1

ARTICULO DE REVISION

Año: 2016  |  Volumen : 9  |  Numero : 2  |  Pags : 73-80

MANEJO DEL TRAUMA MAXILOFACIAL EN CASO DE EMERGENCIA: UNA ACTUALIZACIÓN EN DESAFÍOS Y CONTROVERSIAS

Anson Jose, Shakil Ahmed Nagori, Bhaskar Agarwal, Ongkila Bhutia, Ajoy RoychoudhuryDepartment of Oral and Maxillofacial Surgery, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India

Fecha de presentación 29-Nov-2015Fecha de Aceptación 12-ene-2016Fecha de Publicación Web 31-Mar-2016

RESUMENEl manejo del trauma ha evolucionado significativamente en las últimas décadas, lo que ha reducido la mortalidad en la “hora de oro”. Sin embargo, sigue habiendo problemas, y una de ellas son las lesiones maxilofaciales en un paciente politraumatizado. Las lesiones graves en la región maxilofacial pueden complicar el manejo inicial de un paciente con trauma debido a la proximidad de regiones como el cerebro, la columna cervical, y la vía aérea. Las técnicas habituales de manejo de la vía aérea, respiración y circulación (ABC) a menudo se modifican o deben complementarse con otros métodos en caso de lesiones maxilofaciales. Dichas modificaciones tienen sus propios desafíos y dificultades en una situación de por sí difícil.

DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE LA MUERTE POR TRAUMASe describe que la muerte de un paciente traumatizado puede ocurrir en 3 picos de frecuencia:

1. El primero ocurre segundos o minutos después del trauma, como resultado generalmente de laceraciones cerebrales, de la médula espinal alta, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y grandes vasos. Muy pocos de estos paciente logran salvarse. Únicamente la prevención puede reducir el porcentaje de muertes en éste período.

2. El segundo ocurre entre minutos y horas de haber ocurrido el trauma, generalmente la muerte sobreviene como consecuencia de un hematoma subdural, un hemoneumotórax, una ruptura esplénica, una lesión hepática o una fractura pélvica. La "hora de oro" fue acuñada como término recordatorio de la prontitud y oportunidad con que debe ser manejado éste período caracterizándose por la evaluación y resucitación rápidas con el fin de reducir la incidencia de muerte.

3. El tercero ocurre días o semanas después del trauma y suele ser secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple.

INTRODUCCIONLas lesiones maxilofaciales son motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias. La severidad va desde fracturas nasales sencillas hasta fracturas severas conminutadas de la cara que pueden hacer el manejo de estas lesiones un evento extremadamente difícil. Las lesiones, de esta zona muy vascularizada, se complica por la presencia de la vía aérea superior y la proximidad con las estructuras craneales y cervicales que pueden estar también

2

comprometidas. Si bien, está relativamente establecido un protocolo de manejo de la vía aérea, la respiración y la circulación en pacientes que no presentan lesiones maxilofaciales; la actuación en pacientes con estas lesiones ha sido, a menudo, objeto de debate. Se presenta una visión general del manejo inicial de estos pacientes en función de la vía aérea, columna cervical, y la circulación. Se discuten los desafíos y controversias en el manejo de estos pacientes.

VIA AEREA

Las lesiones maxilofaciales son generalmente complicadas por el compromiso de la vía aérea. A causa de su ubicación en la "zona de deformación" de la cara, incluso lesiones menores pueden resultar en accidentes significativos a la vía aérea. La situación puede verse agravada por deterioro del estado de conciencia, intoxicación por alcohol y/o drogas, así como alteración de la laringe y de los reflejos faríngeo (nauseoso) y tusivo, tornando al paciente vulnerable al riesgo de aspiración. Por otra parte, este escenario se complica por la presencia de dientes rotos, dentaduras postizas, cuerpos extraños, tejidos avulsionados, múltiples fracturas mandibulares, y edema masivo de la glotis que pueden causar una amenaza directa a la vía aérea. El alcohol, las drogas y lesiones en la cabeza junto con la sangre ingerida y estancada pueden provocar náuseas y vómitos. El acto de vomitar produce un aumento de la tensión intracraneana que a su vez aumenta el sangrado y la salivación ocluyendo la vía aérea. Los vómitos y riesgo de aspiración son particularmente altos cuando los pacientes están en posición supina. Hablando técnicamente, en pacientes con múltiples fracturas faciales, el desplazamiento posterior del maxilar o la mandíbula puede disminuir la permeabilidad de la vía aérea [Figura 1] y [Figura 2]. A pesar de su poca frecuencia, las lesiones de laringe y la tráquea también pueden ocasionar compromiso de la vía aérea.

