadas sin armar (cartón plano) como se ve en la foto siguiente:

Las cajas deberán ser armadas en el punto de vacunación, de acuerdo a las instrucciones que se encuentran en la misma caja (ver imagen). Las cajas pueden contener hasta 150 jeringas con agujas.

Una vez llena la caja hasta la linea roja, cerrar la tapa (deslizar en el orificio).

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Guia para el uso de jeringas auto-destructibles (AO)

Las p.rson .. que administran 1 .. Inyecclon •• slampre deben

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, Abnr e' anvo'tono estenl lzado Quitar la tapa protectora de la gula s n 3 No empujar el émb~lo hacia ade an 'e tocar la aguja antes de llenar a ¡8nnga

Insertar la agUja en el tapón de goma 4 limpio del frasco de vacuna invertido y

extraer una dOSIS

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5 :~C:~I~ a~re lOa e'de;;r:o:: 1I:;~~8~.8J~~~rcd:d~ 6 Inl'Rar la -.¡aClVlIl

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_1.1lII"", HgUtIdod El 2. NUNCA """"o •• 10_1- """' • ..,-.,

No tapar la aguja. Descartar inmedIatamente en la caja de segun'dad

No sobrepasar el límite Indicado de la caja de seguridad

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IV. Política de Frascos Abiertos de Vacunas

Como parte del uso de vacunas seguras en los programas nacionales de inmunización, y dado que el personal de salud realiza prácticas de vacunación modernas que conjugan la experiencia en la administración de las mismas, la OMS realizó una revisión de las normas para el uso de los frascos abiertos de vacunas multidosis Esta nueva política está avalada por una serie de estudios de campo que permiten identificar que la potencia e inocuidad de las vacunas mantengan bajo circunstancias de manejo adecuadas.

Esta revisión de las politicas aplicada solo a OPV, OPT, TT, OT, hepatitis B y formulaciones líquidas de vacunas Hib (Haemophilus influenzae tipo b) requiere que:

Cumplan con los requerimientos de la OMS respecto a la potencia y estabilidad de temperatura; Estén empacadas de acuerdo con los estándares de ISO; y Contengan una concentración apropiada de preservativos, tales como timerosal (solo en las vacunas inyectables),

Para estas vacunas, las políticas revisadas establecen que:

Los frascos multidosis de OPV, OPT, TT, OT, hepatitis B y formulaciones líquidas de vacunas Hib de los cuales se hayan obtenido una o más dosis durante una sesión de vacunación pueden ser utilizados en sesiones de vacunación subsecuentes hasta un máximo de 4 semanas, siempre y cuando se cumplan todas las condiciones siguientes:

-J No se ha cumplido la fecha de caducidad; -J Las vacunas están almacenadas bajo condiciones apropiadas de cadena de frío; -J El tapón del frasco no ha sido sumergido en agua; -J Se han utilizado técnicas asépticas para administrar todas las dosis; y -J Se encuentra adjunto el monitor de frascos de vacuna y no ha alcanzado el punto de

descarte (en los países que disponen de este elemento)

Las nuevas políticas se aplican a todos los frascos de vacunas, incluyendo aquellos que han sido transportados bajo cadena de frío para sesiones de vacunación extramuros, siempre y cuando los procedimientos estandarizados de manejo se hayan seguido. Esto significa que los frascos no abiertos pueden ser usados en sesiones de inmunización subsecuentes, en diferentes sitios, incluso por varios días, a condición de que hayan sido almacenados en termos o cajas frías con un número suficiente de paquetes refrigerantes y que todas las otras condiciones señaladas sean cumplidas.

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•

La revisión de estas políticas no modifica los procedimientos recomendados para manipulación de vacunas que deban ser reconstituidas, es decir, SCG, sarampión/rubéola/parotiditis, fiebre amarilla y formulaciones liofilizadas de vacuna Hib. Una vez reconstituidas, los frascos de estas vacunas deben ser desechados al final de cada sesión de vacunación o en el término de seis horas, lo que suceda primero.

Cajas de Desecho Seguro

Coloque la caja en el área de vacunación cerca del vacunador, de manera que este pueda desechar en forma inmediata el equipo usado. En caso de campañas de vacunación cada vacunador debe portar una caja de desecho seguro.

No remueva manualmente las agujas utilizadas de las jeringas.

