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CARACTERIZACIÓN DEL TRAUMA MAXILOFACIAL EN EL HOSPITAL LA SAMARITANA DE BOGOTA ENTRE LOS AÑOS 2008 A 2013
CESAR AUGUSTO CARRIONI PINEDA
Universidad Nacional de Colombia
Facultad De Odontología
Bogotá, Colombia
Año 2015
CARACTERIZACIÓN DEL TRAUMA MAXILOFACIAL EN EL HOSPITAL LA SAMARITANA DE BOGOTA ENTRE LOS AÑO 2008 A 2013
Cesar Augusto Carrioni Pineda
Trabajo de investigación para optar al título de:
CIRUJANO ORAL Y MAXILOFACIAL
Directora:
Beatriz Mejía Flórez
Cirujana Oral y Maxilofacial Universidad Nacional de Colombia
Magister en Educación Universidad Pedagógica
GUPO DE INVESTIGACIÓN EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL
LINEA DE TRAUMA MAXILOFACIAL
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Odontología
Bogotá, Colombia
Año 2015
“Abandonarse al dolor sin resistir, suicidarse
para sustraerse de él, es abandonar el campo
de batalla sin haber luchado”
Napoleón
AGRADECIMIENTOS
A mi familia Por su apoyo incondicional
A mi madre María Pineda quien siempre me alienta a seguir adelante
A mi hermano Giovanni, por su compañía y apoyo durante estos años
A mi cuñada Victoria, mis sobrinos Mary y Jhondy que desde la Fantástica siempre me
hicieron creer que este sueño era posible.
A la Gloriosa Armada Nacional por hacer de este sueño, una realidad.
Contenido IX
Resumen
Este estudio permitió caracterizar tanto sociodemográfica como clínicamente el trauma
Maxilofacial en el hospital la Samaritana de Bogotá entre los años 2008 a 2013. Se
revisaron un total de 315historias clínicas. En cuanto al género se encontró que el 81%
correspondió al masculino y el 19% género femenino. El pico de edad donde se presentó
el mayor número de casos fue de 15-45 años. En cuanto a la procedencia el 72% fue rural
y el 28% urbano. El régimen de salud más común fue el subsidiado con el 55% de los
casos. El servicio con mayor número de casos atendidos fue cirugía oral y maxilofacial con
59%. La etiología más común fueron los accidentes de tránsito en motocicletas y
automóviles (50%). En segundo lugar las riñas (18%) y en tercer lugar caídas (10%). La
fractura más común del tercio superior fue la pared anterior de seno frontal, en el tercio
medio facial es la fractura de los huesos propios nasales, seguidos del malar y las fracturas
orbitarias. En tercio inferior las más comunes son ángulo mandibular, Parasínfisis, cuerpo
y cóndilo mandibular. El promedio de estancia hospitalaria fue de 8 días y la complicación
más común fue la epifora. Conclusión: la causa más común del trauma maxilofacial son
los accidentes de tránsito, con mayor incidencia en hombres que en mujeres con un pico
entre 15 y 45 años de edad lo cual es consistente con estudios similares.
Palabras clave: fracturas maxilofaciales, trauma maxilofacial, accidentes de tránsito,
etiología.
X
Abstract
This study allowed to characterize both sociodemographic and clinically maxillofacial
trauma in Samaritana Hospital from Bogota between 2008 and 2013. A total of 315 medical
records were reviewed. With regards to gender it was found that 81% were male and 19%
female. The peak age where the highest number of cases was 15-45 years. As for the origin
it was 72% rural and 28% urban. The most common health system was regime subsidized
with 55% of cases. The service with the highest number of attended cases was maxillofacial
surgery with 59%. The most common causes were traffic accidents in motorcycles and cars
with (50%). Second fights (18%) and third falls (10%). The most common fracture of the
upper third is the frontal sinus anterior wall. In the midface, nasal bones represent the most
common fracture, followed by malar and orbital fractures. In the lower third, the most
common were mandibular angle, parasymphysis, mandibular body and mandibular
condyle. The average hospital stay was 8 days and the most common complication was
epifora. Conclusion: The most common causes of maxillofacial trauma are traffic accidents,
with the highest incidence in men than in women with a peak between 15 and 45 years
which is consistent with similar studies.
Keywords: maxillofacial fractures, maxillofacial trauma, traffic accidents, etiology
Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
1. INTRODUCCION ..................................................................................................... 13
2. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN .......................................................................... 15
3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .......................................................................... 16
4. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................... 17
5. OBJETIVOS ............................................................................................................. 18 5.1 OBJETIVOGENERAL .................................................................................... 18 5.2 OBJETIVOSESPECÍFICOS ........................................................................... 18
6. ESTADO DE LA CUESTIÓN TEORICA .................................................................. 19 6.1 GENERALIDADES DEL TRAUMA MAXILOFACIAL ...................................... 19 6.2 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS ............................................ 21 6.3 FRACTURAS DE HUESOS FACIALES ......................................................... 21 6.4 INJURIAS AL TEJIDO BLANDO .................................................................... 29 6.5 TRATAMIENTO DEL TRAUMA MAXILOFACIAL ........................................... 32 6.6 COMPLICACIONES ...................................................................................... 38
7. Diseño metodológico ............................................................................................. 41 7.1 TIPO DE ESTUDIO ....................................................................................... 41 7.2 POBLACIÓN .................................................................................................. 41 7.3 CRITERIOS DE INCLUSION ......................................................................... 41 7.4 CRITERIOS DE EXCLUSION ........................................................................ 41 7.5 METODO ....................................................................................................... 41 7.6 ASPECTOS ETICOS ..................................................................................... 42
8. RESULTADOS ........................................................................................................ 43
9. DISCUSIÓN ............................................................................................................. 53
10. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................... 59
11. ANEXOS .................................................................................................................. 61 ANEXO A: FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS .......................................... 61 ANEXO B: CARTA DE APROBACIÓN COMITÉ DE ÉTICA ..................................... 62
12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 63 ÍNDICE DE GRÁFICAS Y TABLAS
GRÁFICO PÁGINA GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN POR EDAD ..................................................................... 43
GRÁFICO 2. DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO ................................................................ 43
XII
GRÁFICO 3. LUGAR DE PROCEDENCIA ...................................................................... 44
GRÁFICO 4. OCUPACIÓN DE LOS PACIENTES .......................................................... 44
GRÁFICO 5. AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ............. 45
GRÁFICA 6. ETIOLOGÍA DEL TRAUMA MAXILOFACIAL.............................................. 45
GRÁFICO 7. DISTRIBUCIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRÁNSITO ........................... 46
GRÁFICO 8. TIPOS DE INJURIAS DE ACUERDO AL TEJIDO ...................................... 46
GRÁFICO 9. INJURIAS AL TEJIDO BLANDO ................................................................ 47
GRÁFICO 10. FRACTURAS POR TERCIOS FACIALES ................................................ 47
GRÁFICO 11. FRACTURAS DEL TERCIO FACIAL SUPERIOR .................................... 48
GRÁFICO 12. FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL ........................................... 48
GRÁFICO 13. FRACTURAS DEL TERCIO FACIAL INFERIOR ...................................... 49
GRÁFICO 14. EXÁMENES DE LABORATORIOS PREOPERATORIOS ........................ 49
GRÁFICO 15. IMÁGENES DIAGNOSTICAS PREOPERATORIAS ................................. 50
GRÁFICO 16. CONTROLES POSOPERATORIOS ........................................................ 50
GRÁFICO 17. COMPLICACIONES POSOPERATORIAS A 1 MES. ............................... 51
GRÁFICO 18: TIPO DE TRATAMIENTO ........................................................................ 51
1. INTRODUCCION
El Trauma de La Región Maxilofacial constituye en un problema de salud pública
en el sentido de que puede dejar múltiples secuelas que pueden afectar la estética
facial (1), gran morbilidad por la afectación que puede llegar a generar en
estructuras adyacentes como la órbita, cavidad nasal, vasos sanguíneos, cerebro,
entre otros (1,6). Perdida de la función, secuelas permanentes y en algunos casos
mortalidad. (2) El tratamiento de los mismos, genera Alto costo por variados
procedimientos quirúrgicos y terapias en procedimientos de rehabilitación (3).
Múltiples son las causas que pueden generar este tipo de lesiones (4). Entre los
más comunes encontramos los accidentes de tránsito, caídas, violencia
interpersonal, accidentes de trabajo, accidentes deportivos (5, 8) y en menor
porcentaje por heridas por arma de fuego (8, 36,37) las causas e incidencias de los
traumas de la región maxilofacial varían de un país a otro y de acuerdo también a
las características culturales, sociales y medioambientales.
Poder evaluar las causas de estas lesiones, incidencia, severidad, género más
afectado, promedio de días de estancia hospitalaria, tipo de tratamiento realizado,
si realiza seguimiento o no, zona facial más afectada, es de vital importancia en el
sentido que permitirá conocer información de primera mano enfocada a la
prevención y tratamiento de los mismos.
El hospital la Samaritana de Bogotá es un centro de IV nivel de atención en salud
que atiende a una gran cantidad de población de diferentes estratos sociales,
culturales y económico. La mayoría de bajos recursos económicos.
14
El objetivo de este trabajo fue caracterizar epidemiológicamente la población con
trauma maxilofacial en el hospital la Samaritana de Bogotá durante el periodo
comprendido del año 2008 a 2013 y poder comprender de esta manera el
mecanismo del trauma, las fracturas faciales más comunes, la población y grupo
de edad más afectados y los tiempos de estancia hospitalaria con el fin de servir
de base para la toma de decisiones en cuanto al manejo de los mismos, prevención
y poder influir para la toma de decisiones para la utilización eficiente de los servicios
de salud.
15
2. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
El traumatismo del complejo maxilofacial se constituye en un problema de salud
pública en el sentido de que puede dejar múltiples secuelas que pueden afectar la
estética facial (1), gran morbilidad, perdida de la función, secuelas permanentes (2)
y altos costos por variados procedimientos quirúrgicos y terapias en
procedimientos de rehabilitación (3). Múltiples son las causas que pueden generar
este tipo de lesiones (4). Entre los más comunes encontramos los accidentes de
tránsito, caídas, violencia interpersonal, accidentes de trabajo, accidentes
deportivos (5) y su incidencia varía entre países y regiones y también influyen los
niveles cultural, social y medioambiental.
