La profundidad de las cicatrices del acné: un método efectivo para pacientes de riesgowww.medscape.org/interview/acne-scars

Hola. Soy Emil Tanghetti, director del Centro de Dermatología y Cirugía Láser de Sacramento, en California. Bienvenidos a este programa, titulado «La profundidad de las cicatrices del acné: un método efectivo para pacientes de riesgo». Hoy me acompaña Jerry Tan, investigador posdoctoral de la Universidad de Western Ontario, en Windsor (Canadá). Bienvenido, Jerry.

Gracias.

Este programa incluye un debate sobre tratamientos no autorizados con fármacos aprobados por la FDA y datos presentados a modo de resumen.

La profundidad de las cicatrices del acné

Un método efectivo para pacientes de riesgo

Moderador Dr. Emil Tanghetti Director Centro de Dermatología y Cirugía Láser Sacramento, California (EE. UU.)

Participante Dr. Jerry Tan, FRCPC Investigador posdoctoral de Dermatología Universidad de Western Ontario Windsor, Ontario (Canadá)

Este programa incluye un debate sobre tratamientos no autorizados y dispositivos no aprobados por la FDA para su uso en los

Estados Unidos, además de datos procedentes de distintos resúmenes. Estos datos son de carácter preliminar hasta que

se publiquen en una revista con revisión científica externa.

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El acné es una enfermedad dermatológica muy frecuente, que afecta a preadolescentes, adolescentes e incluso a adultos, en especial a mujeres adultas. Se calcula que entre 40 y 50 millones de personas tienen acné en los EE. UU. Hasta el 95 % de las personas con formas de moderadas a graves de acné inflamatorio pueden experimentar una deformidad cicatricial.

A pesar de que tanto el acné como las cicatrices del acné son frecuentes, estos repercuten enormemente en la vida y las actividades cotidianas de nuestros pacientes. Jerry, usted ha investigado la repercusión de las cicatrices del acné en los pacientes con acné. ¿Cómo repercuten estas en la calidad de vida de los pacientes con dichas marcas en la cara?

El problema de las cicatrices del acné, en especial en el contexto del propio acné, es que los pacientes suelen sentir vergüenza y suelen acomplejarse. Las marcas no desaparecen, como ocurre con el acné. Las cicatrices generan consecuencias psicosociales muy reales.

Recuerdo que, hace muchos años, un paciente llegó a conducir desde Pensilvania para que le tratara las cicatrices del acné y eso que vivo en Canadá. Sin lugar a dudas, esto es indicativo de lo difícil que resulta conseguir la atención adecuada. Por otro lado, los pacientes aceptan con facilidad que tienen una afección, por lo que están dispuestos a hacer lo que sea por mejorar la deformidad cicatricial. Otro problema al que se enfrentan los pacientes con cicatrices del acné es la estigmatización. Se piensa que son menos limpios y menos pudientes, que están menos sanos, que inspiran menos confianza y que tienen menos valor para la sociedad. Se trata de algo muy triste.

Hablemos sobre la patogenia de las cicatrices del acné. Hay ciertos factores que contribuyen al desarrollo del acné. Guardan relación con las lesiones del acné la producción de sebo mediada por andrógenos; la queratinización anómala y el bloqueo de los conductos sebáceos; la colonización microbiana, en especial por P. acnes; y sobre todo la inflamación. ¿Qué ocurre con las cicatrices del acné? Jerry, ¿puede hablarnos más sobre las cicatrices y sobre cómo se forman?

Por supuesto. Gracias por formular esta pregunta. En la evolución de las cicatrices del acné participan varios mecanismos. El primero es la inflamación. Entendemos que la inflamación es algo así como el inicio de un incendio forestal. La inflamación genera daños en las capas profundas de la dermis y en torno al folículo pilosebáceo. A medida que aumenta la inflamación, se propaga el daño, lo que genera un mayor número de citocinas inflamatorias y de otros mensajeros, que generan daños en la matriz.

a. Sitio web de AAD, 2017; b. Fried, R.G. et al.: Dermatologist. 2015;23; c. Dreno, B. et al.: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:1096-1106.

Acné y cicatrices del acné

de personas tienen acné en los EE. UU.[a]

De 40 a 50

millones

de las personas con acné de moderado a grave pueden experimentar una deformidad cicatricial.[b,c]

≤ 95 %

a. Layton, A.M.: Am J Clin Dermatol. 2001;2:135-141.

La carga psicosocial de las cicatrices del acné

Complejos

Depresión[a] Ansiedad

Vergüenza

Estigmatización

• La inflamación provoca daños[a,b]: – en la dermis; – en torno al folículo pilosebáceo.

