tratamiento de las cicatrices

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Tratamiento de las

Directrices Prácticas

Editores Coordinadores

Esther Middelkoop Stan Monstrey

Luc TéotJan-Jeroen Vranckx

Tratamiento de las | Directrices prácticas2

EDITORES COORDINADORES

Prof. Esther Middelkoop, PhDProfesora, Regeneración de la Piel y Cicatrización de Heridas, Departamento de Cirugía Plástica de Reconstrucción y de la Mano, Centro Médico de la Universidad de VU, Ámsterdam, y Director de Investigación, Asociación de Centros de Quemados de Holanda, Países Bajos

Prof. Dr. Stan Monstrey, PhDDirector del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Director del Centro de Quemados, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica

Prof. Luc Téot, MDDirector de la Unidad de Cicatrización de Heridas de la Cabeza y Cirugía de Quemados, Hospital de la Universidad de Montpellier, Montpellier, Francia

Prof. Jan-Jeroen Vranckx, MD, PhDDirector del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, y Laboratorio de Investigación de Cirugía Plástica e Ingeniería de Tejidos, Hospitales de la Universidad Católica de Lovaina, Lovaina, Bélgica

AUTORES

Prof. Dr. Franco Bassetto, PhDCatedrático de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Instituto de Cirugía Plástica, Universidad de Padua, Italia

Dra. Nele Brusselaers, MSc, PhDEpidemióloga, Investigadora Asociada, Centro de Quemados y Departamento de Medicina Interna General, Enfermedades Infecciosas y Medicina Psicosomática, Universidad de Gante, Gante, Bélgica

Dr. Maarten Doornaert, Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica

Henk HoeksemaCoordinador de Atención e Investigación de Quemaduras, Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva y Centro de Quemados, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica

Prof. Dr. Anibal Justiniano Cirujano General. Presidente de la Asociación Portuguesa de Tratamiento de HeridasProfesor Adjunto, Instituto de las Ciencias de la Salud, Universidad Católica, Porto, Portugal

Prof. Dr. Benoît Lengelé, PhD, FRCS (hon), KBCirujano Plástico y Reconstructivo, director del Departamento de Anatomía, Universidad Católica de Lovaina, Bruselas, Bélgica

Dra. Anne Le Pillouer-Prost Dermatóloga, Hospital Clairval, Marsella, FranciaGrupo Láser de la Sociedad Francesa de Dermatología

Dra. Sylvie Meaume, PhDDermatóloga, Geriatra, Directora del Departamento de Geriatría, Hospital Rothschild, Universidad de París 6, París, FranciaPresidenta de la Sociedad Francesa de Heridas y Cicatrización

Dr. Ali PirayeshCirugía Plástica de Ámsterdam, Ámsterdam, Holanda. Grupo de Investigación de Quemados de Gante, Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica

Dr. Bertrand Richert, PhDDepartamento de Dermatología. Hospital Universitario Brugmann - Saint Pierre – Hospital Infantil Reina Fabiola, Universidad Libre de Bruselas, Bruselas, Bélgica

Dr. Fabrice Rogge Cirugía Plástica y Reconstructiva, Brujas, Bélgica

Prof. Dra. Diane Roseeuw, PhDDirectora del Departamento de Dermatología, Universidad Libre de Bruselas, Jette, Bélgica

Dr. Claude RoquesDirector del CSRE Lamalou le Haut, Centro de Rehabilitación Pediátrica, Lamalou-Les-Bains, Francia

Prof. Xavier Santos Heredero, PhDDirector del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospitales Universitarios de Madrid Montepríncipe y Torrelodones, Madrid, España. Presidente de la Sociedad Española de Heridas (SEHER)

Dr. Javid VadoudDepartamento de Dermatología, Hospital Erasme, Universidad Libre de Bruselas, Bruselas, Bélgica

Prof. Eric Van den Kerckhove, PhDMedicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Gasthuisberg, Hospitales de la Universidad Católica de Lovaina, Lovaina, Bélgica

Helga Van De VeldeEsteticista, Instituto Helga Van De Velde, Gante, Bélgica

Dra. Nancy Van Loey, PhDDirectora de Investigación Psicosocial y del Comportamiento, Asociación de Centros de Quemados de Holanda, Beverwijk, Holanda

Dr. Antoine J van TrierCirujano Plástico, Departamento de Cirugía Plástica, Reconstructiva y de la Mano, Hospital de la Cruz Roja, Beverwijk, Holanda

Dr. Med. Ulrich E. ZieglerCirugía Plástica y Estética, Stuttgart, Alemania

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CAPÍTULO 1. ¿QUÉ ES UNA CICATRIZ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1. Desde las Células a la Cicatriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2. Cicatrización normal: ¿por qué se forma una cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.3. ¿Qué determina la formación de una cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.4. Sumario de estrategias para prevenir/reducir la formación de tejido cicatricial . . . 16 2. Definiciones de cicatriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.1. Cicatriz madura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.2. Cicatriz inmadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.3. Cicatrices hipertróficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.4. Queloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.5. Otros tipos clínicos de cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3. Evaluación de las cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.2. Escalas de cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.3. Instrumentos de evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.4. Escalas de calidad de vida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.5. Discusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

CAPÍTULO 2. ¿QUÉ NECESITA CUALQUIER CICATRIZ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

1. Estrategias de prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2. Protección UV (hiper-, hipopigmentación, pantallas solares, FPS 50+) . . . . . . . . . . . . . 33 2.1. Efecto de la radiación UV sobre las cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.2. Protección de las cicatrices frente a la exposición UV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3. Hidratantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4. Masaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 4.1. Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 4.2. Efectos secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 5. Disminución de tensión y oclusión (siliconas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 5.1. Disminución de la tensión: resistencia a la tracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 5.2. Oclusión y (des)hidratación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

CAPÍTULO 3. TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE CICATRICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

1. Estrategias de prevención para cicatrices y/o pacientes de alto riesgo . . . . . . . . . . . . . 45 2. Ungüentos y cremas medicinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 2.2. Antipruriginosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 2.3. Corticosteroides tópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.4. Imiquimod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 2.5. Gel de silicona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

ÍNDICE

3. Tratamientos físicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.1. Masaje manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.2. Endermología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.3. Fisioterapia (incluidos ferulización, ‘taping’, estiramiento postural) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.4. Terapia mediante ondas de choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3.5. Terapia termal (terapia con agua y aire a alta presión) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4. Prendas de presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 4.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 4.2. Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 4.3. Contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5. Siliconas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 5.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 5.2. Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 5.3. Tipos diferentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 5.4. Mecanismos de acción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 6. Inyectables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 6.1. Corticosteroides intralesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 6.2. Bleomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 6.3. 5-FU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 6.4. TGF ß-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 6.5. Verapamilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 7. Láser (Pulsado, Nd-Yag, Erbio, CO2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 7.1. Antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 7.2. Tipos de láser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 7.3. Indicaciones: ¿qué láser para qué tipo de cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 8. Cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 8.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 8.2. Eliminación de la contractura cicatricial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 8.3. Corrección estética de cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 8.4. Modalidades asociadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

CAPÍTULO 4. VIVIR CON CICATRICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 2. Camuflaje: tatuaje / maquillaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 2.1. Camuflaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 2.2. Tatuaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 3. Aspectos psicosociales de vivir con cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.1. Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.2. Problemas sociales, ansiedad y depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 3.3. Factores objetivos y subjetivos relacionados con la adaptación . . . . . . . . . . . . . 104 3.4. Intervenciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 3.5. ¿Cuándo está indicada la psicoterapia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

CAPÍTULO 5. DIRECTRICES PRÁCTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE CICATRICES . . . . 108

CAPÍTULO 6. CONCLUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

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PREFACIO: CONCEPTO DEL LIBRO

El proceso normal de cicatrización comprende una compleja y precisa interacción de numerosas células, hormonas, citoquinas y factores de crecimiento en un orden secuencial particular. No obstante, este proceso puede verse alterado en cualquiera de sus etapas, dando lugar a una herida crónica que no cicatriza, o a la formación de cicatrices excesivas.Aunque la mayoría de las heridas cicatriza sin incidentes con la ayuda de medidas preventivas, a menudo se producen episodios de cicatrización aberrante. Las cicatrices hipertróficas y los queloi-des representan una respuesta de cicatrización no deseada y pueden provocar alteraciones tanto funcionales como psicológicas en los pacientes. Su tratamiento supone un auténtico desafío.

Muchas de las actuales estrategias de tratamiento disponen de una base biológica definida, en tanto que otras tienen como fundamento informes anecdóticos. El creciente conocimiento de los procesos biomoleculares de la cicatrización normal y anómala ha conducido, así mismo, a una mejor comprensión de los mecanismos de trabajo de los tratamientos más antiguos. Aun cuando sigue sin poderse definir el régimen terapéutico óptimo de las cicatrices más graves, es posible lograr una mejoría sustancial combinando métodos terapéuticos multidisciplinares.

A pesar de la extensa bibliografía internacional disponible, hasta la fecha no se ha publicado ningún resumen exhaustivo sobre el tema del tratamiento de las cicatrices. La presente obra representa la recopilación actualizada y consensuada de los diversos y múltiples parámetros clínicos y científicos de la cicatrización, vista desde la perspectiva de los expertos europeos en el tratamiento de cicatrices. Este libro adopta la forma de manual y abarca todos los aspectos relacionados con la cicatrización, finalizando con directrices prácticas para el tratamiento de las cicatrices desarrolladas por estos expertos.

Puesto que la reparación de heridas y la cicatrización implican un enfoque multidisciplinar, esta obra está dirigida a una amplia audiencia de estudiantes, enfermeros, sanitarios especializados en el tratamiento de heridas, médicos generales, psicólogos, dermatólogos y cirujanos.

Los editores coordinadores:

Esther MiddelkoopStan MonstreyLuc TéotJan-Jeroen Vranckx

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PRóLOgO

Cuando una estrella de mar pierde uno de sus brazos es capaz de regenerar otro nuevo exactamente igual al perdido. Esta capacidad de reparar el daño estructural de un organismo vivo desaparece en la escala evolutiva. Cuando un ser humano sufre una lesión su organismo es capaz de repararla pero nunca regenerando exactamente los tejidos dañados como haría la estrella de mar. Lo que crea el ser vivo lesionado es una cicatriz. Ésta es producto de un complejo proceso reparativo destinado en la mayor parte de los casos a restaurar la continuidad del órgano lesionado. Pero lo que se forma es un tejido nuevo, sin las características morfológicas y funcionales del tejido dañado.

La cicatrización de una herida cutánea es una cascada de acontecimientos de base molecular encaminada a la formación de un tejido que restablezca la barrera separadora de los medios interno y externo que constituye la piel. Cuando se habla de cicatrización de las heridas, generalmente se refiere a la curación de las mismas, al cierre del área cruenta que éstas representan. Pero muchas veces se olvida que este proceso de cicatrización puede no ser el más adecuado para restablecer la funcionalidad. Que una herida cicatrice no es sinónimo de curación. Una brida cicatricial retráctil que impide la extensión de la mano no es el modo deseable de curación de una quemadura en la mano.

Pero ¿por qué en ocasiones las heridas no cicatrizan adecuadamente? ¿cuáles son las heridas con más riesgo de cicatrizar anómalamente? ¿por qué algunas personas cicatrizan de forma patológica? A pesar de los grandes avances en el conocimiento de los mecanismos que modulan el proceso cicatricial todavía disponemos de escasas evidencias científicas de utilidad clínica.

Por todo lo anterior era necesario un libro como el presente. Un consenso de expertos sobre el estado actual de los conocimientos en la fisiopatología de la cicatrización normal y patológica y de las evidencias en la prevención y tratamiento de cicatrices patológicas. Los autores, tras varios años de encuentros han elaborado un texto inteligible pero de elevado nivel científico. En base a sus dilatadas experiencias profesionales, las afirmaciones vertidas y las recomendaciones expuestas pueden ser consideradas en un elevado nivel de evidencia científica de consenso.

Como en todo el mundo de la curación de las heridas el abordaje de las cicatrices debe hacerse desde una perspectiva multidisciplinar. Y así se concibió el libro. Por ello, con toda seguridad será de gran interés para múltiples profesionales como dermatólogos, cirujanos plásticos, cirujanos generales, enfermeros, fisioterapeutas, rehabilitadores, etc. Para todos ellos serán de gran utilidad, tanto el cuerpo del libro como las directrices prácticas contenidas al final. Sin duda los principales beneficiarios del texto serán aquellos pacientes a quienes las cicatrices pueden suponer un problema de salud importante. Una cicatriz puede cambiar una vida, su correcta prevención y tratamiento también, pero en sentido opuesto.

Xavier Santos Heredero Presidente de la SEHER

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10 Tratamiento de las | Directrices prácticas1010

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¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?

CAPÍTULO 1


¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?

CAPÍTULO 1¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?

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1. Desde las células a la cicatriz

1.1. IntroducciónUna cicatriz es el resultado no deseado, aunque normal de la cicatrización, especialmente cuando se toman en consideración heridas profundas que penetran a través de la dermis hacia el tejido subcutáneo.

El tratamiento de la cicatriz se inicia en el momento del traumatismo: por consiguiente, para poder optimizar el tratamiento de las cicatrices es necesario conocer en profundidad las diferentes fases de la cicatrización y el modo en que estas pueden afectar a la formación de la cicatriz.

1.2. Cicatrización normal: ¿por qué se forma una cicatriz?Inmediatamente después de una herida se inician los procesos hemostáticos (Figura 1). Estos son independientes de la profundidad de la lesión y son necesarios para impedir una pérdida excesiva de sangre. La agregación plaquetaria libera abundantes factores de crecimiento tales como PDGF y TGF-ß que, por su parte, actúan como señales de atracción química para la entrada de células inflamatorias tales como neutrófilos, macrófagos y linfocitos T. Adicio-nalmente, las proteínas presentes en el coágulo de sangre ejercen la función de una matriz temporal.

Figura 1: Cicatrización normal

PALABRAS CLAvE:

• Fases de cicatrización

• Inflamación

• Fibroblastos

• Colágeno• Matriz extracelular

• Maduración

• Estrategias de prevención

Días 7 14 21 100

Neutrófilos Plaquetas Macrófagos Fibroblastos Colágeno

Linfocitos Endoepitelio

Resi

sten

cia

a la

trac

ción

Proliferación

Inflamación Maduración


La inflamación desempeña un papel importante en la cicatrización normal, al activar el proceso de desbridamiento de la herida. La actividad de macrófagos y neutrófilos elimina el tejido muerto y destruye los microorganismos. Estas células producen citoquinas pro-inflamatorias tales como TNF α-, Il-1, TGF–β e IL-6 y mantienen de esta forma el proceso inflamatorio. A continuación, se produce la atracción de fibroblastos y queratinocitos hacia el sitio de la lesión y se estimula la proliferación celular.La fase de proliferación durante la cicatrización se caracteriza por la proliferación y mi-gración de células endoteliales, fibroblastos y queratinocitos hacia la zona de la herida. Las células endoteliales son responsables de la neovascularización del tejido reparado y los fibroblastos son los principales productores de matriz extracelular, por lo que generan nuevo tejido dérmico o cicatricial. Los queratinocitos favorecerán la reepitelización de la herida, con el apoyo de los fibroblastos, que se diferenciarán en miofibroblastos que inician el proceso de contracción de la lesión para reducir el tamaño de la herida. En lo que respecta a la cicatrización y la formación de cicatrices, se trata de etapas cruciales, dado que el depósito de nuevo material de matriz determinará si el tejido recién creado tiene una estructura y función similares a las del tejido dérmico nativo o si, por el contrario, se asemeja más al tejido cicatricial. La remodelación de la matriz extracelular recién formada es la fase final de la cicatrización, y se inicia después de que se haya verificado el cierre de la herida, habitualmente en el plazo de 2 a 3 semanas. En condiciones normales, el cierre de la herida comenzará con el descenso regulado de diversos procesos de cicatrización tales como la proliferación y migración celu-lares y la síntesis de matriz extracelular. La remodelación se caracteriza predominantemente por cambios en los proteoglicanos (por ejemplo, sustitución de ácido hialurónico por decori-na), reducción del colágeno tipo III y aumento del nivel de colágeno tipo I, regresión vascular y descenso de la celularidad. Esta última está modulada principalmente por la apoptosis de los fibroblastos y miofibroblastos.

1.3. ¿Qué determina la formación de cicatrices?Aunque se han descrito anteriormente los procesos normales de la cicatrización, nos centra-remos ahora en las medidas para la prevención de cicatrices en esta fase aguda.

1.3.1. Inflamación/infección El aumento del nivel de inflamación del tejido (por ejemplo, en quemaduras graves o heridas infectadas) se asocia con una mayor neovascularización y, en último término, tiene como consecuencia una formación más excesiva de tejido cicatricial. La situación está mediada pro-bablemente por citoquinas proinflamatorias tales como TNF-α. Il-1, PDGF y TGF-ß, liberados, por ejemplo, por las plaquetas, neutrófilos y macrófagos. Estas citoquinas poseen efectos quimiotácticos sobre los fibroblastos y estimulan la proliferación y la producción de matriz extracelular por parte de estas células.


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En la prevención de las cicatrices, la estrategia debería consistir en un desbridamiento pre-coz del tejido necrosado y otras medidas adicionales de prevención dirigidas a reducir la inflamación y el riesgo de infección. En la actualidad, se investigan también estrategias de prevención de la formación de tejido cicatricial mediante la interferencia con el nivel de citoquinas inflamatorias (TGF-ß3).

1.3.2. Reepitelización prolongadaLas heridas de espesor parcial (Figura 2-c), que no se extienden hasta el tejido adiposo subcutáneo, suelen curar en un periodo de 10 a 14 días, sin formación excesiva de tejido cicatricial. Esta rápida reepitelización es posible gracias a los queratinocitos de la capa basal de la epidermis, que se encuentran presentes también en los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas que penetran profundamente en el tejido de la dermis (Figura 3). Parte de estas células son células madre epidérmicas, capaces de regenerar la epidermis sin dejar una cicatriz claramente visible. Por el contrario, las heridas en las que la totalidad de la capa dérmica se ha necrosado o se halla ausente, curan con una formación considerable de tejido cicatricial. En efecto, en las heridas de espesor completo (Figura 2-d) no se encuentran restos viables de folículos pilosos, los queratinocitos deben migrar hacia la superficie de la lesión desde los bordes de la herida, y esta reepitelización prolongada da como resultado la formación excesiva de tejido cicatricial. Las medidas de prevención deben comenzar con un diagnóstico preciso que discrimine entre heridas de espesor parcial y total. En las heridas superficiales de espesor parcial el trata-miento debe concentrarse en permitir una epitelización rápida y fluida, proporcionando, por ejemplo, un adecuado recubrimiento de la lesión dirigido a la protección y conservación de la viabilidad de los folículos pilosos. En el caso de heridas dérmicas profundas, de espesor total, se deberá lograr un cierre rá-pido restaurando la capa epitelial mediante técnicas de trasplante de piel u otras opciones quirúrgicas.

Figura 2:

Profundidad de una herida:

A – Piel normal, B – Herida superficial,

C – Herida de espesor parcial, D – Herida de espesor total.


1.3.3. Producción de matriz extracelular y remodelaciónLas células responsables de la producción de nueva matriz extracelular procederán, predo-minantemente, del torrente sanguíneo y del fondo de la lesión, por ejemplo del tejido graso subcutáneo en heridas más profundas. En estudios recientes se ha puesto de manifiesto que los fibroblastos que tienen su origen en el tejido graso son fenotípicamente diferentes de los de la dermis, siendo en realidad más similares al tejido cicatricial: los fibroblastos de la grasa subcutánea producen más colágeno (reticulado), menos enzimas capaces de degradar el colágeno y más α-actina de músculo liso. El resultado es un colágeno mucho más firme y menos susceptible a la degradación que el colágeno normalmente presente en la piel. Como medida de prevención, el uso de sustitutos dérmicos en las lesiones cutáneas de espe-sor total puede contribuir a un depósito de colágeno con una orientación más regular, lo que puede tener como consecuencia una producción menor de tejido cicatricial.

1.4 Resumen de estrategias para prevenir/reducir la forma-ción de tejido cicatricialPara desarrollar medidas preventivas de la formación de cicatrices es fundamental considerar el proceso de cicatrización en su totalidad, sin limitarse al resultado último que es la cicatriz. Como se ha descrito anteriormente, numerosos procesos subsecuentes y que se solapan entre sí influyen sobre el número y actividad de los fibroblastos en la herida, en donde la formación de la cicatriz es un resultado final.

Figura 3: Reepitelización de una herida de espesor parcial.


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Las medidas de prevención deben iniciarse lo más tempranamente posible, ya en el mo-mento de la lesión o antes de la misma, por ejemplo al determinar la posición de la línea de incisión antes de una cirugía programada. Se sabe que la tensión mecánica estimula la formación de cicatrices, por lo que se debe evitar en la medida de lo posible.

Poco después de la lesión, se deberán considerar las medidas de prevención para evitar la infección y la sobreexpresión de mediadores inflamatorios. Una reducción de los niveles de inflamación hará disminuir en último término el número de fibroblastos en el tejido de la he-rida, lo que conducirá a niveles más bajos de producción de matriz extracelular. Los procesos que contribuyen a reducir la inflamación son el desbridamiento del tejido necrótico, el cierre precoz de la herida y un tratamiento tópico adecuado de la misma, por ejemplo estableciendo un entorno de cicatrización húmedo. También son importantes las medidas de prevención dirigidas a reducir el riesgo de infección: estas pueden incluir lavado, desinfección con antisépticos, antibióticos sistémicos y, en caso necesario, cirugía para lograr un rápido cierre de la herida. El depósito de matriz extracelular se puede optimizar en la fase de cicatrización y/o en la fase de reconstrucción de la cicatriz empleando sustitutos dérmicos. Se está comenzando a prestar más atención a la investigación del rendimiento económico de estas nuevas terapias.

