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Dr. Bernardino Barceló Martín
Laboratorio en el intoxicado
8 de Marzo de 2018
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Ciencia multidisciplinaria.
El análisis químico como su base.
Correlacionó los problemas toxicológicos bajo el punto de vista bioquímico.
Necesidad de análisis toxicológicos como prueba legal.
Enfatizó la necesidad de la enseñanza y entrenamiento.
Mateu Josep Bonaventura Orfila i Rotger (1787-1853)
Introducción
Toxicología moderna
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Las principales funciones de la toxicología clínica son:
1. El diagnóstico, que incluye un análisis toxicológico eficiente.
2. El tratamiento de intoxicaciones y envenenamientos, enfermedades inducidas por productos químicos, exposiciones ambientales y otras emergencias toxicológicas.
Forensic Sci Int. 2007;165:194–8
Toxicología Forense - Fines judiciales
Introducción
• Post mortem • Conductual “Human Performance Toxicology”
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Building bridges between clinical and forensic toxicology laboratories
Barceló B, Gomila I. CPB 2018, in press
Forensic Toxicology
Doping Control Analysis
Sudden Cardiac Death
Munchausen Syndrome by Proxy
Sudden Infant Death Syndrome
Clinical Toxicology
New Psychoactive Substances
Drug-Facilitated Crimes
Brain Death
Prenatal Exposure to Drugs and Alcohol
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No debe basarse sólo en la anamnesis:
Falta de colaboración del paciente
Basarse en criterios sólo clínicos
puede conllevar errores
clínicamente relevantes
La falta de formación puede
suponer una interpretación
incompleta o errónea de los
resultados analíticos.
Kellermann et al. Annals of Emergency Medicine 1987;16:1206-16
El diagnóstico en Toxicología es complejo
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Introducción
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Fenton JJ. Toxicology: A Case-Oriented Approach. CRC Press; 2002.
Un enfoque orientado a casos clínicos es fundamental.
Mejora el conocimiento, la práctica clínica, la prevención de intoxicaciones y promociona un manejo clínico mejor del paciente intoxicado.
Son una base esencial para los centros de información toxicológica.
Introducción
En Toxicología Clínica:
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Isbister GK et al.; Ther Drug Monitor 2010, 32 : 300-4
Maurer HH. Forensic Science International 2007; 165: 194-8
Funciones de los Laboratorios de
Toxicología Clínica
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Sumisión Química
Chem-Sex
Adicciones - Salud Mental
Intoxicaciones agudas
Conducción vehículos
Muerte Súbita
Doping
Muerte Cerebral
Dolor
Monitorización terapéutica
Escenarios
en Adultos
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Consumo declarado Adicciones
Intentos autolisis y salud mental
Exposición prenatal
Sd. de Abstinencia Sd. Alcohólico fetal
Prematuridad
Síndrome de Munchausen
Monitorización terapéutica
Intoxicaciones agudas “accidentales”
Escenarios
en Pediatría Exposición crónica
“involuntaria
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¿Cuál debe ser la Cartera de Servicios de un laboratorio
de Toxicología?
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Intoxicaciones agudas
Clin Chem 2003;49:357-9.
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Comparison of Urinary On-Site Immunoassay Screening and Gas Chromatography–Mass
Spectrometry Results of 111 Patients With Suspected Poisoning Presenting
at an Emergency Department
Marc-A. von Mach, et al. Ther Drug Monit 2007; 29: 27–39
50 (45 %)
17 (15,3 %)
23 (20,7 %)
21 (18,9 %)
N= 111 (orina)
+ / +
+ / + (más otras sustancias)
- / +
+ / -
Triage 8 / GC_MS
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Clin Chem. 2017;63(10):1564-9.
Nuevas sustancias psicoactivas (NPS) Sustancias de abuso que no están controladas por la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes ni por el Convenio de 1971 sobre Sustancias Psicotrópicas, pero que pueden constituir una amenaza para la salud pública. El término «nuevo» no se refiere necesariamente a las nuevas invenciones, sino a las sustancias recientemente disponibles.
UNODC. The Challenge of New Psychoactive Substances. Global SMART programme 2013. Viena, 2013
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EMCDDA. European Drug Report 2017: Trends and Developments.
Drug Test. Analysis 2014, 6: 716–727
• La aparición constante de NPS supone un desafío analítico para los laboratorios de toxicología clínica.
• La mayoría no se detectan con inmunoensayos de cribado de drogas, mientras que otras pueden dar falsos positivos, especialmente en ensayos de anfetaminas.
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N Engl J Med 2017;376:235-42. https://www.youtube.com/embed/XmNdnCSG2h0
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Forensic Sci Int. 2017;273:e10-e14.
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Forensic Sci Rev. 2010 Jan;22(1):113-9.