• La inflamación genera una secuencia continua de respuestas inmunitarias e inflamatorias.

• Esto implica la destrucción de la matriz.

Inflamación y cicatrices del acné

a. Dreno, B. et al.: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:3-11; b. Saint-Jean, M. et al.: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;26:68-74.

RTT[a,b] IL[a,b] MPM[a]

También se produce un aumento del número de marcadores proinflamatorios, como un aumento del RTT4 en la IL-2 y otras citocinas. Todo esto implica un aumento de la inflamación, que es una secuencia continua de características innatas y adaptativas. Por otro lado, sabemos que la inflamación da lugar a la liberación de numerosas proteasas de destrucción de la matriz, como las MPM.

En resumidas cuentas, el proceso cicaticial es el siguiente: a medida que los mediadores inflamatorios y las MPM aumentan, se produce una mayor degradación de la matriz y del colágeno. Todo esto conlleva la deformidad cicatricial. Además, se produce un proceso de reparación que implica la atenuación del efecto de las MPM. Se trata de los inhibidores tisulares de las metaloproteasas o ITMPM, así como de las citocinas activadoras de fibroblastos, como el factor de crecimiento de fibroblastos, el factor de crecimiento plaquetario o el FCT-β, que intentan que los fibroblastos respondan a dicho daño mediante la formación de procolágeno.

Es este equilibrio el que implica el aumento del riesgo de desarrollo de cicatrices en casos de mayor riesgo de degradación del colágeno con reparación inadecuada o la normalización de las cicatrices, que vuelven a convertirse en piel normal si la reparación es la correcta.

Ahora que comprendemos la función de la inflamación, díganos ¿cómo se traduce todo esto en el desarrollo de una cicatriz?

Bien, realizamos un estudio cartográfico de 6 meses in vivo con pacientes y un sistema cartográfico digital. Observamos a dichos pacientes cada 4 días aproximadamente durante 2 meses. Los pacientes tenían acné inflamatorio moderado como mínimo. Con todo ello, pretendíamos comprender cómo se desarrollan las cicatrices atróficas del acné. ¿Cómo se desarrollan en un período de 6 meses?

Bien, realizamos un seguimiento de las lesiones primarias del acné, es decir, lesiones inflamatorias y comedones. A continuación, observamos si alcanzaban el estado de transición, es decir, eritema posinflamatorio o macular o hiperpigmentación macular, y si alcanzaban estados aún más avanzados, como la deformidad cicatricial. Lo que observamos durante este período de 6 meses es que las cicatrices atróficas del acné se formaron a partir de 2 fuentes. El 80 % de las cicatrices procedieron de un eritema macular o una hiperpigmentación macular posinflamatorios. Un porcentaje muy inferior (el 20 %) procedía directamente de las pápulas. Curiosamente, del 80 % que procedía del estado de transición macular posinflamatorio, el 70 % procedía de las pápulas.

Los pacientes y médicos que analicen esto y piensen que las pústulas son las responsables, están equivocados.

a. Beanes, S.R. et al.: Expert Rev Mol Med 2003;5:1-22; b. Kang, S. et al.: Am J Pathol 2005;166:1691-1699.

Deformidad cicatricial: alcanzar el equilibrio

Reparación[a,b] Deformidad cicatricial[b]

Imagen cortesía del Dr. Jerry Tan, FRCPC. Tan, J. et al.: J Drugs Dermatol. 2017;16:566-572

¿Cómo se transforma el acné en cicatriz?

Cicatrices Pápulas

Piel normal

Comedón cerrado

Lesiones posinflamatorias

20 %

80 %

50 %

41 %

Por lo general, las pústulas explicaron una ínfima parte de las lesiones inflamatorias de estos pacientes.

No obstante, no son estas en las que nos centramos, sino en las lesiones inflamatorias más profundas y que dan lugar a ellas.

Por supuesto. Sabemos que la inflamación, la intensidad de la inflamación y la duración de la inflamación son relevantes.

¿Qué tipos de cicatrices del acné observamos?

Digamos que hay distintos tipos. Como parte de nuestra formación y residencia en dermatología, los observamos y aprendemos a reparar las cicatrices. Además, analizamos cuál es la mejor manera de repararlas. La forma más tradicional de analizar estas cicatrices es usando la clasificación de Jacob. Esta se basa en la morfología lateral de las cicatrices para clasificarlas como picahielo, rodantes, rectangulares o superrectangulares.