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MENSAJES CLAVE:

Toda herida requiere:

• eliminación del tejido muerto

• prevención y/o tratamiento de la inflamación/infección

• uso de apósitos apropiados para la lesión

• considerar el uso de cirugía (+ sustitutos dérmicos) siempre que sea

necesario • CIERRE RÁPIDO DE LA HERIDA


2. Definiciones de cicatrices

Las cicatrices se definen por medio de una semiología específica, en la que se establece una clara diferencia entre situaciones clínicas bien definidas, que dependen del tamaño, color, extensión, altura, exceso de crecimiento a lo largo de los bordes del desarrollo patológico de la cicatriz.

2.1. Cicatriz maduraPor lo general, después de un periodo de dos a tres semanas, la herida ha cicatrizado y la ci-catriz inicia su fase de maduración. A largo plazo, una cicatriz que ha madurado normalmente (por ejemplo, una cicatriz lineal tras una incisión quirúrgica) no es elevada, sino plana (Figura 4), el color (claro) se está adaptando al de la piel circundante y la cicatriz no muestra ninguna extensión. Esta situación estable (sin evolución posterior) se alcanza después de un periodo de tiempo determinado, que puede variar desde 6 meses hasta varios años.

Figura 4: A – Cicatriz periareolar y vertical madura, tras reducción mamaria. B – Cicatriz madura en la mejilla y pliegue naso-labial.

La maduración de las cicatrices de quemadura (por ejemplo, después de un injerto cutáneo o en quemaduras dérmicas profundas) dará como resultado una cicatriz visible, plana y no

PALABRAS CLAVE:

• Definiciones de cicatriz

• Cicatriz inmadura

• Hipertrofia

• Queloide


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congestiva. Cuando se ha empleado un injerto cutáneo mallado, son visibles las irregulari-dades en la superficie. Se produce una “superficie cutánea similar a la del cocodrilo”, con un resultado cosmético menos favorable, sobre todo en áreas anatómicas visibles (Figura 5). No se recomienda el empleo de injertos de piel mallados en el rostro y manos.

Figura 5: Aspecto de una cicatriz madura tras injerto cutáneo mallado.

2.2. Cicatriz inmadura Una cicatriz inmadura (Figura 6) se puede definir como una cicatriz roja, en ocasiones prurigi-nosa o dolorosa, y ligeramente elevada en proceso de remodelación (situación transitoria). Muchas de estas cicatrices madurarán normalmente con el tiempo, perderán su elevación y tendrán una pigmentación similar a la de la piel que las rodea, si bien pueden ser más claras o ligeramente más oscuras.

Figura 6: Cicatrices lineales inmaduras.A – Cicatriz inmadura en el rostro, posterior a un traumatismo.B – Cicatriz inmadura tras la obtención de un colgajo de la fascia radial del antebrazo.C – Cicatriz inmadura después de reducción mamaria, con cicatriz extensa en forma de ancla.

El proceso de maduración de la cicatriz depende de varios factores tales como: grado inicial de


inflamación, que se relaciona con la agresión quirúrgica al tejido (tracción, desgarro, elevación durante la intervención), hematoma, material de sutura utilizado y, principalmente, con la trac-ción de los bordes de la herida. Se considera que la estimulación mecánica es un factor impor-tante en la formación patológica de tejido cicatricial y se recomienda prevenir la tensión de los bordes después de cualquier procedimiento quirúrgico. Todo esto puede tener como resultado una producción adicional (temporal) de colágeno en el tejido cicatricial. El enrojecimiento local desaparecerá en un periodo de tiempo que va desde 6 meses hasta dos años.

2.3. Cicatrices hipertróficasLa hipertrofia se caracteriza por una proliferación excesiva de la cicatriz, pero que no se ex-tiende más allá de los bordes de la herida inicial. Las cicatrices hipertróficas (Figura 7) crecerán habitualmente durante un periodo de tiempo, en donde dicho crecimiento comienza algunos meses después del cierre de la herida y se desarrolla durante los 6 a 8 meses siguientes, tras lo que suele interrumpirse la progresión y la cicatriz lentamente se torna inactiva y se estabiliza en cuanto a volumen y color. El proceso completo de maduración puede durar hasta 2 años. Las causas por las que se desarrolla una cicatriz hipertrófica de momento no están claras, pero los expertos consideran que los factores mecánicos son los que más contribuyen probablemen-te a su establecimiento. Otros factores que contribuyen también al desarrollo hipertrófico son la localización anatómica, edad joven, origen de la herida (en especial, quemaduras térmicas) y las infecciones.Las heridas infectadas también son más propensas a desarrollar cicatrices hipertróficas de forma irregular y una alta densidad de haces de colágeno. La persistencia de la inflamación durante un periodo de tiempo prolongado induce a la producción a largo plazo de colágeno a partir de fibroblastos que tienen menor probabilidad de experimentar el proceso normal de apoptosis que, en condiciones normales, aparece en cuanto las capas de queratinocitos de la epidermis se han restaurado y se ha conseguido el cierre de la herida.

- Cicatriz hipertrófica lineal (por ejemplo, quirúrgica/traumática, a menudo en las zonas del cuello u hombro) es una cicatriz roja, elevada, a veces pruriginosa, confinada al borde de la incisión quirúrgica original. Puede persistir durante mucho tiempo (más de 12 meses) y ser causa de trastornos cosméticos para el paciente.

Figura 7: A – Cicatriz hipertrófica tras una incisión abdominal. B – Cicatriz hipertrófica tras una tiroidectomía.


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- Cicatriz hipertrófica extendida (por ejemplo, quemaduras) (Figura 8) es una cicatriz extensa, roja, elevada, a veces pruriginosa, que se mantiene dentro de los bordes de la lesión.

Figura 8: Extensa cicatriz hipertrófica tras una lesión por quemadura.

La hipertrofia generalizada es a menudo consecuencia de quemaduras u otros defectos cutáneos extensos (por ejemplo, tras una fascitis necrotizante) y habitualmente se observa después de un periodo prolongado de curación. Este tipo de cicatriz no se observa habi-tualmente sobre injertos de piel sin malla. Es necesario un periodo prolongado (> 1 año) de tratamiento de la cicatriz para detener el proceso inflamatorio y reducir el volumen, el enrojecimiento y restablecer la tersura de la piel. Solamente después cabe considerar la corrección quirúrgica de estas cicatrices hipertróficas.

2.4. QueloidesLos queloides se caracterizan por una proliferación pseudo-tumoral que se extiende más allá de los bordes de la herida inicial. Una cicatriz queloide puede continuar creciendo con el tiempo, sin mostrar signos de estabilización. Puede comenzar a desarrollarse directamente después de haber finalizado el cierre de la herida o iniciar el crecimiento después de un año. La patogénesis de los queloides sigue siendo desconocida. Entre los factores de riesgo para los queloides se encuentran componentes genéticos (aun no identificados) que podrían explicar su incidencia dentro de una misma familia. La raza caucásica tiene una menor prevalencia de queloides que la asiática, en tanto que las personas de raza negra muestran la prevalencia más alta. Las mujeres jóvenes presentan el máximo riesgo y a menudo los queloides se producen en sitios múltiples. Las zonas anatómicas preferidas para la aparición de queloides son los lóbulos de la oreja, el cuello, los hombros y la zona del esternón. Los queloides tienden a recurrir tras una cirugía. En algunos países o continentes – como Asia – las hipertrofias extensas pueden parecer queloides. Sin embargo, el criterio más importante para diferenciar entre las dos es que la cicatriz hipertrófica debe estar limitada a los márgenes originales de la herida, mientras que el queloide se extenderá más allá de los bordes de la lesión original.


- Queloide menor (por ejemplo, cicatrices del acné) (Figura 9) es una cicatriz pruriginosa y focalmente elevada que se extiende sobre el tejido normal.

Figura 9: A – Queloide tras lesiones menores del tórax. B – Queloide tras perforación del lóbulo de la oreja.

Los queloides menores aparecen en ocasiones de forma espontánea en zonas anatómicas de tracción mecánica tales como el tórax y la espalda, predominantemente en pieles oscuras. Los queloides menores pueden interrumpir su progresión o continuar su desarrollo.Las perforaciones pueden provocar queloides, especialmente en el lóbulo de las orejas. Hasta la fecha no se han descrito queloides sobre las mucosas.

- Queloide mayor (Figura 10) es una cicatriz grande, elevada (>0,5 cm), posiblemente dolorosa o pruriginosa, que sobresale del tejido normal.

Figura 10: Queloides mayores en el hombro, región mamaria o en el cuello.

Los queloides mayores se desarrollan sobre regiones extensas, dando lugar a tumores col-gantes de gran tamaño, cuya densidad y peso pueden ser muy molestos para el paciente.


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2.5. Otros tipos clínicos de cicatrices Otros tipos clínicos de cicatrices pueden ser problemáticos también en lo que se refiere a la función y/o resultado cosmético:- Las cicatrices atróficas pueden desarrollarse por la separación del borde de la dermis, con

la conservación de la continuidad de la epidermis. Estas cicatrices pueden observarse, por ejemplo, en la espalda de adolescentes tras la resección de un tumor benigno (Figura 11).

Figura 11: Cicatriz atrófica extendida.

- Las cicatrices retráctiles se observan tras heridas (quemaduras) más profundas que se extienden sobre una articulación, teniendo como resultado una pérdida de la función (Figura 12). Estas contracturas, cuando se desarrollan durante la infancia, pueden agravarse con el tiempo y su tratamiento resulta más difícil al cabo de algunos años.

Figura 12: Contractura cicatricial a nivel del codo y axila.


- Cicatrices inestables (Figura 13) se localizan a menudo sobre partes móviles del cuerpo, recubiertas por una capa muy fina (frágil) de tejido cicatricial, o en el pie, con un aspecto de coliflor. Ambas muestran heridas superficiales abiertas recurrentes.

Figura 13: Cicatriz inestable tras una herida por quemadura en el dorso de la mano.

- Las cicatrices ensanchadas están causadas por un exceso de tensión sobre la cicatriz y una reducción de la elasticidad del tejido cicatricial.

- Las cicatrices auto-infligidas son por lo general de tipo lineal y se localizan en la parte anterior de los antebrazos. La escarificación (‘branding’) se define como una larga cicatriz auto-infligida, localizada en cualquier parte del cuerpo. Estas situaciones se observan en pacientes con trastornos psicológicos. Cuando se trata la causa, los pacientes pueden optar por cirugía cosmética de corrección o técnicas de ‘resurfacing’ (renovación cutánea).

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19 (suppl.1): 1.

MENSAJES CLAVE:

• La formación de tejido cicatricial es un proceso en evolución.

• Un grupo de expertos ha clarificado la semiología de las cicatrices, adoptando

un consenso sobre definiciones, grado de evidencia y la correspondiente

evaluación de continentes.

• Estas definiciones representan un avance en el tratamiento de cicatrices

patológicas.


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3. Evaluación de las cicatrices

3.1. IntroducciónLa evaluación adecuada de las cicatrices es importante en el seguimiento clínico del pacien-te, para la evaluación comparativa de diversas modalidades de tratamiento o por motivos médico-legales. La valoración de las cicatrices es un campo al que se presta escasa atención y cuyas evidencias científicas son limitadas. En 1978 se creó la primera técnica sistemática para evaluar cicatrices (de quemaduras), valorando las cicatrices sobre la base de 3 variables: color (blanco – rosa/púrpura – rojo), grosor (plana – ligeramente elevada – prominente) y consistencia (blanda – moderadamente dura – dura). Desde entonces, se han desarrollado y/o modificado diversos sistemas con distintos grados de complejidad que, habitualmente, se combinan con fotografías añadidas al historial (electrónico) del paciente. Los métodos para evaluar cicatrices pueden dividirse en dos grupos: las ‘escalas’ de cicatrices, que valoran las lesiones en base a descripciones, por lo general en combinación con valores numéricos asignados a las mismas, y los ‘instru-mentos’ de valoración de la cicatriz, que analizan una o múltiples variables de la lesión a través de dispositivos técnicos.

3.2. Escalas de cicatricesDesde la primera descripción de una escala de cicatrices, se han desarrollado alrededor de 20 escalas diferentes y modificaciones de las mismas, tales como la Escala de Cicatrices de Van-couver, la Escala de Evaluación de Cicatrices de Paciente y Observador (POSAS, por sus siglas en inglés), la escala de cicatrices de Manchester, etc. Todas ellas valoran distintas variables, entre las que inicialmente el aspecto visual (por ejemplo, color, grosor y rugosidad) fue el más importante. Con el paso del tiempo, se han registrado algunas tendencias generales en la evaluación de las cicatrices, destacando la creciente importancia que se presta al impacto real de la cicatriz, por ejemplo, a nivel psicológico, dolor, picor y contracturas. En consecuen-cia, la opinión del paciente adquirió importancia; incluso, parece ser que la presencia de prurito y dolor es a menudo más problemática que el aspecto visual.

PALABRAS CLAvE:

• Evaluación de las cicatrices

• Escalas de cicatrices

• Instrumentos de evaluación


3.3. Instrumentos (de evaluación) de las cicatricesPara obtener una evaluación más objetiva de la cicatriz, se introdujeron diversos dispositivos o instrumentos de valoración, dotados de una mejor reproducibilidad y una menor variación entre los evaluadores que las escalas de cicatrices. Los instrumentos dirigidos a valorar las cicatrices se pueden clasificar en 4 grupos, basados en las variables analizadas: (i) color (vas-cularización, pigmentación), (ii) variables métricas (extensión o área, altura y volumen), (iii) propiedades biomecánicas (por ejemplo, elasticidad, rigidez), y (iv) variaciones fisiológicas (por ejemplo, hidratación). Se utilizan diversas técnicas biomecánicas, con distintos grados de complejidad, por ejemplo, ecografía, láser, tensión de oxígeno, técnicas de obtención de imágenes tridimensionales, etc., pero son pocos los ensayos realizados para la comparación y/o validación de estos instrumentos.

3.4. Escalas de calidad de vidaDel mismo modo, se han demostrado las ventajas de las puntuaciones de calidad de vida (que evalúan el impacto psicológico y la incapacidad), que constituyen indudablemente una valiosa adición a la evaluación de las cicatrices. Debido al incremento de la carga de trabajo, esta evaluación está a cargo, generalmente, de psicólogos/terapeutas ocupacionales.

3.5. DiscusiónEn este sentido, es importante decidir cuándo se deben usar escalas, instrumentos, foto-grafías y/o escalas de calidad de vida, estableciendo cuál se debe emplear, aunque no se dispone de una respuesta concreta. Por lo tanto, se debe sopesar el rendimiento económico y la carga de trabajo frente a la eficacia clínica: las escalas de cicatrices tienen un coste bajo (por ejemplo, no se requiere formación ni instrumentos costosos) y no elevan la carga de trabajo de manera considerable, al contrario que la mayoría de los instrumentos usados para la evaluación, que exigen experiencia y mucho tiempo adicional. En consecuencia, la elección de la escala o instrumento utilizado dependerá principalmente del propósito de la evaluación de la cicatriz. El empleo de una escala de evaluación de cicatrices obligará al evaluador a valorar la cicatriz de forma más precisa y, con la repetición de su uso, aprenderá a discriminar más fácilmente los diferentes aspectos de una cicatriz. De esta forma, el paciente recibirá una información más exhaustiva sobre lo que puede esperar de su lesión y los tratamientos adicionales que pueden resultar más favorables.


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Bibliografía

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MENSAJES CLAVE:

La evaluación de las cicatrices (incluida la opinión del paciente) es importante para:

• el seguimiento clínico

• la valoración de diferentes terapias

• fines médico-legales.

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¿QUÉ NECESITA TODA CICATRIZ?

CAPÍTULO 2

31

CAPÍTULO 2¿QUÉ NECESITA CUAlQUIER CICATRIZ?

1. Estrategias de prevención

La cicatriz ideal es plana, relativamente estrecha, ligeramente más pálida que la piel circundan-te y no altera el aspecto del paciente. Que esta cicatriz normal ideal pueda o no desarrollarse depende de numerosos factores, algunos de los cuales se pueden modificar, pero otros no.

La cantidad de medidas dirigidas a mejorar la cicatriz y que deben ser aplicadas en una cica-triz reciente, inmediatamente después del cierre de la herida, para prevenir la formación de una cicatriz anormal o antiestética, depende principalmente de 2 factores:1. grado de riesgo que presenta la herida y/o el paciente de desarrollar una formación excesiva de tejido cicatricial;2. nivel de preocupación estética del paciente, y de su motivación para adherirse a las medidas de prevención.

Los factores de riesgo de formación de tejido cicatricial antiestético están relacionados con:

1. El traumatismo inicial: profundidad (por ejemplo, quemaduras profundas) de la lesión, exten-sión de la misma, si la herida (quirúrgica) se ha realizado en un pliegue o paralela a las líneas de Langer (o perpendicular a ellas), si se trata de una herida irregular, con aplastamiento, o de una herida limpia… etc.2. El tratamiento agudo: desbridamiento apropiado y/o apósitos de la herida, prevención de la inflamación/infección, reepitelización retrasada, tratamiento quirúrgico o no, cierre con o sin tensión, complicaciones postoperatorias… etc.3. La localización de la herida: algunas regiones del cuerpo son especialmente susceptibles de desarrollar “cicatrices de mala calidad” (Figura 14). Las zonas pre-esternal y deltoidea tienden a desarrollar cicatrices hipertróficas, en tanto que las cicatrices en la espalda y hombros, es decir, sobre áreas de extensión de articulaciones, generalmente son extensas y atróficas. Cuanto mayor es la tensión sobre los bordes de la herida, más probable es la formación de una cicatriz antiestética. 4. La edad también es un factor determinante, puesto que las cicatrices de la infancia muestran una tendencia mucho mayor a hipertrofiarse, al menos de manera transitoria. Es importante informar a los padres de este factor de riesgo y ofrecer información sobre acciones preventivas.


PALABRAS CLAvE:

• Factores de riesgo

• Preocupación estética

• Medidas de prevención


5. El riesgo de desarrollar una formación excesiva de tejido cicatricial depende igualmente del tipo de piel, probablemente relacionado con factores genéticos: la piel oscura es más susceptible de desarrollar cicatrices hipertróficas y queloides, un riesgo que está aumentado también en pacientes pelirrojos. Cuando un paciente exhiba uno o más de los factores de riesgo mencionados, se le deberá informar sobre las medidas de prevención posiblemente precoces.

Figura 14: Zonas asociadas con cicatrices de mala calidad (aumento del riesgo de violeta a rojo).

El número de acciones preventivas que se tomen para mejorar la maduración de una cicatriz depende también del grado de preocupación estética del propio paciente.Los padres de niños pequeños, las mujeres jóvenes y otras personas preocupadas por la esté-tica pueden estar dispuestos a adoptar cualquier medida de prevención disponible si existe la posibilidad de que el resultado sea más estético. Esta aseveración es especialmente verdadera para cicatrices en zonas expuestas o delicadas del cuerpo (rostro, manos, busto) en las que las cicatrices hipertróficas pueden afectar más negativamente al aspecto del paciente. También en estas situaciones, las implicaciones de las medidas de prevención, las indicaciones y las pruebas del efecto terapéutico deben discutirse con el paciente, reevaluándolas a intervalos regulares.

Tanto si una cicatriz sea o no de riesgo, existen determinadas recomendaciones genera-les – como medidas de prevención – que se pueden aplicar en cualquier cicatriz formada (recientemente), e incluyen:- protección UV - (masaje)- hidratación - vendaje neuromuscular (‘taping’) o gel de silicona

Como norma general, el médico responsable del tratamiento siempre debe volver a ver al paciente después de un periodo de 4 a 8 semanas para evaluar si se requieren o no medidas adicionales (más terapéuticas) para mejorar la cicatriz.

MENSAJES CLAVE:

• Los factores de riesgo y las preocupaciones individuales determinan el

grado y nivel de las medidas de prevención

• Las medidas generales de prevención incluyen protección UV, hidratación

y ‘taping’ o gel de silicona.

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2. Protección Uv

2.1. Efecto de la radiación UV sobre una cicatrizLa exposición de la piel a niveles moderados o altos de radiación solar dará lugar a un incremento de la cantidad del pigmento oscuro melanina. El objetivo de la melanina es absorber la radiación UV y disipar la energía en forma de calor inocuo con el fin de reducir el efecto negativo de los rayos UV. Durante la primera exposición a una intensidad aumentada de luz solar, el primer bronceado lo causan los rayos UV-A, que desencadenarán la liberación y oxidación de melanina de los melanocitos presentes en la piel. Por otra parte, la radiación UV-B provoca un cierto incremento del número de melanocitos productores de melanina, siendo responsable del oscurecimiento de la piel a largo plazo. Tan sólo algunos estudios han investigado el efecto de la radiación UV sobre la cicatrización humana y la maduración de cicatrices; así mismo, las variaciones locales de la coloración cutánea de las cicatrices todavía no han sido dilucidadas por completo. Aunque un estudio reciente demostró que la radiación UV-B podría reducir en cierta medida la hipertrofia de las cicatrices, algunos ensayos controlados y aleatorios en animales y humanos han determinado que la radiación UV aumenta la pigmentación en las cicatrices y agrava su aspecto clínico. Estos datos confirman la necesidad de evitar la exposición al sol y el uso de pantallas solares como parte del cuidado habitual de las heridas quirúrgicas.

2.2. Protección de una cicatriz contra la exposición UVLas pantallas solares son productos tópicos que absorben o reflejan parte de la radiación UV sobre la piel. La eficacia de la protección solar dependerá del tipo de piel del usuario, de la cantidad de producto aplicada, frecuencia de la repetición de las aplicaciones, actividades desarrolladas durante la exposición al sol, y de la cantidad de absorción por la propia piel. Tanto el factor de protección solar (FPS) como la forma de aplicación influyen sobre la canti-dad de bloqueo de la radiación UV.