Figura 1. Un desplazamiento mandibular posterior por una fractura parasinfisiaria bilateral puede complicar la vía aérea.

3

Figura 2. En fracturas del tercio medio facial severas conminutadas la vía aérea puede ser de difícil manejo.

MANEJO

A pesar de los importantes avances médicos recientes, la base fundamental del manejo de las vía aérea siguen siendo los mismos. Un traumatismo craneomaxilofacial, invariablemente, se convierte en una amenaza a la vía aérea con probable obstrucción de la misma. La potencial lesión concomitante a otros órganos y la presencia de la columna cervical, complica aún más el manejo de la vía aérea. Actualmente están disponibles una variedad de técnicas de manipulación de la vía aérea. Sin embargo, ninguna técnica es infalible y debería estar adaptada de cada situación particular dependiendo de la magnitud y el tipo de lesión. La supervisión de una emergencia como ésta, exige la experiencia y los conocimientos técnicos de un emergencista que siempre debe considerar la potencial obstrucción de la vía aérea y ser lo suficientemente calificado para realizar una vía aérea quirúrgica.

Evaluación inicial

La estrategia de “ver” si hay excursiones torácicas, “oír” si hay ruidos respiratorios, y “sentir” el movimiento del aire en nuestra mejilla (en este proceso no se debe invertir más de 10 segundos); ayuda a evaluar la obstrucción de la vía aérea y anticipar las complicaciones.El abordaje en el manejo de la vía aérea, particularmente en pacientes traumatizados inconscientes debe ser complementado con la protección de la columna cervical . En trauma de alta velocidad, que compromete la mandíbula, se produce dolor que altera el reflejo protector de deglución dificultando la mantención de una vía aérea permeable. Por lo tanto, es importante proteger la vía aérea de la sangre y el vómito evitando la aspiración y otras complicaciones pulmonares. La palpación de la tráquea puede revelar algún colapso o desviación. Debe auscultarse la laringe para descartar estridor. La presencia de cualquier deformidad traqueal o estridor laríngeo implica una amenaza inminente a la vía aérea. La

4

bandeja de "intubación difícil" debe estar accesible en todo momento con el equipo completo a utilizar, es decir, introductor del tubo endotraqueal, dispositivos supraglóticos, combitubos, tubos endotraqueales, set de traqueotomía, el kit de cricotirotomia, etc. Cuando es poco probable un manejo convencional de la vía aérea definitiva, es prudente tener un equipo experimentado a la mano para el establecimiento de la vía aérea quirúrgica de rescate.Estrictamente hablando, independientemente de la lesión, a los pacientes con traumatismos maxilofaciales se les debe proporcionar una oxigenación adecuada con monitorización ininterrumpida de la saturación. Se deben aplicar los collarines de la columna vertebral con extrema precaución para evitar cualquier desplazamiento posterior inadvertido de la mandíbula que comprometa la vía aérea. Al contrario de otros politraumatismos, la vía aérea del paciente con trauma maxilofacial está en riesgo constante. Por lo tanto, la estrategia consiste en un análisis sistemático de la vía aérea así como detectar el compromiso potencial de la vía aérea que puede ocurrir debido al desplazamiento de los tejidos, el sangrado y la inflamación. El aspirador de alto volumen debe estar disponible para limpiar la boca y la orofaringe de sangre y secreciones. Sin embargo, se debe tener cuidado de no irritar la orofaringe con la aspiración, ya que predispone al paciente a vomitar. Además, un control cuidadoso de los pacientes en este instante proporcionará una idea acerca de la respuesta de los reflejos protectores tales como el nauseoso (o faríngeo) y el deglutorio. El tubo orofaríngeo (cánula de Guedel o de Mayo) puede usarse efectivamente una vez que la vía aérea esta permeable. Sin embargo, la colocación de la cánula de Guedel en sí mismo induce náuseas, laringoespasmo y, a menudo desplaza la lengua hacia atrás agravando de ese modo aún más la vía aérea. En ausencia de cualquier reflejo de protección, la intubación endotraqueal de emergencia es la regla . En pacientes con una vía aérea permeable y con respiración espontánea ausente, la ventilación con bolsa-mascarilla es el procedimiento de elección. Una máscara bien equipada con tracción de la mandíbula concurrente es a menudo suficiente para mantener la ventilación. No obstante, los pacientes obesos y/o con barba presentan problemas reduciendo la eficacia de la ventilación. La técnica de ventilación con mascarilla en pacientes con traumatismos, debe realizarse preferiblemente con dos personas; uno mantiene la posición de la vía aérea y el anclaje de la mascarilla mientras que el otro suministra el volumen de aire por medio de la bolsa. Del mismo modo, las maniobras complementarias como elevación del mentón y tracción de la mandíbula deben realizarse con cuidado. La maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón (posición de olfateo) son contraindicaciones absolutas en caso de sospecha de lesión de la columna cervical. En los pacientes con sospecha de lesión de la columna cervical, el protocolo de manejo es mantener al paciente en decúbito supino para reducir aún más la morbilidad de la columna cervical, así como la inmovilización de la columna cervical mediante collarines cervicales rígidos. Tales collarines pueden reducir la visibilidad de la orofaringe que puede ser de considerable importancia. Por desgracia, en este esquema, la pregunta que debe responderse es ¿cuál es el grado de eficacia del equipo de trauma para intubar al paciente? A propósito de esto, un estudio revela que la tasa de fracaso en la intubación en los pacientes traumatizados que llegan con las vías aéreas obstruidas o ruidosas es un alarmante 12%. Mientras que en un estudio realizado por Martin et al. de 3423 intubaciones de emergencia llevadas a cabo, el 10,3% requirió de múltiples intentos y fueron clasificadas como "difíciles".