V. JUSTIFICACiÓN DE LAS NUEVAS NORMAS DE FRASCOS ABIERTOS

Se debe tomar en cuenta dos aspectos importantes en relación a este tema:

La potencia de la vacuna; y La inocuidad de su administración.

a) Potencia

A medida que transcurre el tiempo, la potencia de la vacuna en un frasco abierto depende principalmente de:

La estabilidad térmica de la vacuna; y Si es una vacuna reconstituida.

En frascos abiertos, las vacunas OPV, TT. DPT, DT Y contra la hepatitis S, así como las formas líquídas de la vacuna contra Hib, conservan su potencia siempre que los frascos se guarden en condiciones de cadena de fria apropiadas (según la recomendación del fabricante) y que la fecha de vencimiento no haya pasado.

La estabilidad térmica de las vacunas liofilizadas disminuye considerablemente cuando se reconstituyen las vacunas con el diluyente.

b) Inocuidad

La inocuidad de la vacuna en un frasco de varias dosis depende principalmente de:

El riesgo de contaminación con un microorganismo patógeno; y El efecto bacteriostático o viricida de los concertantes presentes en el frasco.

El riesgo de contaminación es mayor en un frasco de varias dosis que un frasco de una dosis porque se expone la vacuna repetidamente, cada vez que se extrae una dosis.

La mayoria de las vacunas liofilizadas contienen conservantes. Por consiguiente:

No deben usarlas una vez transcurrido el plazo recomendado por el fabricante, y nunca más de seis horas después de haber sido reconstituidas. En casos en los que se usaron vacunas reconstituidas de virus durante un periodo mayor que el recomendado se produjeron muertes por sindrome del choque tóxico.

Las vacunas líquidas inyectables, como DPT, DT, TT (formulaciones adultas y pediátricas) y la vacuna contra la hepatitis e, contienen conservantes que impiden la proliferación de bacterias contaminantes.

En caso de contaminación del frasco, la acción de estos conservantes impide todo aumento del crecimiento bacteriano con el tiempo y en realidad disminuyo el grado de contaminación.

Se ha establecido un período máximo por razones gerenciales únicamente. Se podría establecer un periodo menor a 4 semanas a nivel nacional o departamental, según el intervalo entre sesiones de vacunación y la cantidad promedio de niños que se vacunen en cada sesión .

Los frascos de multidosis de los cuales se haya extra ido por lo menos una dosis podrían presentar el riesgo de contaminación del tapón de hule de frasco. Por lo tanto, estos frascos nunca deben sumergirse en agua (por el hiero derretido por ejemplo), y el tapón debe permanecer limpio y seco

Las nuevas normas podrían tener las siguientes repercusiones operacionales:

a) Capacitación

El personal de salud debe ser capaz de distinguir entre los frascos que pueden usarse en sesiones subsiguientes y aquellos que deben descartarse. Se debe revisar el material para

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capacitación y supervisión a fin de que se apliquen los cambios en la politica de frascos abiertos.

Los supervisores deben documentar en sus informes el cumplimiento de las normas de frascos abiertos.

b) Previsiones de vacunas

A raíz de las nuevas normas se debe re-evaluar el factor pérdida de vacunas, basándose en estudios operativos antes de proponer cambios.

c) Uso de frascos abiertos de vacunas de multidosis de varias dosis durante campañas de vacunación o actividades de vacunación extra - mural.

La nueva polítíca no se aplíca en acciones extramurales, "es decir los saldos frascos multidosis abiertos no deben utilizarse en sesiones posteriores"

d) Vacuna contra Haemophilus infuenzae tipo B.

La conducta es diferente según el tipo de vacuna Hib utilizada. En Bolivia se utiliza la vacuna Pentavalente unidosis

• La Hib liofilizada se combina con la OPT-hepatitis B. (por su presentación unidosis, no hay problema ya que se prepara para cada inyección).

• La forma farmacéutica liofilizada no contiene conservante, y después de ser reconstituida con un diluyente debe descartarse al cabo de la sesión o en un plazo de seis horas, en ambas situaciones o la que ocurra antes (lo mismo ocurre con las vacunas BCG, contra el sarampión , SRP, SR, y contra la fiebre amarilla) .