En Colombia, El trauma maxilofacial representa un problema importante de
morbilidad y en algunos casos de mortalidad, por la afectación que puede llegar a
generar en estructuras adyacentes como la órbita, cavidad nasal, vasos
sanguíneos, cerebro, entre otros (6). De acuerdo a la revisión de literatura, se
evidencia que son pocos los estudios que se tienen acerca de la incidencia de estas
lesiones (7), su distribución en la población, género más afectado y localización del
traumatismo; Esta situación hace que sea necesario la investigación en el campo
epidemiológico en la ciudad de Bogotá para conocer de primera mano aspectos
importantes del trauma maxilofacial.
El Hospital Universitario de la Samaritana de Bogotá, es un centro de alta y
mediana complejidad, y se constituye en una importante institución de referencia
para el Departamento de Cundinamarca, cabeza de red de 37 hospitales del
Departamento, con una cobertura de 116 municipios (8), el cual fue creado
mediante la Ordenanza 24 de Abril 28 de 1932, expedida por la Asamblea de
Cundinamarca y por Decreto No. 847 de Octubre 5 de 1933 que presta servicios
de Cardiología, Radiología, Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Cirugía General,
Sifilografía, Dermatología, Neurología, Psiquiatría, Medicina General, Cirugía
16
Plástica, Ortopedia, Laboratorio, Otorrinolaringología, Oftalmología, unidad renal,
unidad de gastroenterología y Urología.
Los Cirujanos Orales y Maxilofaciales son los encargados del diagnóstico y
tratamiento de las lesiones del complejo maxilofacial. Actualmente la institución
cuenta con dos cirujanos Maxilofaciales que atienden gran componente de la
remisión del trauma maxilofacial de la región. Dada la complejidad de la red que
maneja dicho hospital y la ausencia de este tipo de estudios en la ciudad; es
pertinente e importante conocer el comportamiento de los traumatismos de la
región maxilofacial, cuáles son las causas, conocer su frecuencia, etiologías, los
diferentes tipos de fracturas, la edad en la que más se presenta, género y días de
estancia hospitalaria, entre otros factores de riesgo. De esta forma es posible
generar un soporte estadístico que facilite la comprensión de este fenómeno, el
conocimiento sobre factores de riesgo, costos, tratamientos, necesidad de personal
especializado y a su vez poder generar medidas de prevención para reducir su
incidencia.
Cabe preguntarse entonces, Cuáles son las características sociodemográficas y
clínicas de los pacientes que han recibido tratamientos por traumatismos
maxilofaciales que se presentaron en el hospital la samaritana de Bogotá entre los
años 2008 a 2013
3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes
atendidos por trauma maxilofacial en el hospital la samaritana de Bogotá entre los
años 2008-2013?
17
4. JUSTIFICACIÓN
Esta investigación se realizó con el objetivo de identificar las características
sociodemográficas y clínicas preoperatorias y posoperatorias de los pacientes
atendidos por trauma maxilofacial en el hospital la Samaritana de Bogotá, entre
los años 2008 al 2013. Para este propósito se realizó análisis de las historias
clínicas del hospital en el periodo de tiempo antes definido, previa autorización del
comité de historias clínicas y comité de ética de la institución. Fué importante
realizar este estudio porque permitió caracterizar epidemiológicamente los
traumatismos de la región maxilofacial que son atendidos en el hospital, conocer
cuáles son los más frecuentes, los rangos de edades en los que más se presenta,
etiología, género y región más afectada, tratamientos realizados y el seguimiento
que se le hace a los mismos.
Por consiguiente, esta investigación es importante, en el sentido que permitió
diseñar una base de datos de estos pacientes, para poder hacer seguimiento
riguroso a los mismos, mejorando la calidad de la atención en salud. De igual forma
es posible dirigir la formación de reentrenamientos permanentes al personal
especializado encargado de dichos tratamientos con relación a las patologías más
frecuentes, además de poder focalizar los recursos para estos procedimientos y
evitar gastos innecesarios. Sumado a lo anterior es una investigación de bajo costo
económico y de alto impacto social en el sentido de que se basa en revisión y
análisis de historias clínicas de la institución y los datos que aportan son de valiosa
importancia para la adecuada gestión y prestación de los servicios de salud.
18
5. OBJETIVOS
5.1 OBJETIVOGENERAL
Caracterizar sociodemográfica y clínicamente los pacientes intervenidos por
traumatismos de la región maxilofacial en el hospital la samaritana entre los años
2008 a 2013.
5.2 OBJETIVOSESPECÍFICOS
1. Describir los hallazgos sociodemográficos de los pacientes atendidos por
traumatismos de la región maxilofacial en el Hospital la Samaritana de Bogotá entre
los años 2008 a 2013
2. Describir los hallazgos clínicos Preoperatorios de los pacientes atendidos por
traumatismos de la región maxilofacial en el Hospital la Samaritana de Bogotá entre
los años 2008 a 2013
3. Describir los hallazgos clínicos Posoperatorios de los pacientes atendidos por
traumatismos de la región maxilofacial en el Hospital la Samaritana de Bogotá entre
los años 2008 a 2013
4. verificar si se ha realizado seguimiento a los tratamientos instaurados de los
pacientes que presentaron traumatismos maxilofaciales.
19
6. ESTADO DE LA CUESTIÓN TEORICA
6.1 GENERALIDADES DEL TRAUMA MAXILOFACIAL
El traumatismo del complejo maxilofacial se constituye en un problema de salud
pública en el sentido de que puede dejar múltiples secuelas que pueden afectar la
estética facial, además de tener repercusiones funcionales a estructuras vitales
pudiendo generar alto costo en la atención en salud (1, 2, 3,6). La cirugía
maxilofacial es la ciencia que se encarga, entre muchos otros aspectos, del
tratamiento de los traumatismos de la región maxilofacial buscando restablecer la
anatomía, forma, función y estética del paciente (6). Múltiples son las causas que
pueden generar este tipo de lesiones (4). Entre los más comunes encontramos los
accidentes de tránsito, caídas, violencia interpersonal, accidentes de trabajo,
accidentes deportivos (5, 8) y en menor porcentaje por heridas por arma de fuego
(8, 36,37) Las cuales se generan por un proyectil disparado por combustión de
pólvora, lo cual implica gran transferencia de energía a los órganos y estructuras
adyacentes. Existen dos tipos de armas: cortas y largas. Esta últimas transfieren
mayor velocidad y energía y más cuando se realizan a corta distancia. Este daño
también está directamente relacionado con el peso forma y velocidad del proyectil.
(8,36) Los proyectiles de arma de fuego se clasifican así:
-Baja velocidad: con velocidades por debajo de 330 m/s, no forman cavidad
temporal más allá del diámetro de su propio calibre.
-Media velocidad: Velocidades entre 330 y 600 m/s, son producidas por armas
cortas como pistolas semiautomáticas, automáticas y pistolas ametralladoras como
la UziIsraelí o la MP-5 de patente alemana, que utilizan cartuchos calibre 9 mm
20
Parabellum. Estas últimas producen lesiones más destructivas que las pistolas,
más que por su potencial de lesión, por su gran volumen de fuego.
Debido a su poco peso y alta efectividad a distancias cortas entre 10 y 25 metros;
las lesiones que producen siguen el trayecto de la cavidad permanente, con
formación de mínima cavidad secundaria equivalente a 1 a 2 veces su diámetro
transversal
Alta velocidad: velocidad por encima de 600 m/s, involucran todos los fusiles
automáticos y semiautomáticos de guerra, como el M-16 y R-15 calibre 0.225; el
HK G3 y el AK-47 calibre 7.62 mm NATO, y todas las armas para cacería mayor.
(8,36)Cuando el proyectil entra en contacto con el organismo ocurre un daño inicial
directo por el proyectil y sus fragmentos y un daño indirecto por la onda expansiva
lo cual se constituye en todo un desafío para la cirugía reconstructiva. (8, 36,37)
Es importante resaltar que la incidencia de las causas que generan los
traumatismos de la región maxilofacial varía entre países y regiones; así como
también influyen los niveles cultural, social y medioambiental.
los estudios reportados a nivel mundial (1,3,4,5,7)señalan que los traumatismos
que con mayor frecuencia se presentan, se clasifican en tejidos duros y tejidos
blandos, siendo en los tejidos duros las fracturas del hueso frontal, maxilar, nasal,
cigomático, palatino, vómer, etmoides, lagrimal y mandibular(9, 12). Con una
mayor prevalencia en hombres en edades entre la tercera y cuarta década de la
vida (10). Dada la afectación y el riesgo inminente con la vida del paciente, es
importante realizar un manejo inicial para su estabilización y contar con un equipo
multidisciplinario para el manejo del mismo. El primer pico de mortalidad se
presenta en segundos o minutos posteriores a la injuria. Un segundo pico crítico
se da en minutos u horas posteriores al trauma y el tercer pico se presenta a los
pocos días o semanas del mismo. De allí que se debe priorizar la intervención (12)
21
6.2 CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS
Dentro del proceso de caracterización del trauma maxilofacial, encontramos una
serie de variables que describen la incidencia y prevalencia de los mismos para
comprender este fenómeno. La edad es una variable que permite distinguir y
clasificar el riesgo o susceptibilidad al mismo (11) y es importante en el sentido que
determinara el tratamiento a seguir. La severidad del trauma también está
directamente relacionada con la edad del paciente. El grupo de edad donde se
presentan la mayor incidencia de trauma maxilofacial es de 20-30 años (5,6,7,13)
con relación al género se evidencia una mayor incidencia y prevalencia en hombres
que mujeres, alcanzando tasas de 6:1 respectivamente (1, 14). Dentro de los
estudios revisados en la literatura, no se describen los aspectos relacionados con
la procedencia de los pacientes atendidos por este tipo de traumatismos (ya sea
urbano o rural), describiendo ampliamente sus causas. De igual forma se tiene
poca información acerca de los aspectos relacionados con coberturas a servicios
de salud o vinculación con Sistemas de Seguridad Social.
6.3 FRACTURAS DE HUESOS FACIALES
En cuanto a los patrones de fractura del complejo maxilofacial podemos encontrar
múltiples descripciones de acuerdo a la región anatómica, lo cual también facilita
el estudio de las mismas; así, como las alternativas de tratamiento propuestas.