5

La maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón están contraindicadas ante la sospecha de una lesión de la columna cervical

Vía aérea definitiva

El concepto de la vía aérea definitiva en trauma maxilofacial es probablemente mucho más importante comparado con el trauma en otras partes del cuerpo. Las indicaciones primarias se dan en la [Tabla 1]. Las opciones sencillas convencionales de vía aérea definitiva son intubación orotraqueal, la intubación nasotraqueal, y la vía aérea quirúrgica. La intubación orotraqueal con ayuda del laringoscopio es el método de elección más factible y más seguro. Sin embargo, si no se descarta lesión de la columna cervical, es prudente realizar la estabilización manual en línea durante la intubación orotraqueal. Aunque la evidencia en la literatura dice que es inevitable algún grado de movimiento cervical, la intubación orotraqueal es relativamente segura en una columna cervical no comprometida. Es fácil de realizar, rápida y provoca mínima movilización de la columna cervical en manos expertas. En lesión facial avulsiva grave, o colapso de la laringe o tráquea, la colocación del tubo orotraqueal es un reto, y la vía aérea quirúrgica es la mejor opción . La intubación nasotraqueal es otra alternativa eficaz y se puede realizar en los pacientes sin fractura conminutada del tercio medio facial o lesión de la base del cráneo. Esto es de particular importancia en el manejo de la obstrucción de vía aérea debido a lesiones menores de la cara y conveniente para los pacientes en los que la apertura de la boca es inadecuada. Los métodos son de dos tipos, ya sea “a ciegas” o asistida con fibra óptica. La técnica tradicional “a ciegas” por un profesional capacitado es rápida, efectiva y no necesita premedicación. El entusiasmo hacia la técnica asistida con fibra óptica, por otro lado, está limitada por la presencia de secreciones copiosas o sangre en la vía aérea, la sensibilidad de la técnica, y el aumento de tiempo requerido. Del mismo modo, la mascarilla laríngea (LMA) y el combitubo, aunque no son definitivas, son alternativas a una intubación fallida o difícil . Estos dispositivos ganan tiempo, cerrando la vía aérea hasta que se logre una vía aérea definitiva. Sin embargo, no protege la vía aérea de la regurgitación y aspiración. La poca experiencia requerida y la fácil colocación permiten utilizar al combitubo “ciegamente” en caso de emergencia o en entornos prehospitalarios. Sin embargo, su uso en pacientes con una anatomía alterada como en un traumatismo maxilofacial complejo puede causar lesiones en la tráquea, la laringe y el esófago cuando no se colocan correctamente. Aunque se ha sugerido, la intubación retrógrada a través de la punción cricotiroidea, consume mucho tiempo y requiere

6

experiencia. Por lo tanto, es de uso limitado en caso de emergencia. Durante la técnica de mantenimiento de la vía aérea, la manipulación de la columna cervical debe ser mínima y cualquiera sea el método empleado, recuerda siempre el dicho de "primero no hacer más daño."