Analizamos dicha clasificación y quisimos evaluar cómo usan los dermatólogos este tipo de sistema y qué fiabilidad tiene para estos especialistas. Curiosamente, observamos que no presenta una gran fiabilidad: algunos dermatólogos pueden referirse a ciertas cicatrices como cicatrices en picahielo o rodantes, mientras que otros las clasifican de otro modo. Es más: un mismo dermatólogo podría usar cualquier otro tipo de nomenclatura si viera a un mismo paciente en cualquier otro momento del mismo día.

Otro de los resultados de nuestros estudios, diseñados para tratar de comprender cómo leemos y contamos las cicatrices, fue que tendemos a contar muy bien las cicatrices que miden 2 milímetros o más de diámetro, pero no las que miden menos.

¿Cuáles son los factores de riesgo de deformidad cicatricial, Jerry?

Los principales riesgos de deformidad cicatricial son similares a los de un incendio forestal. La gravedad del acné o la intensidad del incendio forestal son el principal factor de riesgo y el más importante. Sabemos que el riesgo de deformidad cicatricial aumenta en función de la intensidad, la gravedad y la duración del acné. La duración es uno de los principales factores determinantes de la deformidad cicatricial por acné, ya que esta deriva del tiempo transcurrido hasta dar con un tratamiento eficaz. Cuanto más prolongado sea este período, mayor será la progresión de la deformidad cicatricial, que tiende a estabilizarse a los 3 años aproximadamente. Esto lo observamos en un estudio conjunto con Allison Layton.

Thiboutot, D. et al.: J Am Acad Dermatol. 2009;60(5 suppl):S1-50.

Factores de riesgo de deformidad cicatricial

Acné grave o muy grave

Tiempo hasta la eficacia del tratamiento

Recidiva después del tratamiento

Antecedentes familiares

RIESGO

Otro factor de riesgo de deformidad cicatricial es la recidiva, derivada de una posible persistencia del acné o de un tratamiento inadecuado. También creemos que existe cierta tendencia familiar. Es posible que haya un motivo genotípico, posiblemente relacionado con la activación de los fibroblastos o la capacidad de respuesta en el lugar de reparación de las cicatrices, que podría ser relevante.

Las respuestas pueden variar. Además, los antecedentes familiares, una vez más, nos aportan cierta orientación.

Por supuesto. Sí.

¿Qué puede decirnos sobre la excoriación y la erosión cutánea?

Sin lugar a dudas, la excoriación implica un mayor riesgo de deformidad cicatricial; los pacientes se obsesionan tanto con eliminar las lesiones que siguen hurgando en ellas y lo único que consiguen es aumentar la profundidad. Sin embargo, me gustaría señalar que el acné excoriado, que es consecuencia del propio acné, suele derivar de un tratamiento inadecuado del acné. Si tratamos correctamente el acné, mitigaremos y reduciremos el riesgo de excoriación continua. Evidentemente, debemos indicar a nuestros pacientes que dejen la excoriación, ya que básicamente están cavando un agujero.

Emil, ¿cómo evalúa usted a los pacientes con cicatrices de acné y qué proceso sigue a la hora de elegir el tratamiento adecuado para estos pacientes?

Realmente hacemos más o menos lo mismo. Echo un vistazo general al paciente. No me centro en el tipo de cicatriz (picahielo, rodante, etc.) en concreto. Observo al paciente y evalúo si las cicatrices de acné son leves, moderadas o graves. A continuación, selecciono el tratamiento que creo que mejor se ajusta al paciente, habida cuenta de que las formas más leves suelen presentar una mejor respuesta. Las cicatrices de moderadas a graves no van a volver a la normalidad en ningún caso.

Antes hablábamos de la caracterización morfológica en la clasificación de Jacob para las cicatrices: en picahielo, rectangular, atrófica, etc. ¿Utiliza esta clasificación durante la reparación?

La verdad es que no. Aunque sí que uso algunos de estos subtipos. De cualquier forma, yo me centro en los pacientes con cicatrices hipertróficas y, sobre todo, queloides. Por lo que respecta a estos pacientes, pongo mucho empeño en tratar de evitar y tratar el acné de forma rigurosa. Las cicatrices queloides se forman a partir de cualquier lesión, pero en especial a partir de las cicatrices de la mandíbula o la espalda.

¿Cómo se evalúa a los pacientes con cicatrices de acné?

• Cicatrices hipertróficas o queloides

– Centro de interés en el tratamiento del acné y la prevención de la deformidad cicatricial

• Cicatrices atróficas – Tratamiento de toda la

matriz

"Echo un vistazo general al paciente. No me centro en el tipo de cicatriz en concreto".

— Dr. Emil Tanghetti

Leves Moderadas

Graves

Los tipos de cicatrices atróficas por acné —en picahielo, rodantes, rectangulares y superrectangulares— pueden cobrar más o menos importancia de acuerdo con la evaluación general global de la piel de la cara por lo que respecta a la deformidad cicatricial. Centrémonos en estas fotografías. ¿Tiende usted a seleccionar el tratamiento en función de aspectos como estos?