PALABRAS CLAvE:

• Hiper/hipopigmentación

• Pantallas solares

• FPS 50+


Según los expertos, un espesor de pantalla solar de 2 mg/cm2 sobre la piel ofrece un nivel alto de fotoprotección. Los estudios han demostrado que la mejor protección se logra con la aplicación de pantallas solares entre 15 y 30 minutos antes de la exposición, seguida de una nueva aplicación 15 a 30 minutos después de haber iniciado dicha exposición. En lo que respecta a la elección de una pantalla solar específica, se debe advertir al paciente de que debe aplicar pantallas solares de amplio espectro, con un factor de protección solar (FPS) de al menos 30, utilizando cremas opacas en lugar de pantallas solares en forma de geles transparentes. Si se tiene en consideración la tendencia de los pacientes a no seguir las estrictas directrices sobre la respectivamente-aplicación de pantallas solares sobre las cicatrices, la recomendación de usar pantallas solares capaces de bloquear totalmente la luz solar (FPS 50+) adquiere pleno sentido.

Las recomendaciones deben destacar también la importancia de la sombra, la ropa y los sombreros de ala ancha como acciones complementarias para reducir la exposición UV de las cicatrices. Puesto que hasta un 40% de la radiación ultravioleta del sol llega a la tierra en un día com-pletamente nublado, se debe advertir al paciente de que proteja su cicatriz en todo momento durante sus actividades en el exterior.

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MENSAJES CLAVE:

• Aunque todavía no se ha comprendido totalmente el efecto de la radiación UV

sobre la formación del tejido cicatricial y existen controversias al respecto, se

dispone de suficientes datos clínicos y experimentales que permiten concluir que

es necesario aconsejar al paciente que no exponga sus cicatrices a rayos UV.

• Se deben aplicar pantallas solares de espectro alto a máximo FPS (>50)

a intervalos regulares de tiempo sobre la cicatriz hasta el final de la

fase de maduración (1 a 2 años).

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3. Hidratantes

En la prevención y tratamiento de las cicatrices, se ha propuesto una variedad de métodos terapéuticos conservadores para normalizar el tamaño, prurito, dolor y aspecto de las mis-mas, que incluyen cremas hidratantes y vendajes que retienen la humedad. En especial, en las cicatrices pruriginosas, las hidratantes pueden tener un efecto beneficioso.El estrato córneo sano está formado por aproximadamente un 30% de agua, que es necesaria para mantener activo el proceso de descamación y conservar la función de barrera de la piel contra infecciones exógenas. Los estudios han demostrado que el agua se evapora a partir de cicatrices excesivas (hipertróficas y queloides) con mucha mayor rapidez que en el caso de la piel normal sana, lo que se puede atribuir la desorganización de las capas dérmicas y epidérmicas y a un desequilibrio del perfil de las citoquinas en los queratinocitos y fibroblastos. Se ha puesto en evidencia que la hidratación de los queratinocitos modifica sustancialmente las interacciones entre queratinocitos y fibroblastos y reduce de forma significativa el contenido de colágeno I. Esto con-firma la hipótesis de que la hidratación de la epidermis y el restablecimiento de la barrera hídrica son enormemente importantes para la prevención y el tratamiento de las cicatrices.Las sustancias hidratantes se definen como agentes que conservan o incrementan la humedad de la piel. Se dispone de numerosas preparaciones/sustancias que tienen acción emoliente (reblan-decer la piel e hidratarla gracias a sus propiedades de oclusión), o humectante (absorben agua del ambiente). El ácido láctico y la urea son componentes naturales que hidratan, reblandecen y acondicionan la piel.Por lo tanto, se recomienda hidratar la cicatriz adecuadamente con alguno de los múltiples pro-ductos disponibles una vez que haya finalizado la reepitelización, con el fin de contribuir a prevenir la formación de tejido cicatricial anormal, sobre todo en pacientes con propensión a la formación cicatrices patológicas.Entre los ejemplos de emolientes cabe citar: aceites minerales, vaselina, ácidos grasos y alcoholes con 10 a 30 átomos de carbonos, ésteres de triglicéridos, aceites de diferentes plantas, ésteres ace-toglicéridos, glicéridos etoxilados, monoestearato de glicerilo etoxilado, ésteres de alquilo de ácidos grasos, ésteres de ácidos grasos de alcoholes grasos etoxilados, mono- y diésteres de ácidos grasos de etilenglicol, ésteres de cera, cera de abejas, aceites de silicona, ciclometicona y muchos otros.Ejemplos de humectantes son: glicerina, propilenglicol, triacetato de glicerilo, polioles, sorbitol, maltitol, polioles polímeros, polidextrosa, quillaja, ácido láctico, urea.

PALABRAS CLAvE:

• Hidratación

• emolientes

• Humectantes


Biblografía

(1) O’Shaughnessy, K. D., De La, G. M., Roy, N. K. & Mustoe, T. A. Homeostasis of the epidermal barrier layer: a theory of how occlusion reduces hypertrophic scarring. Wound. Repair Regen. 17, 700-708 (2009).

(2) Tandara, A. A., Kloeters, O., Mogford, J. E. & Mustoe, T. A. Hydrated keratinocytes reduce collagen synthesis by fibroblasts via paracrine mechanisms. Wound. Repair Regen. 15, 497-504 (2007).

(3) Zurada, J. M., Kriegel, D. & Davis, I. C. Topical treatments for hypertrophic scars. J. Am. Acad. Dermatol. 55, 1024-1031 (2006).

MENSAJES CLAVE:

• La hidratación de las cicatrices puede tener efectos beneficio-

sos en su tratamiento.

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4. Masaje

A pesar de que no se dispone de pruebas clínicas, el masaje se utiliza habitualmente en el tratamiento de cicatrices (de quemaduras). No obstante, es necesario aplicarlo con cuida-do porque una indicación incorrecta puede tener efectos secundarios; por consiguiente, es preciso adaptar la técnica del masaje a la etapa de inflamación: cuando la cicatriz exhibe un grado alto de inflamación, se utiliza únicamente hidratación. En el caso de heridas profundas o extensas y, en especial, tras una quemadura, puede existir daño de las glándulas sebáceas y, por lo tanto, una disminución del sebo que forma la película hidrófila que protege la piel, con la consiguiente sequedad de la piel y un aumento del prurito. Se recomienda, por tanto, el uso de jabones altamente grasos para el aseo y la aplicación de cremas hidratantes de dos a tres veces al día.Cuando la inflamación se ha reducido, la movilización de la piel puede permitir mejorar los planos de deslizamiento de la piel y disminuir las adherencias. El tejido cicatricial puede extenderse en cierta medida después de ser estirado, sobre todo si el estiramiento se man-tiene durante varios segundos y se combina con masaje. Para estirar la piel próxima a una cicatriz, se colocan dos dedos en el comienzo de esta y se estira la piel situada por encima de la cicatriz en dirección paralela.Por último, cuando la inflamación haya remitido, operaciones más agresivas (véase en “Tra-tamiento Físico”) permiten ablandar aún más las cicatrices.

4.1. ContraindicacionesLa infección es una contraindicación del masaje; además, este no está indicado en queloides, excepto la parte de hidratación.La presencia de una herida es una contraindicación relativa, porque sigue siendo posible lubricar la cicatriz con aceite de vaselina estéril.

PALABRAS CLAVE:

• Etapa de inflamación

• Contraindicaciones/efectos

secundarios


4.2. Efectos secundariosUn masaje demasiado intenso puede incrementar la inflamación y ejercer, por tanto, un efecto opuesto. No debe ser doloroso.

Bibliografía

(1) Roques C. Massage applied to scars. Wound Repair Regen 2002; 10 (2): 126-128.

5. Disminución de tensión y oclusión (siliconas)

La formación de tejido cicatricial hipertrófico es una complicación indeseable, pero no in-frecuente en cirugía y otros traumatismos. Las dos modalidades principales que influyen de manera beneficiosa sobre el resultado de una cicatriz son:

1. Disminución de la tensión 2. Hidratación

MENSAJES CLAVE:

• No existen pruebas que avalen el masaje.

• La intensidad del masaje debe estar adaptada a la etapa de inflamación.

• Si la inflamación es muy intensa, se prefiere aplicar solamente hidratación.

• El masaje no debe resultar doloroso.

PALABRAS CLAVE:

• Liberación de la tensión

• Oclusión

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5.1. Disminución de la tensión: resistencia a la tracciónCon el aumento de producción y remodelamiento del colágeno tipo I, y el cambio en el tipo de reticulación se produce una ganancia gradual de la resistencia a la tracción. La tensión juega un papel significativo sobre la reticulación. Una vez retiradas las suturas, la cicatriz es susceptible de sufrir fuerzas de tensión de la piel; si las fuerzas a través de la cicatriz son capaces de vencer la resistencia de los enlaces de colágeno iniciales, se produce una prolongación de la fase inflamatoria, lo que da como resultado un incremento adicional de la actividad de los fibroblastos. Por lo tanto, una cicatriz situada de forma perpendicular a las líneas de Langer o líneas de tensión de la piel en relajación (RSTLs) está expuesta a fuerzas a lo largo de estas líneas y a tensión longitudinal y compresión a lo largo del eje de la cicatriz (Figura 15). Las cicatrices paralelas a las líneas de Langer están sometidas a una fuerza está-tica y unidireccional a lo largo de su eje que reducen significativamente la tensión de cierre sobre los bordes de la herida.

ANTERIOR POSTERIOR

Figura 15: Líneas de Langer o de arruga (RSTL: líneas de tensión de la piel en relajación).

• El empleo de bandas adhesivas (‘taping’) (Figura 16) o suturas adhesivas estériles (‘steristrips’) puede reducir la tensión especialmente en el momento en que se retira la sutura y, por tanto, está indicado durante el periodo de cicatrización de la lesión para prevenir la hipertrofia causada por estímulos de tensión y tracción.

Figura 16: ‘Taping’ tras el cierre de la herida.


5.2. Oclusión y (des)hidrataciónEn la piel normal, el estrato córneo de la epidermis controla la transmisión de vapor de agua (WVT, por sus siglas en inglés). Después de una herida de espesor total, la pérdida trans-epidérmica de agua (TEWL) aumenta de forma significativa, sobre todo en cicatrices hiper-tróficas y queloides. La deshidratación de los queratinocitos puede estimular la producción de factores de crecimiento que inducen cambios en la dermis. La consecuencia puede ser una producción prolongada de colágeno por parte de los fibroblastos. Se ha demostrado que se requiere un entorno húmedo para reducir los fibroblastos, el colágeno y la producción de elementos de la matriz.

• Se estima que el uso de un producto adhesivo microporoso como esparadrapos o ‘steristrips’, capaces de simular la función del estrato córneo en la reducción de la WVT restablece la homeostasis de la cicatriz y acorta el periodo hasta la maduración de la cicatriz (Figura 16).

En zonas más expuestas del cuerpo, en las que el ‘taping’ es inaceptable, y en personas que optan por la prevención total, se ha demostrado que la aplicación de gel fluido de silicona representa una alternativa (más que) valiosa para la inducción eficaz del reblandecimiento de las cicatrices, la reducción del enrojecimiento y mejorar los síntomas pruriginosos.

El mecanismo de acción de la terapia tópica con silicona sobre la maduración de las cicatrices no está completamente explicado, pero existe un volumen creciente de pruebas que indican que los efectos beneficiosos del gel de silicona son un descenso de la evaporación del agua y, por lo tanto, una mayor hidratación del estrato córneo. Tras la aplicación de un gel o crema de silicona, en combinación con un vendaje oclusivo, se forma una película de silicona que puede explicar un efecto comparable sobre la pérdida de agua y la hidratación de las capas superiores de la epidermis. Experimentos adicionales han indicado que la magnitud de la oclusión tiene una importancia crítica sobre la eficacia del tratamiento. Los vendajes no oclusivos son inefi-caces. Sin embargo, el gel de silicona o las láminas de gel de silicona que hidratan u ocluyen el tejido de forma simular son igualmente efectivos en la reducción de la formación de tejido cicatricial hipertrófico.

MENSAJES CLAVE:

• Se recomiendan el ‘taping’ y la oclusión (silicona) precoces como medidas

de prevención para reducir la formación de tejido cicatricial.

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Bibliografía

(1) Atkinson JA, McKenna KT, Barnett AG, McGrath DJ, Rudd M. A randomized, controlled trial to determine the efficacy of paper tape in preventing hypertrophic scar formation in surgical incisions that traverse Langer’s skin tension lines. Plast Reconstr Surg 2005; 116 (6): 1648-1656.

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a randomized controlled trial Plast Reconstr Surg. 2010 Aug;126 (2): 524-31.

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TRATAMIENTO ESPECIAlIZADO DE

lAS CICATRICES

CAPÍTULO 3


TRATAMIENTO ESPECIAlIZADO DE lAS CICATRICES

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CAPÍTULO 3TRATAMIENTO ESPECIAlIZADO DE lAS CICATRICES

1. Estrategias preventivas para cicatrices/pacientes de alto riesgo

La mayoría de las medidas de tratamiento pueden usarse tanto para prevenir la formación de cicatrices anormales, como a modo de tratamiento para mejorar cicatrices anormales o antiestéticas ya formadas. Aunque sabemos que “más vale prevenir que curar”, no es recomendable aplicar todo el arsenal de medidas para mejorar las cicatrices sobre cualquier cicatriz recién formada. Como se ha mencionado anteriormente y, en especial, en pacientes con un riesgo de mayor de desarrollar tejido cicatricial antiestético, es obligatorio que el mé-dico responsable del tratamiento vuelva a evaluar la situación al cabo de 4 a 6 semanas para determinar la conveniencia de establecer medidas adicionales para mejorar la cicatriz.

Según el nivel de invasividad, estas medidas incluyen:- Ungüentos y cremas medicinales- Terapia física- Presoterapia- Siliconas- Inyectables- Tratamiento con láser- Cirugía

2. Ungüentos y cremas medicinales

2.1. IntroducciónAunque se han propuesto numerosas estrategias terapéuticas con múltiples productos para la prevención y el tratamiento de las cicatrices patológicas, sólo algunas cuentan con el apoyo de la medicina basada en evidencia (EBM, por sus siglas en inglés). En 2002, un grupo de trabajo encabezado por T. Mustoe presentó un estudio con recomendaciones clí-nicas internacionales para el tratamiento de las cicatrices. El objetivo de este análisis fue determinar el nivel actual de modalidades de tratamiento basadas en pruebas en lo relativo

PALABRAS CLAVE:

• Antipruriginosos

• Antiinflamatorios

• Tratamiento de queloides


a la prevención y tratamiento de la formación de tejido cicatricial anormal: en relación con la aplicación tópica de ungüentos y cremas medicinales, los autores no pudieron efectuar ninguna recomendación debido a la ausencia de bibliografía adecuada publicada. Aun así, muchos tratamientos son eficaces a nivel clínico, usados tanto como monoterapia como en métodos multimodales.

2.2. Antipruriginosos El prurito cicatricial es extremadamente frecuente, con incidencias de 25% a 100% en pacien-tes con quemaduras. En pacientes con cicatrices extensas, la inflamación es crónica y provoca intenso picor tanto de día como de noche. El rascado crónico de la zona conduce a lesiones secundarias de la piel, con la liberación adicional de mediadores de la inflamación que puede agravar el prurito y la formación de tejido cicatricial anormal.El mecanismo del prurito en las cicatrices no está completamente explicado, pero puede estar relacionado con el daño de las terminaciones nerviosas y asociado con la liberación de histamina – junto con otros mediadores tales como sustancia P, acetilcolina, leucotrienos y prostaglandinas. Además de la irritación local, estos mediadores pueden actuar como un subconjunto de fibras C selectivas para transmitir impulsos al sistema nervioso central, lo cual se considera importante en la actualidad en la fisiopatología de los síntomas. Además de la administración sistémica de antihistamínicos H1 de primera generación, se han obtenido resultados prometedores con la administración, también sistémica, de agentes que actúan sobre el sistema nervioso central tales como gabapentina, naltrexona, y ondansetron.Junto con estos métodos sistémicos, se ha informado de que la administración tópica de distintas sustancias disminuye la sensación de prurito.

- Refrigeración, mentol, icilinaSe ha demostrado que la acción de refrescar la piel ayuda a aliviar el picor inducido experi-mentalmente. Se puede alcanzar un efecto similar con la aplicación de cremas de mentol (al 3 a 5%), pero sin influir sobre la temperatura de la piel.

- Antihistamínicos tópicosLos antihistamínicos sistémicos han sido los pilares del tratamiento del prurito, especialmente los de la primera generación. Sin embargo, las sustancias de uso local están menos disponibles y se emplean en menor medida. Doxepina es un compuesto tricíclico con potentes propiedades antihistamínicas que ha demostrado ser altamente eficaz como crema antipruriginosa al 5% en heridas cicatrizadas afectadas de prurito. Una ventaja de la aplicación tópica es su significativa potencia antihistamínica, que no se puede lograr con la administración oral.

- CapsaicinaLa capsaicina es un vaniloide que da lugar a la despolarización y liberación de gránulos secretores que contienen sustancia P o péptido relacionado con el gen de la calcitonina (= neuropéptidos). La activación o estimulación repetida de este receptor, por ejemplo, por la

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aplicación tópica de capsaicina produce la desensibilización de las fibras nerviosas, inhibición de la acumulación de neuropéptidos, y la supresión de la sensación de dolor y prurito.

- N-palmitoil-etanolamina de cannabinoideLos cannabinoides son conocidos por su potencia analgésica tras su administración y re-cientemente se ha demostrado que sus receptores se expresan sobre las fibras nerviosas cutáneas, los mastocitos y queratinocitos. Los primeros ensayos piloto con una crema que contiene palmitoil-etanolamina lograron aliviar el prurito en la hemodiálisis, prurigo nodular y liquen simple.

- Inhibidores de la calcineurinaLos inhibidores tópicos de calcineurina se han utilizado con éxito en el tratamiento de enfer-medades cutáneas, produciendo un efecto antipruriginoso significativo.

Bibliografía:

(1) Mustoe, T. A. et al. International clinical recommendations on scar management. Plast. Reconstr. Surg. 110, 560-571 (2002).(2) Nelson, R. D. Itch: basic mechanisms and therapy. Yosipovitch, G., Greaves, M. W., Fleischer, A. B. & McGlone, F. (eds.), pp. 247-254 (Marcel

Deller,Inc., New York,2004).(3) Goutos, I., Dziewulski, P. & Richardson, P. M. Pruritus in burns: review article. J. Burn Care Res. 30, 221-228 (2009).(4) Bromm, B., Scharein, E., Darsow, U. & Ring, J. Effects of menthol and cold on histamine-induced itch and skin reactions in man. Neurosci.

Lett. 187, 157-160 (1995).(5) Drake, L. A. & Millikan, L. E. The antipruritic effect of 5% doxepin cream in patients with eczematous dermatitis. Doxepin Study Group.

Arch. Dermatol. 131, 1403-1408 (1995).(6) Stander, S., Schurmeyer-Horst, F., Luger, T. A. & Weisshaar, E. Treatment of pruritic diseases with topical calcineurin inhibitors. Ther. Clin.

Risk Manag. 2, 213-218 (2006).

2.3. Corticosteroides tópicos Los corticosteroides han demostrado inhibir la producción de matriz extracelular y el depósito excesivo de colágeno. Adicionalmente, la reducción de la producción de citoquinas pro-inflamatorias y la inhibición de la angiogénesis suprimen la respuesta inflamatoria. Así, este tratamiento se ha convertido en uno de los métodos más habituales en el tratamiento de las cicatrices, pero casi exclusivamente como tratamiento intralesional. La terapia de cicatrices hipertróficas con esteroides tópicos no ha revelado ninguna mejoría, por lo que estas cremas se utilizan – si se da el caso – raramente como medidas preventivas o en el tratamiento de cicatrices.

Bibliografía:(1) Cohen, I. K. & Diegelmann, R. F. The biology of keloid and hypertrophic scar and the influence of corticosteroids. Clin. Plast. Surg. 4, 297-

299 (1977).(2) Kerl, H., Aubock, L. & Bayer, U. [Formation and treatment of pathologic scars--clinical and micromorphologic investigations (author’s

transl)]. Z. Hautkr. 56, 282-300 (1981).(3) Barnes, P. J. Anti-inflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms. Clin. Sci. (Lond) 94, 557-572 (1998).


2.4. Imiquimod Imiquimod es un inmunomodulador y activa la inmunidad innata. Las principales células diana son macrófagos, monocitos y células dendríticas.

El número de estudios que han comunicado una experiencia clínica positiva con imiquimod es limitado, y se refieren en su mayoría al tratamiento de queloides postquirúrgicos. Gene-ralmente, se aconseja un tratamiento prolongado con la crema, hasta un año después de la operación.Como efectos secundarios se ha informado de enrojecimiento e inflamación crónicos en el sitio de aplicación.

Bibliografía

(1) Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excised keloids. J Am Acad Dermatol 2002; 47 (4 Suppl): S209-S211.

(2) Mrowietz U, Seifert O. Keloid scarring: new treatments ahead 1. Actas Dermosifiliogr 2009; 100 Suppl 2: 75-83.

2.5. Gel de silicona Véase la Sección 5.

3. Tratamiento físico

3.1. Masaje manual

MENSAJE CLAVE:

• El prurito es la consecuencia principal de las cicatrices que se trata con

ungüentos y cremas medicinales.