TIEMPO DE USO DE LAS VACUNAS EN EL ESTABLECIMIENTO

VACUNAS TIEMPO DE USO REQUISITOS INDISPENSABLES

1. Que no haya pasado I a fecha de vencimiento .

Usar máximo hasta

OPV DPT TT DT 4 semanas 2 Conservación adecuada de la Anti - hepatitis B Haemophilus b (Presentación liquida)

cadena de frio , tanto dentro de refrigerador y el termo de vacunación

I----------f--------i 3 Usar técnicas asépticas para el retiro de la dosis (prohibido dejar las agujas en el tapón) BCG (Presentación

liofilizada) Usar máximo hasta SR P 6 horas S R Una vez abierto AS Hib (Presentación liofilizada)

FA

IMPORTANTE:

4 horas o de acuerdo a posolog ía

4. Que el tapón de caucho del frasco de vacuna no esté sumergido en agua El frasco debe permanecer limpio y seco,( se recomienda usar un recipiente de plástico delgado)

1. No se justifica oportunidades perdidas de vacunación con ninguna vacuna. 2. Anotar en los frascos, fecha de apertura para el control del tiempo de uso.

VI RECOMENDACIONES OPERATIVAS EN EL PROCESO DE ADMINISTRACiÓN DE VACUNAS 1. No camine en el área de vacunación con la jeringa usada o destapada

Caminar con una jeringa destapada en el espacio de la vacunación puede ocasionar pinchazos accidentales en las personas que están en el servicio en ese momento o en el propio personal de salud.

Puede tratarse de una jeringa antes o después de haber administrado la vacuna. Si se trata de jeringa destapada sin uso, la aguja puede causar pinchaduras que ocasionen un trauma punzante sin consecuencia infecciosa; pero también podria tratarse de una aguja ya utilizada, lo que causaría

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daño mayor de acuerdo a lo descrito anteriormente.

2. No volver a tapar las agujas con su capuchón plástico después de utilizarlas

Es importante recalcar que no se debe volver a tapar las agujas debido al alto porcentaje de pinchazos accidentales en el personal de salud, además cuando se cuenta con cajas de desecho rigidas no es necesario tapar; la jeringa se debe depositar tal como está.

3. Ponga atención a lo que está haciendo

La vacunación por medio de inyectable es una práctica de cuidado, que merece la mayor atención por parte del personal encargado de su administración, debido a que la técnica adecuada evitará reacciones adversas locales por mala técnica o pinchaduras en el propio personal.

4. El ambiente debe ser exclusivo para vacunación en lo posible

Por las razones anotadas y por que si se encuentran otras personas caminando en el mismo 160 ambiente, se aumenta el riesgo de pinchaduras accidentales.

5. Técnica correcta de aplicación

Lavarse las manos y tener uñas cortadas Vestir el uniforme o mandil de funcionario de salud Tener preparado con anterioridad todo el material necesario para la vacunación Posición del niño para la inyección. Un movimiento inesperado en el momento de la vacunación puede ocasionar un pinchazo accidental, para prevenir esto debe garantizarse una posición segura del niño antes de la inyección. Haga que el adulto se siente y sujete entre sus piernas las piernas del niño. El vacunador o vacunadora no debe sujetar al niño por que necesitan ambas manos para realizar la vacunación. Siempre se debe avisar a los padres el momento del pinchazo. Elegir la zona donde se aplicará la inyección. Asegurar que la piel esté intacta, que no haya presencia de dolor o inflamación local. Limpiar la zona con agua jabonosa y dejar secar. De acuerdo al tipo de vacuna, inyectar la aguja según el ángulo que corresponda de acuerdo a la figura siguiente:

• Después de la inyección, presione el sitio del lugar donde se inyecto con torunda humedecida con agua jabono~o agua estéril durante 20 a30 segundos sin masajear. Deseche la jeringa con su aguja sin volver a tapar, en la caja de bioseguridad.

VII. LESIONES PROVOCADAS POR AGUJAS DESCARTADAS EN LA COMUNIDAD

Las lesiones provocadas por agujas hipodérmicas y jenngas descartadas en lugares pÚblicos habitualmente por drogadictos. son percibidas como un riesgo importante en cuanto a la transmisión de Infecciones causadas por patógenos de transmisión sangulnea. Aunque estas lesiones plantean menos riesgo que las lesiones asociadas con pinchazos con agujas producidas en ambientes de atención médica. La percepción del riesgo a menudo conduce a la necesidad de evaluación, examen y asesoramiento de la persona lesionada La posibilidad de que la jeringa descartada contenga patógenos de transmisión sangulnea puede ser estimada a partir de las tasas de prevalencia de estas infecciones en la comunidad donde ocurrió la lesión.