Por lo que respecta a las cicatrices en picahielo, rectangulares o superrectangulares, debemos seleccionar un tratamiento con el que nos dirijamos a toda la matriz. No obstante, las cicatrices rodantes suelen estar acompañadas de cierto grado de laxitud de la piel. Sin lugar a dudas, debemos tratar de adaptar el tratamiento que sea más apropiado para la morfología en cuestión sin olvidarnos de que son categorías muy amplias. Los dispositivos a los que solemos tener acceso suelen tender a funcionar de formas complementarias y diferentes.

Jerry, ¿hay algún modo útil y aplicable a la práctica clínica de tratar a los pacientes con cicatrices de acné?

Se nos ocurrió que sería útil desarrollar una escala para profesionales sanitarios basada en los distintos ensayos clínicos. En consecuencia, desarrollamos una escala de evaluación de las cicatrices del acné denominada Scar-S, una escala basada en Gestalt que clasifica las cicatrices del acné. Observamos que tanto profesionales sanitarios como pacientes usamos la misma jerga. Es decir, usamos locuciones del tipo: “tengo cicatrices leves”; “tengo cicatrices graves”; “las cicatrices están muy marcadas y son muy graves”. Por lo tanto, quisimos emplear el lenguaje coloquial que usamos tanto pacientes como médicos para desarrollar descripciones tan concretas que los resultados fueran categóricos. Esperamos haber desarrollado una herramienta práctica que también podamos usar en ensayos clínicos y en el desarrollo de herramientas de investigación.

Excelente. De hecho, en los ensayos clínicos con dispositivos, la queja continua es que no existe una herramienta estandarizada. ¡Qué útil! Gracias.

Bien.

Tan, J. et al.: J Cutan Med Surg. 2010;14:156-160.

Escala global de gravedad de las cicatrices del acné

Eliminadas: sin cicatrices visibles del acné 0

Casi eliminadas: cicatrices apenas visibles a 2,5 m de distancia 1

Leves: fácilmente reconocibles; < 50 % de la zona afectada 2

Moderadas: > 50 % de la zona afectada 3

Graves: zona afectada en su totalidad 4

Muy graves: zona con cicatrices prominentes atróficas o hipertróficas 5

Contamos con dispositivos para el tratamiento de las cicatrices del acné. Contamos con los láseres ablativos tradicionales de CO2 y erbio. Estos representan el método de referencia, pero presentan cierto riesgo de desarrollo de deformidad cicatricial e hiperpigmentación. Por otro lado, dan lugar a períodos de convalecencia de entre 1 y 2 semanas. Tampoco son aconsejables para las pieles más oscuras.

Se trató de desarrollar herramientas que dieran lugar a períodos de convalecencia menores. Por ello, se desarrollaron los dispositivos de láser fraccionado ablativo de CO2 y erbio. Desgraciadamente, estos requieren varias sesiones y presentan tiempos de convalecencia de entre días y 1 semana. Tampoco son aconsejables para las pieles más oscuras. Los pacientes realmente necesitan volver a trabajar y a tener vida social. No quieren períodos de convalecencia ni quieren tener que dar explicaciones.

Más tarde, se desarrollaron dispositivos no ablativos, en particular dispositivos fraccionados, láseres de 1320, 1440, 1540, 1550, 1927 nanómetros y otros. El período de convalecencia es de entre unas horas y 1-2 días. A pesar de que el período de convalecencia sea menor, siguen siendo necesarias varias sesiones. Además, siguen sin ser aconsejables para las pieles más oscuras. Pueden producirse daños y despigmentación muy duraderos e indeseados.

A continuación, se desarrollaron tratamientos que requieren un período de convalecencia menor. Se trata de los láseres fraccionados de picosegundos, que son láseres de 532, 1064 y 755 nanómetros. Estos generan una herida muy superficial en la epidermis, que implica el remodelado dérmico. Estos sí son aconsejables para las pieles más oscuras. El período de convalecencia también es menor, de entre horas y 1 día como máximo.

Por último, se desarrollaron otros dispositivos, como las microagujas fraccionadas o las microagujas fraccionadas con radiofrecuencia. En las pieles más claras, se usan agujas sin aislar y, en las pieles más oscuras, se usan agujas aisladas. Por otro lado, el período de convalecencia es mínimo y la respuesta suele ser buena. En este caso, se suelen combinar rellenos y subcisión. Para tratar zonas más amplias, se usan rellenos que añadan volumen; hay varios rellenos destinados a esto.

