tec y maxilofacial

8/4/2019 TEC Y MAXILOFACIAL

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TEC y Trauma maxilofacialDr Milenko Slako Martnez

Becado Ciruga General


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Introduccin

500000 casos de TEC anual 10% mortalidad pre hospitalaria

80% leve 100000 casos de invalidez Meta principal

Oxigenacin Perfusin Hematoma


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Anatoma

Cuero Cabelludo Crneo

Bveda Base

Meninges Encfalo

Cerebro, cerebelo, tallo cerebral


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Anatoma


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Anatoma


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Tentorio Supratentorial

Infratentorial Incisura tentorial

Compresin del III par Dilatacin pupilar ipsilateral Parlisis OM compleja ( Desviacin abajo y

afuera )


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Fisiologa

Presin Intracraneana PIC Normal: 10 mmHg

Anormal: >20 mmHg Grave: > 40mmHgAfectada por distintas patologas

Doctrina Monro Kellie El volumen del contenido intracraneal debe

permanecer constante


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Doctrina Monro Kellie El volumen del contenido intracraneal debe

permanecer constante

v.intracranial (constant) = v.brain + v.CSF + v.blood + v.masslesin

Compensacin mediante movimiento de LCR o Sangre al canalespinal o vasos extracraneales


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Presin de Perfusin Cerebral

PPC = PAM PIC

PAM < 70 mmHg se asocian a pobreevolucin. En presencia de PIC elevadas, importante

mantener PAM normal. Prioridad en pacientes con TEC: mantenerPPC


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Mantener PPC reduce mortalidad en TEC grave PPC debe mantenerse entre 70 80

mmHg (reduccin 35% mortalidad en TECgrave) Mortalidad aumenta 20% por cada 10 mmHg

que disminuye PIC


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Flujo Sanguneo Cerebral

FSC Normal: 50 ml / 100 g cerebro/minuto. < 20 a 25 ml / 100 g: actividad EEG disminuye.

5 ml /100 g : muerte cerebral. Autorregulacin mantiene FSC con PAM entre 50 160 mmHg 160 mmHg, dilatacin pasiva de vasos cerebrales. Pacientes con TEC, autorregulacin alterada.Vulnerabilidad a dao isqumico


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Al agotarse los mecanismos deautorregulacin PIC Aumenta PPC se afecta en paciente hipotenso

Evacuar hematomas y mantener presin

arterial sistmica.


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Clasificacin

Mecanismo del trauma Penetrante

Arma de fuego Otras

CerradoAlta velocidad (automovilistico) Baja velocidad (cadas, contusiones)

Gravedad del dao


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Gravedad del dao Escala glasgow Leve: 15 14 Moderado: 9 13 Severo 3 8

Se calcula con la mejor respuesta motora.Valorarla en ambos lados.


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Morfologa de la lesin

Importancia de la TAC Fracturas de Crneo

Bveda Linear / EstrelladaAbierta / cerrada

Deprimida / no deprimida Base

Con / sin fuga LCR Con / sin parlisis VII par


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Para fracturas de la base: TAC Oseo Signos de sospecha Fractura representa alta energa

Mayor riesgo de lesin intracraneal


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Lesiones Intracraneanas

Focales Hematomas epidurales

Hematomas subdurales Contusin o hematoma cerebral

Difusas Concusin leve Concusin clsica Lesin axonal difusa


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Hematoma epidural

0,5% pacientes conTEC, 9% comatosos. Fuera la dura Biconvexo o lenticular Regin temporal o

temporoparietal Desgarro de arteria

menngea media Desgarro senos

venosos Intervalo lcido Tratamiento precoz:

Buen pronstico


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Hematoma Subdural

30% TEC graves Desgarro de vena

comunicante Cubren superficie

completa delhemisferio cerebral Dao cerebral

subyacente ms grave.

Requiere rpidaintervencinquirrgica.


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Contusin ohematomaintracerebralAfectan principalmente

lbulo frontal ytemporal.