Fracturas del seno frontal
Las fracturas del seno frontal no son muy frecuentes con respecto a otros hueso
de la cara debido a que el hueso frontal es el más fuerte del complejo maxilofacial
(se requieren de 800 a 1200 libras para generar su fractura) (15); sin embargo
cuando se presentan es importante devolver la función y estética del mismo y evitar
complicaciones. (16) existen múltiples clasificaciones para el mismo, sin embargo
dentro de las más comunes encontramos la de Stanley (17) que establece:
I. Fractura tabla anterior.
-Aislada.
22
-Fractura de Reborde orbitario.
-Fractura NOE.
II. Fractura tablas anterior y posterior. Lineal.
-Transversas o verticales.
-Conminuta.
-Aisladas o conjuntas.
-Conjuntas con NOE.
Y la clasificación de Donald (18)
1. Pared anterior: A. Lineal, B. Deprimida, C. Compuesta, D. Conminuta.
2. Pared posterior: A. Lineal, B. Deprimida, C. Deprimida con fístula de LCR, D.
Conminuta.
3. Receso frontonasal.
4. Completa (pared anterior y posterior)
Fracturas Naso Orbito Etmoidales.
Las fracturas del complejo naso-orbito-etmoidal constituyen un desafío para el
especialista, debido a la complejidad de la anatomía de la zona y la cercanía a
estructuras importantes como el globo ocular y la dificultad para una adecuada
reducción y fijación de dichas fracturas.(19) la clasificación más común mente
utilizada es la de LEIPZIGER Y MANSON (20) que establece:
Tipo I: Fractura con fragmento único central; se encuentra preservada la inserción
del ligamento cantal medial.
a. Incompleta unilateral.
b. Completa unilateral.
c. Completa bilateral.
Tipo II: Fractura con segmento único o conminución externa a la inserción del
ligamento cantal medial, el mismo que se encuentra adherido a algún fragmento
óseo de buen tamaño.
a. Unilateral.
23
b. Bilateral.
Tipo III: Conminución del fragmento central, que compromete la inserción del
ligamento cantal medial, con línea de fractura que pasa justo por debajo de este;
por lo general, se encuentra adherido a varios fragmentos óseos muy pequeños.
a. Unilateral.
b. Bilateral.
Fracturas Cigomáticas
Las fracturas del malar se constituyen en la segunda más frecuente después de las
fracturas nasales. (21) La clasificación más utilizada para para el diagnóstico de
las fracturas del malar es la de KNIGHT Y NORTH, la cual Correlaciona el
tratamiento y pronóstico en función de la anatomía de la fractura:
I: Sin desplazamiento significativo.
II: Fracturas del arco cigomático.
III: Fracturas del cuerpo no rotadas.
IV: Fracturas del cuerpo rotadas medialmente.
V: Fracturas del cuerpo rotadas externamente (lateralmente).
VI: Fracturas complejas del cuerpo (conminutas)
De igual forma, Manson estableció una clasificación de acuerdo a la energía con
la que se produce el trauma (22)
I: Fracturas de baja energía: Desplazamiento mínimo o sin él.
II: Fracturas de media energía: Desplazamiento leve a moderado, grado variable
de conminución.
III: Fracturas de alta energía: Desplazamiento severo, grave conminución. La
mayoría de estos casos se encuentra dentro de las fracturas panfaciales.
Fracturas de Arco Cigomático
24
Las fracturas del arco cigomático aislado se presentan cerca en un 10% de las
fracturas del hueso malar y son producto de una fuera directa de baja velocidad y
se pueden encontrar asociadas a fracturas del proceso Coronoides. (23)
Clase I: Fractura aislada del arco cigomático en trípode.
Clase II: Fractura en tallo del arco cigomático.
Clase III: Fractura combinada del hueso malar con el arco cigomático.
Fractura de Paladar
Las fracturas del paladar raras veces se encuentran aisladas, pero por lo general
se encuentran relacionadas con fracturas del tercio medio (22). La clasificación
más utilizada describe 6 patrones de acuerdo a la localización anatómica de la
fractura. (24)
Tipo I o Alveolar engloba aquellas fracturas alveolares que se pueden clasificar a
su vez en anteriores, cuando incluyen los incisivos, y postero-laterales, con
involucro del molar y un diente bicúspide (premolar).
Tipo II o sagital: se localiza en la línea media palatina, y es poco frecuente en
adultos.
Tipo III o parasagital: divide el paladar en sentido antero-posterior, lateral a la línea
media.
Tipo IV o Paralveolar se puede considerar como una variante de las fracturas
parasagitales, pero se localiza medial al alveolo dentario maxilar.
Tipo V o conminuta divide al paladar en sentido oblicuo y transverso, o bien
ocasiona conminución del paladar y del alveolo.
Tipo VI o transversa: es la más rara, divide al paladar en un plano coronal.
Fracturas del Maxilar Tipo Le Fort O de Guerin
Los maxilares se constituyen en parte importante de la integridad del tercio medio
facial y forman las 3 grandes cavidades de la cara: cavidad oral, nasal y orbitaria.
Debido a las múltiples articulaciones con otros huesos faciales, es difícil
25
categorizar un estricto patrón de fractura. Sin embargo hoy se tienen 3 grandes
patrones que sirven de base para su análisis y estudio (22, 25)
Fractura Tipo Le Fort I
Fractura longitudinal del maxilar a nivel del suelo de las fosas nasales y de los
senos maxilares, Por encima de los ápices dentarios. La línea de fractura se
extiende posteriormente a través de las paredes lateral y medial del seno maxilar
hasta las apófisis pterigoides del hueso esfenoidal
Produciendo un paladar flotante.
Fractura Tipo Le Fort I o Piramidal
En superficie, el trazo de la fractura puede afectar a los huesos, o pasar por debajo
de los mismos. Los trazos derecho e izquierdo discurren inferior y lateralmente a
través del maxilar atravesando los huesos lacrimales, pared interna de la órbita,
fisura esfeno-maxilar y fisura cigomático-maxilar hasta llegar posteriormente al
tercio medio de las apófisis pterigoides. Una fractura tipo LeFort II completa, disocia
los maxilares de la cara y puede entenderse como un maxilar flotante.
Fractura de tipo Le Fort III o Disyunción Craneofacial.
Superficialmente el trazo afecta a los huesos propios o no, continúa por la pared
interna de la órbita (unguis, lámina papirácea del etmoides), pasa por detrás del
agujero óptico (habitualmente indemne), y termina en el extremo posterointerno de
la hendidura esfeno maxilar, rompiendo las apófisis pterigoides en su raíz.
Lateralmente afecta a la articulación frontomalar así como al arco cigomático, por
detrás de la Articulación témporomalar. Una fractura completa disocia la cara del
cráneo, provocando un desplazamiento de la misma hacia atrás y hacia abajo.
Aunque las fracturas tipo Le Fort se describieron inicialmente como bilaterales,
pueden existir de forma parcial y unilateral.
26
Fracturas Mandibulares
El tratamiento de las fracturas mandibulares es un desafío permanente para el
cirujano, quien de acuerdo a la localización anatómica de la fractura se definirá el
abordaje y el material a utilizar para la reducción de la misma. (22) De acuerdo a la
localización anatómica, según DIGMAN Y NATVIG se clasifican en: Línea media,
Parasínfisis, Sínfisis, Cuerpo, Angulo, Rama, Cóndilo, Coronoides y Proceso
alveolar.
KAZANJIAN Y CONVERSE (26), tienen en cuenta la presencia o ausencia de
dientes en buen estado en relación a la línea de fractura:
Clase I: Presencia de dientes a ambos lados de la línea de fractura.
Clase II: Arco parcialmente edéntulo, la línea de fractura de encuentra entre zona
edéntula y zona dentada
Clase III: Arco totalmente edéntulo
ROWE Y KILLIE tienen en cuenta la basal mandibular y la divide en 2 tipos:
Clase I: No involucra hueso basal: fractura de proceso alveolar
Clase II: involucra hueso basal: unilateral, bilateral, múltiple.
KRUGER (22) las divide en: Simple, Compuesta y Conminuta. Y KRUGER Y
SCHILLI (22) establecen una clasificación mucho más amplia. Tratando de
rescatar e incluir parte de las clasificaciones previamente descritas
I. Relación con el ambiente externo: a. Simple o cerrada, b. Compuesta o abierta.
II. Tipo de fractura: a. Incompleta, b. Tallo verde, c. Completa, d. Conminuta.
III. Dentición mandibular con referencia para uso de férulas
a. Suficiente dentición mandibular, b. Edéntulo o insuficiente dentición
mandibular, c. Dentición primaria o mixta.
IV. Localización:
a. Fractura en región de sínfisis.
27
b. Fractura en región canina.
c. Fractura en cuerpo.
d. Fractura en ángulo.
e. Fractura en rama.
f. Fractura en cóndilo.
g. Fractura en Coronoides.
V. Acción muscular: en relación a la dirección de la línea de fractura y al efecto de
la acción de los músculos en los fragmentos.
Verticales: Favorables y Desfavorables.
Horizontales: Favorables y Desfavorables.
Fracturas de las Paredes Orbitarias
Las Paredes Orbitarias se pueden dividir anatómicamente en 2 secciones, anterior
y posterior. La región anterior está compuesta por el reborde orbitario y la porción
posterior está conformada por techo, piso, pared medial y lateral. De acuerdo al
trazo de fractura y desplazamiento de las paredes se clasifican en Blow-in y Blow-
Out (22, 27). Hoy en día se hablan de dos teorías relacionadas con el mecanismo
que generan este tipo de fracturas: el primero es un mecanismo hidráulico por
medio del cual la presión hidrostática con el globo ocular o el contenido orbitario,
transmiten la energía hacia las paredes orbitarias generando las fracturas Blow-
Out y la otra teoría hace referencia a que el impacto sea directo hacia el reborde
orbitario y este, transmite la fuerza hacia las paredes orbitarias.
A su vez, las fracturas Blow-Out se pueden dividir en puras, si solo afectan el
reborde orbitario o impuras (27) si además de contener el reborde orbitario incluye
una o varias paredes orbitarias. Se dice que la fractura de la pared medial
acompaña en un 20% a las fracturas del piso. La incidencia de fracturas orbitarias
se encuentra en un rango del 4%-70% del trauma orbitario y las fracturas Blow-Out
puras están en un rango del 5% al 21.4% de las fracturas del tercio medio facial.