El manejo de estas lesiones comprende varios aspectos que incluyen: los cuidados agudos de la herida, la consideración de la necesidad de un posible manejo profiláctico y la prevención. El cuidado de la herida es el aspecto menos complicado. Se debe administrar toxoide tetánico e inmunoglobulina contra el tétanos (TIG) de acuerdo con el estado de vacunación de la víctima.

Estas heridas rara vez necesitan sutura.

La profilaxis de la infección por patógenos de transmisión sanguínea, que incluyen el virus de la hepatitis B (HBV), el VIH y el virus de la hepatitis C (HCV), es más problemática. El virus de la Hepatitis B es el más resistente de los principales patógenos de transmisión sanguínea, ya que sobrevive en los fomiles durante algunos días y debe considerarse la necesidad de inmunoprofilaxis.

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162

Todo el personal de salud debe tener tres dosis de hepatitis B.

VIII ELIMINACiÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS

Se determinaron prácticas adecuadas y factibles de aplicarse en los distintos contextos del país, tanto para área urbana como rural. Son recomendadas las siguientes prácticas: Incineración, relleno sanitario, y relleno sanitario manual.

Incineración. Este método pennite destruir completamente agujas y jeringas, quemándolas a temperaturas superiores a los 800 _C, eliminando así, los microorganismos y ayudando a reducir al minimo el volumen de la basura. Lamentablemente, solamente algunos hospitales cuentan con incineradores en sus propias dependencias. Otros hospitales han tenido que usar incineradores de otras instituciones, como por ejemplo, de algunas fábricas de cemento. Relleno Sanitario. Este es otro tema de poco desarrollo en el pais, solo algunas ciudades cuentan con un servicio adecuado de relleno sanitario. donde los desechos patógenos o generados por los servicios de salud pueden ser depositados sin ningún riesgo. Esta actividad se llevará a cabo previa coordinación con los Municipios que cuentan con este servicio y además con un adecuado recojo y transporte de los desechos, para lo cual es necesario realizar un cronograma con el recorrido de los vehículos recolectores de los

desechos. Por el riesgo de contaminación al transportar los desechos desde la institución de salud hasta el relleno sanitario se debe preveer el uso de vehículos específicos y

cerrados para disminuir la posibilidad de exposición. El relleno sanitario manual. Esta práctica es la mas difundida para el área urbana y rural, por su factibilidad y tomando en cuenta la realidad económica y social del país. Los rellenos son fosas para depositar los desechos infecciosos y especiales, preferentemente después de que hayan sido sometidos a tratamiento de desinfección o neutralización quimica.

cub',¡rt;¡ de 20 cm de berro

En centros de salud que cuenten con un área periférica suficientemente amplia, dentro de sus limites se podrá construir sitios de entierro de residuos, operados de forma manual. Esto especialmente en los casos en que la recolección y la disposición final de desechos domésticos de la ciudad no reúnan condiciones de seguridad y que la basura sea depositada en ríos, quebradas o botaderos abiertos Para ello es necesario el apoyo de las autoridades municipales Los sitios de entierro son fosas para depositar los desechos infecciosos y especiales. Deben tener las siguientes caracteristicas:

Lugar alejado de la infraestructura en al menos 20 mts Y localizado en un sitio en el cual nos se vaya a construir posteriormente. Evite napas freáticas superficiales (aguas subterráneas). Las especificaciones del sitio de entierro son:

- Profundidad: Mínima de 2 mts. - Impermeabilización: Con arcilla compactada de 5 cms. - Cobertura: tierra de 5 centímetros de espesor luego de cada utilización - Cobertura final: arcilla de 10 centímetros de espesor o 30 cm de tierra

Zona delimitada con cercado perimetral para evitar el ingreso de personal no autorizado. Señalización adecuada. 163

Todo el personal de salud debe tener 3 dosis de Hepatitis B.

NIVEL LOCAL

-" en en

FORMULARIO DE SUPERVISION PAI I NUTRICION

~.-a T Poblac10n Tolal:

Réd oosa\J(j Población menor 00 un año

Municipio 1 Mtiiiió!lÍo 1 POOiac 6ride' 12 a. 2attíeseS: Establecimiehto : Población MEF

~~l Embarazos esperados:

Fcteijle:

e) Refrigerador ylo conge ador exdus vo par<! vacunas?

