17552 trat cicatrices diapos ok

Revisado y validado por:Prof. Dr. Stan Monstrey Director del Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva y Centro de Quemados, Hospital Universitario de Gante, Blgica.Henk Hoeksem Coordinador del Centro de Quemados, Hospital Universitario de Gante, Blgica.Dr. Ulrich Ziegler Ciruga Plstica y Esttica, Stuttgart, Alemania.Dr. Javid Vadoud Dermatologa, Hospital Universitario Erasmo, Universidad Libre de Bruselas, Blgica.

Tratamiento de las

De la teora a la prctica

1. El proceso normal de cicatrizacin

2. Patognesis de la cicatriz

3. Tipos de cicatrices

4. Tratamiento de cicatrices directrices prcticas

5. Siliconas: Modo de accin

6. Estudios clnicos con geles de silicona

7. Gel de silicona en la prctica

El proceso normal de cicatrizacin

El proceso normal de cicatrizacinLas 3 fases de la cicatrizacin normal

Fase 1: Hemostasia/Inflamacin

El primer acontecimiento tras el traumatismo es el depsito de plaquetas/fibrina (hemostasia).

Las plaquetas son el primer reservorio de citoquinas y factores de crecimiento.

Inducen inflamacin con quimiotaxis de neutrfilos y macrfagos.

Las citoquinas liberadas por los macrfagos inducen la fase de proliferacin. Das 7 14 21 100

Neutrfilos Plaquetas Macrfagos Fibroblastos Colgeno Linfocitos Endoepitelio

Proliferacin

Inflamacin Maduracin

Fases de cicatrizacin

Resi

sten

cia

a la

tra

cci

n


Fase 2: Proliferacin

Proliferacin de fibroblastos Sntesis de matriz extracelular Neovascularizacin Epitelizacin

Fase 3: Maduracin o remodelacin

El colgeno de Tipo III se convierte en Tipo I y sufre una extensa reorganizacin y reticulacin.

Das 7 14 21 100

Neutrfilos Plaquetas Macrfagos Fibroblastos Colgeno Linfocitos Endoepitelio

Proliferacin

Inflamacin Maduracin

Fases de cicatrizacin

Resi

sten

cia

a la

tra

cci

n


Fase 1: Hemostasia/Inflamacin

Las plaquetas y la coagulacin producen la primera hemostasia.

La inflamacin conduce a la quimiotaxis de neutrfilos y macrfagos, que retiran el tejido muerto y destruyen los microorganismos.

Los macrfagos sintetizan citoquinas y factores de crecimiento que inducen la proliferacin y migracin de fibroblastos, clulas endoteliales y queratinocitos.


Fase 2: Proliferacin

Durante esta fase, se aprecia un aumento de la actividad celular caracterizada por la proliferacin y migracin hacia la zona de la lesin de:

Fibroblastos: produccin de matriz extracelular (nuevo tejido drmico basado en colgeno de tipo III),

Clulas endoteliales: neovascularizacin del tejido reparado, Queratinocitos: migracin perifrica hacia la herida (cierre de la herida).

Algunos fibroblastos se diferenciarn en miofibroblastos (que contienen fibrillas de actina y miosina), que iniciarn el proceso de contraccin de la herida para reducir su tamao.

Al final de la fase de proliferacin, se forma tejido cicatricial.


Fase 3: Maduracin o remodelacin

La remodelacin se inicia tras la finalizacin del cierre de la herida. La remodelacin se caracteriza fundamentalmente por;

- Cambios en los proteoglicanos (sustitucin de cido hialurnico por decorina, por ejemplo),

- Sustitucin de colgeno de tipo III por colgeno de tipo I,

- Reduccin de la actividad celular y de la vascularizacin,

- Reticulacin del colgeno.

Patognesis de la cicatriz

Patognesis de la cicatrizProfundidad de la herida

La profundidad de la herida y, por tanto, las capas cutneas afectadas, determinan la forma en que cicatriza.

Las heridas se pueden clasificar por las capas afectadas.

Heridas superficiales afectan slo a la epidermis (B) (por ejemplo, quemaduras de primer grado, araazos, etc.)

Heridas de espesor parcial, limitadas a la epidermis y dermis superficial o profunda (C).

Heridas de espesor total, implican la prdida de toda la dermis hasta las capas profundas del tejido (grasa subcutnea, msculo o hueso) (D).

Seccin transversal de la piel, que muestra:

A: Piel normal; B: Herida superficial; C: Herida de espesor parcial; D: Herida de espesor total.

Patognesis de la cicatrizHerida superficial

La reparacin de la epidermis afectada se produce por regeneracin, un proceso similar a la sustitucin fisiolgica de la epidermis.

La reparacin final (cicatrizacin primaria) muestra una estructura y aspecto normales y no deja cicatrices visibles.

Patognesis de la cicatrizHerida de espesor parcial

El tiempo de cicatrizacin de la herida de espesor parcial depende de la profundidad de la lesin de la dermis:

Drmica superficial: < 2 semanas Drmica profunda: 2-3 semanas La dermis residual se recubre

inicialmente con tejido de granulacin.