(22) La pared medial de la órbita es la más delgada, sin embargo es la segunda en
más fracturarse después del piso.
28
Las fracturas Blow-in son menos comunes que las Blow-Out y se presentan cuando
el reborde orbitario o las paredes, se desplazan al interior del contenido orbitario,
generando disminución del continente orbitario presentando proptosis, restricción
de la movilidad ocular, diplopía, ruptura del globo ocular, síndrome de la fisura
orbitaria e injuria al nervio óptico (27). Es importante resaltar que si estas fracturas
si no se tratan adecuadamente o si se hace una inadecuada reconstrucción, podría
empeorar la condición clínica del paciente.
Fracturas del Complejo Nasal y Nasoseptal
Son las fracturas más comunes del complejo maxilofacial debido a su posición
sobresaliente en la cara, la posición central de la nariz y la gran susceptibilidad de
producir injurias a los delgados huesos propios nasales (27), los cuales articulan
entre sí, con el frontal y la apófisis ascendente del maxilar. A su vez contiene un
tabique nasal compuesto por una porción cartilaginosa anterior y ósea posterior y
se articula en la parte superior con la lámina perpendicular del etmoides y en la
parte inferior con el vómer (28). El pericondrio que recubre el cartílago da nutrientes
y oxígeno al septum nasal, siendo la única fuente de aporte sanguíneo, por tal
razón es importante hacer un buen examen de los traumatismos de esta zona pues
si se presenta un hematoma entre el pericondrio y el cartílago septal, separándolo
de su aporte sanguíneo generando necrosis, infección y deformidad nasal. Por tal
motivo esta situación debe exigir inmediato drenaje.
En cuanto al manejo de las fracturas nasales, se dice que se pueden hacer
reducción cerrada de las mismas cuando los fragmentos no se encuentran
desplazados y el tiempo del mismo es de 3 horas a 10 días posterior a la injuria.
Para el caso de la reducción abierta, se deja para pacientes con deformidad nasal
permanente o en el caso de obstrucción nasal posterior a un periodo de tratamiento
agudo. (27)
29
6.4 INJURIAS AL TEJIDO BLANDO
Ninguna otra parte del cuerpo reviste tanta importancia desde lo estético y lo social
como es la cara, pues de ella depende la apariencia facial y auto aceptación para
la convivencia en la sociedad. (22) A través de la historia, los traumas faciales
severos han resultado en grandes defectos estéticos y funcionales, producto
también de las múltiples guerras que han dejado mutilados a muchas pacientes.
Sin embargo hoy en día con las avances de la cirugía reconstructiva, ha disminuido
la morbimortalidad de los pacientes, disminuyendo significativamente sus secuelas
estéticas y funcionales
A pesar de lo llamativo que resultan las heridas faciales, raras veces comprometen
la vida. Razón por la cual es importante y primordial que el paciente tenga una vía
aérea asegurada, estabilizar hemodinamicamente, atender las lesiones que
puedan comprometer la vida del paciente y una vez estabilizado el paciente
proceda a realizar el examen físico de las heridas faciales.(22)
Examine sistemáticamente la cara por inspección, palpación comenzando de
cefálico a caudal. Inicie con el cuero cabelludo, región parietal y temporal, luego
continúe con región frontal, verificando la presencia de edema, equimosis,
depresiones. Luego continúe en cada una de las subunidades anatómicas de la
cara: maxilar, mentón, frente, orbita, nariz, temporal, malar y labios.(54)
Cuando se habla de herida en cara se hacen referencia aquellas heridas presentes
en el segmento anatómico comprendido entre la línea de implantación del cabello
y el mentón y entre los dos pabellones auriculares externos. A su vez las heridas
se pueden clasificar como (53):
Simples o superficiales: aquellas heridas con compromiso de dermis, epidermis y
tejidos subcutáneos, sin compromiso de estructuras profundas (excoriaciones,
contusiones, abrasión superficial)
30
Profundas o intermedias: aquellas que comprometen capas profundas de tejido
subcutáneo y superficial a la fascia. (Abrasión, contusión, avulsión mayor a 25cm2
de piel, y laceraciones en tejido celular subcutáneo mayor a 5cm2)
Complejas: Requiere más que cierre por planos, decolaje de tejidos vecinos,
reparación de estructuras, desbridamiento y cobertura de defectos de tejidos
blandos. (Avulsionesde más de 25cm2 de piel, hematoma faríngeo, injurias
complejas penetrantes en cuello o por lesiones o heridas por arma de fuego) (53)
Una vez identificadas las lesione en tejidos blandos procedemos a solicitar las
ayudas imagenológicas necesarias con el fin de descartar o confirmar fracturas
faciales o cuerpos extraños de acuerdo a la correlación clínica.
Radiografías simples
Son ampliamente utilizadas en la evaluación inicial del paciente con trauma. La
serie consiste en 5-7 radiografías: lateral cefálica, lateral oblicua, Waters,
Submentovertex, Towne, Posteroanterior, panorámica. (22)
Towne: Ideal para ver fracturas subcondilares, también es útil para evaluar las
orbitas, particularmente la fisura orbitaria inferior, senos maxilares y rebordes
orbitarios inferiores. Si se toma desde una angulación anteroposterior es útil para
evaluarla región petrosa y mastoidea (22)
Cefálica lateral: evalúa la vía aérea, los tejidos blandos retro faríngeos, paredes
anterior y posterior de seno maxilar, reborde alveolar anterior, fracturas Le fort I, II,
III y Fracturas Nasales
Posteroanterior: evalúa fracturas del tercio medio y mandibular
Caldwell: evalúa tercio medio y senos paranasales y ofrece la mejor vista de las
orbitas y estructuras faciales posteriores, pilar naso maxilar y frontomalar, fosas
nasales y mandíbula
Lateral oblicua evalúa ángulo mandibular y cóndilos
Waters: evalúa tercio medio y delimita las fracturas de los rebordes orbitarios, arco
cigomático y estructuras faciales anteriores
31
Submentovertex: evalúa arco cigomático y fracturas del tercio medio facial
Panorámica: útil para evaluar fracturas mandibulares, incluyendo el cóndilo
mandibular
Adicionalmente también pueden ser útiles las radiografías oclusales y periapicales
para evaluar injurias dentoalveolares
Tomografía Axial Computarizada:
Permite una mayor nitidez y resolución de las estructuras anatómicas de manera
tridimensional a través de los cortes sagital, coronal y axial. Permite identificar y
cuantificar las fracturas faciales reconociendo la verdadera extensión de los
segmentos óseos, permite realizar reconstrucción tridimensional para analizarla
magnitud del defecto óseo.
Angiografía
Es útil en el campo de la cirugía maxilofacial porque permite detectar
malformaciones vasculares o aneurismas. La angiografía más la resonancia
angiográfica permiten el diagnóstico preciso de lesiones traumáticas venosas y
arteriales. Lo anterior teniendo en cuenta que aproximadamente el 25% de las
injurias penetrantes del cuello, resultan en lesiones vasculares. Otras modalidades
diagnosticas también comúnmente utilizadas son la daicriocistografía, ultrasonido
y sialografía, los cuales son útiles en el manejo de las injurias al sistema lagrimal y
salivar.
Imagen de resonancia Magnetica
Es la herramienta diagnostica preferida para examinar estructuras de los tejidos
blandos de cabeza y cuello. Es una tecnología dinámica y flexible que no requiere
radiaciones ionizantes. Su desventaja es que no muestra tanto detalle como la
tomografía y está contraindicada en sitios donde hay metales (dispositivos
ortodonticos, marcapasos, neurotransmisores, implantes cocleares, clips
intracraneales) debido a que trabaja con campos electromagnéticos y los puede
mover de posición, trayendo consecuencias desastrosas. (22)
32
6.5 TRATAMIENTO DEL TRAUMA MAXILOFACIAL
Tratamiento de las fracturas Mandibulares
Para el caso de las fracturas mandibulares se debe tener en cuenta 3 Tipos básicos
de tratamiento: reducción cerrada, reducción abierta con fijación interna y reducción
abierta con fijación externa. (29) Cada uno de ellos tiene sus indicaciones
particulares, pues finalmente los objetivos se deben enfocar hacia la restauración
del contorno facial, restablecimiento de los arcos dentales, oclusión y función.
Dentro de los signos clínicos que nos indican la presencia de fracturas
mandibulares encontramos: cambios en la oclusión, apertura oral disminuida con
desviación, anestesia, disestesia, parestesia labio-mental, hematoma y equimosis
en piso de boca y fondo de vestíbulo, escalones óseos, asimetría facial y avulsión
o fracturas dentales. (29)
Las fracturas no desplazadas con estabilidad oclusal pueden ser manejadas con
dieta líquida. Cuando se presentan con inestabilidad oclusal y mínimo
desplazamiento se puede utilizar la fijación intermaxilar por un periodo entre 2-3
semanas, dependiendo la edad del paciente, compromiso sistémico y tipo de
fractura.(29) Las fracturas que presentan gran desplazamiento con evidente
asimetría facial e inestabilidad oclusal, requieren reducción abierta y fijación interna
con placas y tornillos de titanio. Las fracturas abiertas tienden a presentar altas
tasas de infección por lo que se hace necesario manejo Antibiótico. Para el caso
de las fracturas gravemente conminutas, se realiza el manejo con fijación externa.
Es importante resaltar que los esquemas anteriormente planteados sirven de base
para la toma de decisiones, sin embargo cada caso se individualiza para definir el
tratamiento definitivo.
33
Para el abordaje de las fracturas mandibulares se tiene en cuenta, localización,
grado de desplazamiento y condición de los fragmentos óseos.
Para abordar la zona de la sínfisis, Parasínfisis, cuerpo y ángulo mandibular se
utiliza el abordaje vestibular intraoral que permite una adecuada exposición de los
focos de fractura, no produce injuria al nervio facial y no dejas cicatrices faciales.
Para la zona más posterior de cuerpo y ángulo mandibular se utiliza el abordaje
submandibular, el cual permite una excelente visualización del borde inferior. (30)
Para la zona de la articulación temporomandibular está el abordaje preuricular (31),
con la modificación endaural (32) el cual permite realizar una adecuada reducción
y fijación de la cabeza condilar, restaurando la altura vertical de la rama mandibular.
