,,,

,,

ANTE

CEDE

NTES

Este

color

sign

ifica

ALER

TA

vivennacidos vivos

muertos 1 sem.ra.

después 1 sem.ra.

nacidos muertoscesáreas

vaginalesabortosgestas previasOBSTETRICOSno sicirugía

genito-urinariainfertilidad

PERSONALESno si

FAMILIARES

diabetesTBC

hipertensiónpreeclampsia partos

no si

FUMGESTACION ACTUAL

PESO ANTERIOR

FPP

Kg

no siI II

cardiopat.

EG CONFIABLE porFUM

no

si

Eco <20 s.TALLA (cm)

1

eclampsiaotra cond.

médica grave

n/c

Antecedente

de gemelares

normal

3 espont.consecutivos

EX. NORMAL

ODONT.

MAMAS

no si

ULTIMO PREVIO

FIN EMBARAZO ANTERIOR

menos de 1 año

FRACASO METODO ANTICONCEPTIVOEMBARAZO PLANEADO no si

nousaba barrera hormo

nalDIUSIU natural

mes añodía

G

emergencia

( no i

ndica

nece

saria

mente

riesg

o ni p

rácti

cas i

nade

cuad

as)

1 trimer

nefropatía < 2500g≥ 4000g

no si

mes añodía

mes añodía

violenciaVIH+

VIOLENCIAnononono sisisisi

ALCOHOLDROGASFUMA PAS.FUMA ACT.

2° trim3 trimer

TELEF.

NOMBRE

DOMICILIO

LOCALIDAD> de 35

HISTORIA CLINICA PERINATAL-CLAP/SMR-OPS/OMS ETNIAblanca

< de 15

ALFA BETA

no

si

ESTUDIOS

ninguno primaria

univers.secund.

años en elmayor nivel

ESTA

DO C

IVIL

N°Iden-tidad

casadauniónestabledía mes año

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD (años)

indígenamestizanegra

otra

APELLIDOLugarcontrolprenat.Lugardelparto

vivesola

no si

solteraotro

mes añodía

signos de alarma, exámenes, tratamientoslugar de control

RECIEN NACIDO

cm

EGRESO RNlact.excl.

parcialartificial

ALIMENTOAL ALTA

SEXOf m

DEFECTOSCONGENITOS

<2500 g

LONGITUD

P. CEFALICO cm EDADGESTACIONAL

sem.

PESO E.G.

VIH en RN

adec.

peq. gde. REANIMACION

ENFE

RMED

ADES

TAMI

ZAJE

NEO

NATA

L

g

PESO AL NACER

EPISI

OTOM

IA no OCITOCICOS

NACIMIENTOespont.

forceps cesáreavacuum

INDICACION PRINCIPAL DE

TDP Prueba

Sífilis

VIHVRAT

PARTO OPERATORIOINDUCCION O

ATENDIO auxil.médico estud. obst. otro

PARTO

NEONATO

MEDI

CACI

ONRE

CIBI

DA

,

,

HCP

NEAR

MIS

S AN

VERS

O ES

PAÑO

L 11

-201

7 AR

GENT

INA no

definido

órden

analgesiaantibiot.

FUM

ECO

ESTIMADA

APGAR (min)1er 5to

masajeestimulac.aspiración

máscara

Lactancia materna inicio precoz

oxígeno

EDAD AL EGRESOdías completos

no menor

mayor

códig

o

próxima cita

VIVOMUERTO

parto ignoramomento

si

DESGARROS anest.region.

Nombre

no

no

sino si

si

no

anteparto

Nombre RN

códig

o

INDUC.

n/r n/c

n/csi

OPER.

Grado (1 a 4)LIGADURA CORDON

vivo fallece traslado

ocitócicosen TDP

dias

MULTIPLE

postalumbrprealumbr. nosi

nosi

nosi

nosi

anest.gral.

nosi

nosi

nosi

<1 día

REFERIDOaloj.conj.

otrohosp.

neonatolog.

nosi

otra

mesdía

POSICION PARTOsentada acostadacuclillas

transfusió n sulfato de Mgpreeclam. eclam.