PALABRAS CLAVE:

• Drenaje linfático

• Hidratación

• Postura de estiramiento

• Operación de aplastamiento

• Prurito

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Aunque no existen pruebas que confirmen la mejoría de las cicatrices con el masaje, a me-nudo se informa de que ejerce una extensa gama de efectos beneficiosos diferentes sobre las cicatrices tales como drenaje del edema, reducción del prurito e hidratación de la piel gracias a la crema utilizada. El masaje cuidadoso de la cicatriz también puede tener un efecto generalmente relajante al reducir la tensión y el dolor, lo que puede mejorar la tolerancia y adherencia a los diferentes tratamientos de rehabilitación. Las cicatrices muestran a menudo sequedad y prurito, por lo que la mejoría de este último síntoma y de la elasticidad de la piel mediante el masaje puede ser más consecuencia de la hidratación con la crema usada que del propio masaje.

Las cicatrices evolucionan en un estado inflamatorio, que implica hipertrofia, endurecimiento, retracciones y contracturas. Las técnicas que permiten el drenaje del edema, ablandar las cicatrices y movilizar la piel se aplican respetando el estado inflamatorio de la cicatriz. Un estudio multicéntrico llevado a cabo en 1998 en centros de rehabilitación franceses en los que se admiten pacientes quemados demostró que el 100% de los equipos de dichos centros de rehabilitación consideraba que el masaje es importante. Sin embargo, esta técnica sólo ocupa - en promedio – un lugar del 52% de los protocolos de tratamiento (intervalos de 25% a 60%). Este estudio intentó definir el tipo de masaje según el estado de maduración de la cicatriz. En orden decreciente, las diferentes técnicas físicas empleadas fueron: drenaje linfático, hidratación, posiciones de estiramiento, movilización de la piel, separación pulsada y ejercicios de aplastamiento.Si las cicatrices están muy inflamadas y son inmaduras, en especial tras una curación prolon-gada, y/o si la piel es todavía frágil, es aconsejable proceder con precaución: la piel delgada y no elástica de la cicatriz no tolera la fricción, por lo que el masaje está contraindicado ya que puede ser doloroso y provocar ampollas y defectos cutáneos, originando una inflamación prolongada y la formación adicional de tejido cicatricial hipertrófico. Es preciso destacar que el masaje y los tratamientos físicos deben combinarse, siempre que sea posible, con presoterapia y siliconas.

Bibliografía

(1) Field T, Peck M, Krugman S, Tuchel T, Schanberg S, Kuhn C et al. Burn injuries benefit from massage therapy. J Burn Care Rehabil 1998; 19 (3): 241-244.

(2) Field T, Peck M, Scd, Hernandez-Reif M, Krugman S, Burman I et al. Postburn itching, pain, and psychological symptoms are reduced with massage therapy. J Burn Care Rehabil 2000; 21 (3): 189-193.

(3) Patino O, Novick C, Merlo A, Benaim F. Massage in hypertrophic scars. J Burn Care Rehabil 1999; 20 (3): 268-271.(4) Roques C. Massage applied to scars. Wound Repair Regen 2002; 10 (2): 126-128.(5) Silverberg R, Johnson J, Moffat M. The effects of soft tissue mobilization on the immature burn scar: results of a pilot study. J Burn Care

Rehabil 1996; 17 (3): 252-259.

MENSAJE CLAVE:

• Adaptar el tipo de masaje al estadio de maduración y a los antecedentes

de la cicatriz; esta debe estar siempre hidratada.


3.2. Endermología

La endermología o técnica LPG (Louis Paul Guitay) es una de las primeras técnicas propuestas como terapia física que implica una suave succión al vacío para levantar la piel, combinada con dos rodillos activos que crean un pliegue cutáneo (Figura 17). Aun cuando se desarrolló a mediados de los 80 como adyuvante de la terapia física para ablandar cicatrices extensas, la endermología se ha popularizado para el tratamiento de trastornos lipodistróficos loca-lizados, puesto que la acción combinada del vacío y masaje degrada las células adiposas subcutáneas para liberar un exceso mínimo a moderado de grasa.

Figura 17: Dispositivo de endermología.

Se ha comunicado que esta forma de masaje mecánico aumenta la perfusión cutánea y el drenaje linfático, interfiriendo también de manera mecánica con la cicatrización de heridas y la composición del tejido conectivo; el resultado final es una estabilización más rápida de la cicatriz y la reorganización del colágeno.

PALABRAS CLAVE:

• Masaje• Fuerzas mecánicas

• Fibroblastos

• Fibras de colágeno

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El método requiere un ciclo de sesiones de tratamiento (generalmente 5 a 10) de 20 a 30 minutos de duración cada una. Los resultados se manifiestan habitualmente después de la 5ª sesión, con una mejor calidad de la cicatriz a nivel subcutáneo y cutáneo. Como posibles efectos secundarios pueden observarse marcas temporales de hematomas sobre la piel tratada.

Todavía se encuentra en fase de discusión la indicación de la endermología como tratamiento no invasivo en la prevención de complicaciones fibróticas de la cicatrización, es decir, como terapia adyuvante después de la cirugía; sin embargo, a pesar de la ausencia de pruebas, está adquiriendo popularidad en la práctica clínica porque el desprendimiento de las adherencias y la posible recuperación de la movilidad articular son otros argumentos favorables para su uso.

Bibliografía:

(1) Adcock D, Paulsen S, Davis S, Nanney L, Shack RB. Analysis of the cutaneous and systemic effects of Endermologie in the porcine model. Aesthet Surg J 1998; 18 (6): 414-420.

(2) Bourgeois JF, Gourgou S, Kramar A, Lagarde JM, Guillot B. A randomized, prospective study using the LPG technique in treating radiation-induced skin fibrosis: clinical and profilometric analysis. Skin Res Technol 2008; 14 (1): 71-76.

(3) Chang P, Wiseman J, Jacoby T, Salisbury AV, Ersek RA. Noninvasive mechanical body contouring: (Endermologie) a one-year clinical outcome study update. Aesthetic Plast Surg 1998; 22 (2): 145-153.

(4) Monteux C, Lafontan M. Use of the microdialysis technique to assess lipolytic responsiveness of femoral adipose tissue after 12 sessions of mechanical massage technique. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22 (12): 1465-1470.

(5) Watson JBela Fodor P, Cutcliffe B, Sayah D, Shaw W. Physiological effects of Endermologie: A Preliminary Report. Aesthetic Surgery Journal – Jan/Febr 1999.

3.3. Fisioterapia (incluidos ferulización, ‘taping’ y estira-miento postural)

Las cicatrices tienden a retraerse y, si se encuentran localizadas sobre articulaciones, a crear contracturas que pueden limitar el rango de movimiento. Con el fin de evitar estas complica-ciones, es necesario llevar a cabo suaves maniobras manuales, complementadas con feruli-zación, para estirar la piel al máximo de su capacidad (Figuras 18 y 19); por consiguiente, es necesario adaptar regularmente la movilización en cuanto a posturas y fijaciones de acuerdo con las mejoras obtenidas. En este campo, resulta compleja la investigación para recopilar datos basados en pruebas, dado que muchas variables no están determinadas todavía: si la ferulización es eficaz, determinar cuándo iniciarla, uso de fijaciones estáticas o dinámicas, etc. son factores que exigen pruebas.

PALABRAS CLAVE:

• Movilización

• Ferulización

• Contractura

• Postura


Si una zona del cuerpo está en riesgo de desarrollar contracturas (cuello, codo, axila, manos), las fijaciones se pueden aplicar de forma precoz. La preservación del rango normal de movi-miento (ROM) de una articulación debe comenzar incluso antes del cierre de la herida, y se debe mantener hasta la maduración de la cicatriz.El posicionamiento, los ejercicios terapéuticos y la ferulización deben ser opuestos a la posi-ción cómoda: para las quemaduras de cuello, ligera extensión, axila en abducción de 90° a 120°, codo, extensión en 5°/-10°, muñeca en ligera extensión, posición radio-cubital neutra, quemaduras de la mano en posición intrínseca plus, y para las extremidades inferiores: rodillas, extensión en 5°/-10°, tobillo, posición neutra.En caso de que se mantenga el ROM total, el estiramiento prolongado durante al menos 10 horas al día es de gran eficacia. Se ha demostrado que los movimientos de tensión frecuente alternos durante la fase de proliferación de la cicatrización provocarán una formación aun más elevada de tejido cicatricial hipertrófico, aumentando también la resistencia a la tracción (y la contractura) debido a la estimulación de los fibroblastos, por lo que se deben evitar. Las férulas se fabrican en su mayor parte con materiales modelables, de manera que pueden ser modificados si la situación así lo requiere. Es muy importante que la localización de las férulas se lleve a cabo contra la propensión a la retracción. La férula debe ser aceptable para el paciente y evitar la presión sobre las prominencias óseas. Las férulas estáticas se usan para inmovilizar/fijar una postura de una articulación o parte de una extremidad, para someter la piel a la máxima tensión, o para fijar una postura y comprimir una cicatriz inflamatoria. Las férulas dinámicas se utilizan para corregir en una dirección y permitir el movimiento en la otra dirección. Las férulas usadas en la fase aguda deben ser compatibles con los apósitos para heridas y, tras el cierre de la lesión, con prendas de presión. En una fase posterior, y con el fin de obtener mejores resultados, las férulas se pueden combinar con siliconas para reblandecer la piel.

Figura 18: Ejemplo de férula usada para fijar una postura: fabricada con un material termoplástico de baja temperatura. Férula postural para una quemadura palmar infantil.

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Figura 19: Ejemplo de férula utilizada para fijar una postura y comprimir: fabricada con un termoplástico de alta temperatura. Férula postural y de compresión para una quemadura palmar infantil.

Bibliografía

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1998; 26-280-C-10.

MENSAJES CLAVE:

• Vigilar puntos dolorosos.

• Modificar las férulas según el aumento de amplitud.

• Aplicar las férulas precozmente (antes de que finalice la maduración

de la cicatriz) y, en ocasiones, de forma preventiva.


3.4. Terapia mediante ondas de choque

El uso de la terapia mediante ondas de choque (SWT, por sus siglas en inglés), regímenes contro-lados, aplicados externamente, de fuerzas mecánicas en forma de alteraciones de presión, en el tratamiento de cicatrices se halla en su fase inicial. La terapia mediante ondas de choque apareció en la práctica clínica para fragmentar cálculos renales (terapia mediante ondas de choque extracor-póreas) y, recientemente, ha encontrado nuevos campos de aplicación tales como enfermedades musculo-esqueléticas y, en la actualidad, en el tratamiento de úlceras crónicas.Para el tratamiento de heridas y/o cicatrices, se utilizan ondas “defocalizadas” o “no focali-zadas”, diferenciándose así de la SWT tradicional que, dirigida a un objetivo específico, usa ondas focalizadas. Las ondas defocalizadas, más difusas y menos penetrantes, son aptas para la acción selectiva en tejidos superficiales. Algunos estudios recientes han demostrado que la SWT puede reducir la trans-diferenciación de fibroblasto a miofibroblasto de forma dependiente de la dosis y dar como resultado la degradación del exceso de colágeno formado por un efecto puramente “mecánico”, es decir, sobre las proteínas de la matriz extracelular. En contraste con estos resultados positivos, otro estudio reciente sobre cicatrización no evidenció diferencias entre biopsias tomadas de heridas tratadas y no tratadas, ni en el índice de cicatrización.Por otra parte, recientes experiencias clínicas iniciales en el tratamiento de cicatrices hiper-tróficas han demostrado, nuevamente, resultados prometedores con una reducción de la hipertrofia y una mejor elasticidad.

Figura 20: Paciente masculino (47 años) con una cicatriz hipertrófica contraída en la cara palmar del antebrazo (Imagen A). Después de 10 tratamientos con ondas de choque, mejoró el aspecto del tejido cicatricial al mismo nivel que la piel normal adyacente (Imagen B) y un rango de movimiento sustancialmente mejorado con respecto a los valores previos al tratamiento.

PALABRAS CLAVE:

• Energía baja de ondas defocalizadas/

no focalizadas/blandas

• Fuerzas mecánicas

• Fibroblastos

• Matriz extracelular

55


Las contraindicaciones incluyen gestación, medicación anticoagulante, venas varicosas y heridas abiertas/infectadas.

La Terapia mediante Ondas de Choque carece de publicaciones científicas. Resulta absolutamente esencial la realización de investigaciones para analizar esta modalidad de tratamiento tanto en la cicatrización como en el tratamiento de las cicatrices.

Bibliografía

(1) Vigato Enrico, Pietramaggiori G., Hinz B., Pittel B., Bassetto F. The Effect of shock waves on differentiation and function of myofibroblast. Wound Repair and Regeneration 2009; 17 (4): A54-A87.

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(3) Silveira A, Koenig JB, Arrayo LG, Trout D, Moens NM, LaMarre J, Brooks A. Effects of unfocused extracorporeal shock wave therapy on healing of wounds of the distal portion of the forelimb in horses. Am J Vet Res (2010) 71, 229-234.

3.5. Terapia termal (terapia con agua y aire a alta presión)

Las duchas a alta presión (Figura 21) son una técnica de movilización mecánica de la piel. Se usan en centros de rehabilitación y estaciones de baños termales en donde este tratamiento combina los efectos de la presión con los de las aguas termales.Las duchas de chorro muy fino se usan después del tercer mes, cuando la epidermis tiene la resistencia suficiente. Sus indicaciones son cicatrices hipertróficas después de 3 meses de evolución, cicatrices inflamatorias y cicatrices pruriginosas.

MENSAJE CLAVE:

• La terapia mediante ondas de choque interacciona con la matriz

extracelular y las células, influyendo sobre la remodelación del

tejido.

PALABRAS CLAVE:

• Movilización de la piel

• Prurito

• Dolor


La aplicación de agua a alta presión permitiría la movilización de la piel y se supone que ejercería algún efecto sobre la inflamación, flexibilidad, dolor y prurito. Sus contraindicaciones son infección y heridas, fragilidad de la piel, por lo que los efectos secundarios pueden ser heridas y, ocasionalmente, dolor.Los centros termales proponen, en Francia, duchas de chorro muy fino, baños y pulverizacio-nes durante 21 días, a pesar de que este tratamiento carece de una base real de pruebas.

El aire comprimido medicinal se puede utilizar en pediatría en las primeras fases del trata-miento de cicatrices, para movilizar la cicatriz y preparar al niño para las duchas de chorro muy fino. Esta técnica se utiliza incluso cuando existen todavía zonas no cicatrizadas próxi-mas a la región tratada; aunque no ha sido validada, carece de contraindicaciones y efectos secundarios.

Figura 21: Agua a alta presión en la bañera.

Bibliografía:

(1) Hess CL, Howard MA, Attinger CE. A review of mechanical adjuncts in wound healing: hydrotherapy, ultrasound, negative pressure therapy, hyperbaric oxygen, and electrostimulation. Ann Plast surg; 2003:210-8.

(2) Lochaitis A, Chalikitis S, Tzortzis C. Hydrotherapy (Bath therapy) as a treatment option in Burns. Annals of the MBC 1992; vol 5, no 2.(3) Hess CL, Howard MA, Attinger CE. A review of mechanical adjuncts in wound healing: hydrotherapy, ultrasound, negative pressure

therapy, hyperbaric oxygen, and electrostimulation. Ann Plast surg; 2003:210-8.(4) Lochaitis A, Chalikitis S, Tzortzis C. Hydrotherapy (Bath therapy) as a treatment option in Burns. Annals of the MBC 1992; vol 5, no 2.

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4. Prendas de presión

4.1. IntroducciónBasada en observaciones históricas, la presoterapia se ha abierto camino en el tratamiento de las cicatrices. Desde la década de 1970, representa un pilar del tratamiento en los cen-tros de grandes quemados y clínicas quirúrgicas, con aparente éxito en la prevención de la formación de excesivo tejido cicatricial y mejorando el aspecto general de las cicatrices en evolución. Sin embargo, las pruebas científicas de la presoterapia aún no son concluyentes.

4.2. HistoriaLa evidencia clínica de los beneficios de la presoterapia sobre las cicatrices se ha recolectado a menudo en base a la casualidad y observaciones empíricas. Por ejemplo, en 1942, Nason describió cómo la isquemia causada por los tratamientos de presión inhibe la formación de cicatrices hipertróficas, afirmando que ‘en las zonas donde se puede ver la huella de la goma elástica de una prenda interior o cinturón no se producen queloides’. A finales de la década de 1960, un cirujano especializado en quemaduras, de San Antonio, Tejas, describió que una media de compresión vascular usada para tratar una insuficiencia venosa profunda en una pierna de un paciente con graves cicatrices de quemaduras en ambas piernas, apa-rentemente mejoró la curación de las cicatrices de la pierna tratada, en tanto que la otra extremidad seguía mostrando las típicas cicatrices hipertróficas elevadas. Estos resultados, junto con otros informes de caso, contribuyeron a confirmar la gran cantidad de evidencias circunstanciales que, finalmente, dieron como resultado la introducción de la presoterapia como tratamiento estándar en los centros de quemados en la década de 1970.

4.3. Contenido4.3.1. Mecanismos de acciónEn la actualidad, la presoterapia se utiliza principalmente en el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides, en especial tras una lesión por quemadura, y de forma preventiva

PALABRAS CLAVE:

• Presión

• Fibroblastos cutáneos profundos

• Tensión de oxígeno

• Vendajes

• Prendas


en heridas que tardan más de 14 días en curar espontáneamente. El dispositivo se aplica tan pronto como la herida está completamente cerrada y el paciente es capaz de tolerar presión. Los mecanismos de acción no se conocen con exactitud. Incluyen el adelgazamiento de la dermis a través de un balance negativo del metabolismo del colágeno y la reducción del edema. Una parte del efecto de la presión comprende la reducción de la tensión de oxígeno en la herida debida a la oclusión de los vasos sanguíneos de pequeño tamaño: se afirma que la hipoxia disminuye la proliferación de los miofibroblastos y la síntesis de colágeno, disminuyendo la cantidad total de condroitín-4-sulfato en la matriz extracelular. Estudios recientes destacan la función crítica de los mecanorreceptores celulares en el eleva-do índice de éxito de la terapia de compresión. Los receptores mecánicos intervienen en la apoptosis celular y están asociados con la matriz extracelular. Cabe pensar que el aumento de presión a través de la matriz regule la apoptosis de los fibroblastos de la dermis, dismi-nuyendo el proceso hipertrófico. Asimismo, se podría atribuir un papel importante a los nervios sensoriales de la piel. Por el proceso de transducción mecánica, las células de los nervios sensoriales transducen la presión mecánica hacia la expresión bioquímica y de genes intracelular, sintetizando y libe-rando neuropéptidos, los cuales interaccionan con mastocitos y leucocitos, lo que estimula la inflamación neurogénica que puede jugar un papel en la fisiopatogénesis de la proliferación de tejido cicatricial. Finalmente, además de estos efectos causales, la presoterapia también puede proporcionar beneficios como tratamiento sintomático tales como alivio del edema, del prurito y del dolor, lo que contribuye al bienestar del paciente.

4.3.2. ¿Cómo se usan estas prendas? El paciente debe utilizar los dispositivos de presión durante 18 a 24 horas al día, durante un periodo mínimo de 4 a 6 meses y hasta 2 años. El paciente debe comprometerse a tolerar esta terapia a largo plazo, aun cuando la mayoría de los dispositivos de presión se asocian con molestias significativas. Los trastornos físicos causados por las prendas de presión inclu-yen dolor, prurito, aumento de la sudoración, formación de ampollas, úlceras o exantemas. No obstante, estos síntomas varían ampliamente de un paciente a otro y de una cicatriz a otra. Los pacientes mencionan igualmente trastornos emocionales, vergüenza por tener que usar prendas visibles. De estos efectos secundarios, la interferencia en el funcionamiento y la visibilidad de las prendas son los que mayor impacto ejercen sobre la adherencia al tra-tamiento, que puede ser del orden del 60%. Con el fin de mejorar esta situación, el médico debe dedicar tiempo suficiente para explicar exhaustivamente la naturaleza del tratamiento, con sus beneficios y molestias. El ajuste de las prendas, los masajes y las técnicas de rela-jación pueden ayudar; la realización de un diario por parte del paciente puede contribuir a que el enfermo y el médico tengan un mejor conocimiento de la evolución y del éxito del tratamiento. Dado que las prendas de presión deben ser usadas durante la mayor parte del día, es importante mantener una disciplina de higiene que facilite el confort. Los fabricantes de estas prendas han comenzado recientemente a prestar más atención al material y color de los dispositivos con el objetivo de elevar la adherencia al tratamiento. Las prendas con gradiente de presión están diseñadas para ejercer una presión de aproxi-

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madamente 25 mmHg a 40 mmHg sobre el tejido subyacente. Sin embargo, esta presión “ideal” ha variado durante los años y nunca ha sido establecida científicamente. Para superar la presión capilar, una presión mínima de 24 mmHg es adecuada. No obstante, numerosos autores afirman que las presiones inferiores a 25 mmHg pueden ser eficaces, en tanto que otros consideran que presiones superiores, sin especificar, ofrecen resultados más rápidos en lo que se refiere a la maduración del tejido cicatricial. En la práctica, resulta difícil aplicar presiones uniformes sobre grandes superficies corporales, especialmente sobre superficies cóncavas tales como articulaciones de flexión. Las presiones de interfase son a menudo mayores que las medidas por debajo de la dermis sobre puntos de tejido blando, mientras que tienden a ser menores sobre las zonas óseas. Se ha demos-trado que las presiones superiores a 30-40 mmHg son perjudiciales al provocar parestesias y maceración o, incluso, deformación esquelética y dental de los niños en crecimiento. Con las prendas de compresión de cabeza y cuello se han descrito episodios de apnea obstructiva del sueño. Adicionalmente, las prendas de presión medidas por los mismos métodos de fabricación, pueden exhibir variaciones sustanciales de la presión generada y, en último término, la presión generada por una única prenda puede disminuir en un 50% o más en el plazo de un mes, lo que exige su sustitución anticipada.