Para fracturas a nivel del cuello condilar se emplea el abordaje retro mandibular, el
cual permite una adecuada visualización para las fracturas subcondilares. (30)
En el complejo craneofacial donde se encuentras afectados el tercio medio y
superior de la cara, es importante tener en cuenta la secuencia de reducción de las
fracturas ya sea de abajo hacia arriba o de arriba hacia abajo. Se debe tener en
cuenta la tridimensionalidad (alto, ancho y profundidad) para el adecuado
restablecimiento del contorno anatómico y facial (33). La cara está conformada por
pilares verticales y horizontales que son las zonas más fuertes del macizo
maxilofacial, los cuales son los encargados de neutralizar las fuerzas aplicadas al
mismo. La reducción y fijación de estas áreas se constituyen en la base de la
reconstrucción maxilofacial ya que a través de ellos se mantiene la protección y
proyección de la vía aérea, provee el anclaje para la suspensión del sistema
musculo aponeurótico que se encuentra en constante función, protege unidades
funcionales claves como el cerebro, ojos, paquetes neurovasculares y las funciones
de habla, masticación y deglución y permite el restablecimiento tridimensional
facial.(35) Los pilares verticales son: cigomaticomaxilar, Pterigomaxilar, Naso
maxilar, Cóndilo mandibular y parte posterior de la mandíbula y los pilares
horizontales son: frontal, cigomático, maxilar y mandibular. (22, 25, 33,35)
34
Tratamiento de las fracturas seno frontal
Para el tratamiento de las fracturas del seno frontal, existen múltiples abordajes
que nos permiten realizar adecuada reducción y fijación de las fracturas, entre ellos
el abordaje bicoronal, abordaje por la herida existente, abordaje de linch y
abordajes orbitarios como subciliar, subtarsal, transconjuntival los cuales permiten
exponer la pared medial y el canto interno ocular del ojo. (30, 38) El tratamiento
está encaminado hacia el mantenimiento de las estructuras vitales adyacentes,
recuperar la función y la estética.
Una vez establecido el abordaje y expuesto los focos de fracturas y determinado el
compromiso de estructuras anatómicas, se pueden realizar varios tratamientos
como son: reducción abierta y fijación interna de tabla anterior del hueso frontal con
placas de titanio y tornillos de bajo perfil y mallas de craneoplastia,(39) con
preservación de la membrana y seno frontal; remoción de toda la mucosa y
desfuncionalización y obliteración del seno frontal con el ducto nasofrontal;
cranealización del seno frontal y obliteración del ducto nasofrontal. Se deben cerrar
todos los desgarros que presente la duramadre ya sea de manera directa o con
colgajo de pericráneo para evitar fugas de líquido cefalorraquídeo e infecciones
(16,38)
Tratamiento de las fracturas Nasales, Nasoseptales y nasorbitoetmoidales.
Las fracturas nasales son las comunes del macizo facial dada su prominente
proyección en la cara formada por dos delgados huesos nasales y un fibrocartílago,
haciendo que cualquier fuerza menor induzca a fracturas.(12) De acuerdo con la
dirección e intensidad del trauma y la cercanía a estructuras vitales, se pueden
producir lesiones desde simples como depresión y deformidad de los huesos
nasales hasta complejas fracturas Nasorbitoetmoidales.(12,40) En cuanto al
manejo de las fracturas se debe tener en cuenta el tiempo transcurrido desde el
momento del trauma hasta la reducción de la fractura, ya que lo ideal es realizar el
manejo agudo hasta las 72 horas posterior al trauma o máximo hasta dos semanas
del mismo, ya que si se pasa de este tiempo el callo de la fractura ha empezado a
35
cicatrizar, dificultando el procedimiento, haciéndose necesario osteotomías
quirúrgicas para reducir el desplazamiento de los fragmentos.(12,40)
La mayor parte de las fracturas nasales pueden tratarse con reducción cerrada,
des impactando los fragmentos deprimidos y desplazados y estabilizándolos
posteriormente con férulas nasales las cuales garantizan la correcta posición de
los huesos nasales manteniendo los fragmentos alineados, controlan el edema y
protegen la pirámide nasal mientras se estabiliza la fractura. Es importante la
reducción septal ya que su inadecuado manejo da lugar a desviación progresiva
del tabique.(40) En el caso de fracturas más complejas con fragmentos conminutos,
se puede realizar reducción abierta mediante abordajes de incisión nasal
transversa que se extiende hacia arriba a ambos lados de las paredes orbitarias,
incisión coronal cuando compromete el complejo Naso-orbito-etmoidal o por las
zona de las heridas,(12,30,40) para posteriormente realizar osteosíntesis con mini
placas de bajo perfil, teniendo presente que posteriormente se pueden requerir
procedimientos de septorinoplastia (39)
Las Fracturas Naso-Orbito-Etmoidales
El restablecimiento de la anatomía del tercio medio facial y Naso-Orbito-etmoidal
son de los mayores desafíos del Cirujano Maxilofacial debido a su compleja
anatomía, estructuras óseas implicadas y su proximidad al sistema lacrimal y canto
medial que afectan significativamente la función y estética.(19,27,39,41) Por
consiguiente el tratamiento quirúrgico se debe realizar lo antes posible para lograr
una adecuada reducción anatómica de los fragmentos óseos, disminuir las
secuelas y restituir la anatomía del tercio medio facial.(19,42, 44)
De acuerdo a la localización de la fractura y de las estructuras comprometidas
podemos realizar diferentes abordaje quirúrgicos como los subciliares, subtarsales,
transconjuntivales, incisión de Lynch, incisión horizontal sobre el dorso nasal,
laceraciones o heridas traumáticas, hasta llegar a abordajes coronales, subciliar e
intraoral y combinados.(19,30,41, 44)
Luego de la exposición quirúrgica de los focos de fractura, se debe identificar el
ligamento cantal medial y su fragmento central para verificar su inserción, se
36
procede entonces a reducción y reconstrucción del reborde orbitario de lateral a
medial para luego realizar cantopexia y cantoplastia transnasal en caso de haber
desinserción del ligamento cantal medial. (42,43) Para la reducción de las fracturas
se debe utilizar microplacas de bajo perfil con el fin de evitar que se expongan
sobre la delgada piel subyacente. (12, 27, 39,41)
Tratamiento de las fracturas orbito cigomáticas
Por ser el hueso cigomático una estructura prominente en el macizo facial
Es susceptible a la fractura, constituyéndose en la segunda fractura facial en
frecuencia después de los huesos propios nasales. (22) Dada su cercanía con la
órbita, por lo general se presenta acompañado con las paredes de la misma, de allí
su importancia de poder realizar un adecuado diagnóstico y por ende su
tratamiento. (45) Su restablecimiento es clave en el sentido de poder restablecer
estructura, función y estética facial ya que sirve de soporte y protección al globo
ocular, dándoles simetría, lo cual es fundamental para la visión binocular. (27)
Para el abordaje de las fracturas malares se debe tener en cuenta la localización
de la fractura y la reducción y fijación que podamos hacer de las mismas a través
de diferentes abordajes. (12,30) Es importante tener presente la función del pilar
maxilomalar en la dimensión transversal facial y el pilar frontocigomatico en la
dimensión vertical. Los abordajes más utilizados son el palpebral superior o cola
de ceja, incisión de blefaroplastia superior, abordaje intraoral, subciliar, subtarsal,
transconjuntival y el abordaje coronal (30) en caso que también se presente con
fracturas del hueso frontal, Naso-Orbito-Etmoidal y fracturas Le fort II,III.
En casos de depresión del cuerpo del malar, se emplea el abordaje intraoral para
desimpactarlo y restablecer su anatomía y reposicionar el arco cigomático sin
necesidad de material de osteosíntesis. En casos más complejos con compromiso
de paredes orbitarias por fracturas Blow out o Blow in (46), se utilizan mallas para
piso y pared medial orbitario. En fracturas de rebordes orbitarios y pilares
maxilomalar y frontomalar se utilizan placas del sistema 2.0 para soportar grandes
cargas y mini placas y tornillos de titanio de bajo perfil para reborde infraorbitario y
medial para evitar ser expuestas sobre la delgada piel de la zona. (39, 46) Tener
37
en cuenta la necesidad de utilizar injertos autologos o heterólogos en caso de
defectos óseos faciales estéticos y funcionales.
Tratamiento de las fracturas palatinas
Las fracturas palatinas comúnmente no se encuentran aisladas. Por lo general se
presentan en conjunto con otras fracturas del complejo maxilofacial como fracturas
del tercio medio facial o fracturas panfaciales y se asocian a fracturas Le fort entre
el 8%al 12%.(48). Las opciones de tratamiento son múltiples y su objetivo
primordial es restablecer la dimensión transversal del maxilar superior y su
proyección anteroposterior, logrando de esta manera mantener estabilidad
transversal del tercio medio. Dentro de las opciones de tratamiento tenemos:
aparatología ortodontica, férulas acrílicas, fijación intermaxilar y fijación interna con
placas y tornillos bajo la mucosa palatina o subperiostica cerca a la abertura
piriforme (24,48)
Tratamiento de las fracturas Le fort
La reconstrucción de las fracturas maxilares y Le fort se basan en 4 conceptos
fundamentales: primero: reconstruir los pilares maxilares anteriores es la llave de
la reconstrucción maxilar, segundo: exposición y fijación anatómica de los pilares,
tercero: reforzamiento de los pilares inestables con injerto óseo o miniplacas de los
pilares conminutos y finalmente La reconstrucción de los pilares prevendrá el
colapso mediofacial, elongación o deformidad secundaria.(49) En las fracturas Le
fort cuando la mandíbula está intacta y la dentición está presente, se debe
reestablecer primero la oclusión mediante fijación intermaxilar. En fracturas Le fort
I los pilares laterales y mediales se deben reparar. En fracturas Le fort II, además
de lo anterior, se fijar la región nasofrontal y la porción medial de los rebordes
orbitarios y en las Fracturas Le fort III, la estabilización de los pilares se debe
combinar con una fijación más extensa en la región Naso-Orbito-Etmoidal y
frontocigomatico junto con los rebordes orbitarios.(22, 25,49)
38
6.6 COMPLICACIONES
Las complicaciones de las fracturas mandibulares son bastantes comunes y oscilan
en un rango entre 4-50% (29) entre ellas tenemos:
-Infección: es la más común de las complicaciones, sobretodo en fracturas
complejas. Por lo general son infecciones polimicrobianas y se presentan con
mayor frecuencia cuando hay dientes involucrados en las línea de fractura. En
cuanto al manejo de esta complicación se debe realizar incisión y drenaje y
mantener esquema antibiótico de amplio espectro.