Estabilización manual en línea

Intubación retrógrada. Se define como la inserción de un tubo en la tráquea asistida por una guía que se introduce en la vía aérea desde el exterior a nivel del área peri cricoídea, en dirección cefálica hacia la cavidad oral o nasal, con el fin de dirigir la entrada del tubo endotraqueal a la vía aérea y asegurar de este modo la ventilación del paciente

Tabla 1. Indicaciones para vía aérea definitiva en trauma maxilofacial

7

- Ausencia de respiración espontanea- Paciente comatoso (Scala de coma de Glasgow <9)- Lesión de la vía aérea u obstrucción- Saturación de oxigeno persistente en <90%- Alto riesgo de aspiración- Shock sistémico (presión arterial sistólica <80)- Situaciones “no se puede ventilar, no se puede intubar”

Cuando fallan las técnicas no invasivas para asegurar la vía aérea, la única opción disponible es la vía aérea quirúrgica. Son de dos tipos: cricotirotomía y traqueotomía . La cricotirotomia es el método más conveniente en situaciones de emergencia y se puede realizar mediante una aguja (cricotirotomía con aguja o su variante ventilación Jet translaríngea) o mediante bisturí quirúrgico (cricotirotomía quirúrgica). A pesar de algunos defensores de la escuela de la aguja de cricotirotomía, su uso estándar es discutible; las tasas de fracaso y la imposibilidad de conseguir una oxigenación eficiente hacen de la cricotirotomía quirúrgica el método de elección en caso de emergencia . La traqueotomía en la mayoría de los casos se realiza como un procedimiento electivo, una vez que el paciente se estabiliza por cricotirotomía. A pesar de la traqueotomía percutánea pretende reducir el tiempo operatorio y los riesgos quirúrgicos en buenas manos, su uso rutinario no está indicado en caso de emergencia.

Ventilación Jet translaríngea

Protocolo para el manejo de la vía aérea en el trauma maxilofacial

- Anticipar y reconocer una obstrucción de la vía aérea- Despejar la vía aérea, la posición del paciente. Realizar elevación del mentón y la

maniobra de avance mandíbular.- Confirmar la permeabilidad de la abertura nasal y oral a continuación, utilizar las vías

aéreas artificiales y

8

- Realizar la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla. Preferiblemente con una técnica de dos personas.

- Intubación orotraqueal- Si no se consigue la intubación orotraqueal o ante las situaciones "no se puede

ventilar, no se puede intubar" realizar la vía aérea quirúrgica [Figura 3].

Controversias y dificultades

En el manejo de la vía aérea, la perspectiva más importante es el de obtener una vía aérea permeable y protegerla de la saliva, la sangre y el contenido gástrico. Variar de la táctica de la simple posición del paciente a los procedimientos quirúrgicos complejos depende del grado de la lesión y la capacidad de anticipar la obstrucción de la vía aérea. La eficacia de la maniobra de tracción mandibular en fracturas múltiples, es discutible, sobre todo en fracturas mandibulares conminutadas. Aparte de tener sólo un potencial finito para mejorar la vía aérea, los movimientos de tracción empleados en este método aumenta aún más la probabilidad de sangrado y los daños asociados. Del mismo modo, la ventilación con bolsa-mascarilla es potencialmente peligrosa, especialmente en Le Fort II, III, y fracturas naso-etmoido-orbitarias con sospecha de fractura de la fosa craneal anterior. La ventilación mecánica para mantener la saturación de oxígeno conlleva el riesgo de forzar el material infeccioso en una fractura de cráneo y el desplazamiento de los desechos nasales y partículas extrañas al cerebro. El temor al neumoencéfalo a tensión sobre todo cuando hay un desgarro de la duramadre, por esta vía de ventilación, no es muy conocido entre los médicos de emergencia. Esta es una condición que amenaza la vida y puede provocar un rápido deterioro en la puntuación en la escala de coma de Glasgow (GCS) y problemas neurológicos tardíos. A pesar de que la intubación endotraqueal es el estándar de oro de la vía aérea definitiva, uno de sus posibles inconvenientes es la dificultad en la evaluación de la GCS. El edema extenso de la glotis y el hematoma retrofaríngeo por fractura de la columna cervical complica la intubación orotraqueal. La intubación nasotraqueal esta generalmente contraindicada en pacientes con fractura de tercio medio facial conminutada debido al temor de la penetración iatrogénica del tubo a través de la fractura de la base del cráneo asociada. En un estudio realizado por Rosen et al. en 82 pacientes con fracturas del tercio medio facial, no se observó incidencia de dicha penetración del tubo. Los autores observaron que esta complicación potencial es un asunto de interés sólo en las fracturas de la base del cráneo anterior central. Del mismo modo, sólo se han descrito tres casos de desplazamiento intracraneal iatrogénico en la literatura. Por lo tanto, la intubación nasotraqueal no es una contraindicación absoluta en el trauma maxilofacial; de hecho, puede ser el modo preferido de intubación en pacientes conscientes ya que esta no necesita manipulación del cuello o premedicación para la sedación y relajación muscular. El fracaso para conseguir la intubación orotraqueal requerirá del uso de dispositivos supraglóticos (LMA) hasta obtener una vía aérea definitiva. No parece que estos dispositivos eviten la aspiración y es probable que exageren las náuseas, la resistencia de la vía aérea, y el efecto del decúbito prono (orofaríngeo). Un paciente con lesión laríngea también es contraindicación absoluta para la LMA. La cricotirotomía por otro lado, al tener un aparato en la vía aérea que es adyacente al campo quirúrgico, podría causar contaminación de la herida y reducir el acceso, cuando se lleva a cabo la reparación definitiva del trauma maxilofacial por una vía extraoral.