Dado que la terapia de presión es un tratamiento a largo plazo, con una reducción consi-derable de la adherencia del paciente con el tiempo, se cuestiona su beneficio económi-co. Las críticas también se refieren a los equívocos resultados de los escasos ensayos clí-nicos controlados que se han realizado hasta ahora. Hasta la fecha, se dispone solamente un análisis sistemático que evalúa todas las pruebas experimentales existentes sobre el uso de prendas de presión para prevenir la formación de tejido cicatricial anormal tras una lesión por quemadura. Este estudio de 2009, llevado a cabo por Anzarut A. y colabo-radores (1) no detectó ninguna diferencia en la evaluación compuesta de cicatrices entre lesiones tratadas con el uso de prendas de presión y las que no. No obstante, el análisis combinado de la altura de la cicatriz mostró una tendencia mínima hacia un descenso de la cicatriz en el grupo tratado con estas prendas. Estos hallazgos contrastan con las evidencias disponibles de estudios histológicos, dermatológicos, clínicos o de caso que apoyan el uso de las prendas de presión.

Sin embargo, recientemente Engrav et al han publicado un estudio basado en pruebas de la terapia con prendas de presión, ofreciendo datos objetivos obtenidos por una comparación aleatoria interna de la herida. Los autores incluyeron pacientes sucesivos con lesiones del antebrazo durante un periodo de 12 años. Los sujetos utilizaron prendas personalizadas con compresión normal y baja, distribuida aleatoriamente hacia la zona proximal o distal. Se mi-dieron objetivamente la dureza, color y espesor de las heridas usando dispositivos apropia-dos; el aspecto clínico se midió con un panel en el que se enmascaró la identidad de la zona tratada con presión. Las lesiones tratadas con compresión normal fueron significativamente más blandas, delgadas y exhibieron un mejor aspecto clínico. Su conclusión es que la terapia con prendas de presión es eficaz, pero su beneficio clínico está limitado a los pacientes con una formación moderada a grave de tejido cicatricial.


4.3.3. Diferentes tiposLa empresa Jobst Institute fue la primera compañía que fabricó comercialmente prendas de compresión para uso en cicatrices hipertróficas. Al poco tiempo, otras compañías han seguido su ejemplo (por ejemplo, Tricolast™, Second Skin™, Contour™, Juzo™…) (Figura 22). Por lo general, hay disponibles dos tipos de prendas de presión: prendas de presión listas para usar y prendas personalizadas. Las primeras se encuentran disponibles en diversos estilos y formas para adaptarse a cualquier parte del cuerpo, incluidas máscaras, collarines, guantes, chalecos, etc. Las prendas personalizadas se adaptan mejor que las anteriores y, por lo tanto, se consideran más eficaces en la presoterapia, pero generalmente son más caras y su fabricación requiere un cierto periodo de tiempo.

Figura 22: Prendas de presión personalizadas.En lo referente al tejido y a los métodos de construcción, se diferencia entre prendas tejidas por urdimbre y prendas tejidas en trama. Las primeras se fabrican usando piezas cortadas de tejido que se cosen entre sí y a menudo las fabrica el propio terapeuta ocupacional del centro, lo que permite reducir el tiempo de entrega y la realización rápida de ajustes. Las prendas tejidas en trama son fabricadas por empresas comerciales especializadas: se cosen paneles de tejido a los que se da la forma requerida, sin cortes. Por lo tanto, tienen menos costuras, y las existentes son menos voluminosas, y las prendas son más atractivas y cómo-das. Una zona especialmente difícil es el rostro, con su estructura única de piel y muscula-

61


tura. Hay disponibles múltiples opciones que combinan prendas de presión y máscaras de silicona (Figura 23), que proporcionan máscaras faciales integrales y parciales; un desarrollo reciente, especialmente útil para las zonas de tejidos blandos, consiste en el uso de másca-ras con insertos inflables de silicona (ISIS®). Estas máscaras están compuestas por múltiples cámaras inflables, revestidas en su cara interior con una capa blanda de silicona.

Figura 23: Combinación de una estructura de silicona y una máscara facial dura.Otros métodos para aplicar presión son vendajes Ace, vendajes elásticos adhesivos, vendajes de compresión y vendajes tubulares de soporte. Los vendajes elásticos como el autoadhesivo Coban® representan una alternativa excelente a los guantes de presión para la aplicación pre-coz de presión sobre la mano y dedos, sobre todo en niños. Se debe tener cuidado par que el ajuste de los vendajes no sea ni demasiado apretado ni excesivamente suelto. Los vendajes elásticos tubulares (TubigripTM) se pueden usar una vez que las heridas están casi o com-pletamente cerradas. Para el tratamiento de los queloides del lóbulo de la oreja se dispone de aros de presión de clip de gran tamaño. Los dispositivos de presión se pueden combinar


con elementos e insertos de silicona para lograr una distribución óptima de la presión en zonas difíciles, por ejemplo, cicatrices cóncavas, y para obtener un beneficio adicional por las características propias de la sustancia, que se analizan más exhaustivamente en el capítulo siguiente. El precio de las prendas de compresión varía en función del fabricante, el modelo, la compresión, tamaño de manga, opciones y diseño. En general, las prendas personalizadas son más costosas que las de carácter estándar. Puesto que la presión generada disminuye con el tiempo, se debe incluir en el coste total de la terapia el precio de las sustituciones.

Bibliografía

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MENSAJES CLAVE:

• Junto con los numerosos antecedentes históricos, múltiples pruebas de la

práctica clínica diaria avalan la presoterapia como tratamiento valioso de las

cicatrices.

• Al contrario de lo que se cree en general, la presoterapia no es un tratamiento

“sencillo”.

• El prescriptor debe conocer exactamente los dispositivos disponibles,

ofreciendo al paciente información adecuada sobre los aspectos prácticos del

tratamiento.

• Es obligatorio llevar a cabo un seguimiento regular para evaluar la cicatriz, los

posibles efectos secundarios y el propio dispositivo de presión.

• Un paciente bien informado estará más motivado y se adherirá mejor a un

tratamiento a veces costoso y prolongado.

63


5. Siliconas

5.1. IntroducciónDe todas las estrategias no invasivas en el tratamiento y la prevención de cicatrices hipertróficas, el uso de silicona se ha convertido en una terapia de primera línea y en el patrón terapéutico estándar. Este capítulo se centrará en la historia, las diferentes modalidades de aplicación con directrices prác-ticas, avales científicos relacionados, mecanismos de acción y mensajes clave de los autores.

5.2. HistoriaDesde la década de 1980, se han utilizado insertos de silicona en el tratamiento de las cicatrices de quemaduras a modo de adición bajo prendas de presión, con el fin de permitir una distribución óptima de la presión en zonas difíciles (cóncavas, irregulares). Sin embargo, las observaciones clínicas llevaron a suponer que la potenciación de la mejoría de las cicatrices en estas zonas no se debía solamente a la presión, lo que estimuló la realización de investigaciones adicionales sobre las características de la silicona. En 1982, se publicó el primer informe sobre el uso potencial de gel de silicona en el tratamiento de cicatrices de quemaduras. Desde entonces, la sustancia se ha fabricado en muchas otras formas, incluidos compuestos de crema de silicona, aceite o gel de silicona (con aditivos tales como vitamina C o E), y ha sido combinada con otros elementos de vendaje, usándola en aplicaciones o dispositivos de silicona personalizados.

5.3. Diferentes tiposLa silicona es un polímero reticulado, completamente sintético, de dimetilsiloxano (DMS). Los diferentes niveles de reticulación del polímero determinan las propiedades físicas y químicas de la silicona. La silicona líquida presenta polímeros de DMS lineales, cortos y no fijados. Las cadenas de polímero de DMS ligeramente reticuladas dan lugar a geles de silicona. Estos pueden ser más líquidos o adoptar una forma de lámina, en función, una vez más, del grado de reticulación. Por último, los elastómeros de silicona exhiben polímeros largos de DMS, fuertemente reticulados, formados en presencia de de un catalizador, habitualmente sílice.

PALABRAS CLAVE:

• Siliconas

• Láminas de gel de silicona

• Silicona líquida

• Efecto de oclusión


Este proceso produce un producto sólido con consistencia de caucho. En general, a medida que aumenta el grado de reticulación, la silicona se torna más durable, pero menos adherente. La mayor parte de las investigaciones se ha llevado a cabo sobre la eficacia terapéutica del revestimiento con gel de silicona.

5.3.1. Láminas (de revestimiento) de gel de siliconaDesde los primeros informes sobre el uso eficaz de productos de silicona en el tratamiento de cicatrices, en los años ochenta, se han comercializado más de 70 productos de silicona, siendo el gel de silicona o láminas de elastómero, con o sin soporte textil, los productos más extensamente disponibles. Los dos se pueden aplicar sin presoterapia y muestran resul-tados clínicos e indicaciones de uso similares, aunque el revestimiento con láminas de gel de silicona se usa más frecuentemente. El revestimiento con láminas de gel de silicona se realiza con una lámina blanda, semi-oclusiva fabricada con silicona de categoría medicinal y reforzada con un soporte de membrana de silicona que le confiere una mayor duración y facilita su manipulación. Algunas láminas de silicona usan la tecnología Silon® (una combi-nación de silicona y Teflon® (PTFE = politetrafluoroetileno) (Figura 24) que proporciona un refuerzo interno para crear láminas delgadas y duraderas, y para aumentar la flexibilidad y respirabilidad (pueden ser usadas incluso durante más de 23 horas al día).

Figura 24: Lámina de silicona con Tecnología Silon® (Lámina de Silicona Dermatix®).

En la actualidad, se utiliza para la prevención y tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides resultantes de muchos tipos de heridas, pero principalmente después de quemaduras. Algunas láminas se pueden fijar a la piel con cinta adhesiva suave, o estar recubiertas con vendajes tubulares, en tanto que otras son autoadhesivas. Las láminas de gel de silicona se han usado también como sistema de liberación de medicamentos (por ejemplo, vitamina E).

Las láminas de gel de silicona se deben usar solamente sobre piel intacta. La terapia con láminas de gel de silicona que producen oclusión se aplica al menos durante 12 horas al día, por periodos

Porcentaje de cicatrices hipertróficas (HC) tras cirugía mamaria, después de 6 meses.

65


de hasta 3 a 6 meses para cicatrices menores. Las precauciones higiénicas son muy importantes, debiéndose limpiar cuidadosamente tanto el producto como la piel con agua y un jabón suave. Los productos de silicona son seguros y generalmente bien tolerados por pacientes con cicatrices hiper-tróficas y queloides, aunque se han comunicado efectos secundarios (tales como prurito, maceración, irritación y degradación de la piel). Estos efectos adversos sobre la piel se pueden evitar elevando gradualmente el tiempo de uso de acuerdo con la tolerancia del paciente.A pesar del gran número de estudios no controlados y ensayos aleatorios, las pruebas sustanciales de los efectos de las láminas de gel de silicona sobre la formación de tejido cicatricial hipertrófico son todavía incompletas debido a una cierta tendencia sesgada de los ensayos disponibles. También en la mayoría de los ensayos, la evaluación clínica de las cicatrices se ha hecho con escalas de calificación subjetiva. No obstante, dada la gran cantidad de datos clínicos y los casi unánimes resultados positivos de los ensayos clínicos, puede aceptarse que la lámina de gel de silicona tiene realmente un efecto terapéu-tico beneficioso sobre la prevención y tratamiento de la formación de tejido cicatricial hipertrófico; se debe tener en consideración que las pruebas son algo más fuertes para el tratamiento que para la prevención de la formación de cicatrices problemáticas.

Diferentes estudios han demostrado un efecto beneficioso de las láminas de silicona en la prevención de cicatrices. La Figura 25 muestra el porcentaje de cicatrices hipertróficas tras cirugía mamaria (evaluada después de 6 meses) empleando o no láminas de silicona dos semanas después de la intervención.

Figura 25: Porcentaje de cicatrices hipertróficas tras cirugía mamaria (evaluación a los 6 meses) con el uso de láminas de silicona durante 2 meses (cicatrices tratadas) o no (cicatrices no tratadas). (Adaptado de Cruz-Korchin NL. Ann Plast Surg., 1996).

Cicatriz normal 75%

(p<0,05)

Cicatriz hipertrófica 60%

Cicatriz hipertrófica 25%

Cicatriz normal 40%

CICATRICES NO TRATADAS CICATRICES TRATADAS (SGS)


Además, las Recomendaciones Clínicas Internacionales sobre Tratamiento de Cicatrices mencionan que la silicona y las inyecciones de corticosteroides dentro de la lesión son los únicos tratamientos que disponen de pruebas que los avalan (“recomendaciones basadas en pruebas”).

5.3.2. Gel de silicona líquidaRecientemente, el desarrollo de productos basados en gel de silicona líquida ha experimentado un nuevo impulso. Se ha creado un gel tópico auto-secante a partir de los mismos polímeros empleados en las láminas de gel de silicona. Cuando se aplica sobre la piel en una capa fina, se seca para formar una lámina de silicona flexible y transparente que se adhiere uniformemente a la piel y que es impermeable para líquidos. Las indicaciones clínicas de este gel de silicona líquida tanto en la prevención como en el tratamiento de cicatrices son numerosas gracias a su facilidad de aplicación (2 veces al día, por la mañana y la noche), una mayor adherencia al tratamiento del paciente y su utilidad en áreas expuestas tales como rostro y manos (gel transparente).

Ensayos comparativos y no comparativos (Figura 26) han señalado mejoras de parámetros cicatriciales tales como color, flexibilidad, altura, prurito y dolor con el gel de silicona líquida, similares a las observadas con la lámina de gel de silicona.

Enrojecimiento

Prurito

Semana del postoperatorio

Punt

uaci

ón d

e co

lor

Punt

uaci

ón d

e pr

urito


0

0

2

2

0,26

0,18

0,42

0,32

0,02

0,04

0,060,1

0,1

0,2

0,2

0,3

0,3

0,4

0,4

6

6

12

12

0,06

Punt

uaci

ón d

e do

lor

Semana del postoperatorio0 2

0,280,34

0,02

0,060,1

0,2

0,3

0,4

6 12

Dolor

Gel de siliconaPlacebo

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Figura 26: Resultados de un ensayo clínico prospectivo, aleatorio, doble ciego, y controlado con placebo, que demuestran que el gel de silicona (Dermatix®) reduce el enrojecimiento, prurito, dolor y altura de las cicatrices hipertróficas. (Adaptado de K.Y. Chan et al. Plastic and reconstructive surgery, 2005).

Sin embargo, la mayoría de los estudios destacan el hecho de que el paciente se muestra más dispuesto a adherirse al tratamiento con gel líquido en comparación con la lámina de gel de silicona. Tanto los pacientes como los médicos señalaron como positivas la facilidad de uso, la duración del tratamiento, el resultado cosmético y la tolerabilidad.

5.3.3. Combinación con presoterapiaEn combinación con presoterapia (Figura 27), las siliconas se aplican como ortesis de silicona, insertos inflables de silicona para defectos cóncavos o tejidos blandos, y prendas de presión con interfases de silicona. La combinación más frecuente es la de una lámina o almohadilla de gel de silicona con una prenda de presión clásica. Las ortesis de silicona y las prendas se pueden fabricar con un grado de rigidez variable, dependiendo del objetivo terapéutico. Estos elastómeros de silicona de categoría medicinal (y espumas y masillas) se adaptan perfecta-mente al posicionamiento de extremidades y dedos en férulas. Aunque estos dispositivos se diseñan y fabrican de forma individual para una adaptación exacta, requieren ser renovadas o readaptadas a menudo debido a los cambios progresivos de la cicatriz. El último avance en este sentido es el desarrollo de insertos inflables de silicona para tratar cicatrices (ISIS®) en los que se puede ajustar la presión sobre la cicatriz mediante una bomba.Debido a la combinación de presión y oclusión sobre la piel, es preciso seguir con especial cui-dado las normas de higiene mencionadas anteriormente para las láminas de gel de silicona.

Enrojecimiento

Prurito


Punt

uaci

ón d

e co

lor

Punt

uaci

ón d

e pr

urito


0

0

2

2

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0,42

0,32

0,02

0,04

0,060,1

0,1

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0,3

0,3

0,4

0,4

6

6

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12

0,06

Punt

uaci

ón d

e do

lor

Semana del postoperatorio0 2

0,280,34

0,02

0,060,1

0,2

0,3

0,4

6 12

Dolor

Gel de siliconaPlacebo


Figura 27: Ejemplo del uso de presoterapia y láminas de silicona tras una quemadura dérmica profunda.

Quemadura profunda de la dermis (3 días después de la quemadura)

16 días después de la quemadura

Seguimiento de 4 meses Aplicación de una lámina de silicona

Prenda de presión + silicona

14 meses después

69


5.4. Mecanismos de acciónEl mecanismo de acción de la silicona todavía no está completamente dilucidado, si bien se han planteado diversas posibilidades. El análisis histológico no revela prueba alguna de filtración de la silicona en la epidermis y los experimentos in vitro no han mostrado ninguna actividad directa de la silicona sobre la función o supervivencia de los fibroblastos. Tampoco hay pruebas de que las láminas de gel de silicona cambien la presión y por lo tanto el riego sanguíneo en la herida. Otros efectos físicos de la aplicación de silicona tales como el aumen-to de temperatura o la impermeabilidad a los líquidos, podrían ser importantes. El desarrollo de un campo de electricidad estática puede intervenir en la involución de las cicatrices. Una carga de electricidad estática negativa, presente sólo en almohadillas de silicona rellenas con aceite, puede provocar la polarización del tejido cicatricial y dar lugar a una contracción de la lesión. El ligero incremento de temperatura causado por la lámina de gel de silicona puede aumen-tar la actividad de colagenasa, dando lugar a la degradación del colágeno. La oclusión de la piel restablece la hidratación del estrato córneo en los queloides y cicatrices hipertróficas. Un número creciente de pruebas avala la importancia de la oclusión y la hidratación. Es sabido que tras una herida de grosor completo, aumenta la pérdida transepidérmica de agua (TEWL) y la recuperación de los niveles basales puede tardar más de 1 año. Además, la TEWL está incrementada en las cicatrices hipertróficas y queloides, en comparación con las cicatrices atróficas o la piel normal. La epidermis juega un papel impor-tante en la regulación de la producción de matriz extracelular por parte de los fibroblastos de la dermis, habiéndose demostrado que la disminución del estado de hidratación de los queratinocitos durante la cicatrización puede aumentar el riesgo de formación de cicatrices hipertróficas. En un modelo animal, se demostró que la restauración temprana de la barrera de agua por medio de la oclusión resulta crucial para reducir este estímulo de la proliferación epidérmica y disminuir, por lo tanto, la interacción (supuestamente a través de la síntesis de interleuquina-1) para estimular la síntesis de colágeno en la dermis. La mayoría de los autores parece coincidir actualmente en que la hidratación y la oclusión son los mecanismos de acción principales de la terapia con silicona (Figura 28).


Piel normal con estrato córneo maduro. El estrato córneo contiene normalmente un gradiente de agua y es responsable de la conservación del agua (mínima pérdida transepidérmica de agua TEWL).

Tras una herida de grosor completo, aumenta la pérdida de agua.

1 a 2 semanas después de la lesión, finaliza la reepitelización, pero el estrato córneo es inmaduro y permite niveles anormalmente altos de TEWL. La deshidratación del estrato córneo (flechas violetas) actúa sobre los queratinocitos, probablemente a través de un gradiente osmótico.

71


Estimulación de los queratinocitos a producir citoquinas (flechas azules) que, en la señalización epidérmica-dérmica activan los fibroblastos de la dermis para sintetizar y liberar colágeno. Producción excesiva de colágeno.

El tratamiento de la herida reepitelizada o de la cicatriz con gel de silicona restablece la función de barrera del estrato córneo, reduciendo la TEWL e inhibiendo la estimulación de los queratinocitos. Estos dejan de producir citoquinas que activan los fibroblastos dérmicos. La oclusión determina un descenso de la TEWL y normaliza el estado de hidratación de los queratinocitos que, seguidamente, dan la orden a los fibroblastos de la dermis para reducir la formación de matriz extracelular.

Después de 2 a 3 meses de tratamiento con gel de silicona, se ha normalizado el depósito de colágeno y no hay hipertrofia de la cicatriz.

Figura 28: Mecanismo de acción de la silicona (Adaptado de Mustoe TA. Aesthetic Plast Surg 2008; 32 (1): 82-92).


Adicionalmente, las láminas de elastómero de silicona exhiben una elevada permeabilidad al oxígeno, lo que permite alcanzar una tensión de oxígeno adecuada en el estrato córneo. Falta por saber si este efecto tiene alguna importancia fisiológica.

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MENSAJES CLAVE:

• Una cantidad suficiente de pruebas avala la recomendación del

tratamiento con siliconas como primordial en el tratamiento de cicatrices

(véase “Recomendaciones basadas en pruebas”).

• Las pruebas clínicas indican que la terapia con silicona actúa solamente

sobre los parámetros de eritema y flexibilidad de la cicatriz, mientras

que la presoterapia se ha aceptado recientemente como práctica basada

en pruebas para la prevención del engrosamiento de las cicatrices

(post-quemaduras).

• Se recomienda, por tanto, una combinación de ambas técnicas en el

tratamiento de cicatrices problemáticas.

73


6. Inyectables

6.1. Corticosteroides intralesionalesLa inyección de corticosteroides es un método a largo plazo y la modalidad terapéutica más frecuentemente usada en el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides. Los corticosteroides han demostrado inhibir la alfa-2-macroglobulina que degrada el colágeno; asimismo, reducen la síntesis de colágeno, la síntesis de glicosaminoglicanos y la expresión de los mediadores inflamatorios.Estudios recientes demuestran que los corticosteroides pueden impedir las cicatrices prolife-rativas al inhibir la proliferación celular y la expresión de TGF-ß

1, induciendo la apoptosis.