Asociadasfrecuentemente ahematoma subdural
http://www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia/radcontusao6.html


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Lesiones difusas

Ms comnAceleracin / desaceleracin Concusin leve

Conciencia preservada Puede existir confusin + amnesia Reversible, sin secuelas


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Concusin clsica Prdida de conciencia

Amnesia post TMT Sd post concusional

Alt memoria, mareo, anosmia, depresin


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Lesin axonal difusa Coma post traumtico prolongado (> 6 hrs)

Sin lesin con efecto masa Sin lesin isqumica Secuelas frecuentes

Disfuncin autonmica


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Manejo TEC leve

80% Concientes. Puede haber amnesia o historia de perdida

de conciencia

3% deterioro inesperado Idealmente, todo TEC debe tener TAC Si est despierto, alerta y asintomtico

Observacin por 12 24 hrs

18% pacientes con TEC leve con alteracin deconciencia o amnesia presentan anomalas en TAC 5% Requieren manejo quirrgico


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Rx crneo Lesiones penetrantes

Si no hay TAC RX craneo: Observar

Fracturas, posicin de glndula pineal, nivel HA enSPN, Neumoencfalo, fracturas faciales, cuerpoextrao.

Fr crneo 3% leves hasta 65 % graves


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Rx columna cervical Analgesia no narctico (paracetamol)

Nivel OH Egreso TAC Normal Observacin domiciliaria por 12 hrs

Observacin en hospital Si no hay TAC Sin acompaante confiable


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TEC moderado

10% Siguen ordenes sencillas Confusos, somnolientos Pueden existir signos neurolgicos focales 10 20% progresan a coma


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Obtener historia clnica Proteger Va area

Estabilizacin cardiopulmonar TAC Crneo

40% anormalidades 8% manejo quirrgico

Hospitalizacin, TAC control Si hay deterioro: Manejo como TEC grave


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TEC grave

30% hipoxmicos, 13% hipotensos. Hipotensin aumenta la mortalidad al

doble (27% a 60%)Vital la estabilizacin cardiopulmonar


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Va area y ventilacin Intubacin OT temprana

Ventilar con FiO2 100% Hiperventilacin cautelosa Mantener PCO2 25 35 mmHg


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Circulacin Hipotensin principalmente por prdida

sangunea evidente u ocultaAdministrar volumen


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Hallazgos pupilaresTamao pupilar Respuesta a la luz Interpretacin

Dilatacin unilateral Lenta o fija Compresin II par

Dilatacin Bilateral Lenta o fija Perfusin inadecuada.

Parlisis III parbilateral

Unilateralmentedilatada

Reaccin cruzada Lesin Nv ptico

Constriccin bilateral Difcil determinar Drogas, lesin pontica,metablica

Constriccin unilateral Preservada Lesin va simptica


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TAC Crneo

Cuero cabelludo: Edema o hematomasubgaleal.

Fracturas crneo Hematomas intracraneanos Desplazamiento lnea media

> 5 Mm.: Ciruga


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Manejo Mdico

Objetivo: Prevencin dao 2 en encfalo Lquidos parenterales:. Prevencin y correccin de

hiponatremia (Edema cerebral) Hiperventilacin: Solo como ltimo recurso en caso deHTEC Manitol: 20% 1g/Kg en bolo. Evitar en hipotensin.

Se puede asociar con furosemida 0.5 mg/K ev.

Esteroides: Sin evidencia de utilidad en TEC o HTEC Barbituricos: de segunda lnea para bajar la PICAnticonvulsivantes


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Manejo quirrgico

Heridas cuero cabelludo Fractura de crneo deprimida

Requiere elevacin quirrgica Lesiones intracraneanas con efecto masa

Trpanos de urgencia Paciente con compromiso vital No responde a manejo mdico


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Trauma maxilofacial


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3 millones de lesiones faciales enEstados Unidos

Asaltos Accidentes automovilsticos y laborales

El zigoma y la mandbula son los huesos

lo ms comnmente fracturados duranteasaltos


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Fuerzas de alto impacto y del bajo-impacto:

> O < 50 G. Fr. borde supraorbital, la mandbula y los

huesos frontales fuerza de alto impacto

zigoma y el hueso nasal. fuerza del bajo-impacto


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Obstruccin Va Area

Cada de lengua a orofaringe Restos dentarios Aparatos protsicos Retrusin 1/3 medio cara Fractura laringe Manejo

Aspirar y remocin cuerpo extrao TOT Cricotiroidostoma


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Hemorragia Orofacial

Asociada a lesiones por arma de fuego Lesin zona III del cuello Fractura nazal Manejo Urgencia

Taponamiento


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Otras Lesiones

10% Fr columna cervical TEC asociado 50%

Lesiones de base de crneo Fr etmoides, esfenoides, temporal. Signos clnicos de lesin base de crneo


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Heridas de la cara

Algunas Particularidades:Abundante irrigacin

Factor tiempo Se puede diferir cierre Desbridamiento mnimo (conservacin

tejidos injuriados)