9

Maniobra de tracción mandibular. Se efectúa la tracción de la mandíbula hacia arriba y adelante, colocando los dedos a cada lado de la mandíbula y levantando el ángulo mandibular. Al mismo tiempo, se trata de abrir la boca, deprimiendo la barbilla con los pulgares (triple maniobra). 

10

Figure 3. Manejo de la vía aérea en el trauma maxilofacial

Un meta-análisis por Hubble y col. ha demostrado que, cuando se realiza en caso de emergencia, la tasa de éxito de la cricotirotomía con aguja es de 65,8% y de cricotirotomía quirúrgica es del 90,5%. A pesar de la popularidad de la traqueotomía percutánea en los últimos años, no hay evidencia científica de que la técnica cerrada sea superior o más fácil que la traqueotomía estándar en caso de emergencia. Una traqueotomía semiabierta es una alternativa innovadora en pacientes con lesión de columna cervical y tráquea no palpable. Esto se consigue mediante la realización de una incisión en la piel 2-3 cm para exponer la fascia pretraqueal y posteriormente continuar con un método percutáneo.

Columna cervical y traumatología maxilofacial

Ante un traumatismo maxilofacial complejo, se debe considerar siempre una fractura de la columna cervical a menos que se demuestre lo contrario. La incidencia es baja y va de 1% a 10% en todo trauma maxilofacial. Debido a su proximidad, cualquier fuerza de tal magnitud que cause fracturas faciales, potencialmente puede traumatizar la columna cervical y sus inserciones ligamentosas.El manejo de la columna cervical después de una lesión maxilofacial es un área de mucho debate y discusión. El conocimiento clínico sobre el estado de la columna cervical se desarrolla utilizando las tres pruebas más comúnmente utilizadas en los protocolos de decisiones basadas en: los criterios Nexus, la Regla Canadiense de la Columna Cervical y los criterios de Harborview. En los pacientes que están despiertos, puede ser implementado un protocolo de manera efectiva mediante un examen clínico detallado; sin embargo, en un paciente inconsciente, no es posible. El manejo de estos pacientes depende de la exploración clínica, el riesgo y el examen radiográfico como la radiología simple, la tomografía computarizada sin contraste, la radiografía dinámica de flexión/extensión, imágenes por resonancia magnética, y fluoroscopia dinámica. En general, sin exámenes radiográficos, al paciente se le puede excluir una lesión de la columna si presenta lo siguiente:

- Paciente con una perfecta condición neurológica (GCS normal)- No déficits neurológicos- No evidencia de intoxicación con drogas (alcohol, otros)- Ausencia de dolor/sensibilidad en la línea media posterior de la columna cervical- No existen otras lesiones dolorosas que distraigan  al paciente

Sin embargo, hay un continuo debate sobre la credibilidad de estos protocolos clínicos en la valoración de la columna cervical sin la ayuda de la evaluación radiográfica. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple, que comprende una proyección anteroposterior, una lateral de C1 a C7 (debe verse al menos hasta la carilla superior de D1, ya que la región cervical baja es el sitio más frecuente del trauma) con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral), que muestra C1 y C2 en anteroposterior. La proyección que da más información en la urgencia, es la lateral de C1 a C7. Si las radiografías de la columna cervical son normales pero el paciente tiene dolor cervical debería obtenerse una radiografía en flexión/extensión (movimientos activos por parte del paciente y acompañados por un integrante del equipo de trauma, preferentemente, traumatólogo o neurocirujano). Algunos consideran a los estudios dinámicos (flexo-extensión) potencialmente peligrosos recomendándose la utilización de la TC.