Aunque para muchos médicos la inyección intralesional de corticosteroides (Figura 29) es la primera línea de tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloides, no existe un protoco-lo definido que especifique la concentración apropiada en esta terapia.

Figura 29: Aspecto del blanqueado tras la inyección de corticoides en la cicatriz.

Triamcinolona acetónido (10-40 mg/ml) es el corticosteroide más frecuentemente usado en el tra-tamiento de cicatrices, solo o combinado con otros medicamentos. Basándose en ensayos clínicos

PALABRAS CLAVE:

• • Corticosteroides

• Bleomicina

• 5FU

• Verapamilo

• TGF B3


aleatorios, la dosificación efectiva recomendada como monoterapia es de 40 mg/ml, administra-dos cada dos a cuatro semanas hasta el aplanamiento de la cicatriz. Triamcinolona se debe inyec-tar en la dermis papilar, donde se produce la colagenasa. Durante el tratamiento, se debe evitar la inyección en tejido subcutáneo porque puede provocar la atrofia de la grasa subyacente.

El principal inconveniente de la inyección intralesional de corticosteroides es el dolor que experi-menta el paciente durante las inyecciones, que puede conducir a la falta de adherencia al trata-miento. Para reducir el dolor de las inyecciones, se puede usar EMLA (crema anestésica) una a dos horas antes del tratamiento. En algunos casos, la inyección de lidocaína alrededor de las lesiones ayudará a controlar el dolor durante el tratamiento, mientras que en niños puede ser necesario recurrir a una breve anestesia general. Aunque la inyección intralesional de corticosteroides es muy eficaz en cicatrices queloides, los efectos secundarios de este tratamiento son relativamente frecuentes (incluso hasta un 63% con el uso de triamcinolona 40 mg/ml). El efecto secundario más habitual es la atrofia subcutánea, hipopigmentación y telangiectasias. Con las inyecciones intralesionales de corticosteroides las reacciones sistémicas son escasas.La tasa de respuesta a este tratamiento es significativa en la mayor parte de los casos, con un aplanamiento total de la cicatriz en algunos casos. Los índices de recidiva varían desde 7% hasta 50%. Es posible mejorar los resultados combinando los corticosteroides con otras terapias.En conclusión, aunque para muchos médicos las inyecciones intralesionales de corticosteroides son el tratamiento de primera elección en cicatrices hipertróficas y queloides, la ausencia de un protocolo estandarizado para este tratamiento refuerza el uso empírico de los medicamentos en base a la experiencia clínica. En consecuencia, existe la necesidad de realizar estudios controlados a gran escala para determinar un protocolo de tratamiento con inyecciones intralesionales de corticosteroides en cicatrices queloides e hipertróficas.

6.2. BleomicinaEn sujetos sanos, se ha demostrado que la bleomicina provoca la necrosis de los queratinocitos, junto con un infiltrado inflamatorio mixto y la expresión de diversas moléculas de adhesión. En los queloides y cicatrices hipertróficas, el efecto de la bleomicina puede deberse a una reducción de la síntesis de colágeno y/o un aumento de la destrucción causada por la inhibición de la lisil-oxidasa o TGF-ß

1. No se han explicado los mecanismos por los que actúa este medicamento. Hasta ahora

no se han realizado estudios para determinar el efecto de bleomicina sobre la tasa de apoptosis de los fibroblastos y la lisis celular fisiológica. Pese a la ausencia de pruebas para este agente terapéutico, un número reducido de estudios clíni-cos en los que se usó el llamado método de multi-punción demostró un alto índice de regresión y una cantidad mínima de complicaciones y recidivas de cicatrices hipertróficas y queloides de gran tamaño. La administración intralesional de bleomicina se combina a menudo con triamcinolona.

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6.3. 5-FUDurante cerca de 3 décadas, se ha usado la inyección intralesional de 5-FU (Figura 30) para prevenir la formación de cicatrices tras la intervención de glaucoma. Los efectos sobre la cicatriz se deben supuestamente a la inhibición de la proliferación de fibroblastos.

En contraste con bleomicina y verapamilo, existe más evidencia sobre la eficacia de 5-FU en el tratamiento de los queloides gracias al mayor número de estudios y al mayor número de pacientes tratados. A menudo se agrega triamcinolona acetónido para evitar una inflamación excesiva tras la inyección de 5-FU. Aunque se ha descrito un procedimiento con dosis altas (40-50 mg/ml) para destruir el tejido queloide, la práctica clínica actual emplea 5-FU a dosis bajas. También se describe con frecuencia la combinación con escisión quirúrgica, normalmente con lidocaína al 1%, cada 2 semanas y hasta en 7 ocasiones. El volumen habitual de la inyección depende del tamaño de la cicatriz. Las contraindicaciones incluyen mujeres jóvenes con posibi-lidades de embarazo y la edad inferior a 18 años.

Figura 30: Cicatriz posterior a cesárea: A - Antes, B – Tras la inyección de 5-FU.

Durante el tratamiento, se debe evitar la inyección en el tejido subcutáneo. Cuando la in-yección resulta difícil por la dureza de la cicatriz, el uso de una aguja 25G en movimiento retrógrado suele ayudar a depositar el medicamento dentro de la cicatriz. Las complicaciones relacionadas con la administración intralesional de 5-FU a dosis bajas incluyen dolor en el punto de inyección prácticamente en todos los pacientes, formación de púrpura y sensación de quemadura. Ninguno de los artículos publicados ha demostrado que las inyecciones intralesionales de 5-FU tuviera efectos sistémicos o hematológicos.

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6.4. TGF-ß3Las estrategias para prevenir la formación de tejido cicatricial interfiriendo con el nivel de citoquinas inflamatorias se encuentran en fase de desarrollo. Un ejemplo de esto es la ad-ministración de TGF-ß3 poco después de la herida: se debe mencionar que este tratamiento está en fase experimental pese a las extensas investigaciones efectuadas en este campo.

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6.5. Verapamilo Verapamilo es un antagonista de los canales de Ca2+ ampliamente utilizado que disminuye la síntesis de colágeno en la matriz extracelular, estimula la síntesis de la enzima procolage-nasa que degrada el colágeno, e incrementa la actividad de TGF-ß, aunque todavía no se ha explicado el mecanismo preciso. Diversos estudios han comunicado una mejoría eficaz con este medicamento en el trata-miento de queloides, induciendo tanto la regresión de la lesión como monoterapia, o como terapia coadyuvante combinada con la escisión quirúrgica y la presoterapia. Verapamilo se administra localmente por inyección intra- o perilesional, a una concentración de 2,5 mg/ml, con un intervalo de 3 a 4 semanas entre administraciones. Se ha informado de que el uso tópico de verapamilo es eficaz también para el tratamiento de la enfermedad de La Peyronie y la contractura de Dupuytren, patologías de cicatrización que pueden compartir un sustrato común con los queloides. No se han descrito complicaciones o contraindicaciones para el uso local, y el coste es limitado.

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MENSAJES CLAVE:

• La inyección intralesional de corticosteroides es a menudo el tratamiento

de primera línea de las cicatrices hipertróficas y queloides.

• Las inyecciones intra- y perilesionales de bleomicina, 5-FU, TGF-β3 y

verapamilo se encuentran todavía en investigación.

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7. Láser (Pulsado, Nd-Yag, Erbio, CO2)

A lo largo de los años, la tecnología láser y la terapia con luz pulsada han evolucionado hasta convertirse en un instrumento importante en el tratamiento de muchos tipos de cicatrices, como terapia única o combinada. La determinación de la elección apropiada para cada tipo de cicatriz en cada individuo sigue representando un desafío.

7.1. AntecedentesLos láseres son dispositivos emisores de luz que producen rayos coherentes de fotones de muy alta intensidad en una sola longitud de onda y en dirección paralela. Es difícil establecer un modelo de interacción entre el láser y el tejido cicatricial, puesto que la piel está formada por múltiples capas heterogéneas con diferentes dianas potenciales para el láser. Los efectos del láser están determinados para cada longitud de onda por el cromóforo que actúa como diana, los parámetros ópticos del tejido en tratamiento, así como los parámetros de la fuente de láser. Estos parámetros incluyen diámetro de punto, duración del pulso, número de pulsos y ajustes de potencia y fluencia.Los dispositivos de luz pulsada intensa producen un rayo policromático. La energía eléctrica se convierte en brotes intensos de radiación óptica policromática a través de las regiones ultravioleta, visible e infrarroja del espectro de longitud de onda. Se utilizan filtros para eliminar las longitudes de onda no deseadas. El efecto sobre las cicatrices está limitado por la profundidad de acción que es más bien superficial.

7.2. Tipos de láseres7.2.1. Láseres ablativosEl principio terapéutico consiste en producir la abrasión de capas muy finas de piel/cicatriz de manera programada y reproducible. El efecto sobre la cicatriz es comparable tanto con la dermoabrasión mecánica clásica y el ”peeling” (exfoliación) química. La diana del cromóforo es agua. El grado de desnaturalización de la superficie de la cicatriz está relacionado con el

PALABRAS CLAVE:

• Láser

• IPL (luz pulsada intensa)

• Láser de colorante pulsado

• Láser fraccional


tipo de láser y se aplica la combinación de temperatura-tiempo. Se analizan dos tipos de láseres ablativos: láseres de CO

2 y erbio.

- Láseres de CO2

Estos láseres emiten luz a 10.600 nm en modo continuo o pulsado. Los láseres fraccionales de CO

2 generan grandes niveles de energía al centrarse en puntos microscópicos con sistemas

de escaneo muy complejos. Se crean zonas microscópicas profundas de ablación hasta el nivel reticular de la dermis. La presencia de piel “intacta” alrededor de estos puntos permite una rápida reepitelización y producen menos efectos secundarios que los láseres ablativos tradicionales. Otras ventajas incluyen un patrón de escaneo preciso y el “efecto de contrac-ción” visible causado por la fotocoagulación.- Láseres de erbioEstos dispositivo emiten luz a 2940 o 2790 nm y permiten la volatilización, con una zona calentada subyacente muy poco profunda de unas pocas decenas de µm de profundidad (denominada ablación “fría” como si se usara un dermatomo). Más recientemente, se han desarrollado láseres de erbio de modo doble, el modo de ablación estándar que utiliza señales pulsadas intensas, y el modo de coagulación, con una energía más baja pero pulsos prolongados que se pueden usar para calentar la zona subyacente y conseguir resultados más parecidos a los obtenidos con el láser de CO

2.

7.2.2. Láseres de remodelamiento dérmico / láseres no ablativos- Láseres infrarrojosPresentes desde 1998, los láseres infrarrojos actúan en el rango de 1320, 1450, 1540 nm. La penetración profunda de la luz infrarroja calienta la dermis sin afectar a la epidermis. La elevación de la temperatura induce una respuesta inflamatoria de bajo grado, que desen-cadena todas las cascadas de acontecimientos celulares y moleculares con el fin de generar fibroplasias.- Láseres de YAG (1064 nm)Los láseres YAG usados en pulsos largos son láseres eficaces de alta potencia que muestran una acción incluso superior a la de los infrarrojos en el calentamiento de la dermis. Se utili-zaban ya regularmente antes de 1998 en otras indicaciones (depilación, tratamiento de las venas de las piernas).- Láseres Q-switch (rubí) (694 nm)Tras los accidentes de carretera pueden producirse tatuajes postraumáticos. Aunque las par-tículas más superficiales se eliminan gradualmente durante el proceso de cicatrización, pue-den persistir las situadas en la dermis e hipodermis, proporcionando un aspecto permanente de tatuaje azul-negro. El tratamiento requiere el uso de un láser Q-switch tal como el láser de rubí (694 nm) y el láser Q-switch de Nd-YAG (1064 nm).

7.2.3. Láseres vascularesLos láseres de colorante pulsado (585 o 595 nm) o los láseres de Nd-YAG de 532 nm son los dispositivos principales disponibles para la aplicación de láser vascular. Sus longitudes de

79


onda corresponden a los niveles máximos de absorción de oxihemoglobina que producen la menor competición con la melanina y la penetración más profunda en el tejido. Sin embargo, la profundidad de acción de estos láseres sigue siendo superficial, con una profundidad de penetración máxima de aproximadamente 20 µm.El tiempo de exposición óptima es el tiempo necesario para afectar al vaso sanguíneo, dejan-do intacto el tejido circundante, y es función del diámetro del vaso. El tiempo de relajación térmica es el tiempo necesario para que un vaso sanguíneo reduzca en un 50% el exceso recogido de temperatura, y depende del diámetro de vaso. En cicatrices rojas inmaduras, los vasos son muy pequeños y requieren, por tanto, tiempos de exposición breves (0,5 ms para los láseres de colorante pulsado). Para la telangiectasia, alrededor o en las cicatrices, pueden ser necesarios pulsos de duración más prolongada (aproximadamente 10-20 ms).

7.2.4. Láseres y lámparas de UvB Desde hace mucho tiempo se utiliza la fototerapia (incluidas PUVA, UVB de banda ancha y UVB de banda estrecha) en dermatología. Sin embargo, se han desarrollado nuevas fuentes de UVB en los últimos años para tratar el vitíligo o las cicatrices hipocrómicas. Estas fuentes innovadoras poseen otras lámparas con un espectro de banda más o menos ancha, o pueden ser dispositivos portátiles de UVA-UVB con cabezales de contacto pequeños que permiten el tratamiento de zonas localizadas. Las lámparas tienen un coste menor que los láseres.

7.2.5. Luces pulsadas intensas (IPL)Se utiliza una serie de dispositivos IPL diferentes por sus efectos sobre el sistema vascular, el pigmento o su capacidad de remodelamiento. En el remodelamiento no existen evidencias científicas que avalen su eficacia. Con parámetros similares a los usados en láseres vascula-res, podrían ser propuestos en terapias combinadas para modular la formación excesiva de tejido cicatricial inmaduro o reducir las manchas rojas o hiperpigmentadas persistentes de, por ejemplo, las cicatrices posteriores al acné.

7.3. Indicaciones: ¿qué láser para qué tipo de cicatriz?7.3.1. Consideraciones generalesLa justificación práctica del tratamiento de cicatrices con láser se basa en múltiples factores que incluyen variables esenciales del paciente y las características típicas de la cicatriz. El fo-totipo de la piel es muy importante en la cirugía láser, porque la melanina tiene un espectro de absorción muy amplio que puede actuar como diana para las luces visible, UV e infrarroja. De esta forma, durante la mayor parte de los tratamientos con láser la melanina epidérmica compite con los cromóforos específicos y, tras la conversión del calor, esto puede dar lugar a un calentamiento excesivo de los tejidos circundantes, formación de ampollas y trastornos de la pigmentación post-inflamatorios, así como una acción menor sobre las dianas previstas. En cuanto a las medicaciones: isotretinoína afecta al metabolismo del colágeno y a la repa-ración de heridas, por lo que se debe evitar durante los 6 meses previos a un procedimiento


con láser ablativo; las terapias anticoagulantes y antiplaquetas deberían suspenderse, si es posible, para evitar la aparición de una púrpura intensa o de larga duración tras el láser.Es importante que el paciente entienda la necesidad de terapias combinadas (habitualmen-te oclusión/compresión o terapia intralesional con corticosteroides) y un estricto régimen posterapéutico, con la necesidad de la adherencia al tratamiento para obtener resultados óp-timos. Al igual que en la cirugía estética, resultan esenciales una explicación clara de las mo-dalidades terapéuticas, una documentación que incluya fotografías previas a la intervención y la evaluación para consensuar los protocolos y visualizar las respuestas de las cicatrices.

7.3.2. Prevención de cicatricesEn el campo de la “prevención” de las cicatrices, los láseres y luces que generan efectos térmicos precisos pueden mejorar los complejos procesos de cicatrización por “fotobiomodu-lación”. Recientemente, los cirujanos han empleado el láser de diodos EKKYO y otros láseres diversos inmediatamente después del cierre de la herida en el quirófano. Su empleo en el día de la intervención o de la retirada de sutura parece abrir nuevos caminos a la curación, más próximos a la regeneración del tejido.

MENSAJES CLAVE:

• Los láseres son útiles en el tratamiento de la textura superficial de

cicatrices maduras y atróficas, y pueden ser eficaces en el tratamiento

del enrojecimiento, telangiectasias o hiperpigmentación residuales.

• Para cada una de estas opciones de tratamiento, puede ser necesario

un láser particular, con una longitud de onda y modo adaptados

(Figura 31).

81


Tipo CO2 fracional Erbio Infrarrojo YAG Diodo Rubí Colorante

pulsado Nd-YAG Exímero IPL

Longitud de onda (nm)

10600 2940/2790 1320 - 1450 - 1540

1064 810 694 585 - 595 532 308 na

Efecto sobre Ablativo (superficie)

Fibroplasia (dérmica)

Fibroplasia (parte superficial de la dermis)

Acción térmica sobre la cicatrización

Tatuaje postrau-mático

Tatuaje pos-traumático

Vasos sanguíneos (actúa sobre la oxihemog-lobina)

Vasos sanguíneos (actúa sobre la oxihemo-globina)

Estimu-lación de melano-citos

Efectos se-cundarios

Infección y formación renovada de tejido cicatricial: trastornos de pigmentación

Trastornos de pigmenta-ción

Depilación Puede inducir hipopigmen-tación

Puede actuar también sobre la pigmentación /melanina

Hiperesti-mulación potencial de melano-citos

Aplicación Tratamiento de la cicatriz madura

Modulación de la formación excesiva de tejido cicatricial

Corregir la hiperpig-mentación

Corrección de cicatrices rojas inmaduras

Corrección de la hipo-pigmenta-ción en la cicatriz

Vascular/pigmento o Remodela-miento

Figura 31: Análisis de láseres.

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8. Cirugía

8.1. IntroducciónEl cirujano juega un papel muy importante en el desarrollo y tratamiento de heridas y cicatrices, desde un punto de vista tanto funcional como estético: estos dos aspectos están especialmente interconectados en la cirugía de la piel y tejidos blandos en sus etapas tanto tempranas como tardías.

De hecho, en la fase aguda, el rápido cierre quirúrgico de la herida, la evitación de una ten-sión excesiva en los bordes de la herida y el tratamiento de las complicaciones infecciosas pueden prevenir la posterior formación antiestética de tejido cicatricial. Una vez curada la herida, el cirujano sigue ocupando un papel central en la coordinación de las medidas pre-ventivas y terapéuticas adicionales para mejorar la cicatriz residual. El cirujano se encuentra en posición óptima para determinar si está indicada una resolución funcional (precoz) de una contractura cicatricial y si, una vez finalizada la maduración, se requiere o no una corrección estética (tardía) de la cicatriz y/o una reparación de la cicatriz.

8.2. Resolución de una contractura cicatricialLa contractura cicatricial es una contracción no fisiológica que se produce en una cicatriz ya curada, pero todavía no madura. En los pacientes quemados las contracturas representan típicamente la causa más frecuente de déficit funcional, dando como resultado problemas de desfiguración y discapacidad.

PALABRAS CLAVE:

• Resolución de la contractura

cicatricial

• Revisión de las cicatrices

• Injerto de piel

• Z- y W-plastia

• Colgajos

• Corrección estética

• Rejuvenecimiento

• Lipoescultura (“lipofilling”)

• Radioterapia

• Crioterapia

83


En la actualidad, existen diversas teorías sobre la fisiopatología de las contracturas cicatricia-les. Se insinúa que una lesión que supere una profundidad crítica conduce a esta formación excesiva y prolongada de tejido cicatricial debida probablemente a los fibroblastos de la capa subcutánea, que tienden a producir más colágeno y más contracción. También se atri-buye una función importante a la tensión mecánica en la herida, que ha demostrado influir sobre la presencia de miofibroblastos y la disminución de los genes pro-apoptóticos en los fibroblastos, que conducen a la formación prolongada de tejido cicatricial. La contractura y la hipertrofia cicatricial suelen manifestarse conjuntamente.

En la mayoría de los casos, la liberación de la tensión de una contractura producirá una herida abierta para la que será necesario un recubrimiento de piel, normalmente mediante el uso de injertos o colgajos de piel. Ambos serán analizados brevemente en este capítulo.

Los injertos de piel son, por definición, transferencias de piel libre desde un sitio a otro, sin ninguna conexión vascular. Dependiendo de su espesor, los injertos cutáneos se dividen clásicamente en injertos cutáneos de espesor parcial (ICEP) (Figura 32), que contienen epidermis y habitualmente una capa delgada de dermis, e injertos cutáneos de espesor total (ICET) (Figura 33), que incluyen la epidermis y toda la dermis. Los sitios donantes de ICEP curan por reepitelización rápida (como una abrasión superficial), mientras que el sitio donante de ICET debe cerrarse inicialmente para su curación, por lo que su uso está limitado a defectos menores. Debido a la ausencia variable de dermis, los injertos cutáneos de espe-sor parcial son propensos a una contracción considerable que puede conducir, nuevamente a una contractura secundaria de la herida. Los injertos de espesor total garantizan mejores resultados funcionales y estéticos y, por tanto, se prefieren en el tratamiento de contracturas, especialmente en el rostro, cuello y manos. Después del injerto para resolver una contractura siempre se recomiendan una ferulización y presión preventivas.

Figura 32: Injerto Cutáneo de Espesor Parcial para resolver una contractura del dorso del pie.


Figura 33: Injerto Cutáneo de Espesor Total tomado de la zona inguinal para liberar una contractura de la cara palmar de la mano.