Aun así, la respuesta sigue sin ser perfecta. No obstante, tenemos bastante experiencia con el uso de retinoides tópicos para el acné y las fotolesiones. Por lo que respecta al tratamiento de las fotolesiones, estos generan cierta mejora en arrugas finas, arrugas profundas y elastosis solar. Esta suele ir acompañada de la producción de colágeno, tejido elástico y mucopolisacáridos.

Thiboutot, D. et al.: J Am Acad Dermatol. 2009;60(5 suppl):S1-50.

Tratamiento de las cicatrices del acné mediante dispositivos

Láseres ablativos tradicionales de CO2 y erbio

Láseres ablativos fraccionados de CO2 y erbio

Láseres no ablativos fraccionados

Láseres fraccionados de picosegundos

Microagujas fraccionadas y radiofrecuencia con microagujas

Jerry, ¿puede hablarnos de los datos que ha generado recientemente el grupo del Hopkins en torno al tratamiento de las cicatrices del acné con retinoides tópicos?

Por supuesto, Emil. Se trató de un ensayo sin enmascaramiento. Se dirigió en pacientes que presentaban cicatrices, pero no acné activo. Se incluyó a pacientes con cicatrices de acné de moderadas a graves. Se trató a los pacientes con adapaleno al 0,3 % dos veces al día durante 24 semanas. Al final del ensayo, se observó cierta mejora de las cicatrices a nivel global. Cabe mencionar que el ensayo tenía un componente histológico.

Por otro lado, demostraron un aumento de la formación de procolágeno —que es el precursor del colágeno— y de colágeno 3, que es uno de los componentes más importantes del colágeno de la matriz dérmica. Además, dicho aumento fue bastante significativo: del 58 %. Esto es indicativo del efecto de remodelado del adapaleno al 0,3 %. Todo esto amplía los datos relativos a la tretinoína, procedentes de los años 2009-2010. Por lo que respecta a la inflamación por acné, la tretinoína redujo y reguló la activación de las metaloproteasas de matriz y elevó la actividad del inhibidor tisular de las metaloproteasas de matriz. Es probable que esto sea una simple ampliación, pero en un contexto clínico. Esto demuestra que lo que se observó a partir de los datos histológicos podría guardar relación con la tretinoína y el adapaleno.

Curiosamente, cuando observé estos datos, los incluí directamente en mi práctica clínica. El motivo es que con mis dispositivos, incluso en las mejores circunstancias, estoy bastante limitado. Las mejoras que obtengo son de entre el 30 % y el 50 %. Esto me aporta muchas más posibilidades. Además, es maravilloso para los profesionales sanitarios que no tienen acceso a estos dispositivos. Esta persona, con cicatrices profundas del acné, presentó cierta mejora y remodelado. Una vez más, esta respuesta se alcanzó con el tiempo. Se han publicado los resultados a 6 meses y, aunque son muy prometedores, pasarán años hasta que observemos mejoras claras.

Totalmente.

Patel, M. et al.: SID, 2014. Cartel 600.

Adapaleno al 0,3 % para las cicatrices del acné Diseño • Ensayo de fase II sin enmascaramiento, realizado en un solo

centro. • Pacientes con cicatrices del acné de moderadas a graves

(N = 20). • Tratamiento con adapaleno al 0,3 % durante 24 semanas. Resultados • Mejora global de las cicatrices para la semana 24.

– El 56 % presentó una mejora de entre 1 y 2 grados de acuerdo con la hoja de evaluación global de las cicatrices.

• Efectos histológicos: – El 58 % presentó un aumento del colágeno 3. – El 15 % presentó un aumento del procolágeno 1.

Jerry, todo esto nos lleva al debate relativo a ciertos datos recientes sobre el uso del adapaleno al 0,1 % + PB y el adapaleno al 0,3 % + PB para el tratamiento y la prevención del acné y las cicatrices del acné. ¿Podría comentar los datos recopilados al respecto?

Encantado, Emil. El estudio original del que hablamos, relativo a la evolución de las lesiones primarias por acné y las cicatrices atróficas, formó parte de un ensayo de medias caras en el que se aleatorizaron medias caras a un tratamiento activo; el fármaco activo fue el adapaleno al 0,1 % + PB en gel al 2,5 % en dosis fijas. Se trató de un ensayo de medias caras. El tratamiento se aplicó durante 24 semanas a pacientes con acné inflamatorio moderado. Este ensayo presentó enmascaramiento para el investigador. En este caso, evaluamos la evolución y el grado de mejora de las lesiones inflamatorias y no inflamatorias por acné, la cantidad de cicatrices atróficas por acné y la clasificación global general de cicatrices. A continuación, comentaré los resultados.