11

En un paciente neurológicamente inestable, debe inmovilizarse la columna cervical, independientemente del tipo de lesión. El método universalmente aceptado en el manejo de la columna cervical incluye movimiento en bloque y uso de correas, collarines rígidos (como el collarín cervical de Philadelpia) y la estabilización manual en línea. Estos métodos de manejo son más bien emocionales y carecen de base científica adecuada, especialmente en pacientes conscientes. Sin embargo, el hecho generalmente aceptado es que la aplicación del collarín protege y estabiliza la columna cervical temporalmente hasta que se realice el tratamiento definitivo. El collarín cervical debe ser aplicado por una persona con experiencia y/o capacitada para eso. Debe estar muy bien asistido por un ayudante para mantener la inmovilización mientras se coloca el collarín teniendo cuidado de no comprimir el cuello. Las colocaciones incorrectas de los collarines están implicadas en la obstrucción de las vías respiratorias y tal vez incremente la presión intracraneana al afectar el retorno venoso desde el cerebro. Esto complica la lesión en la cabeza y aumenta la fuga de líquido cefalorraquídeo en las fracturas de base de cráneo y crea problemas durante la reparación quirúrgica de las lesiones maxilofaciales.Los conceptos erróneos que acarrea la inmovilización de la columna después de un traumatismo, descrito por Benger et al, son los siguientes:

- La lesión de la columna cervical es una complicación potencial en pacientes con trauma.

- El movimiento adicional de la columna cervical después de un traumatismo causa un daño adicional a la columna cervical

- El uso de collarines cervicales ayuda en la inmovilización y estabiliza la columna cervical

- Como medida de seguridad, se puede aplicar a todos los pacientes, ya que es "inofensivo."

El paciente traumatizado puede tener una lesión inestable de la columna. Sin embargo, la incidencia es baja (1,7%), de los cuales sólo el 0,1% muestra importantes problemas neurológicos.Hauswald et al. no encontraron diferencias convincentes en eventos neurológicos en un estudio comparativo entre dos países, en el que no sigue una estricta inmovilización de la columna y otro no en 454 pacientes. Se puede concluir que en el impacto inicial del trauma puede causar lesión medular, sin embargo, un movimiento o manipulación cuidadosa del cuello es poco probable que cause más daño. Además, incluso en caso de lesión no diagnosticada, el dolor y el espasmo muscular son excelentes sistemas de protección, superior a cualquier dispositivo de aplicación externa. En los pacientes conscientes se busca encontrar una posición estable adecuada que este más acorde a su tipo particular de daño. La aplicación del collarín cervical es lógico en los pacientes que son incapaces de proteger su columna vertebral como en un paciente inconsciente o paciente bajo la influencia de drogas. También es razonable cuando el estado general del paciente está deteriorándose, o el manejo del paciente requiera sedación y anestesia. Sin embargo, un collarín perfectamente aplicado por personal capacitado permite un mínimo de 30° de movimiento de flexión/extensión/rotación del cuello. Ben-Galim y col. ha demostrado que hay un promedio 7.3 mm de hiperextensión entre C1 y C2 mientras se lleva puesto un collarín. Otro estudio en cadáveres revelo que se produce una importante cantidad de movimiento en la columna cervical mientras se coloca o retira los collarines. Si esto es así, los estudios han demostrado que inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado ofrecería una mejor protección e inmovilización que un collarín rígido. Por otra parte el collarín cervical se ha asociado con una serie de desventajas que incluyen el acceso para la

12

intubación orotraqueal, el reducido acceso venoso central, aumento de la presión intracraneana y problemas con el manejo quirúrgico del trauma maxilofacial. Por tanto, el collarín utilizado en el servicio de urgencias o medio prehospitalario no proporciona ningún beneficio ni protección contra lesiones secundarias. No hay evidencia científica para eso. No obstante, se recomienda el uso del collarín cervical teniendo en cuenta el hecho de que todos los servicios de urgencias y medios prehospitalarios no pueden ser equipados de manera óptima para un transporte conveniente y cuidadoso.