La siguiente opción para recubrir un defecto tras la resolución de una contractura es la transferencia de tejido adyacente, con el uso de un colgajo pediculado que se define gene-ralmente como una unidad de piel y tejidos subyacentes que conserva su propio suministro de sangre a través de un pedúnculo vascular (que se mantiene unido), mientras se transfiere desde el sitio donante al receptor. En caso de una contracción de tipo lineal, la transferencia de colgajos cutáneos locales se puede usar para obtener longitud global a lo largo de o en la cicatriz contraída. Esto se ob-tiene específicamente con la técnica de Z-plastia, que implica la creación de colgajos trian-gulares de transposición para dar longitud a una cicatriz contraída y reorientar la cicatriz de forma paralela a las líneas de mínima tensión cutánea (Figura 34). Aunque una única Z-plastia de gran tamaño proporciona más longitud, múltiples Z-plastias pequeñas pueden camuflar mejor la cicatriz. A diferencia de la Z-plastia, una W-plastia quiebra la configuración en línea recta de una cicatriz, sin añadir una longitud significativa a su eje. En el rostro, con excepción de las cicatrices en los párpados o en la proximidad del borde bermellón, es pre-ferible una W-plastia. También es posible realizar una serie de colgajos de avance tales como V-Y-plastias a través de la cicatriz contraída para quebrarla y alargarla. Estas V-Y-plastias se pueden usar también junto con Z- o W-plastias.

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Figura 34: Z- plastia para alargar una contractura lineal en la axila.

Una etapa adicional en la llamada “escala reconstructiva” es el uso de colgajos cu-táneos axiales o arteriales. Estos contienen al menos una arteria cutánea específica y directa en el eje longitudinal del colgajo. Los ejemplos incluyen el colgajo inguinal, el colgajo escapular y el colgajo delto-pectoral. Son más seguros que los colgajos de patrón aleatorio.Los colgajos fascio-cutáneos y septo-cutáneos pediculados son colgajos cutáneos axia-les que incluyen la fascia profunda, que incorpora una rica red vascular. Ramas de este plexo alcanzan la piel como perforadores directos o indirectos. Se les puede usar a nivel local o regional, haciéndolos rotar para incluirlos en el defecto. Los colgajos musculo-cutáneos están compuestos por piel, tejido subcutáneo y músculo y fascia subyacentes, aprovisionados por un pedúnculo vascular dominante hacia el músculo. Los colgajos más recientes son los colgajos perforantes, en los que, en lugar de incluir todo el músculo como un gran pedúnculo vascular, se disecan solamente los vasos perforantes hacia el islote de piel suprayacente. Se aumenta así el rango de movimiento de estos colgajos pediculados y se reduce significativamente la morbilidad del sitio donante.


Por último, el uso de colgajos libres amplía todavía más el arsenal para la transferencia de tejidos. En principio, se pueden transferir todos los colgajos axiales en forma de colgajos vascularizados libres: se procede a la transección de la arteria y la vena (eventualmente también el nervio) en el sitio donante y se reanastomosan por microcirugía con un vaso receptor en otra parte del cuerpo. Hasta hace poco, los colgajos fascio-cutáneos y musculo-cutáneos libres se utilizaban más frecuentemente para recubrir defectos de contractura. No obstante, los dos pueden conducir a una significativa morbilidad del sitio donante al retirar músculo funcional o fascias estructuralmente importantes. Esta morbilidad del sitio donante se puede minimizar con el uso de colgajos perforantes (libres) que pueden proporcionar una cantidad redundante de piel y tejido subcutáneo bien vascularizados sin dañar el tejido muscular subyacente.

En el caso de cicatrices por quemaduras importantes en el cuello o axila, que son propensos a sufrir contracturas de flexión, la cirugía por colgajos es la técnica de elección. Los colgajos, que contienen de manera inherente al menos toda la dermis y algún tejido subcutáneo, de-sarrollan escasas o nulas contracturas secundarias y, por lo tanto, pueden producir excelentes resultados funcionales y estéticos.

8.3. Corrección estética de cicatricesEn contraste con la resolución quirúrgica de contracturas realizada inicialmente, cuando la funcionalidad está en peligro, es mejor retrasar la reconstrucción estética de una cicatriz hasta la maduración completa de las cicatrices e injertos (después de 1 a 2 años). Del mismo modo, en las correcciones estéticas de cicatrices es obligatorio llevar a cabo el alivio máximo de la tensión y la orientación de las cicatrices en paralelo a las líneas de relajación cutánea. Si una cicatriz desplaza una región anatómica (comisura labial, cejas, etc.) la prioridad debe ser la restitución de la forma y posición adecuadas de estas estructuras, incluso si ello requiere cicatrices adicionales. Las unidades estéticas (especialmente en el rostro) deben ser tratadas como un todo y, a ser posible, se deben cubrir con un único injerto o colgajo para evitar suturas. Finalmente, los sitios donante y receptor deben ser compatibles en cuanto a grosor, color y textura; siempre se debe tener en consideración la morbilidad del sitio donante para la reconstrucción de cicatrices.

8.3.1. Escisión (seriada) y cierre primario La corrección estética de primera línea de cicatrices hipertróficas, pequeñas y lineales consis-te simplemente en la resección quirúrgica y cierre primario. Dado que se cree que la tensión de la herida juega un papel inductor en la formación de tejido cicatricial hipertrófico, resulta esencial aplicar alguna técnica liberadora de la tensión, combinada con la escisión para pre-venir la recidiva de las cicatrices hipertróficas. Estas técnicas incluyen socavar los bordes de la herida para permitir un cierre sin tensión, o agregar una Z-plastia, W-plastia o V-Y-plastias

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seriales. Igualmente, el “taping” quirúrgico y el uso de láminas de gel de silicona reducirán adicionalmente la tensión de la herida.

Cuando el tamaño, localización y elasticidad de la cicatriz y de la piel circundante no per-miten el cierre primario, o cuando el cierre provoque la distorsión de estructuras próximas, puede estar indicada la ‘escisión seriada’. Se basa en la capacidad de la piel para estirarse con el tiempo. Usando métodos de escisión convencionales, se escinde la cicatriz y se hace avanzar la piel adyacente con un socavamiento suficiente. Al objeto de minimizar la longitud de la cicatriz final, todas las incisiones previas a la escisión final se practican dentro del área a escindir. De este modo, se puede desplazar la cicatriz a una región anatómicamente más apropiada. Puesto que este método se fundamenta en el estiramiento cutáneo por tensión, es importante aplicar suturas subcutáneas para aliviar la tensión de la piel suprayacente. Socavar el tejido cicatricial puede ser difícil y peligroso para desvitalizar el tejido situado en un plano superior. Si se requieren más de dos o tres procedimientos, se deberá considerar la expansión del tejido (véase más adelante) como herramienta complementaria para reducir el número de escisiones necesarias.

En los queloides, algunos autores recomiendan la escisión intra-marginal para lograr mejores resultados que con la escisión extra-marginal. La escisión de queloides en monoterapia se ha asociado con una tasa de recidiva de 55%-100% e, incluso, con un aumento de tamaño del que-loide. Por consiguiente, la cirugía de cicatrices queloides sólo se debe utilizar en combinación con terapias coadyuvantes tales como esteroides intralesionales, presoterapia y/o radioterapia. Cuando se administran esteroides por vía intralesional, se debe considerar mantener las suturas durante más tiempo para prevenir la dehiscencia de la lesión.

Bibliografía

(1) Mathes SJ, ed. in Plastic Surgery, 2006; volume 2-4, 2e Edition Elsevier Saunders, Philadelphia.

MENSAJE CLAVE:

• La escisión cicatricial puede ir seguida de cierre primario cuando la

tensión en los márgenes es mínima; de lo contrario, se recomiendan

Z-plastias.


8.3.2. DermoabrasiónLa dermoabrasión consiste en la eliminación mecánica controlada de epidermis y dermis de espesor parcial para suavizar cicatrices con una superficie irregular. La reepitelización tiene lugar desde los apéndices dérmicos, mientras que la síntesis de colágeno suaviza adicional-mente las zonas tratadas mediante engrosamiento y contracción de la dermis. Generalmente, el paciente experimentará eritema, edema y formación de costras durante un periodo medio de 7 a 10 días, dependiendo del área total y de la profundidad de la dermoabrasión. Después de este plazo, la mayoría de las heridas muestra reepitelización completa. A lo largo de las semanas posteriores remitirán el rubor y el eritema.

Hoy en día, la dermoabrasión se lleva a cabo habitualmente con dispositivos motorizados con una fresadora de diamante o un cepillo de alambre. La dermoabrasión manual (“der-masanding”), que incluye el uso manual de papel de lija estéril, también es frecuente. La microdermoabrasión es una variación más superficial de la dermoabrasión.

La dermoabrasión es especialmente eficaz en cicatrices postraumáticas o postquirúrgicas ligeramen-te elevadas o deprimidas, así como en cicatrices de arrugas y del acné. Una indicación especial es la mejoría de la formación de diseños de celosía tras el injerto en malla. Asimismo, la dermoabrasión se puede utilizar como coadyuvante en la escisión cicatricial o, incluso, como parte de un procedimiento estético: por ejemplo, dermoabrasión de las arrugas alrededor de los labios en combinación con un “lifting” facial. Mientras que la dermoabrasión es altamente eficaz en las regiones perioral, labial inferior y barbilla, no se recomienda se uso periorbital ni en la espalda, la zona medial de los brazos ni en la zona inferior del cuello. En general, los pacientes con tipos de piel I y II Fitzpatrick son mejores candidatos para la dermoabrasión que los tipos más oscu-ros de piel. En algunos casos, especialmente tras una dermoabrasión profunda, puede ser necesario un (sobre)injerto de las superficies tratadas para obtener un cierre más rápido de las heridas y un mejor aspecto estético de las cicatrices. Generalmente, se realiza con un injerto cutáneo muy fino de espesor parcial. El inconveniente es la morbilidad del sitio donante.Puesto que las zonas sometidas a dermoabrasión profunda presentan una excelente capacidad para que se adhieran los injertos cutáneos, puede ofrecer también opciones terapéuticas para las lesiones de despigmentación de la piel como sucede en el vitíligo y tras quemaduras profundas e infecciones, así como en las complicaciones tardías de un procedimiento de dermoabrasión (pro-funda) previo. Estas lesiones pigmentarias se pueden tratar por (re)dermoabrasión y recubrimiento inmediato con células autólogas (véase más adelante) o con injertos cutáneos muy delgados, que permitan la migración centrífuga de los melanocitos desde los injertos, produciendo pigmentación de la piel leucodérmica hacia la que difunden. Además de la hiper- e hipopigmentación, otras complicaciones de la dermoabrasión incluyen infecciones (precoces), milios (3 semanas después del procedimiento, muy a menudo periorbitales), eritema prolongado, y formación de tejido cicatricial. Esta última es la complicación más temida y puede ser consecuencia de una lesión causada por una dermoabrasión excesivamente profunda a través de la dermis reticular. No obstante, la mayoría de estas complicaciones pueden tratarse de forma conservadora.

89


La exfoliación (“peeling”) química de la piel representa una alternativa a la dermoabrasión mecánica, en tanto que los láseres ablativos tales como los láseres de CO

2 o Er:YAG pueden

producir la dermoabrasión de zonas cicatriciales despigmentadas de gran tamaño, causadas por quemaduras, con un buen control de la profundidad de ablación del tejido, proporcionan-do una superficie suave y exenta de sangre. Con el fin de evitar la posibles complicaciones de estos procedimientos ablativos (más profundos), tales como pérdida de elasticidad cutánea y/o trastornos de pigmentación (especialmente en pacientes de piel más oscura), se ha de-sarrollado la técnica mucho menos invasiva de Inducción Percutánea de Colágeno (PCT) o Estimulación Médica con Agujas (“Medical Needling”). Implica la realización de múltiples punciones en la piel hasta el nivel de la cicatriz dérmica para generar remodelamiento (bajo anestesia local o total) con un dispositivo de rodillo medicinal. Este tratamiento se puede repetir varias veces con seguridad. La Inducción Percutánea de Colágeno puede ser útil, por ejemplo, en la formación de tejido cicatricial posterior a quemaduras dado que preserva la epidermis, y estimula las formaciones normales de colágeno y elastina en la dermis. Se necesitan más pruebas y estudios adicionales para determinar el valor de esta terapia.

Bibliografía

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wrinkles, and skin laxity. Plast Reconstr Surg 2008; 121 (4): 1421-1429. (3) Mathes SJ, ed. in Plastic Surgery, 2006; volume 2-4, 2e Edition Elsevier Saunders, Philadelphia.(4) Aust MC, Fernandes D, Kolokythas P, Kaplan HM, Vogt PM. Percutaneous collagen induction therapy: an alternative treatment for scars,

wrinkles, and skin laxity. Plast Reconstr Surg 2008; 121 (4): 1421-1429.Rivera AE.

MENSAJE CLAVE:

• A pesar de la ausencia de evidencia, la dermoabrasión o exfoliación

química pueden contribuir a la suavización de cicatrices irregulares.


8.3.3. “Resurfacing” (creación de una nueva superficie) con injertos cutáneos (+ sustitutos dérmicos)

Cuando después de un periodo de maduración de 1 a 2 años y, a pesar de un tratamiento adecuado de la cicatriz, el paciente presenta todavía una formación constante de hiper-trofia/queloide o cicatrices inestables en zonas extensas de su cuerpo (por ejemplo, tras graves lesiones por quemaduras), puede ser necesaria una intervención de “resurfacing”. La técnica más sencilla para la sustitución quirúrgica de piel de cicatrices antiestéticas es con injertos de piel autóloga.Al efectuar revisiones de cicatrices, son aplicables los mismos principios generales que en la prevención de la formación de tejido cicatricial en las lesiones cutáneas primarias. El injerto cutáneo siempre exige un lecho bien vascularizado (no sangrante) de la herida, una ade-cuada presión y la inmovilización del injerto (por ejemplo, con un vendaje “suturado”). De forma similar a lo que ya se ha descrito para la resolución de contracturas, se pueden usar en este caso injertos cutáneos de espesor parcial (STG) en forma de lámina completa (sin malla) (Figura 35), así como autoinjertos de espesor total (FTG). Los STG (preferentemente tomados de sitios donantes no lesionados) pueden cubrir áreas de mayor tamaño, el cre-cimiento hacia el interior es más predecible, pero la contractura secundaria de los injertos (especialmente en STG finos) siempre produce un resultado menos estético. Dado que el sitio donante a menudo sufre una cierta decoloración o, incluso (con menor frecuencia) formación de tejido cicatricial, las zonas preferidas para extraer la piel del injerto son los muslos, tronco, nalgas o incluso el cuero cabelludo.

Figura 35: “Resurfacing” con un injerto cutáneo de espesor parcial.

PALABRAS CLAVE:

• Injertos cutáneos

• Sustitutos dérmicos

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Los injertos de espesor total, debido a su mayor cantidad de dermis, garantizan un resul-tado más cosmético y flexible, pero están limitados por el tamaño y localización del sitio donante que se debe cerrar de manera primaria. Los FTG están indicados específicamente en el rostro y manos. Si es posible, la zona donante se selecciona lo más próxima al de-fecto para proporcionar una equivalencia óptima de color/textura: por ejemplo, a menudo se usa un FTG retro-auricular para la corrección de un defecto facial.

Los traumatismos cutáneos extensos (por ejemplo, en pacientes con quemaduras graves) producen invariablemente escasez de sitios donantes no afectados. Cuando la corrección estética de grandes superficies de piel con cicatrices agota los sitios donantes disponibles, o cuando la formación de tejido cicatricial tiene lugar alrededor de articulaciones en las que la piel plegable, formada por dos capas, es de enorme importancia, el uso de susti-tutos dérmicos o cutáneos puede ofrecer una solución. Estos sustitutos se definen como productos de origen natural, o producidos sintéticamente por bioingeniería que se usan para sustituir la piel (o su capa dérmica) de manera temporal o permanente.

En años recientes se ha desarrollado una serie de productos de esta clase y la investiga-ción es muy activa. En la actualidad, se les usa principalmente en condiciones traumáticas agudas para restablecer la función y prevenir futuras cicatrices hipertróficas, pero también se les aplica en la revisión estética de cicatrices. Estos sustitutos dérmicos ofrecen una estructura de dermis para recubrir defectos cutáneos de espesor total: tras la sustitución (toma) d la capa dérmica, los defectos necesitan ser recubiertos (fundamentalmente en un segundo procedimiento) con un injerto autólogo de piel de espesor parcial o, en el caso más ideal, con queratinocitos autólogos cultivados (CAK). El uso de un sustituto dérmico da como resultado menores grados de contracción y formación de tejido cicatricial de los defectos cutáneos de espesor total. De todas formas, a pesar de la ingente cantidad de investigación que se lleva a cabo ahora en este campo, todavía está por desarrollarse el sustituto dérmico ideal, sencillo de utilizar, de alto rendimiento y siempre eficaz.

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8.3.4. Reconstrucción por colgajo y expansión del tejido Los colgajos ofrecen una técnica muy robusta, versátil y estéticamente apropiada para la corrección de cicatrices. Como se ha mencionado anteriormente para la corrección de contracturas cicatriciales, el cirujano plástico dispone en la actualidad de un amplio arse-nal de posibles colgajos para diversas indicaciones de correcciones estéticas de cicatrices (Figura 36). Los colgajos permiten una reparación libre de tensiones y su tendencia a la contracción o a la cicatrización hipertrófica es escasa o nula. Pueden ser diseñados (pedi-culados o libres) de acuerdo con la localización, el tamaño y el contorno de los defectos, así como según las estructuras subyacentes o expuestas. En la actualidad, se intenta por todos los medios reducir la morbilidad del sitio donante que es inherente al uso de colga-jos (por ejemplo, usando colgajos perforantes).Técnicas adicionales en la cirugía de colgajos han permitido el uso de colgajos más variables y personalizados para equipararlos al tejido receptor. Estas técnicas incluyen la prefabricación de colgajos (transferencia de un nuevo pedúnculo vascular en una zona de tejido que vaya a ser usada posteriormente como colgajo), prelaminación (introducción de capas adicionales de tejido en un colgajo antes de la transferencia), colgajos “súper-finos” (red vascular subdérmica de base perforante) o la pre-expansión de colgajos.

Figura 36: “Resurfacing” con un colgajo libre del abdomen.

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La expansión de tejido es una técnica reconstructiva muy útil, en la que el tejido local se expande gradualmente para permitir el recubrimiento de defectos de tamaño mayor, con un resultado estético y funcional óptimo. Los expansores son esencialmente balones de silicona colocados de forma subcutánea en una zona de piel intacta: estos expansores se rellenan lentamente con solución salina para expandir el tejido suprayacente y obtener así te-jido adicional. Después de un periodo de 2 a 5 meses, se retiran los expansores y los colgajos expandidos se pueden usar para recubrir el defecto tras la resección de la zona cicatrizada. Los inconvenientes de este método incluyen la necesidad de llevar a cabo al menos dos procedimientos quirúrgicos y los riesgos de exposición/extrusión del expansor, neuropraxia, dolor e infección. El tejido expandido se puede volver a expandir entre 3 y 6 meses más tarde. Una indicación frecuente de esta técnica es la expansión del cuero cabelludo para la corrección de zonas cicatriciales de alopecia.

8.4. Modalidades asociadas

8.4.1. CrioterapiaRara vez se utiliza la crioterapia externa para la corrección estética de cicatrices, pero una nueva y prometedora técnica para tratar cicatrices queloides es la llamada crioterapia interna, en la que se introduce una varilla de metal longitudinalmente en el queloide, tras lo cual un grado extremo de refrigeración provoca la necrosis del queloide desde el interior, dando como resultado (tras la curación de la herida) una reducción sustancial y permanente de volumen.

8.4.2. Radioterapia Se ha propuesto la hipótesis de que la radioterapia destruye fibroblastos, células madre del tejido conectivo y células inflamatorias agudas. En el campo del tratamiento de cicatrices, se utiliza casi exclusivamente en el caso de queloides. Estos son relativamente resistentes al tratamiento, con elevadas tasas de recidiva tras el empleo de una modalidad de tratamiento única; existen infor-mes que hablan de hasta un 100% tras la cirugía sola. Así, con el fin de superar estas frecuentes recurrencias, se han desarrollado protocolos de tratamientos de múltiples modalidades, en los

MENSAJE CLAVE:

• Tras la escisión de tejido cicatricial, los injertos cutáneos de espesor

parcial permiten recubrir superficies más extensas; el “resurfacing”

con injertos cutáneos de espesor total o colgajos proporciona mejores

resultados estéticos y funcionales..


que la combinación de escisión quirúrgica con radioterapia coadyuvante (10-20% de recurrencias) es la más utilizada hoy en día.Además de la irradiación regular con rayos X, que se considera menos eficaz, se recomienda frecuentemente la radiación con rayos de electrones o la braquiterapia con filamentos de iri-dio 192* tras la escisión del queloide, por ejemplo, en el tratamiento de queloides del lóbulo auricular.

Los beneficios comunicados con esta terapia incluyen un depósito más selectivo de radiación en los tejidos y un grado más bajo de radiación del tejido normal. Mientras que esta técnica es efectiva en prevenir la recidiva de queloides, sus inconvenientes pueden incluir un grado (generalmente limitado) de radiodermatitis, atrofia y/o fibrosis dérmica. Aunque en teoría existe el riesgo de tumores inducidos por la radiación, hasta la fecha no se ha comunicado ningún caso.

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8.4.3. Trasplante de células autólogas El trasplante de queratinocitos autólogos, tanto cultivados como no cultivados, tiene sólo una indicación limitada en la corrección estética de cicatrices. Los queratinocitos autólogos cultivados (CAK) se consideraron en su momento un avance importante en el tratamiento de quemaduras graves. Sin embargo, los numerosos inconve-nientes de esta técnica incluyen el (prolongado) retraso para proporcionar láminas para el uso práctico, la fragilidad y manipulación de los injertos, el impredecible crecimiento hacia el interior y sus costes extremadamente elevados. Estos problemas se han solucionado sólo parcialmente con las nuevas técnicas de aplicación por “pulverización”. Por consiguiente, los CAK se utilizan únicamente en centros de quemados altamente especializados y para pacientes con quemaduras graves.El trasplante de células autólogas no cultivadas (ReCell®) (Figura 37) constituye una técnica reciente en la que las células se recolectan de la unión dermis-epidermis de piel no lesionada por un método físico-enzimático combinado durante el perioperatorio. La población celular incluye queratinocitos basales, fibroblastos de la dermis papilar, melanocitos y células de Langerhans. Las células se suspenden y se suministran al lecho preparado de la herida por pulverización. Todo el proceso tarda aproximadamente 30 min.