:l) He acera a 1 t> cm de la pared n ve ada en la sombra y con la re) . a mp a1

) T tene paquetes en el congeladOr/evaporador?

Il} T ene paquetes ce agua como estab 'zadores de lempenuura?

81 existe 21ermomelrtlS dentro del refriperador?

fC:ADENh;Oe:;f~ 11) HOJa ae lemperatura v s bIs aduallZada yen I,ml!es de segundad el ul1lrno mes?

y BIOSEGURIOAO "VACUNAS, JERJI~GAS

A\ T"n. St,k.,. di! a:In'5efOl ute, '! alm prnrdad en 81 fti~

11 Hav termos oara actiVIdad extramural?

,I} Hay p an de emergenCia 5' fa lla a cadena de frío?

io' Descnoa como Cleben estar tos paquetes antes de colocar al terroo para activ dad extramuraj?

Rea za manten miento caaa 3 meses ele rerrx¡era<Jor/OOJlOENaOOr?

a) Tiene 00 og,oos ,enngas y cajas de oesecnos sunaenteS'7

D) Esla adecuadamente organ zado as vacunas v ra!es y bactenanas en el refrigeJado(?

<) VaoJnas dentro de JecIlas de segundad?

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" ReciClan residUOS sOl dOS

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ORGANIZACION f) Rae, be apoyo de mun Clp o para ac IV (jades PN? PROGRAMACJON gJT ene programacon a{\ua y rmes ral de bo og l0)5 1

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él Reporta y analiza el factor perd da de vacunas y enngas y el es "ado de os equ pos Ce a

I\ÜlódISTICA cadena de frlo trimestralmente?

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b~ Co ncden los datos de cuaderno de nUJlcon tN" 4 con el nlOrme mensua ae S~jIS'

V CAliDAD DE INFQRMACIoN aJ Cuaderno de PA b en llenado y con e ra Ieg o e 7

d) Tiene graf co o cuaderno de mon toreo de cober1uras aclua zaClO y v slb e PAI-Nulr e on)7

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a Tiene afiche y conoce os 11 pasos de una ac 'anc a ex 'osa en un ugar v s be '

b Todo el personat rue capactado para promoc onar la lae'ane ama 'e' na?

c En el contro l prenalal promoo onan a aC'anca ma1erna (nmedlala exclus va y pro ongada) •

VIII ALIANZA PAI NUTRICION al Se rea 'la apego precoz y actanc a nmed a a en a sala de partos? •

el Enconlro b berones en las sa las de malern dad o ped a1r a? •

11 En e CUaderno ae charlas educatiVas se encuero' an 'emas de PA y Nulnc on '"

g) El estab lec'm en 'o de sa ud ha conformado grupos de apoyo para el fomen o de a .actanc a materna?

a}¿Cuantas veces recibió Visitas de supervlslon de PAlfNu ,flción en el presen.e año? IX SUPERVlCION

b)¿Cuando fue la ultima superv1slon QUien? capacitado? Fecha

Se realizo una nueva compra del refrigerador? SI NO

Datos del refrigerador actual Marca: . Modelo . N° de Serie

X INVENTARIO DE CADENA DE FRlO Eslado ¡ermos .. Industria ....

" -Datos de equipos almacenados

Marca' Modelo: .. Wde Serie: Estado Termos .Indus:ria ....

(Si son nuevas compras por favor utilizar la plamlla de Inventario)

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORlCS PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACI N

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FORMULARIO DE BÚSQUEDA MENSUAL DE CASOS DE SARAMPIÓN/RUBEOLA PFA FA TNN

EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD

SEDES: ... _.. . ... _ ............ ____ .... _ .......... _ .............. _ .. _ ....... _ .. _ ...... _._ Municipio: .. Establecimient ._ .. _ ... .. .. _._ ... ___ .. _ .. _ ..... _ .... __ ... ....................... ... Fecha:

Nombre del responsable de la

1) Cuadro de entrevista

ClIl'IlO Nombre do la

persona ;):'. " .-.:~ }il~'~:)'I~~::;':!.~~l '"~~.:

Si No

2) Cuadro de verificaciones en cuadernos de establecimiento: casos sarampión I rubéola