Circulación y control de la hemorragia

Después de asegurar la vía aérea y hacer frente a los problemas respiratorios, se debe prestar atención a la circulación. Las lesiones maxilofaciales son muy propensas a hemorragias masivas y puede amenazar la vida en 1,4% a 11% de casos. El colegio americano de cirujanos define hemorragia masiva (tipo III) como toda aquella en la que se ha perdido entre un 30 a un 40% del volumen sanguíneo, lo que se traduce en hipotensión, taquicardia sobre 140, taquipnea, oliguria, ansiedad y confusión. Para que una hemorragia así ocurra en forma aguda tiene que existir una lesión grave de grandes vasos y órganos altamente perfundidos. En la cara existe una excelente irrigación, pero la mayoría de los vasos son de pequeño calibre y relativo bajo flujo. El problema es que no se le da la atención necesaria en la evaluación primaria y secundaria. Además, el sangrado del cuero cabelludo puede pasar inadvertido con el paciente en posición supina inmovilizado y el sangramiento de tercio facial medio e inferior, pueden ser deglutidos y pasar a la vía digestiva. Esta falta de atención y demostración clínica puede hacer que la hemorragia proveniente de estas zonas sea relevante no en forma inmediata, pero sí después de algunas horas.   De esta manera, fracturas faciales como de huesos propios nasales y mandibulares simples, pueden sangrar de a poco durante algunas horas, causar compromiso hemodinámico diferido y requerir resucitación agresiva. Una de cada diez fracturas faciales presenta sangrado significativo. Las lesiones del tercio medio facial o mayores, sangran con mayor rapidez y pueden convertirse prontamente en significativas. Los principales vasos involucrados son la arteria etmoidal, rama de la oftálmica y la arteria maxilar interna rama de la carótida externa. En la mayoría de casos, el sangrado puede ser fácilmente controlado, y la epistaxis rara vez es grave y va desde el 2% al 4% de todos los traumas faciales surgiendo de la arteria maxilar interna, creando dificultades en el control de la hemorragia. Es importante diferenciar el sangrado de la fractura de la base del cráneo de las hemorragias orales mediante una cuidadosa observación de la faringe por laceraciones y desgarros. En pacientes con múltiples lesiones maxilofaciales hay que tener cuidado, dado que pueden entrar en shock hemorrágico a pesar de que sólo han sido reportados el 1,4% de casos. Cuando existe shock hemorrágico en el contexto de un paciente politraumatizado, es muy poco probable que las lesiones faciales sean la única causa del shock, por tanto hay que vigilar el posible sangrado de otros lugares y cualquier otra causa de shock no hipovolémico. En posición supina, el sangrado hacia la orofaringe y la ingestión de sangre en un paciente consciente puede causar vómitos por lo tanto, puede poner en riesgo la vía aérea. Entonces, el propósito de la hemostasia en un paciente con traumatismo maxilofacial, es doble, es decir, proteger la vía aérea y reducir la pérdida de sangre.El control de la hemorragia se puede lograr mediante taponamiento a presión , reducción manual de las fracturas , taponamiento con balón,   sutura de todas las lesiones de partes blandas y en casos severos con angiografía seguida de embolización arterial selectiva o, en algunos casos, con ligadura directa de la arteria carótida externa (ACE)