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Figura 37: A – Quemaduras del 12% de la extremidad inferior, recubierta usando la tecnología ReCell®. B – El mismo paciente, 3 meses más tarde.

La ventaja de ambas técnicas es que el sitio donante se puede mantener dentro de un tama-ño reducido y se asocia, por tanto, con una reducción proporcional de la morbilidad de dicho sitio. El principal inconveniente, que explica su limitada implantación en el tratamiento de cicatrices, es que estas técnicas no proporcionan sustitución de la dermis. El recubrimiento sólo con queratinocitos conducirá a una cubierta cutánea muy frágil, susceptible de formar ampollas y graves contracturas de la cicatriz. Sin embargo, en ocasiones se puede usar el trasplante celular como coadyuvante en el tratamiento de cicatrices. La indicación primordial es acelerar la epitelización (disminuyendo así el riesgo de formación de cicatrices antiestéticas) en quemaduras profundas de la dermis, en injertos cutáneos recubiertos con mallas extensas y en sitios donantes (sometidos a cosechas repetidas) de injertos cutáneos de espesor parcial. Otra indicación podría ser el uso combinado de sustitu-tos dérmicos y queratinocitos como sustitución de piel de espesor total. Sería todavía mejor poder incluir células adiposas para restablecer también la capa subcutánea, pero la práctica clínica actual todavía se encuentra (muy) lejos de este tipo de tratamiento con sustitución total de piel. La tercera (y prometedora) indicación es el uso de queratinocitos y melanocitos autólogos en el tratamiento de trastornos de la pigmentación como el vitíligo o cicatrices hipo/acromáticas, que pueden ser especialmente incapacitantes desde el punto de vista estético. Se requiere investigación adicional en este campo de la repoblación de melanocitos parta mejorar los resultados clínicos.

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8.4.4. “Lipoescultura” (“Lipofilling”)

Un nuevo y prometedor método para el tratamiento de cicatrices es la técnica de la lipoes-cultura. En los últimos años, los cirujanos plásticos han acumulado gran experiencia con el trasplante de grasa en el campo del aumento de tejidos blandos o escultura corporal con fines tanto estéticos como reconstructivos (por ejemplo, reconstrucción/aumento mamario, rejuvenecimiento facial, corrección de lipodistrofias). Sin embargo, el injerto de grasa autó-loga ha demostrado también que modifica la calidad (espesor, textura) del tejido cicatricial, con una mejoría de la apariencia y consistencia (suavidad) de las cicatrices hipertróficas. Adicionalmente, se ha informado de un incremento de la troficidad tras la lipoescultura en la piel y tejidos blandos fuertemente irradiados y contraídos.Este efecto terapéutico adicional observado con la lipoescultura se ha asociado con el tras-plante de las llamadas células madre derivadas del tejido adiposo (ADS): recientemente, se ha demostrado que el adiposo es el tejido que exhibe la mayor concentración de células madre pluripotenciales de todo el organismo. Estas ADS pueden liberar múltiples factores de crecimiento que estimulan la neoangiogénesis, mejorando el depósito de matriz celular y sustentando la regeneración tisular que, en último término, conducen a una mayor laxitud cutánea y un aspecto optimizado.La técnica de liposucción y lipoescultura es sencilla, la operación se puede llevar a cabo incluso bajo anestesia local, la fuente de tejido adiposo es abundante y fácilmente accesible, y la inyección prácticamente carece de morbilidad. Aún así, es necesario dilucidar muchos aspectos técnicos para mejorar la recogida y la supervivencia de las células en el entorno clínico.

El reciente y constante auge de conocimientos teóricos y prácticos sobre terapias basadas en el tejido adiposo merece más investigación en la reconstrucción de las cicatrices.

PALABRAS CLAVE:

• Lipoescultura”, injerto

adiposo, células madre

derivadas del tejido adiposo

(ADSC)

97


Bibliografía:

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vIvIR CON CICATRICES

CAPÍTULO 4


vIvIR CON CICATRICES

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CAPÍTULO 4vIvIR CON CICATRICES

1. IntroducciónHabitualmente, una cicatriz representa un problema cosmético que puede afectar a la vida personal y social. Nuestro aspecto está estrechamente relacionado con la forma en que nos sentimos con nosotros mismos. La mayor parte de las personas intenta presentar su mejor imagen, a menudo manipulando su aspecto. Por consiguiente, vivir con cicatrices en la sociedad occidental, que valora enormemente el atractivo físico, puede suponer un desafío importante. El camuflaje con maquillaje o los tatuajes pueden ayudar a mejorar los aspectos estéticos de las cicatrices. En determinados pacientes, que sufren problemas importantes relacionados

con el aspecto de sus cicatrices permanentes, el apoyo psicológico puede ser una prioridad.

2. Camuflaje: tatuaje / maquillaje

2.1. CamuflajeLa piel es nuestro primer contacto con el mundo que nos rodea y desempeña una función importante en todos nuestros contactos interpersonales.Muchos pacientes sufren problemas o complejos por su(s) cicatriz(ces). Incluso los niños con peculiaridades cutáneas experimentan mucho más presión de la que creemos. Nunca se destacará suficientemente que el contacto inicial entre paciente y cuidador/asesor cosmético tiene una importancia primordial, debiendo ser cálido y amable.El primer objetivo es tranquilizar al paciente, ganarse su confianza y profundizar en sus expectativas y lo que podemos ofrecer.El segundo objetivo es enseñar técnicas sencillas de camuflaje que puedan ser puestas en marcha diariamente por el paciente. Esta técnica no deberá exigir demasiado tiempo y deberá incorporarse al ritual matutino. Un camuflaje más completo (‘perfecto’) para obtener resultados óptimos requiere mucho más tiempo y puede reservarse para ocasiones especia-les como una fiesta.El campo del asesor cosmético abarca: hiper/hipopigmentación, hiper/hipo-vascularización y estructura cutánea irregular. Todos estos problemas de la piel se pueden disimular con Coverderm: un producto antibac-teriano, no comedogénico disponible en ocho tonalidades diferentes. Tiene una duración de 24 horas y es completamente resistente al agua. Cada tonalidad proporciona una alta protección solar (FPS 25). Tras la aplicación de la crema, se utiliza el “Coverderm Finishing Powder” (“Polvos Coverderm de Acabado”) para obtener un aspecto mate y sellar la tona-lidad básica.


Figure 38: Camuflaje de una cicatriz de quemadura (antes y después).

Además, para las pacientes de sexo femenino existe una completa gama de productos cosméti-cos que van desde sombra de ojos hasta colorete y lápiz de labios, color de cabello y prendas de vestir. Para los varones interesados también se puede estudiar un nuevo aspecto (Figura 38).

2.2. TatuajeSe debe advertir siempre al paciente de que un tatuaje no es una cura milagrosa. Aún así, el tatuaje de una cicatriz puede ser beneficioso en las indicaciones siguientes:

- Alopecia:Cuando han desaparecido las cejas o pestañas, tatuar el pelo ausente puede crear una ilusión óptica, o restablecer la línea de pestañas y la simetría de las cejas.

- Párpados caídos:La forma del párpado superior se puede conformar como una almendra, creando un aspecto más estético.

- Cicatrices de la aréola:Las cicatrices visibles, habitualmente blancas en torno a la aréola, o la ausencia total de ésta, se pueden colorear con tatuaje, incluidas las irregularidades de los bordes.

- Cicatrices postoperatorias:Pueden hacerse menos visibles interrumpiendo la longitud de la cicatriz: el aspecto blanco y lineal de la cicatriz se puede interrumpir con pequeñas venas, pigmentaciones cutáneas y pecas.

Sin embargo, no es recomendable tatuar toda la longitud de la cicatriz, puesto que los pig-mentos jamás podrán simular el color de la piel, puesto que depende de las estaciones y, en especial, de la temperatura del entorno.

103


3. Aspectos psicosociales de la vida con cicatrices

Las dificultades a las que se enfrenta una persona desfigurada se pueden percibir desde dos perspectivas superpuestas. Por una parte, está la visión desde el mundo exterior, que se refiere a cómo reaccionan las personas a la desfiguración. Está demostrado que el atractivo físico influye sobre las interacciones entre personas. Este aspecto social es de mucha impor-tancia. Por otra parte, tenemos la visión desde el interior, que se refiere a la propia visión de la persona afectada, que pude implicar conceptos como la autoestima y la imagen propia. Tal como se verá más adelante, es importante considerar ambas visiones, porque están íntima-mente relacionadas y pueden influir mutuamente entre sí.

MENSAJES CLAVE:

• Una serie de alteraciones asociadas con las cicatrices pueden corregirse con

camuflaje.

• Las principales áreas son anomalías del color (tanto pigmento como

vascularización) e irregularidades superficiales.

• También los tatuajes pueden contribuir a la corrección de cicatrices en

zonas específicas.

PALABRAS CLAVE:

• Calidad de vida

• Afectación psicológica

• Depresión

• Psicoterapia


3.1. HistoriaEn los últimos tiempos, el énfasis en el tratamiento de quemaduras ha pasado de “super-vivencia exclusivamente” a “calidad de la supervivencia”. Sin embargo, hasta la fecha, la formación de tejido cicatricial es un problema no resuelto que obliga a las personas a vivir con las consecuencias inevitables. El impacto psicosocial de vivir con cicatrices ha centrado la atención en estas dos últimas décadas. Desde hace mucho tiempo está documentado que las personas con cicatrices fa-ciales se enfrentan a menudo a múltiples reacciones negativas del público. Posteriormente, los investigadores psicológicos han profundizado en los aspectos de la autoestima y la propia imagen corporal. Más recientemente, también las investigaciones en cirugía plástica han rea-lizado contribuciones importantes al campo, revelando que la perspectiva del paciente y la del médico no se corresponden entre sí, sino que son visiones complementarias, que deben ser tenidas en cuenta al adoptar decisiones terapéuticas.

3.2. Problemas sociales, ansiedad y depresiónLas personas con un aspecto diferente tienen que luchar habitualmente con una variedad de reacciones tales como preguntas indiscretas, observaciones y miradas inquisidoras. En respuesta a estos enfrentamientos sociales negativos, pueden desarrollarse el temor a una evaluación social negativa, dificultades para conocer gente y mantener relaciones íntimas. En algunos casos, los pacientes están preocupados por su aspecto y se centran excesivamente en las reacciones de otras personas. La ansiedad social, que desemboca en evitar situaciones sociales, puede afectar a la vida en gran medida. Este comportamiento está documentado en personas con cicatrices tanto visibles como no visibles. Estas dificultades sociales pueden ser motivo de solicitar ayuda médica especialmente cando se asocian con síntomas de depresión (en 15-20% de los pacientes con quemaduras graves). La depresión puede ser una respuesta temprana tras la quemadura, relacionada con el duelo no elaborado, la pérdida de integridad física y el tratamiento doloroso, pero también puede desarrollarse en respuesta al proceso de ajuste a la desfiguración.

3.3. Factores objetivos y subjetivos relacionados con el ajusteA pesar de las dificultades de vivir con cicatrices, es importante señalar que la mayor parte de las personas son capaces de realizar ajustes positivos, incluso las que han sufrido desfiguración facial. Resulta interesante conocer quiénes se adaptarán a las exigencias de vivir con una desfiguración, frente a los que se verán completamente superados por la situación. Las interpretaciones subjetivas de desfiguración y de los conceptos del yo y de la autoestima son factores importantes en el proceso de ajuste a la desfiguración, en tanto que las características objetivas de la gravedad de las cicatrices han evidenciado un valor predictivo limitado; así, por

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ejemplo, la opinión objetiva del médico no se asocia directamente con la afectación psicológica. Por lo tanto, es recomendable evaluar y tener en consideración la opinión personal del paciente sobre la gravedad de su lesión (por ejemplo, escalas auto-calificadas

de cicatrices tales como

POSAS y la Escala de Cicatrices de Manchester).

3.4. Intervenciones De acuerdo con las visiones “externas” e “internas” de la desfiguración descritas anteriormen-te, las intervenciones pueden dirigirse a uno y/o a ambos aspectos. El primer grupo de inter-venciones pretende reducir (la visibilidad de) las alteraciones mediante diversos procedimientos de mejoría de las cicatrices, reduciendo de este modo la fuente de afectación. No obstante, y con mucha frecuencia, las expectativas (irreales) del paciente superan los eventuales logros de la cirugía plástica y/u otras técnicas de tratamiento de las cicatrices, que son incapaces de “borrar” las lesiones por completo.Como se ha mencionado más arriba, el camuflaje puede ayudar a reducir los aspectos destaca-dos de las cicatrices, mejorando así la comodidad de la persona en sus interacciones sociales, pero puede fracasar como medio para resolver la vergüenza íntima, sobre todo en situaciones (de índole sexual) que implican el contacto con las cicatrices.

Por consiguiente, es importante desarrollar intervenciones psicológicas centradas a la acep-tación personal de la desfiguración. En ocasiones, la psicoterapia ya sea individualizada o de grupo puede ser una opción mejor que la realización de múltiples operaciones. Se supone que la terapia de grupo tiene efectos beneficiosos adicionales porque los miembros del grupo pueden aprender a las experiencias de los demás a superar las reacciones ajenas y ayudar a corregir creencias irracionales sobre (la visibilidad de) las cicatrices. Además de la psicotera-pia, el entrenamiento en capacidades sociales dirigido a ampliar el repertorio de reacciones sociales adecuadas en situaciones incómodas, ha demostrado ser una eficaz intervención de grupo en adulto y adolescentes con quemaduras.

3.5. ¿Cuándo está indicada la psicoterapia? Puede estar indicada la derivación a un psicoterapeuta cuando el médico asiste a la solicitud repetida e insistente de procedimientos quirúrgicos adicionales que sólo producirían una mejoría marginal, a la extrema preocupación por el aspecto y/o en caso de duelo no elaborado. Adicionalmente, las intervenciones psicológicas pueden estar indicadas cuando se percibe un trastorno psicológico significativo que interfiere con la vida diaria, las relaciones sociales y/o las actividades laborales. Resulta importante señalar que en algunas personas se deberán considerar tanto una intervención quirúrgica como una psicoterapia (en grupo), puesto que las dos son perfectamente compatibles.


MENSAJES CLAVE:

• Aunque muchas personas pueden afrontar satisfactoriamente las dificultades

asociadas con la desfiguración, algunas sufren graves trastornos emocionales.

• El ajuste a la desfiguración es un tema altamente personal influido por

situaciones sociales y evaluaciones subjetivas y sólo en menor grado por las

características objetivas.

• Por tanto, desde la óptica del médico puede ser difícil determinar el grado de

afectación causado por la desfiguración.

• Es recomendable evaluar la gravedad de la cicatriz valorada por el paciente y el

impacto generado.

• Por lo tanto, el punto de partida de la comunicación sobre el trastorno y

las posibilidades adicionales de intervención debe ser, preferentemente,

las experiencias personales del paciente y su capacidad de enfrentarse a

la desfiguración.

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Bibliografía

1) Rumsey N, Harcourt D. Body image and disfigurement: issues and interventions Body Image 2004; 1 (1): 83-97.2) Macgregor FC. Transformation and Identity: The Face and Plastic Surgery. New York: Quadrangle 1974.Brown BC, Moss TP, McGrouther DA,

Bayat A. Skin scar pre-conceptions must be challenged: Importance of self-perception in skin scarring. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 1-8.

3) Partridge J, Robinson E. Psychological and social aspects of burns Burns 1995; 21 (6): 453-457.4) Van Loey NE, Van Son MJ. Psychopathology and psychological problems in patients with burn scars: epidemiology and management Am

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body image in survivors of severe burn injury J Psychosom Res 2008; 64 (2): 205-212.6) Moss TP. The relationships between objective and subjective ratings of disfigurement severity, and psychological adjustment Body Image

2005; 2 (2): 151-159.

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DIRECTRICES PRÁCTICAS PARA El

TRATAMIENTO DE CICATRICES

CAPÍTULO 5


DIRECTRICES PRÁCTICAS PARA El TRATAMIENTO DE CICATRICES

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CAPÍTULO 5DIRECTRICES PRÁCTICAS PARA El TRATAMIENTO DE CICATRICES

Las directrices siguientes fueron desarrolladas por reuniones de consenso de un grupo internacional y multidisciplinar de expertos. El punto de partida fue el documento pu-blicado en 2002 por el International Advisory Panel on Scar Management [Panel Consul-tivo Internacional sobre Tratamiento de Cicatrices] (Mustoe T et al, Plast Reconstr Surg. 2002 Aug;110 (2): 560-71). Desde entonces, han surgido nuevas pruebas y el grupo de experto ha analizado los nuevos desarrollos.Estas directrices reflejan el estado actual de la técnica y se dirigen a todos los médicos y personal sanitario que interviene en el tratamiento actual de las cicatrices.Como norma general, el médico responsable del tratamiento siempre vuelve a visitar al paciente después de un periodo de 4 a 8 semanas para evaluar si son necesarias medidas adicionales (más terapéuticas) para mejorar la cicatriz.

Directrices Prácticas del Tratamiento de Cicatrices: Cicatriz Lineal

Tipo de cicatriz Prevención óptima

Después de 3 semanas – 6

meses

Después de 6 meses

Después de 12 meses

CICATRIZ LINEAL

(Tras cirugía o traumatismo)

Evitar la exposición al sol

Medidas de prevención:• Hidratación• “Taping”• Silicona• ¿Presión?

Reevaluar siempre después de 6 semanas

Maduración normal de la cicatriz:Interrupción tras 3 meses Hipertrofia precoz:• Continuar o

intensificar el mismo régimen mientras sea necesario

• Iniciar presoterapia

Maduración adicional de la cicatrizContinuar co silicona mientras sea necesarioHipertrofia continuada:• Proseguir

tratamientos anteriores

• Agregar corticosteroides intralesionales, comprobar tras 4 semanas, repetir hasta 6 meses

• Considerar cirugía para resolver contracturas

Diagnóstico diferencial de cicatrices hipertróficas permanentes frente a no permanentes• Revisión de

la cicatriz quirúrgica o “resurfacing” con terapia de soporte o preventiva (presión…)

Advertencia:

¡No cirugía si no

hay alteración

funcional!


Directrices Prácticas del Tratamiento de Cicatrices: Cicatrices extendidas tras curación prolongada

Tipo de cicatriz Prevención máxima

Después de 3 semanas – 6

meses

Después de 6 meses

Después de 12 meses

CICATRICES HIPERTRóFICAS

EXTENDIDAS TRAS

CURACIóN PROLONgADA: (quemaduras,

traumatismos o infecciones)


Medidas de prevención:• Silicona +

compresión• Hidratación,

otras terapias físicas

Reevaluar siempre después de 6 meses

Maduración normal de la cicatriz:Interrupción tras 3 meses

Hipertrofia precoz:(remitir al especialista)

• Prendas de presión personalizadas con insertos o prendas de silicona

• Si es necesario, inyecciones de corticosteroides

• Considerar cirugía para resolver contracturas si es necesario

Hipertrofia continuada:Proseguir o intensificar tratamientos anteriores:

• Prendas de presión personalizadas con insertos o prendas de silicona

• Ampliar inyecciones: CS (corticosteroides), CS+5-FU, 5-FU

• Considerar cirugía para resolver contracturas si es necesario

Cicatrices hipertróficas permanentes:

• Revisión quirúrgica de la cicatriz o “resurfacing” con terapia de soporte o preventiva (silicona, presión…)

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CAPÍTULO 5DIRECTRICES PRÁCTICAS PARA El TRATAMIENTO DE CICATRICES

Directrices Prácticas del Tratamiento de Cicatrices: Queloides

Tipo de cicatriz Inicio 4 semanas – 6 meses Después de 12 meses

QUELOIDE MENOR

QUELOIDE MAYOR


Queloide incipiente:• Silicona +

compresión• Hidratación

Queloide en crecimiento:En combinación:

• Siliconas, y • Presoterapia, e • Inyecciones intralesionales de

corticosteroides (también se pueden considerar 5-FU, bleomicina o verapamilo)

Si no responde:• Considerar

escisión quirúrgica (injerto cutáneo o colgajo), combinada con iridio, otra radioterapia localizada o crioterapia intralesional

115

CONClUSIÓN

CAPÍTULO 6


CONClUSIÓN

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CAPÍTULO 6CONClUSIÓN

Este libro pretende reflejar el estado actual de los conocimientos técnicos sobre el tratamiento de cicatrices. La bibliografía relevante se cita para ofrecer antecedentes científicos y basados en pruebas de los diversos aspectos del tratamiento de cicatrices. Sin embargo, nuestro objetivo fue el de centrarnos en la información práctica de uso diario.Las directrices ofrecidas en las páginas anteriores fueron desarrolladas por un grupo interna-cional de expertos. Es preciso, no obstante, traducir las directrices prácticas en protocolos de tratamiento que satisfagan las necesidades del paciente individual. Esta tarea queda reservada para usted. Confiamos en que con la información sobre todos los aspectos multidisciplinares del tratamiento de cicatrices ofrecidos en esta obra, usted esté en disposición d diseñar su plan de tratamiento para cada paciente y cada cicatriz usando las directrices en consecuencia.

Los Editores coordinadoresEsther MiddelkoopStan MonstreyLuc TéotJan-Jeroen Vranckx

tratamiento de las cicatrices

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