PLACENTA si

retenida

código

TRAB

AJO

DE PA

RTO

detal

lesen

par-

togra

ma

dilatación variedadposic.posición de la madre meconiosi

no

ENFERMEDADES

InicialesTécnico

+

FCF/dipsalturapresent.

no si no si completano

enf. empir.

medic 1 medic 2otros (código)

hora min

ningu

na

Responsable

BCGINMUN. HEPATITIS B

no si

no si

hora min

hora min

1 ó m

ás

sinoTERMINACION

< 1 min.1 a 3 min.

anest.local

nosi

lugar

intubaciónmedicación

Bocaarriba sinofallece durante

o en lugarde traslado

s/dsino

≥4000 g

Id.RN

PA pulso contr./10’

g

PESO AL EGRESO

día mes edadgest. peso P A altura

uterinapresentación

FCF(lpm)

movim.fetalesaño

edad gest.semanas

día mes año no total dosis

CONS

ULTA

S AN

TENA

TALE

S proteinuria

emb. ectópico

VDRLAudic. Cardiov

no sehizo

Chagas

Hbpatía

Metabólicas

Meconio 1 díaer

no si

Bilirrub

ToxoIgM

Tto.

sino

n/cs/d

Tto.Expuesto

sino

n/cs/d

sino

s/dno se

hizo

año

sino n/cglobulina anti D

Insp.visualPAPCOLP

no senormal anormal hizo

no senormal anormal hizo

GRUPO

VACUNAS

CERVIX Rh Inmuniz.nosi+

HEPATITIS B

no se hizo

<20≥20

sem.

CHAG

AS

no sehizo

BACTERIURIA

globulina anti Dsi n/c 1 consultaa

<20semTOXOPLASMOSIS no se

hizo

IgGIgG≥20sem

IgM

<20sem

GLUCEMIA EN AYUNAS

≥30sem

,

Hb <20 sem

,

Hb 20 sem≥Fe/FOLATOSindicados

no

<11.0 g/dl <11.0 g/dlg g

Fe Folatos

si

PREPARACIÓNESTREPTOCOCO BPARA EL PARTO

sino sino

CONSEJERIALACTANCIAMATERNA

35-37 semanas

no se hizo

nosipreviaembarazo

siduranteembarazo

tdap

sipostparto/aborto

influenza

rubeola

hepatitis B

tétanos/difteria

hepatitis A

no

<20sem

SIFI

LIS

Diag

nóst

ico y

tra

tam

ient

o

sino

treponémicano treponémica Tto. de lapareja

n/cs/d

semanas

Prueba Tratamientono si s/d n/cs/d n/cs/d

semanas

sino

treponémicano treponémica Tto. de lapareja

n/cs/d

semanas

Prueba Tratamientono si s/d n/cs/d n/cs/d

semanas

20sem≥

no

Temp ºC pulso involuciónuterina Responsable tiempo P.A. san-

grado

POSTPARTO

realizadono realizado

PARTO ABORTOCONSULTAS

PRE-NATALES

FECHA DE INGRESO completo

CORTICOIDESANTENATALES

total

EDAD GEST.1ra

CONSULTAsemanas días

HOSPITALIZ.en

EMBARAZO

semanainicio

CARNÉ no si

ninguna

mes añodíaincompl.

n/c

no si

ACOMPAÑANTE

pareja

ninguno

familiar

otro

EDAD GEST.al parto

PRESENTACIONSITUACION

transversa

INICIOespontáneo

inducido

cesar. elect.

si

por FUM por Eco.

semanas díasno <37 sem

≥18 hs. cefálica

pelviana

ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTOmes añodía

,

temp.≥38ºC

TAMAÑOFETAL

ACORDE

si

no

hora min

TDP P

VIH

- Diag

Trata

mien

to solicitada<20 sem Prueba TARV

SiNo

n/c

SiNo

n/c

result en emb.

n/cs/d

TARV

SiNo

n/c

en emb.solicitadaPrueba

SiNo

n/c

result

n/cs/d

RNMadre

Fallece en Sala de partosino

M O R B I L I D A D

VARIABLES PARA IDENTIF ICAR CASOS DE NEAR MISSCRITERIOS CLÍNICOS / D ISFUNCIÓN ÓRGANO-SISTEMA INTERVENCIONES

Ingreso a UCI ≥ 7 días

Administración ≥ 3 vol de hemoderivados

Administración continuade agentes vasoactivos

sino

Diálisis en caso de IRAReanimación cardio-pulmonar

sino

Histerectomía

Intubación y ventilaciónno relacionadacon la anestesia

sino

días

sino sinoCardiovascular

Hepático

Shock

Ictericia en preeclampsia

Renal

Paro cardíaco

RespiratorioCianosis aguda

Respiración jadeante(gasping)

Taquipnea severaFR > 40 rpm

Bradipnea severa FR < 6 rpm

Oliguria resistentea líquidos o diuréticos

Alteraciones de la coagulación

NeurológicoComa

Accidente cerebro vascular

Inconsciencia prolongada >12 hs.