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Condiciones particulares

Heridas del borde libre de lo labiosAlinear borde mucocutneo

Herida borde libre palpebral y ngulointerno del ojo Descartar lesin va lagrimal

CejasAfrontamiento prolijo de lmite cutneo y

piloso


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Orejas o Nariz Suturar cartlago

Heridas profundas de lengua Sutura en 2 planos Heridas preauriculares y mejillas

Ojo lesin Nv facial, Cdto stenon o Cdtoparotdeo

Reparacin antes de 72 hrs


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Clasificacin Fracturas 1/3medio Nasal Maxilar (Le Fort I,II,III) Malar Orbitaria Nasoetmoidal


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Fracturas 1/3 Medio de la Cara

Examen fsico dificultado por el edema Palpacin bimanual

Reborde orbitario, pirmide nasal, arcocigomtico. Bsqueda de irregularidades y puntos

dolorosos.

Exmen Endobucal Equimosis, maloclusin, inestabilidad


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Alteracin sensitiva Trigmino Nv suborbitario

Fr desplazadas del Malar, lesiones pisoorbitario, Le Fort II

Exmen Ocular

Agudeza, diplopia, exoftalmo


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Estudio Radiolgico

Tcnicas anteroposteriores Cadwell y Waters

Laterales y verticales TAC

Principalmente lesin nasoetmoidal y rbita


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Fracturas nasales

Ms frecuente

Edema y dolor

Crepito y movilidad nasal

Epistaxis, deformidad nasal

Reduccin cerrada

Desplazamiento evidente: Inmediata

Desplazamiento Mnimo: Diferida

Taponamiento nasal anterior


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Le Fort I Discurre inmediatamente sobre los pices

dentarios. Incluye ambas apfisis pterigoides


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Hallazgos Movilidad maxila con estabilidad de pirmide nasal Oclusin dentaria alterada Epistaxis

Rx Waters Tac

Taponamiento nasal Profilaxis ATB TTO ortopdico: Fijacin Intermaxilar


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Le Fort II

Incluye maxila y huesos propios de lanariz

Rasgo Huesos nasales, pared medial de la rbita. Reborde infraorbitario

Pared anterior seno maxilar


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Hallazgos Movilidad en bloque de maxila y huesos propio.Aplanamiento dorso nasal Oclusin dentaria alterada Licuorrea

Rx Waters + Rx rbita y huesos propios nasal.

TAC Reduccin abierta + Fijacin rgida interna


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Le Fort III

Disyuncin crneo facial Separa maxila, huesos nasales, etmoides, vmer

y malares de base del crneo. Hallazgos

Movilidad bloque de la maxila, malar y huesos propiosnasal.

Aplanamiento y elongacin 1/3 medio cara Maloclusin Obstruccin VA


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Rx waters: Separacin sutura frontomalar

Opacificacin seno maxilar y etmoidal TAC Manejar posible obstruccin VA

Reduccin abierta + Fijacin rgida interna


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Fractura malar

Fractura simple Depresin preauricular Limitacin abertura bucal

Fractura Trpode Distasis en sutura frontomalar Equmosis periorbitaria y subconjuntival Depresin del pmulo Edema palpebralAnestesia suborbitaria Diplopia, enoftalmo


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Rx Waters Ensanchamiento sutura frontomalar

Dstasis sea del reborde infraorbitario Seno maxilar: velado

Descartar lesin ocular

Reduccin y fijacin rgida


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Fractura de Orbita

Compromete variedad de huesos Malar, maxilar, etmoides, palatino

Fractura blowout Piso de rbita + herniacin tejido periocular

Equmosis y edema periocular Restriccin movilidad ocular Diplopia Enoftalmo, anestesia suborbitaria


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Rx Waters y Orbita No muy til

TAC Confirmar indemnidad del globo ocular Exploracin y reconstruccin

Diplopia persistente, Enoftalmo cosmticamente inaceptable.


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Fractura 1/3 Inferior

Mandbula Sntomas

Dolor, trismus, disfagia, anestesialabiomentoniana, equmosis perimandibular Equimosis mucosa sublingual

Palpacin Dolor, irregularidades Movilidad anormal


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Proyeccin AP, laterales y oblicuas Fr paramediana bilateral, inestables y

desplazadas Inmovilizacin precoz

Tratamiento ortopdico Bloqueo intermaxilar por 4 semanas

tec y maxilofacial

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