Como cabía esperar, se produjo un reducción de las lesiones por acné. Esta fue 2 veces mayor que con el vehículo. También cabía esperar este dato vistos los resultados de los ensayos de fase III de gran envergadura, aleatorizados y controlados, que indican niveles elevados de eficacia del fármaco frente al vehículo.

No obstante, no éramos conscientes de los resultados por lo que respecta a la deformidad cicatricial por acné. Se trata de información realmente interesante: la cantidad de cicatrices no aumentó durante las 24 semanas en el grupo al que se trató con el fármaco activo. No obstante, en el grupo al que se trató con el vehículo, se produjo un aumento progresivo de las cicatrices. Al final del estudio, se registró un aumento del 25 % de la cantidad de cicatrices en el grupo al que se trató con el vehículo.

Por lo que respecta a la evaluación global de las cicatrices, las posibilidades de alcanzar un resultado de eliminación o eliminación práctica fueron hasta 5 veces más importantes, lo cual es maravilloso porque no solo disminuye el número de cicatrices, sino que los pacientes presentan una apariencia mejor. Las cicatrices terminaron siendo menos visibles y menos evidentes. Además, la piel mejoró tanto para pacientes como para investigadores.

Dreno, B. et al.: J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:737-742.

Prevención de las cicatrices del acné

Diseño del ensayo • Ensayo de medias caras multicéntrico,

aleatorizado, con enmascaramiento para el investigador y controlado con un vehículo.

• N = 31 pacientes con acné vulgar moderado y ≥ 10 de cicatrices atróficas.

• Vehículo frente a adapaleno al 0,1 % y PB al 2,5 %.

• Duración: 6 meses. Evaluaciones • FGC (0-4) • Acné y recuento de cicatrices

Un porcentaje casi 5 veces mayor de pacientes

presentó un resultado de eliminación práctica.

0

4

8

12

16

20

24

28

1 2 3 4 5 6

Recu

ento

de

la m

edia

de

lesio

nes

Tratamiento (meses)

Vehículo Activo

Lesiones totales

8,5

16,1

En la segunda parte del estudio, evaluamos el efecto de adapaleno al 0,3 % + PB al 2,5 %. ¿Fueron los resultados similares a los del adapaleno al 0,1 % + PB al 2,5 %? No estábamos seguros de que fuera a ser así, pero queríamos diseñar el ensayo de forma similar. Se trató de un ensayo de 6 meses o 24 semanas con enmascaramiento para el investigador en el que se aleatorizaron medias caras al vehículo o al fármaco activo.

Jerry, curiosamente, este ensayo presentó un factor realmente singular y es el modo en el que se controló a los pacientes. Por lo general, en los ensayos de medias caras, el paciente se va a casa y se administra el medicamento por su cuenta. En este ensayo, se controló a los pacientes a través de un equipo informático. Los investigadores vieron literalmente a los pacientes. Aunque se trató de un ensayo pequeño, los investigadores comprobaron que el tratamiento se aplicara como se había prescrito.

Sí. Una de las principales inquietudes de los ensayos de medias caras —el fármaco activo se aplica en un lateral y el vehículo en el otro— es el riesgo de contaminación cruzada. Los pacientes se llevaron a casa una tableta y les pedimos que se grabaran en vídeo mientras que se aplicaban el fármaco para asegurarnos de que se aplicaran el producto correcto en el lado correcto y que lo hicieran de manera sistemática para garantizar el cumplimiento. De este modo, nos aseguramos de que el ensayo se dirigiera de la mejor forma posible.

En este ensayo, en el que se usó una concentración del 0,3 %, se incluyó a pacientes con acné facial inflamatorio de moderado a grave, a diferencia de lo que ocurrió en el ensayo anterior, en el que solo se incluyó a pacientes con acné inflamatorio moderado. Como cabía esperar, en este grupo de pacientes, que presentaban casos de acné inflamatorio de moderado a grave, observamos una reducción de las lesiones por acné.

Lo que observamos en las cicatrices del acné fue lo siguiente. Se produjo una reducción del 15 % del número de cicatrices en el lateral del fármaco activo frente al inicio. En el lateral del vehículo, se produjo un aumento del 15 % del número de cicatrices frente al inicio. Esto significa que, al final del estudio, la diferencia entre el lateral del vehículo y el lateral del fármaco activo era del 30 %. Por otro lado, las posibilidades de alcanzar un resultado de eliminación o eliminación práctica en la evaluación global de cicatrices fueron 2 veces superiores en el grupo de pacientes que tenían acné inflamatorio de moderado a grave.