Nlimero lotal de Cuaderno diagnósllcos revisados sarampión

3) Cuadro de verificaciones en cuadernos de establecimiento: casos PFA

Cuaderno Número total de

diagnósticos revindos P,¡¡Al

'N4¡Mra'd~ clla9nÓS!lC06 encontrados

MIELms I GUILlAIN I " :""6$ 1 TRANSVERSA BARRE Q:rS '",

4) Cuadro de verificaciones en cuadernos de establecimiento: casos Fiebre Amarilla

Cuaderno

NUMERO TOTAL DE DIAGNÓSTICOS

REVISADOS FIEBRE

AMARILA

NÚMj)i'o dediágnó$Í;eos, ~CO~,~(OS

DENGUE I lEPTOSPIROSIS I OTROS 1

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5) Cuadro de verificaciones en cuadernos de establecimiento: Tétanos Neonatal

NUMERO TOTAl. DE Numero de diagnóstJcos enconlrados

Cuaderno DIAGNÓSTICOS TETAN OS 1 OTROS 1 I REVISADOS N EONATAL

6) Cuadro de casos sospechosos de sarampión / rubéola, PFA y/o TNN encontrados en la búsqueda

Nombre EDAD I FECHAOE ¿FIJE ESTE ¿fU. ESTE

DIRECC10N INICIO DE LA CASO~OTlF1CADO CASOHOTIFlCAOO

f\I1IlO'WIIlU

I ENFER/oIEDAD AmSTI ANTES? MUESTRA ¡511INO)

I N S T R U C T I V O, BUSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL.

En la identificación del establecimiento: Llenar todos los datos que se solicita en el encabezado. Colocar la fecha en la que se hace la visita y responsable de la actividad.

En cada punto proceder de la siguiente manera: 1. Cuadro de entrevistas: Nombre de persona entrevistada: En esta columna anotar el nombre de la persona entrevistada minimo 2: i) al director y/o médico o responsable del establecimiento, ii) a la enfermera, iii) alguna persona del establecimiento o de la sala de espera. Cargo en esta columna, registrar el cargo que ocupan las personas entrevistadas anteriormente. Ha visto algún caso SI • NO: En esta columna, marcar con una "X" en SI si vio algún caso sospechosos de Sar/rubéola, PFA, FA y/o TNN. Si no vio ningún caso marcar con una "X" en la columna NO Donde vio el caso: anotar en esta columna solo si se anota "X" en la columna SI, especificar donde exactamente vio, de ser posible en el reverso de la hoja realizar un croquis de ubicación exacta.

2. Cuadro de verificación en cuaderno de caso sospechoso Sarampión/Rubéola. Cuaderno: anotar el cuaderno que se esta investigando Ej , cuaderno de consulta externa, cuademo de pediatría, etc. N° de Dx revisados: anotar el N° de Dx que se revisó (puede revisar mas de un cuaderno), luego totalizar N° de Dx encontrados: palotear las diferentes enfermedades descritas en las columnas y luego totalizar. 3. Cuadro de verificación en cuaderno de caso sospechoso PFA Cuaderno: anotar el cuaderno que se esta investigando Ej., cuaderno de consulta externa, cuaderno de pediatría, etc. N° de Dx revisados: anotar el N° de Dx que se revisó (puede revisar mas de un cuaderno), luego totalizar N° de Dx encontrados: palotear las diferentes enfermedades descritas en las columnas y luego totalizar. 4. Cuadro de verificación en cuaderno de caso sospechoso Fiebre Amarilla. Cuaderno: anotar el cuaderno que se esta investigando Ej., cuaderno de consulta externa, cuaderno de pediatria, etc. N° de Dx revisados: anotar el W de Dx que se revisó (puede revisar mas de un cuaderno), luego totalizar N° de Dx encontrados: palotear las diferentes enfermedades descritas en las columnas y luego totalizar.

173

5. Cuadro de verificación en cuaderno de caso sospechoso TNN. Cuaderno: anotar el cuaderno que se esta investigando Ej., cuaderno de consulta externa, cuaderno de pediatría, etc. N° de Dx revisados: anotar el N° de Dx que se revisó (puede revisar rnas de un cuaderno), luego totalizar N° de Dx encontrados: palotear las diferentes enferrnedades descritas en las colurnnas y luego totalizar. 6. Cuadro de caso sospechoso Sarampión/Rubéola, PFA, F.A. y/o TNN encontrados. Nombre: Edad: Dirección: Fecha de inicio de la enfermedad: Este caso fue notificado antes Fue tomada la muestra SI . NO Estos datos deben ser llenados solo si alguna persona de las entrevistadas ha visto un caso sospechoso. También se llena cuando se encuentra en los cuadernos investigados durante la búsqueda

174 DEFINICiÓN DE CASOS SOSPECHOSOS:

SARAMPiÓN: casos con fiebre y exantema maculopapular (no vesicular) .