Convulsiones incontrolables/estado de mal epiléptico

Parálisis generalizada

Hematológicos/coagulación

Criterios Near Miss:FLASOG ≥ 3 vol.

OMS ≥ 5 vol.

Uterotónicos para tto.Hemorragia

Vía venosa centralno si s/d sinosino s/d

Cuál/es

días

días

Uso de ATB IV para tto. decomplicación infecciosa

Cuál/es

Cuál/es

Alumbramiento manual

Ligaduras hemostáticas de lasarterias uterinas/hipogástricas

Embolizaciones

Traje antishock no neumáticoBalones hidrostáticos

Suturas B-Lynch o similares

sino s/dLaparotomía (excluye cesárea)Nº de

vol.Administración

de hemoderivados

Ingreso a UCI < 7 días

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

LABORATORIO

sinoLaboratorio

Lactato > 5 μmol/L o 45 mg/dl

pH < 7,1

Sat Hb < 90% ≥ 1 hora

PaO2/FiO2 < 200 mmHg

Creatinina ≥ 300 micromoles/I ó ≥ 3,5 mg/dl

Plaquetas < 50.000 por ml

Bilirrubina > 100 micromoles/Io > 6,0 mg/dl

HCP

NEAR

MIS

S RE

VERS

O ES

PAÑO

L 11

-201

7 AR

GENT

INA

fallececontra consejo

médicoegresomédicoTIPO DE

EGRESO

FECHA sana c/patología muerteNA

TrasladoAutopsia

CONDICIÓNAL EGRESOmes añodía minhora

EGRESO MATERNO

Responsable

Responsable

lugar fallecedurante

o en lugarde traslado sino

sino

Temp ºC pulso invol. uter. periné lactancia observacionesdía

1er

2º

3er

5º a 10º

P.A. loquiosPUERPERIO

sino INFECCIONES sino

INTERVENCIONES

sinoHipertensión crónica

Pre eclampsia leve

Pre eclampsia severa

HELLP

Hipertensión gestacional

Hipertensión crónica + PEsobreimpuesta

Eclampsia

H E M O R R A G I A

sino 2° TRIMESTRE sino sino3er TRIMESTRE / POSPARTO

sinoPost aborto

Mola hidatiforme

Embarazo ectópico

Acretismo placentario

DPPNI

Placenta previa

sinoRotura uterina

Hemorragia postparto

Atonía uterina

Restos

Defecto de coagulación

Desgarros

sinoHiperemesisgravídica

Trombosisvenosa profunda

Tromboembolismopulmonar

Cardiopatía

Valvulopatía

Embolia L.A.

sino

Anemia

Anemia falciforme

Enfermedad renal

Trastorno siquiátrico

Otros

Colestasis

Neoplasia maligna

sino

Sepsis

Endometritis

Bacteriuriaasintomática

Pielonefritis

Otra infección

Corioamnionitis

sino

Neumonia

sino sinoParto obstruido

Rotura prolongadade membrana

Polihidramnios

Oligoamnios

Otro

Restricciónde Crecimiento

Intrauterino

Sufrimiento fetal agudo

Infección heridacesárea

Infecciónepisiorrafia

si nose hizonoTolerancia oral a la

glucosa anormalD.M. insulino

dependiente previaD.M. no insulino

dependiente previa

Estado hiperosmolar

Estadohiperglicémico

D. M. gestacional

Cetoacidosis

sinoHipotiroidismo

HipertiroidismoCrisis tiroidea

Otro trastorno metabólico

sinoTRASTORNOS TIROIDEOS

sinoOTROS TRASTORNOS sino

sino

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

ConvulsionesAlteración del estado

de conciencia

Oliguria

Este

color

sign

ifica

ALER

TA( n

o ind

ica ne

cesa

riame

nte rie

sgo n

i prá

ctica

s ina

decu

adas

)

DIABETES MELLITUS sino

sinoTRASTORNOS METABÓLICOS

1er TRIMESTRE

oral escrita ningunaResponsable

CONSEJERIAanticoncepción

no

pref. acced.

InicioMAC

ACO “píldora”

si

pref. acced.Otro hormonal(anillo vaginal, parche, AE)

pref. acced.DIU inyectable

implante

barrera

condón

pref. acced.SIU

pref. acced.

pref. acced.

pref. acced.

pref. acced.

pref. acced.

EQV femabsti-nencia

pref. acced.

pref. acced.EQV masc.

ANTICONCEPCION