ClinicalTrials.gov/NCT02735421; Bourdes, V. Cartel presentado en el 23.º Congreso Mundial de Dermatología. Vancouver (Canadá), 2015.

Prevención de la deformidad cicatricial en pacientes con acné inflamatorio de moderado a grave

Diseño del ensayo • Ensayo de medias caras

multicéntrico, aleatorizado, con enmascaramiento para el investigador y controlado con un vehículo.

• N = 67 pacientes: – Acné vulgar de moderado a grave. – ≥ 5 lesiones inflamatorias. – ≥ 10 cicatrices atróficas.

• Vehículo frente a adapaleno al 0,3 % y PB al 2,5 %.

• Duración: 6 meses.

Evaluaciones • EGC • Recuento de cicatrices atróficas de

acné por parte del investigador Resultados • Reducción del 15 % frente al valor

inicial del recuento total de cicatrices con adapaleno y PB frente a un aumento del 14 % de las cicatrices tratadas con el vehículo.

• Porcentaje 2 veces mayor de pacientes en el grupo de adapaleno y PB que lograron un resultado de eliminación o eliminación práctica en la EGC.

Los pacientes grabaron en vídeo la aplicación del medicamento del estudio para controlar el cumplimiento del protocolo.

Otra de las variables interesantes de este ensayo fue el análisis de la duración. Por lo general, los ensayos sobre el acné duran unas 12 semanas; este fue mucho más largo. Se trató de un ensayo de 6 meses. Una vez más, el acné mejoró. También mejoraron las cicatrices del acné y esto es algo mucho más complejo.

Sí. Tiene toda la razón. Este es uno de los pocos ensayos con una duración superior a 12 semanas. La mayor parte de los ensayos sobre el acné finaliza a las 12 semanas, ya que normalmente suelen ser suficientes para indicar significación estadística.

Este presentó una mayor duración porque pensamos que se trataba de algo necesario para demostrar la mejora de las cicatrices por acné. Por lo que respecta al acné, el ensayo demostró que cuanto más prolongado es el tratamiento, más eficaz resulta para los pacientes con acné inflamatorio de moderado a grave. Sin lugar a dudas, lo más importante de estos resultados es que se pueden llevar a la práctica, ya que es probable que no animemos a nuestros pacientes a usar los tratamientos el tiempo realmente necesario.

Usémoslos mientras que sigan siendo eficaces. Cuando usamos la isotretinoína por vía oral durante 6 meses más o menos, observamos cierta mejora, en especial al añadir un gel activo de aplicación tópica a los 6 meses. Además, todo esto consigue que las cicatrices también mejoren.

Es importante que redefinamos los plazos aplicables a nuestros pacientes. Los pacientes suelen esperar mejoras en cuestión de días. Vamos a tener que empezar a hablar de meses y puede que incluso de años.

Tendremos que animarles y es probable que necesitemos métodos de evaluación objetivos. Sin lugar a dudas, necesitamos métodos de este tipo para garantizar un desarrollo mejor y más rápido de tratamientos eficaces.

Jerry, ¿qué implica todo esto en cuanto al tratamiento de las cicatrices del acné con otros retinoides tópicos, como la tretinoína o el tazaroteno?

La respuesta a esta pregunta puede analizarse desde dos frentes. Por un lado, está la presencia de acné activo; sabemos que los retinoides tópicos y orales son la piedra angular del tratamiento del acné. Estos fármacos son imprescindibles para reducir la inflamación con la mayor rapidez.

Por otro lado, hay datos sólidos que indican que, en ausencia de acné activo y en presencia de cicatrices, el adapaleno y el adapaleno con PB son eficaces frente a las cicatrices del acné y para la reducción del riesgo, así como para la reducción de las cicatrices del acné. Es posible que parte de los datos procedan de los ensayos sobre el tazaroteno para el fotoenvejecimiento y de los ensayos con tretinoína, pero no tenemos datos clínicos directos. Creo que esta podría ser una inferencia razonable.

Duración del tratamiento

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Duración del tratamiento

"Tenemos que redefinir los plazos para nuestros pacientes. Tenemos que empezar

a usar meses o años en lugar de días". — Dr. Emil Tanghetti

a. Zaenglein, A. L. et al.: J Am Acad Dermatol. 2016;74:945-973; b. Kang S, et al. J Am Acad Dermatol. 2005;52:268-274; c. Jalian, H. R. et al.: J Invest Dermatol. 2008;128;2777-2782.

¿Qué implica todo esto en cuanto al tratamiento de las cicatrices del acné con otros retinoides tópicos?