PFA: Cualquier ataque agudo de Parálisis que sufra una persona menor de 15 años por cualquier razón, excepto trauma grave.

FIEBRE AMARILLA: Todo caso de persona que presente fiebre continua por 7 días y tenga antecedente de haber estado en zona endémica y que no este vacunado

TENANOS NEONATAL: Recién nacido (3 a 28 dias) que después de haber succionado y llorado normalmente durante los primeros días, presenta ímposibilidad de alimentarse.

MINISTERIO DE SALl. D Y DEPORTF PROGRAMA AMPLIADO Dr I~MlINIZAC[ N

FORM.DE INVESTIGACiÓN DE CASOS SOSPECHOSOS DE SARAMPiÓN I RUBEOLA, PFA, FA, TNN EN: ESCUELA, GUARDERIA, CUARTEL, EMPRESA, MERCADOS, FERIAS, DOMICILIOS Y LA CALLE

SEDES ........... ___ .... ~ ..... __ ...... _ •. _ . ___ .Munic'pio ..... _. .. .... _ .. .. ... Red Localidad Estableclm!ento

Barrio ._ .............. .... ..

Nombre del responsable de la Búsqueda

1) Cuadro de entrevista

-NOMBREOEL ENTReviSTADO

OCUPACIONO CARGO

Fecha:

HA VISTO ALGÚN CASO

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DONDE QUIEN

11.

NOMBRE EDAD LUGARDE RESIDENCIA

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FECHA DE INICIO

...Jo -.,¡ O'l

SE LLENO LA FICHA DE INVeSTIGA CION

:S' l NO

En caso de dlfic~ltad para enCO'ltrar la d'TeCCIÓ~ , dibUjar el eroqUls en el reverso NOTAS:

YA FUE nEMPO~'as) TOMA DE MUESTRAS NOTIFICADO TRANSC RRlDOS ACASOS NUEVOS

DESDE EL INICIO DE LA ENFERMEDAD

SI 1 NO 1 S~ ] ...... .. >311 30 .~ I I Nexo SI NO Epide

1. DE ENCONTRAR UN CASO SOSPECHOSO. INICIAR LA INVESTIGACiÓN CORRESPONDIENTE INMEDIATAMENTE al LLENAR LA FICHA DE INVESTIGACiÓN DE CADA CASO. b) REALIZAR LA VISITA DOMICIlIARIA, LLENAR LA TABLA DE CENSO DOMICILIARIO PARA LA INVESTIGACiÓN DE CASOS SOSPECHOSOS

DE SARAMPiÓN Y SUS CONTACTOS. e) NOTIFICAR EL O LOS CASOS AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PÚBLICA MAS CERCANO. ANOTAR EL NOMBRE DE LA PERSONA A QUIEN

LE AVISO Y LA FECHA (j) REALIZAR EL MONrTOREO RÁPIDO DE COBETURAS e) TOMAR LAS MEDIDAS DE CONTROL CORRESPONDIENTES (vac.maclÓn casa por casa Ilasta iograr 95% de cobertura).

2. SI HAN TRANSCURRIDO MAS DE30 OlAS, VISITAR EL LUGAR DE RESIDENCIA DEL CASO PARA REALIZAR BUSQUEDAACTIVA DE CASOS RECIENTES.

INSTRUCTIVO BUSQUEDA ACTIVA COMUNITARIA En la identificación del establecimiento: Llenar todos los datos que se solicita en el encabezado. Colocar la fecha en la que se hace la visita y responsable de la actividad.