El antibiótico de elección es la penicilina sódica cristalina que viene en presentación
de frasco ampolla 1.000.000/10ml UI y 5.000.000/20ml UI a una dosis de 6 a 24
millones de UI/día divididos cada 4 horas. Y en niños de 50.000 a 100.000 UI /kg/día
IV divididos en 4 dosis. (34)
-No unión: fractura que no cicatrizan por más de 6 meses, el cual puede ser
causado por infección o movilidad prematura del sitio de fractura
-Mal unión: se presenta la cicatrización ósea con mal oclusión. En caso de ser
cambios oclusales menores se puede manejar ortodonticamente. Para los casos
que presentan gran discrepancia se plantea manejo con cirugía ortognática
-Injuria Nerviosa: Nervio alveolar inferior, mentoniano, facial. Se debe monitorizar
periódicamente para verificar su resolución
Complicaciones de fracturas del seno frontal: las más comunes son: abscesos
cerebrales, osteomielitis frontal, hematoma, fistula de líquido cefalorraquídeo,
meningitis, mucocele, mucopiocele, las cuales están directamente relacionados
con la severidad de la injuria. A mayor severidad, mayor probabilidad de presentar
complicaciones y a mayor compromiso del ducto nasofrontal, mayor posibilidad de
presentar complicaciones (38)
Complicaciones de fracturas Nasales y Naso-septales: la más común es la
hemorragia, la cual dependiendo de la severidad se puede manejar con medidas
compresivas y medicamentos que contienen vasoconstrictores hasta situaciones
más complejas que requieran ligadura de la arteria maxilar interna.(12, 40) La
39
inadecuada reducción de las fracturas nasales puede producir deformidad nasal
con desviación septal, generando problemas estéticos y funcionales por
obstrucción nasal la cual puede ser corregida quirúrgicamente 6 meses posterior al
trauma cuando ha reducido completamente el edema en la zona de la fractura. Otra
de las complicaciones que se pueden presentar son los hematomas septales no
tratados los cuales pueden generar necrosis del cartílago con posterior infección y
deformidad nasal siendo necesario cirugía reconstructiva. (40)
Complicaciones de fracturas Naso-Orbito-Etmoidales: Se presentan por un
incompleto o inadecuado manejo inicial del trauma, o por la alta complejidad del
mismo (44), entre los más comunes tenemos:
Infección secundaria u osteomielitis: por excesiva conminución de los fragmentos
óseos por pérdida de continuidad del periostio y desvitalización del mismo. Para
ello se debe realizar desbridamiento de tejidos necróticos y terapia antibiótica de
amplio espectro para posteriormente reconstruir el defecto óseo.
Pseudoartrosis: consolidación inadecuada de fragmentos óseos o reducción tardía
de la fractura, por lo que se hace necesario reintervención quirúrgica para
refracturar los segmentos óseos y reposicionar restableciendo la anatomía. En
caso de presentarse Gaps, se debe contemplar la posibilidad de injerto óseo.
(12,41)
Telecanto postraumático: se considera una de las complicaciones más frecuentes
de las fracturas Naso-Orbito-Etmoidales y se debe fundamentalmente al aumento
de la distancia intercantal por desinserción del ligamento cantal medial que produce
redondeamiento de la fisura orbitaria. (12,19) Por lo general se debe realizar
reintervención quirúrgica, restaurar contornos óseos, reinserción del Ligamento
Cantal Medial y de ser necesario cantopexia o cantoplastia medial con alambre
transnasal. (43)
Daño al aparato lagrimal: su disfunción se relaciona con lesión del ligamento cantal
medial, razón por la cual se recomienda realizar reparación de la vía lagrimal antes
40
de la cantopexia. Su signo más evidente es la epifora. (12, 19,27) Para ello se
realiza dacriocistorinostomía creando un orificio en el hueso de la pared medial
orbitaria que comunica el saco lacrimal para permitir la canalización del sistema
lagrimal.
Complicaciones de las fracturas Orbito-Cigomáticas: Se presentan por inadecuada
reducción de las fracturas o por defectos óseos grandes que impiden un adecuado
restablecimiento de la anatomía facial. (27) Las más comunes son la hemorragias
en seno maxilar que produce epistaxis unilateral auto limitada. El tratamiento va
encaminado a drenar el hematoma a fin de evitar complicaciones posteriores como
sinusitis crónica.
Las complicaciones oculares son las que revisten mayor gravedad, las cuales
pueden ser consecuencia directa o indirecta del trauma al nervio óptico que puede
generar un síndrome de ápex orbitario por afectación directa de fragmentos óseos
al nervio óptico produciendo amaurosis. (12) O de manera indirecta mediante una
hemorragia retrobulbar o Síndrome de fisura orbitaria superior. Anestesia
infraorbitaria por disrupción del nervio infraorbitario, complicaciones oftálmicas,
cicatrices antiestéticas, ectropión, exposición de escleras. Diplopía y enoftalmos
(46, 47) por inadecuada reconstrucción tridimensional, asimetría facial por falta de
proyección de la eminencia malar (22,27)
Complicaciones de las fracturas palatinas: Intraoperatoriamente la más común es
una hemorragia de la arteria palatina o nasopalatina, sin embargo, múltiples
pueden ser las secuelas posteriores a una fractura de este tipo. Entre estos
tenemos: mal oclusión postraumática por inadecuada reducción de la fractura,
aumento de la dimensión transversal del maxilar superior, infecciones,
osteomielitis. (22, 24,48)
Complicaciones de las Fracturas Le fort: Múltiples son las complicaciones
relacionadas con fracturas Le fort y estas dependerán de la magnitud y compromiso
de estructuras adyacentes involucradas. Entre ellas tenemos: mal oclusión,
regresión del segmento fracturado, injuria a nervios craneales (I, II, III, IV, V, VI,
VII), deformidad nasal, mal unión, infección, asimetría facial. (22)
41
7. Diseño metodológico
7.1 TIPO DE ESTUDIO
Es un estudio descriptivo retrospectivo basado en la revisión de historias clínicas
de los pacientes atendidos en el Hospital la samaritana de Bogotá que presentaron
trauma maxilofacial durante los años 2008 a 2013
7.2 POBLACIÓN
Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Hospital la samaritana de Bogotá
que presentaron trauma maxilofacial durante los años 2008 a 2013
7.3 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes atendidos en el hospital la samaritana en el periodo antes definido.
7.4 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes sin traumatismo en la región Maxilofacial.
Datos incompletos en los registros de las Historias Clínicas
7.5 METODO
La información se recolectó a partir de las historias clínicas, previo censo de
pacientes atendidos por el servicio de cirugía maxilofacial que estableció la sección
de estadísticas de la Institución basados en los códigos diagnósticos cie-10: S022,
S023, S024, S026, S028, S029. Se utilizó un instrumento diseñado por los
investigadores el cual fue validado en su contenido e inicialmente se revisaron 10
historias clínicas y al cabo de 15 días se volvieron a verificar las historias para
examinar la calidad de los datos obtenidos. Todas las historias fueron revisadas
42
por el mismo investigador. El instrumento recoge variables demográficas: (edad,
género, seguridad social, procedencia, ocupación) variables preoperatorias
(etiología del trauma, tipo de injuria, compromiso sistémico, días de estancia
hospitalaria, especialidad, tercio facial afectado y exámenes complementarios
preoperatorios) variables posoperatorias (control posoperatorio, complicaciones
posoperatorias, uso de medicamentos, tipo de tratamiento). Una vez recolectada la
información, previa categorización de las variables en el programa Office Excel
2013, se realiza el análisis estadístico de las variables definidas.
7.6 ASPECTOS ETICOS
De acuerdo con la resolución 8430 del 4 de octubre de 1993 del Ministerio de salud,
esta investigación está clasificada como sin riesgo (Art 11, literal a). Ya que es un
estudio documental y no se realizaran intervenciones en los pacientes a los que se
les revisara la historia clínica.
Para obtener la información de las historias clínicas, se contó con la autorización
del comité de ética y de la oficina de estadísticas del Hospital Universitario la
Samaritana de Bogotá. La revisión se realizó de acuerdo a las normas establecidas
para el manejo, custodia y conservación de las mismas. Se estableció horario y
lugar dentro de la central de historias clínicas. Esta información se recolectó en el
formato previamente diseñado, manejando estricta confidencialidad de los datos,
pues solo los conocieron los investigadores y se utilizaron para los fines de la
investigación. Los datos personales recolectados de los pacientes revisados de las
historias clínicas no fueron divulgados. Se mantuvo manejo secreto y privado de
las personas involucradas en el proceso investigativo (Reglamento sobre
Propiedad Intelectual en la Universidad Nacional de Colombia art 12 de acuerdo
035 de 2003 del consejo académico).
43
8. RESULTADOS
Entre enero de 2008 a diciembre de 2013 se reportaron 315 pacientes atendidos por
trauma maxilofacial en el hospital la samaritana de Bogotá. Los rangos de edad van de
(15-95 años) con una edad promedio de 35.16 años. El pico de edad donde se registró el
mayor número de traumas fue los 25 años de edad. Ver gráfico 1. El género masculino fue
el más afectado con el 81% de los casos y las mujeres con el 19%. Ver gráfico 2
Gráfico 1. Distribución por edad
Gráfico 2. Distribución por género
Con relación a la procedencia se encontró que la mayoría de los pacientes atendidos en
el hospital La Samaritana pertenecen a la zona rural y correspondió al 72% de los casos.