Los retinoides orales y tópicos son la piedra

angular del tratamiento del acné[a]

Tazaroteno para el fotoenvejecimiento[b]

Tretinoína para el fotoenvejecimiento y el remodelado

de la matriz[b,c]

Jerry, ¿qué método utiliza para la prevención de las cicatrices del acné?

En un contexto de deformidad cicatricial junto con acné activo, se debe tratar el acné de la forma más eficaz posible. El concepto que debemos comprender es que el acné activo es similar a un incendio forestal en curso. Es importante que no prolonguemos en ningún caso las llamas, ya que estas conseguirán que se quemen más árboles y que queden más brasas. Debemos apagarlas lo antes posible.

Debemos analizar las opciones terapéuticas disponibles en la actualidad, sobre todo las que presenten datos sólidos y figuren en guías clínicas de todo el mundo, y comenzar el tratamiento con rapidez. Debemos usar dosis altas para reducir el riesgo de deformidad cicatricial y mitigar el riesgo de hiperpigmentación para los pacientes de color, ya que esta es una complicación muy molesta para los pacientes. Por lo que sabemos, la hiperpigmentación macular posinflamatoria suele dar lugar a las cicatrices atróficas del acné.

Cuando consigamos poner fin a la inflamación y apaguemos el incendio, tendremos que mantener y evitar que se reaviven las llamas y empeore la situación.

Hay numerosas consideraciones que no se ajustan a este debate. De hecho, la selección del tratamiento del acné depende de numerosos factores, como la edad, el sexo, los tratamientos previos, la repercusión del acné en el paciente y hasta qué punto molesta. Tanto las posibles consecuencias psicosociales del acné como el inicio de una posible deformidad cicatricial podrían implicar un aumento de las dosis terapéuticas.

¿Cuál es la mejor forma de observar las cicatrices? Es probable que no sea la que solemos usar cuando evaluamos a nuestros pacientes. Debemos usar iluminación tangencial. La iluminación tangencial muestra la topografía de una forma mucho más eficaz. Por lo general, para evaluar el acné, suelo recurrir a la forma estándar de evaluación de las lesiones del acné. Para evaluar las cicatrices, uso la linterna. Básicamente, realizo una evaluación circunferencial apuntando de forma tangencial y mirando desde otro ángulo. Únicamente de este modo podemos determinar con seguridad si el paciente realmente presenta cicatrices.

¡Qué interesante, Jerry! Entonces, los pacientes con acné son conscientes de la presencia de cicatrices porque usan la luz de forma tangencial todo el tiempo. Por eso, a veces son ellos los que nos señalan estas marcas. Creo que todas estas ideas son maravillosas.

Thiboutot, D. et al.: J Am Acad Dermatol. 2009;60(5 suppl):S1-50.

Prevención de las cicatrices del acné: ¡Apaguen rápido el incendio forestal!

La mejor forma de abordar las

cicatrices del acné es evitarlas mediante:

El tratamiento precoz del acné.

La continuación del tratamiento cuanto

sea necesario.

Thiboutot, D. et al.: J Am Acad Dermatol. 2009;60(5 suppl):S1-50.

Selección del tratamiento para el acné

Edad

Sexo

Tratamiento previo

Factores psicosociales

Carga de acné

Las cicatrices del acné repercuten en la vida cotidiana de nuestros pacientes. Disponemos de tratamientos con dispositivos que pueden resultar de utilidad. Ciertos datos indican que los retinoides tópicos pueden usarse para tratar y evitar las cicatrices del acné. Podemos usar dichos dispositivos solos o en combinación para tratar a los pacientes. Jerry, me gustaría darle las gracias por haberme acompañado en este debate, que ha sido fantástico.

Gracias por participar en esta actividad. A continuación, respondan a las siguientes preguntas y completen la evaluación.

Mensajes fundamentales

• Las cicatrices del acné repercuten en la vida cotidiana de nuestros pacientes.

• Los tratamientos con dispositivos pueden resultar de utilidad.

• Ciertos datos indican que los retinoides tópicos pueden usarse para tratar y evitar las cicatrices del acné.

• Los dispositivos se pueden usar solos o en combinación.

Ahora, haga clic en Siguiente para saber cuánto ha mejorado. A continuación, encontrará la prueba posterior de CME/CE. Por último, tómese un momento para evaluar el programa.

Gracias por participar en esta actividad.

Bibliografía

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Abreviaturas

EGC = Evaluación global de cicatrices

FCP = factor de crecimiento plaquetario

IL = interleucina

ITMPM = inhibidor tisular de metaloproteinasas de matriz

MPM = metaloproteinasa de matriz

PB = peróxido de benzoílo

RTT = receptor de tipo Toll

TFCT-β = factor de crecimiento transformante β

Cláusula de exención de responsabilidad

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