En cada punto proceder de la siguiente manera:

N° Anotar el N° correlativo de entrevistados. Nombre del entrevistado: En esta columna anotar el nombre de la persona entrevistada, en el lugar que se aplique el formulario, mercado, cuartel. escuel, etc. Ocupación o cargo en esta columna, registrar el cargo que ocupan las personas entrevistadas anteriormente. Sitio de la entrevista: Anotar el lugar donde se esta entrevistando. Ha visto algún caso SI - NO: En esta columna, marcar con una "X" en SI si vio algún caso sospechosos de Sar/rubéola, PFA, FA y/o TNN. Si no vio ningún caso marcar con una "X" en la columna NO Donde vio el caso: anotar en esta columna solo si se anota "X" en la columna SI, especificar donde exactamente vio, de ser posible en el reverso de la hoja realizar un croquis de ubicación exacta. Quien: Anotar el nombre de la persona sospechosa, esto si es posible, de lo contrario investigar mas, si es posible verificar con la compañía de esta persona yendo al lugar donde vio el caso.

Lista de casos encontrados en la B.A. casos de Sarampión/Rubéola, PFA, F.A. y/o TNN Nombre: Edad: Lugar de residencia. Fecha de inicio de la enfermedad: Se llenó la ficha de investigación Ya fue notificado: SI- NO Tiempo (días) transcurrido desde el inicio de la enfemedad. Toma de muestra a casos nuevos: SI • NO - Nexo Epid. Estos datos deben ser llenados solo si alguna persona de las entrevistadas ha visto un caso sospechoso. También se llena cuando se encuentra en los cuadernos investigaos durante la búsqueda

DEFINICiÓN DE CASOS SOSPECHOSOS:

SARAMPiÓN: Todo caso en que un trabajador de salud sospecha sarampión: casos con fiebre y exantema maculopapular (no vesicular) y tos o coriza o conjuntivitis.

PFA: Cualquier ataque agudo de Parálisis que sufra una persona menor de 15 años por cualquier razón, excepto trauma grave.

FIEBRE AMARILLA: Todo caso de persona que presente fiebre continua por 7 días y tenga antecedente de haber estado en zona endémica y que no este vacunado.

TENANOS NEONATAL: Recién nacido (3 a 28 días) que después de haber succionado y llorado normalmente durante los primeros días, presenta imposibilidad de alimentarse.

177

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SEDES: .... GERENCIA DE RED:

MONITOREO ALEATORIO RAPlDO DE COBERTURA (MARCO)

MUNICIPIO:

Lugar: ............ . Responsable: .... .

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INSTRUCTIVO ALEATORIO RAPIDO DE COBERTURA (MARCO)

Objetivo: Obtener información rápida de cobertura de las inmunoprevenibles (Sar/rub, PFA, F.A., TNN)

El monitoreo Rápido de coberturas es un mecanismo que permite conocer la situación de vacunación en áreas supervisadas, no permite tomar decisiones inmediatas y nos permite corregir y hacer seguimiento de las actividades del establecimiento.

Este formulario debe ser llenado en compañia de un personal del establecimiento:

En la identificación del establecimiento: Llenar todos los datos que se solicita en el encabezado:

Metodología

Con la ayuda de un croquis o un plano del lugar, más un listado se sortearan aleatoriamente los barrios (urbanos) o comunidades (rurales). Los manzanos en los lugares concentrados también serán sorteados, igualmente la primera casa a visitar.

Se encuestaran de estos manzanos o comunidades a 10 niños/niñas menores de 1 año que estén vacunados con pentavalente, antipolio, BCG y a 10 niños/niñas de 12 a 23 meses que 179 estén vacunados con SRP y F.A.

En cada casa, si se encuentran mas de un niño/niña < de 1 año y de 12 a 23 meses, se sorteará a uno solo de cada grupo de edad. Para conocer su estado vacunal, preguntar si cuenta o no con el CSI (Carnet de Salud Infantil), si cuenta con el carnet registrar en la columna B o G según el grupo de edad que corresponda. Si no cuenta con el carnet realizar la información verbal confiable: i) . Donde le vacunaron ii) Quien le vacunó, iii) En que parte de su cuerpo le vacunaron, iv) Le entregaron el carnet?, etc.

Si responde al menos a dos preguntas, registrar en la columna C o H según el grupo de edad que corresponda, como vacunado sin carnet.

Es necesario encuestar a los 10 niños/niñas de cada grupo de edad, en cada lugar que fue sorteado. Si no se encuentra a los 10 niños/niñas de cada grupo de edad, se deberá pasar al siguiente manzano o comunidad más próximo hasta completar los diez de cada grupo.

Se hará los monitoreos "con termos", es decir, aprovechando de la visita, se vacunará a los niños/niñas, no vacunados que se encuentren durante el monitoreo.

Finalmente, aplicar la formula para sacar las coberturas.

ministerio de salud -...

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