Ver gráfico 3. En cuanto a la ocupación, se encontró en los registros que la mayoría de los
pacientes no reportaban su ocupación, seguidos por el grupo de agricultores. Ver gráfico
4
48 48 52
35 3930
20 1710 7 3 1 2 3
0
20
40
60
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Frec
uen
cia
Edad
Distribución por edad
Hombres 81%
Mujeres 19%
Distribución por genero
Hombres Mujeres
44
Gráfico 3. Lugar de procedencia
Gráfico 4. Ocupación de los pacientes
En cuanto a coberturas por régimen al sistema de seguridad social en salud se encontró
que el 56% de los pacientes atendidos pertenecen al régimen subsidiado de salud, el 11%
no presentaban ningún tipo de afiliación al sistema y solo el 9%pertenece al régimen
contributivo. Vemos que un alto porcentaje de la atención en salud se dio a través del
SOAT 23% (seguro obligatorio de accidentes de tránsito) lo cual es consistente con el alto
número de accidentes de tránsito como causa principal que genera este tipo de
afectaciones en la región maxilofacial. Ver gráfico 5
Urbano28%
Rural72%
Procedencia
Urbano Rural
10%
1%
1%
5%
3%
4%
77%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
AGRICULTOR
INDUSTRIAL
COMERCIO
SERVICIOS
FINANCIERO
CONSTRUCCIÓN
OTROS
Ocupación
45
Gráfico 5. Afiliación al sistema de Seguridad Social en Salud
En cuanto a las causas que generas las lesiones en el territorio maxilofacial, encabeza la
lista los accidentes de tránsito, seguido por las riñas y las caídas desde diferentes alturas.
Con baja incidencia se observa los ocasionados por violencia intrafamiliar y deportes. Ver
grafica 6
Gráfica 6. Etiología del trauma Maxilofacial
Y de estos accidentes de tránsito, el más común son los accidentes en moto con un 37%
de los casos, seguido de los accidentes en carro en calidad de conductor o copiloto con el
30%. Ver gráfico 7
Contributivo9%
Subsidiado56%
Sin Seguro11%
ARP1%
SOAT23%
Tipo de vinculación
2% 6% 2%12% 17%
1% 7% 5%
48%
ETIOLOGÍA
46
Gráfico 7. Distribución de los accidentes de tránsito
De acuerdo con la localización y extensión de la injuria, se pudo establecer el tipo de
compromiso que afecta la región facial, ya sea de tejidos blandos, tejidos duros o
combinación de tejidos blandos y duros. En este caso la mayor incidencia se presentó de
mayor predominio la afectación de tejido blando y óseo. Ver gráfico 8. Con relación a la
afectación de los tejidos blandos, se pudo establecer de tres tipos: superficial, profunda y
compleja. Para este estudio se encontró que las heridas superficiales ocuparon un 63% de
los casos, seguida de las heridas profundas con un 29%. Ver gráfico 9
Gráfico 8. Tipos de injurias de acuerdo al tejido
Carro30%
Moto37%
Bicicleta25%
Peatón8%
Accidentes de Tránsito
Carro
Moto
Bicicleta
Peatón
5% 4%
91%
Tipo de Injuria
Tejido Blando Tejido duro tejido blando y duro
47
Gráfico 9. Injurias al tejido blando
En cuanto al trauma de tejidos duros, se dividió por tercios faciales, estableciendo el tipo
de fractura más común en cada uno de ellos. En términos generales, el mayor número de
fracturas se presentó en el tercio medio facial, seguido de las fracturas mandibulares. Ver
gráfico 10
Gráfico 10. Fracturas por tercios faciales
De todos los pacientes atendidos, solo 51 de ellos tenían enfermedades sistémicas de
base y la enfermedad más frecuente fue la hipertensión arterial.
En el tercio facial superior la fractura más común fue la pared anterior del seno frontal,
seguido por la fractura de pared anterior y posterior. Ver gráfico 11
Superficial63%
Profundo29%
Complejo8%
Injurias al tejido blando
Superficial Profundo Complejo
11%
57%
32%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Tercio Superior Tercio Medio Tercio Inferior
Fracturas Por tercios faciales
48
Gráfico 11. Fracturas del tercio facial superior
En tercio medio facial observamos que la fractura que se presentó con mayor frecuencia
fue la de huesos propios nasales, seguida por las fracturas del hueso cigomático. Sin
embargo también se presentaron fracturas de 2 o más huesos y fracturas múltiples como
se muestra en la siguiente gráfica. Vemos que las fracturas combinadas más comunes del
tercio medio corresponden a las orbitocigomaticas.Ver gráfico 12
Gráfico 12. Fracturas del Tercio Medio Facial
En tercio facial inferior encontramos los siguientes resultados: la fractura más frecuente
fue la de ángulo mandibular, seguida por Parasínfisis, cuerpo y cóndilo mandibular
respectivamente y las fracturas múltiples fueron el común denominador en las fracturas
mandibulares. Ver gráfico 13.
23
3431
63 3
0
510
1520
25
303540
Calvaria Pared antseno frontal
Pared ant ypost seno
frontal
Temporal Pared antseno frontal y
Pared ant ypost seno
frontal
Pared ant ypost senofrontal y
Temporal
Po
rcen
taje
%Fractura Tercio superior
14%12%
1% 0 7% 4% 2% 0% 0% 0
26%
2% 8%
20%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Fracturas Tercio Medio Facial
49
Gráfico 13. Fracturas del Tercio Facial Inferior
En cuanto a la planeación preoperatoria se encontró que a más del 90% de los pacientes
con trauma maxilofacial se le solicitan exámenes de laboratorios antes de la cirugía, al
igual que imágenes diagnósticas, ya sea radiografías simples o Tomografía Axial
Computarizada. Ver gráfico 14 y 15.
Gráfico 14. Exámenes de Laboratorios preoperatorios
4%
1%
10%
12%
6%
1%
6%
1%
7%
4%
5%
5%
38%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Dentoalveolar
Sínfisis
Parasinfisis
Angulo
Cuerpo
Rama
Condilo
Apófisis Coronoides
Parasínfisis+ Angulo
sínfisis +Condilo
Parasínfisis+Cóndilo
Angulo +Rama+Cóndilo
Múltiples
Fracturas Tercio Facial Inferior
Sí96%
No4%
Paraclínicos Preoperatorios
Sí
50
Gráfico 15. Imágenes Diagnosticas Preoperatorias
Uno de los objetivos principales de este estudio, dentro de las variables posoperatorias era
verificar si a los pacientes se les realizaba controles posquirúrgicos con el fin de hacer
seguimiento a los mismos. En este estudio se encontró que al 86% de los pacientes si se
les realizó control. Y el promedio de días posterior a la cirugía y que recibieron control, fue
de 11 días. Ver gráfico 16
Gráfico 16. Controles posoperatorios
En cuanto a las complicaciones posoperatorias a un mes del procedimiento, se encontró
que el 25% de los pacientes atendidos presentó complicaciones. La más común fue la
epifora por afectación al sistema lagrimal, la cual resolvió en controles posteriores. Ver
gráfico 17
Sí95%
No5%
Tomografía Preoperatoria
Sí
Sí86%
No14%
Control Post-operatorio
Sí No
51
Gráfico 17. Complicaciones posoperatorias a 1 mes.
Con relación al protocolo de tratamiento, se encontró que más del 80% de los pacientes
recibieron tratamiento quirúrgico y el promedio de días de estancia hospitalaria fue de 8
días. El 14% de los pacientes recibieron tratamiento no quirúrgico. Solo un 4% de los
pacientes con trauma maxilofacial no recibieron tratamiento debido a múltiples causas
como por ejemplo: salida voluntaria, no aceptaron el tratamiento propuesto o fueron
remitidos a otras instituciones de salud. Ver gráfico 18
Gráfico 18: Tipo de tratamiento
Sí25%
No75%
Complicaciones Post-operatorias
Sí No
Conservador14%
Quirúrgico82%
No tratado4%
Tipo de Tratamiento
Conservador Quirúrgico No tratado
9. DISCUSIÓN
El trauma Maxilofacial constituye un gran problema en salud pública debido a las
secuelas que pueden generar, perdida de funciones de órganos vitales, afectación
de la función y estética facial, además de los altos costos que genera al subsistema
de salud. Las causas que generan este tipo de lesiones, por lo general son
prevenibles. (1, 2, 3,5)
Tiene una alta prevalencia en pacientes jóvenes, de mayor predominio en hombres
que en mujeres. Este estudio mostró en un amplio rango de edades desde los 15
a los 95 años de edad, con una media de 35,16 años. De estos pacientes, el 81%
fueron hombres y solo el 19% mujeres, lo cual representa una proporción de 4:1,
confirmando de esta manera la alta prevalencia en el género masculino. Se
revisaron 315 historias clínicas, evidenciando que el grupo etáreo donde más se
presentó el fenómeno fue de los 15 a los 25 años, manteniéndose la alta
prevalencia en pacientes jóvenes. Estos resultados son similares por los reportados
por Gassner (8) y Colaboradores en 2003 quienes encontraron en su estudio
pacientes de 0 a 99 años de edad y con un pico de mayor incidencia entre los 10
a los 29 años de edad, siendo el género masculino el más afectado. De igual forma,
coincide con el estudio de Yokohama (3) y colaboradores 2006 quienes
encontraron que el género más afectado fue el masculino con el 67,2% de los casos
y el género femenino con 32,8%.
El hospital la samaritana de Bogotá, es un Hospital de IV nivel de atención en salud
y se constituye como el principal centro de remisión de muchos hospitales de I nivel
de atención del Departamento de Cundinamarca, razón por la cual la gran mayoría
de los pacientes atendidos son procedentes de la zona rural, de escasos recursos
54
económicos y pertenecientes al régimen subsidiado del sistema General de
Seguridad Social en Salud
Un hallazgo importante del estudio es la etiología del trauma maxilofacial y este
estudio mostró que la principal causa son los accidentes de tránsito, seguido por
las riñas o violencia interpersonal y las caídas por diferentes causas, en cuarto y
quinto lugar respectivamente están las heridas por arma de fuego y los accidentes
laborales. En una menor proporción se vio la violencia intrafamiliar y los deportes.
Estos resultados son similares con los reportados por Ortiz y colaboradores (6)
quienes indican en su estudio que la etiología que más se presentó fue por
accidentes de tránsito con el 57.9% de los casos, seguido por las agresiones físicas
con el 20.4%. similares resultados muestra el estudio realizado en malasia (50) y
Brasil (52) en el año 2007 sobre trauma maxilofacial donde encontraron que la
principal causa fueron los accidentes de tránsito con el 75% de los casos
analizados.