13

[Figura 4]. Los taponamientos nasales anteriores se deben hacer con Jelonet, porque la gasa y el algodón se resecan rápidamente y forman una costra que sangra y duele cuando se retira, además de que facilita la infección. La gasa Jelonet mantiene húmeda la zona, de modo que es más fácil retirarla. Existen materiales sintéticos comprimidos, como los tapones de Merocel, que pueden ser con ventilación o sin ella; su costo es más elevado y no se encuentran en todos los servicios de urgencia, pero tienen la ventaja de que se pueden introducir con más facilidad y se expanden rápidamente al hidratarlos con suero, de modo que permiten lograr una excelente compresión. Con respecto al taponamiento posterior, es habitual el uso de la sonda Foley, pero la experiencia con este tipo de material es mala, porque tiende a desplazarse, de modo que no corta el sangrado y produce necrosis, con lesión de la columela. Se recomienda efectuar el taponamiento nasal posterior con un paquete de gasa, con el lino más grueso disponible o con simple pitilla, haciendo una especie de paquete enrollado de tres o cuatro centímetros de longitud, dejando riendas largas en ambos extremos. Se debe dejar de lado la idea de que si hay trauma facial no se puede pasar nada por la nariz, mito que se originó en rarezas, como que una sonda Foley penetró al encéfalo, pero, si el cirujano conoce la anatomía, sabe que la sonda debe ir por el piso de la fosa nasal, directo hacia atrás. La epistaxis severa puede continuar incluso después de realizar correctamente el taponamiento nasal anterior y posterior [Figura 5]. Sakamoto et al. encontró que el taponamiento con balón de sonda Foley y la ligadura de la ACE no resuelve el 72,2% de las epistaxis. El taponamiento con balón en fracturas conminutadas del tercio medio facial, debe utilizarse con precaución, ya que puede causar el desplazamiento de fragmentos óseos a las órbitas y el cerebro. El taponamiento con sonda Foley u otro tipo de balón nasal es poco controlado y tiene el riesgo de producir isquemia en mucosas y piel con la consiguiente necrosis y formación de escaras. La efectividad de la exploración quirúrgica y la ligadura de la ECA, en particular en los casos de fracturas naso-etmoido-orbitarias, son ineficaces debido a los vasos colaterales provenientes de la arteria carótida interna en esta región. Ante una hemorragia que no responde a los métodos no invasivos, el método de elección es la angiografía y la embolizaciónarterial selectiva. Sin embargo, el uso de la embolización arterial en el manejo de la epistaxis no es recomendada por muchos autores excepto en lesiones por arma de fuego en la zona de las anastomosis del sistema de la carótida externa e interna. Sin embargo, estas anastomosis presentan un mayor riesgo de paso de material embólico al cerebro causando graves problemas neurológicos. Las complicaciones de la embolización selectiva se han reportado en un 50% de casos, que incluyen parálisis del séptimo par craneal, trismus, necrosis de la lengua, ceguera, migración de los émbolos por la carótida interna, y finalmente un stroke. La embolización selectiva suele ser ineficaz para controlar múltiples focos de sangrado en el territorio facial ricamente irrigado, requiere tener un equipo de alto costo, disponible siempre, muy rápido y eficaz en la realización de procedimientos en pacientes hipovolémicos, y que considere las posibles complicaciones graves secundarias a la embolización, como la isquemia de tejidos no deseados. Una vez controlado el sangrado las lesiones maxilofaciales no siempre requieren una corrección temprana. Deben ser colocadas dos grandes vías IV para reemplazar la pérdida de líquidos; del mismo modo, se deben excluir otros sangrados ocultos del tórax, abdomen, encefálico y lesiones vasculares de otros órganos vitales. Si está presente una coagulopatía debe corregirse. La estabilización temporal del paciente permite cualquier reanimación más, los exámenes clínicos y radiográficos, y el tratamiento definitivo.Nosotros definimos una hemorragia facial activa y significativa secundaria a un trauma maxilofacial, a todo sangramiento evidente por cavidades naso-orales, heridas faciales u otro

14

orificio facial que no cede con la compresión y el taponamiento nasal inicial en el servicio de urgencia.  En todos estos casos se asegura una vía aérea permeable y se obtiene una vía venosa periférica, para la reposición de volumen y eventual transfusión sanguínea. Ante la imposibilidad de controlar el sangrado con el taponamiento anterior, el paciente es estabilizado hemodinámicamente y llevado a pabellón, donde bajo anestesia general, adecuada iluminación y aspiración central, se procede a realizar el control de la hemorragia a través de sutura de heridas y taponamiento. Después de detenida la hemorragia, se procede a la reducción y osteosíntesis de las fracturas faciales en forma precoz (días después del taponamiento). La reducción y contención de las fracturas puede ser también una medida adicional de control de la hemorragia y solución definitiva del problema.Cuando hay heridas en la cara no se deben efectuar pinzamientos a ciegas, porque son fácilmente controlables por compresión y la frecuencia de lesiones del nervio facial es muy alta.

Figura 4. Manejo de la hemorragia en el trauma maxilofacial

15

Figura 5. El taponamiento nasal anterior y posterior es generalmente la primera opción para el sangrado maxilofacial severo

Conclusión

La gravedad de las lesiones maxilofaciales radica en el hecho de que suponen una amenaza inmediata para la vida del paciente como consecuencia de su proximidad a la vía aérea y al cerebro. De todos modos, cada caso es único; por lo tanto, el manejo es un desafío incluso para el más experimentado de los profesionales. En cualquier escenario, ningún enfoque de tratamiento puede ser descrito como seguro y sin defectos. La necesidad de la hora es un abordaje múltiple que requiere una colaboración entre varios departamentos. Mientras que los nuevos desarrollos tecnológicos y materiales han ayudado a aliviar la situación, es la intervención oportuna, la habilidad, y la tranquilidad del personal de emergencia, y los cirujanos lo que cuenta.

WEB

16

Traducción de: http://www.onlinejets.org/article.asp?issn=0974-2700%3Byear%3D2016%3Bvolume%3D9%3Bissue%3D2%3Bspage%3D73%3Bepage%3D80%3Baulast%3DJose