Sumisión Química
La delincuencia facilitada por drogas - drug-facilitated crime (DFC) - se refiere a un acto criminal como violencia, robo o agresión sexual perpetrado mientras la víctima está bajo la influencia de sustancias psicotrópicas que perjudican el comportamiento, las percepciones o la capacidad de tomar decisiones. La agresión sexual facilitada por drogas -Drug-facilitated sexual assault (DFSA) - es el tipo más común de DFC
UNODC. Guidelines for the Forensic analysis of drugs facilitating sexual assault and other criminal acts. Viena, 2011
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An Pediatr (Barc). 2015;83(4):244-247
SUP (Octubre 2008 - Septiembre 2013) 214.168 consultas
N %
Intoxicaciones 639 0.29
No intencionadas 459 71.8
< 5 años 418 91
Fármacos 253 55.1
Psicofármacos (24,5%)
Benzodiacepinas (85,7%)
Intoxicaciones agudas “accidentales”
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2008 – 2012
An Pediatr (Barc). 2016;85(1):13-17
Principal fármaco: benzodiacepinas (38%)
Intentos autolisis y salud mental
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Clin Lab Med 2006; 26:243–53
Síndrome de Munchausen
Forma de maltrato que ocurre cuando un niño recibe unos cuidados médicos innecesarios y dañinos, o potencialmente dañinos, instigados por las demandas del cuidador o por la presencia de signos y síntomas físicos o psicológicos, en el niño, inducidos o fabricados por el cuidador.
Pediatrics 2013;132:590–597
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Algoritmo de actuación: sospecha
intoxicación aguda por drogas de abuso
Exposición crónica “involuntaria
An Pediatr (Barc), 2011;74 (6):413.e1-9
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1ª generación FAE 2ª generación FAE 3ª generación FAE
Fenobarbital Felbamato (Felbatol®), Lacosamida
Primidona Gabapentina (Neurontin®) Eslicarbazepina
Fenitoina Lamotrigina (Lamictal®) Rufinamida
Etosuximida Levetiracetam (Keppra®) Brivaracetam
Acido valproico Oxcarbazepina (Trileptal®) Perampanel
Carbamazepina Tiagabina (Gabitril®) Vigabatrina
Topiramato (Topamax®) Clobazam
Pregabalina (Lyrica ®) Ezogabina
Zonisamida (Zonegran®)
J Med Toxicol. 2017 Dec;13(4):329-42.
Monitorización terapéutica
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2016 HS-GC-MS-FID
2011 Inmunoquímica -2
Distribución de técnicas
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Muestra (orina)
Cribado básico Inmunoensayo (DRI Assay)
Positivo
Confirmación/ Cribado ampliado (GC-MS)
Positivo
Cuantificación en suero, orina, pelo
Negativo
Informar Negativo Estudio de Reactividad Cruzada
Negativo
Finalizar
Informar Negativo
Estrategia de análisis toxicológico sistemático (STA)
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DRI® Amphetamine assay
N = 21.383
Negativos
21.176 (99,03%)
Positivos
207 (0,97%)
Verdaderos positivos
40 (22,86%)
Falsos positivos
135 (77,14%)
No confirmadas
32 (15,46%)
Cribado y confirmación de anfetaminas
Resultados
Loreto Quesada Redondo, Tesis Doctoral, 2017.
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65,67% 14,93%
10,45% 5,97%
1,49% 1,49%
MDMA/MDA
Trazodona / m-CPP
Pseudoefedrina
Ácido ritalínico
Bupropion
Cloroquina,trazodona, m-CPP
50,37% 49,63%
Interferente desconocido
Interferente identificado
Falsos positivos
135 (77,14%)
Identificación de interferentes en DRI® Amphetamine Assay
Loreto Quesada Redondo, Tesis Doctoral, 2017.
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¿Qué muestras biológicas analizar?
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Ventanas de detección
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10 mL
Confimación anfetaminas/ Cribado (3mL)
Confirmación opiáceos (3 mL)
Confirmación THC (3 mL)
Ketamina (1 mL)
Confirmación benzodiazepinas (5 mL)
6-MAM (5 mL)
Volumen de orina
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Ventajas frente a la orina • Obtención menos invasiva • Aumentan la ventana de detección (meconio, pelo) • Consumo crónico (pelo, meconio) • Adulteración más difícil • Fácil almacenamiento (pelo) • Correlación clínica inmediata (saliva) • Estudios epidemiológicos
Matrices alternativas
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Desafíos para los Laboratorios de Toxicología Clínica
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Producción Científica
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TLC
IA
GC-FID GC-MS LC-MS
LC-MS/MS
1960 1970-80 1990-2010 2012…
Ren
dim
ien
to
Métodos de identificación
definitiva Mayor capacidad de detección sin cribado previo.
HRMS
Evolución tecnológica
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Desafíos para los Laboratorios de Toxicología Clínica
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Desafíos para los Laboratorios de Toxicología Clínica
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Desafíos para los Laboratorios de Toxicología Clínica
• En constante evolución (altas y bajas)
• Ad hoc
• Perfiles en escenarios clínicos de adultos y de pediatría.
Cartera de servicios
• Convencionales
• No convencionales (pelo, meconio,…) Matrices biológicas
• Compromiso Gerencial y del Servicio
• Socios tecnológicos
• Aumentar la sensibilidad y especificidad
• Mejorar el tiempo de respuesta
Equipamiento tecnológico,
preparación de muestras y recursos
humanos
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Innovación tecnológica
Calidad
Consultores clínicos
Conocimiento
Experiencia
Equipo humano
Docencia
Investigación
Conclusiones