De los accidentes de tránsito, el que presentó el mayor número de casos fue en
motocicleta, con el 37% de los casos y en segundo lugar los accidentes en calidad
de conductor de automóvil como piloto, copiloto o pasajero con el 30% de los casos.
Esta misma situación se presentó en el estudio anterior (50) donde se evidenció
que el accidente de tránsito más común fue con motocicleta con el 40% de los
casos. Esta situación se ha vuelto una tendencia mundial sobre todo en los países
en desarrollo donde se ha visto un auge significativo con el uso de motocicletas,
con financiaciones a bajos costos que hacen posible la obtención de las mismas.
El trauma maxilofacial genera afectación al tejido duro y al tejido blando
subyacente, que dependiendo de la magnitud y severidad del mismo, el
compromiso de órganos vitales y las secuelas permanentes pueden aumentar, por
esta razón es importante la valoración inicial del trauma para definir de manera
rápida el curso del tratamiento a seguir. En este estudio se encontró que el 91 %
de los pacientes presentaron traumatismos con afectación del tejido blando y tejido
55
duro respectivamente y solo el 9% presentaron fracturas óseas sin compromiso de
tejido blando. O también lesiones de tejidos blandos aisladas sin compromiso óseo.
En cuanto a lesiones de tejidos blandos se pudo establecer tres tipos de lesiones:
las lesiones superficiales que se constituyeron en el 63% de los casos, las cuales
incluyen abrasión superficial, contusión, laceración. Las lesiones profundas
ocuparon el 29% de los casos y están representadas en abrasión, contusión,
avulsión mayor a 25 cm2 de piel, y laceraciones en tejido celular subcutáneo mayor
a 5 cm2. Las lesiones complejas solo se presentaron en el 8% de los casos de
trauma maxilofacial y están representadas por avulsiones de más de 25cm2 de piel,
hematoma faríngeo, injurias complejas penetrantes en cuello o por lesiones o
heridas por arma de fuego. Similares estudios (5) muestran que los traumas
maxilofaciales por lo general se acompañan de tejidos duros y blandos como es el
caso del estudio de brasileiro y colaboradores realizado en Brasil en el año 2006
donde se evidencia 58.5% de los pacientes presentaron algún tipo de trauma en
tejidos blandos
Con relación a las fracturas faciales este estudio mostró que en el tercio medio
facial se presentaron el 57% de las fracturas, seguidas por las fracturas
mandibulares con un 32% de los casos y el tercio facial superior con sólo el 11%.
En el tercio medio facial la fractura más común fue las de los huesos propios
nasales, seguidas de las fracturas cigomáticas y cuando se presentan de manera
combinada, la más común fue la fractura orbito cigomática. Estos resultados son
similares con los reportados con Gassner (8) en su estudio de trauma cráneo-
maxilofacial, revisión de 10 años con 21 067 injurias, que muestra que el mayor
número de casos se presentó en el tercio medio facial con el 71.5% de los casos,
seguido del tercio facial inferior con el 24.3% y finalmente el tercio facial superior
con el 4.2%. Las fracturas nasales y naso-septales son las más comunes debido a
su posición frontal y prominente en la cara (27) y en segunda instancia se
encuentran las fracturas cigomáticas, en gran parte también por su posición lateral
y prominente en el macizo facial (27)
56
Según Fonseca (22) la región anatómica mandibular más afectada es el ángulo
mandibular (30%), seguido del cóndilo mandibular (23%), sínfisis (22%) y cuerpo
(18%) respectivamente y en baja proporción la rama mandibular (2%) y apófisis
Coronoides (1%). Sin embargo estas tienen alta variabilidad, pero las más comunes
son las de sínfisis, cóndilo y ángulo que se mantienen dentro de las más comunes.
Este estudio mostró que las fracturas más comunes en su orden de incidencia
fueron: ángulo mandibular (12%), Parasínfisis (10%), cuerpo (6%) y cóndilo
mandibular (6%), difiriendo únicamente con los hallazgos de Parasínfisis. Sin
embargo el estudio de Rashid (51) sobre incidencia y patrón de fractura mandibular,
realizado en Londres; encontró que el sitio más común de fracturas mandibulares
fue el ángulo mandibular (30%) seguido por Parasínfisis (27%) y cóndilo (27%) el
cual coincide con nuestros hallazgos.
En tercio facial superior se encontró que la fractura más común fue la pared anterior
del seno frontal, seguida por la fractura de pared anterior y posterior del seno
frontal, el cual según el compromiso del trauma, requirió desfuncionalización o
cranealización del seno frontal. Estos hallazgos coinciden por los reportados con
Bell (16) quien demostró en su estudio la baja incidencia de fracturas del tercio
facial superior con respecto a fracturas del tercio medio y tercio inferior facial.
Es importante resaltar que el éxito de los tratamientos instaurados depende en gran
medida de la planeación y preparación preoperatoria de los pacientes, en este
estudio se encontró que el 96% de los pacientes que recibieron tratamiento se les
realizó exámenes de laboratorios preoperatorios para conocer su condición
sistémica pre tratamiento y al 95% de los pacientes se les realizó imágenes
diagnosticas como radiografías simples de cara o tomografía axial computarizada,
lo cual; sin lugar a dudas, permite conocer de manera clara la profundidad,
afectación a otros tejidos y extensión de la lesión lo cual permite predecir y planear
adecuadamente el abordaje y tratamiento a seguir.
Con base en lo anterior también es posible predecir los días de estancia
hospitalaria que requiere un paciente posterior al trauma maxilofacial. El cual puede
57
ir desde un día hasta 90 días o más. Este estudio mostró que en promedio los días
de estancia hospitalaria de un paciente con trauma maxilofacial es de
aproximadamente 8 días, lo cual es bajo si se compara con el estudio de Yokohama
(3) que su promedio de estancia fue de 30 días, situación que se correlaciona con
la severidad del trauma.
Con relación al manejo posoperatorio de los pacientes, se encontró que al 85% de
los pacientes se les realizó control posoperatorio, el cual en promedio fue de 11
días posterior al tratamiento instaurado. Cuando se da egreso al paciente, por lo
general y como protocolo institucional se cita en 8días. Sin embargo y teniendo en
cuenta que la mayor parte de la población atendida en el hospital es de procedencia
rural, se dificulta un poco asistir cumplidamente a las citas programadas. Por lo
anterior consideramos como alto, el acatamiento de los controles posoperatorios,
lo cual es clave en el seguimiento posquirúrgico. Del total de pacientes que asisten
a control se encontró que el 25% presentaron complicaciones posoperatorias a 1
mes como ectropion, infección del sitio operatorio, exposición de placas de
osteosíntesis, epifora, parestesia infraorbitaria y labio mental, las cuales resolvieron
en el transcurso de los controles posoperatorios. Esta situación es esperada sobre
todo en aquellas fracturas que son más complejas, (4) con alto grado de
conminución y también dependiendo los cuidados posoperatorios de los pacientes.
Es de anotar que los pacientes de bajos recursos, que viven en zonas apartadas
del casco urbano tienen más dificultades para acceder a los servicios de salud,
situación que puede empeorar su cuadro clínico.
De los tratamientos instaurados, este estudio mostró que el 82%de los pacientes
recibieron tratamiento quirúrgico, el 14% recibieron tratamiento no quirúrgico y sólo
el 4% no recibieron tratamiento institucional por diferentes razones, como no estar
de acuerdo con el tratamiento propuesto, solicitaron su salida voluntaria o fueron
remitidos a otros centros de salud. Similares resultados muestra el estudio de
brasileiro (5) en cuanto a las causas de no tratamiento: no estar de acuerdo con el
58
tratamiento planteado, muerte del paciente, o traslados a otros centros
hospitalarios
59
10. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El trauma maxilofacial constituye una de las primeras causas de consulta en los
servicio de urgencias para el cirujano maxilofacial y de allí su importancia para
conocer la semiología, anatomía, mecanismo del trauma y tipo de injuria con el fin
de poder brindar un adecuado tratamiento reduciendo las posibles secuelas
estéticas y funcionales.
Este estudio mostró que el trauma de la región maxilofacial se presenta en mayor
proporción en pacientes jóvenes entre 15 a 25 años, de género masculino, con
mayor población rural que urbana y pertenecientes al régimen subsidiado del
sistema general de seguridad Social en salud.
El principal factor etiológico fue el accidente de tránsito en calidad de conductor de
motocicleta y carro respectivamente, seguido por las riñas y las caídas.
El tercio facial más afectado fue el tercio medio, seguido del tercio inferior y
finalmente el tercio superior. La principal fractura en el tercio medio fue la de huesos
propios nasales, seguida por las fracturas cigomáticas. En el tercio facial superior
la principal fractura fue la pared anterior del seno frontal y en el tercio inferior se
encontró principalmente el ángulo mandibular, Parasínfisis, cuerpo y cóndilo
respectivamente.
60
Es importante resaltar el alto cumplimiento del protocolo preoperatorio pues al 96%
de los pacientes se les realizan exámenes de laboratorios imágenes diagnosticas
antes de ser intervenidos quirúrgicamente
El promedio de estancia hospitalaria fue de 8 días, el promedio de tiempo de control
posoperatorio de 11 días y al 86% de los pacientes se les realiza seguimiento y
control.
Finalmente la utilidad de este estudio radica en la cantidad de información de datos
clínicos los cuales son de gran utilidad para desarrollar programas de intervención
primaria y protocolos clínicos para el tratamiento de los pacientes con trauma
maxilofacial.
De acuerdo a lo anterior se pone a consideración de los investigadores las
siguientes recomendaciones:
Continuar con el censo de pacientes tratados por trauma maxilofacial
Continuar con los controles posoperatorios para realizar seguimiento a un
plazo más largo para verificar la resolución completa de las complicaciones.
En el registro de historias clínicas anotar el código diagnostico
correspondiente a la patología presente
Publicar los resultados de esta investigación para que sirva de base y
soporte teórico para la toma de decisiones para la formulación de políticas
encaminadas a disminuir la incidencia del trauma maxilofacial, por causas
prevenibles.
61
11. ANEXOS
ANEXO A: FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
62
ANEXO B: CARTA DE APROBACIÓN COMITÉ DE ÉTICA
63
12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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