Las clulas epidrmicas de la capa basal de los apndices cutneos (folculos pilosos, glndulas sebceas, etc.) se multiplican y, a continuacin, migran para recubrir el lecho de la herida.

Migracin de las clulas epiteliales a travs de la superficie de la herida durante la regeneracin.

Patognesis de la cicatrizHerida de espesor total

Las heridas en las que la totalidad de la capa drmica se ha necrosado o est ausente (por ejemplo, en heridas traumticas y quemaduras) siempre necesitan ciruga porque, de lo contrario, cicatrizan con una formacin excesiva de tejido cicatricial.

La tensin a travs de una herida afecta a la forma en la que el colgeno se deposita en una lesin en curacin, la resistencia de la cicatriz eventual y su aspecto.

Epitelizacin por granulacin de la cicatriz de una herida de espesor total

Crecimiento hacia el interior de capilares

Elevado oxgeno tisular

Formacin de colgeno

Clulas epiteliales Tejido de granulacin

Apoya (a la)

Epitelizacin

Patognesis de la cicatrizQu puede provocar una formacin anormal o excesiva de tejido cicatricial?

Hiptesis del intercambio de colgeno: Exceso de produccin/menor intercambio del colgeno con estructuras normales o anormales.

Hiptesis de la tensin: la tensin mecnica estimula la proliferacin fibrosa y la sntesis de colgeno, provocando un alineamiento anormal de las fibras de colgeno.

Hiptesis de la disfuncin inmune gentica: una anormal respuesta inmune gentica a las lesiones causa una cicatrizacin anormal (se comprueba en pacientes con queloides o cicatrices hipertrficas frecuentes).

Hiptesis de la reaccin del sebo: se estima que los queloides surgen de una reaccin inmune al sebo posterior al traumatismo, hacia zonas en las que se concentran las glndulas sebceas.

Ref: Professor Mustapha Zaidi Scar Meeting, innovations and contradictions, the future to discover, Montpellier 29th March-1st April 2006

Patognesis de la cicatrizQu puede provocar una formacin anormal o excesiva de tejido cicatricial?

Vascularizacin aumentada

Inflamacin/infeccin

Reepitelizacin prolongada

Produccin de matriz extracelular

Patognesis de la cicatrizVascularizacin aumentada

Un grado elevado de inflamacin da como resultado un nivel alto de neovascularizacin.

Las citoquinas inflamatorias estimulan la entrada de clulas endoteliales, la germinacin angiognica de los capilares y la proliferacin de clulas endoteliales.

Dado que la densidad de los vasos puede estar incrementada en el tejido cicatricial durante meses despus del cierre de la herida, es probable que la regresin vascular

tambin est alterada en las cicatrices.

La prevencin de las cicatrices debe concentrarse en la reduccin de la inflamacin mediante un cierre rpido de la lesin.

Patognesis de la cicatrizReepitelizacin prolongada (1/2)

Los queratinocitos de los folculos pilosos, glndulas sebceas y glndulas sudorparas producen una rpida reepitelizacin

de las heridas superficiales de espesor parcial.

La reparacin en las heridas de espesor parcial profundas slo es posible por los pocos queratinocitos de los apndices remanentes de piel, con el resultado

de una mayor formacin de tejido cicatricial.

Prevencin de cicatrices: la terapia se debe centrar en permitir una epitelizacin rpida e inalterada, por ejemplo, utilizando recubrimientos y vendajes ptimos.

!El cierre precoz de la herida es muy importante en la prevencin

de cicatrices: prcticamente

ninguna de las heridas que cicatrizan en

aproximadamente 2 semanas dar lugar a cicatrices hipertrficas.

En heridas de espesor total no existen remanentes viables de folculos pilosos o apndices cutneos.

Los queratinocitos deben migrar a travs de la superficie de la herida desde los bordes de la lesin si no se

utiliza recubrimiento epitelial por tcnicas quirrgicas.

Prevencin de cicatrices: se deber proporcionar un cierre rpido de la herida por trasplante cutneo u otras tcnicas quirrgicas.


!El cierre quirrgico precoz de la herida es muy importante para prevenir cicatrices

hipertrficas


Las clulas que producirn nueva matriz extracelular procedern predominantemente del torrente sanguneo y del lecho de la herida.

Los fibroblastos procedentes del tejido adiposo subcutneo son fenotpicamente diferentes de los de la dermis y, de hecho, producen ms tejido cicatricial.

Existen ms probabilidades de que se produzca una formacin excesiva de tejido cicatricial si la herida se extiende hacia capas drmicas o subcutneas ms profundas.

La aplicacin de sustitutos drmicos puede contribuir a un depsito ms normal de colgeno, y se utiliza como estrategia de prevencin.

Patognesis de la cicatrizProduccin de matriz extracelular (1/2)

En la fase de maduracin, se produce recambio de colgeno y matriz extracelular por los procesos de depsito y degradacin.

Las clulas responsables de estos procesos son eliminadas normalmente de la zona de la herida por muerte celular programada o apoptosis.

Se ha demostrado que en el tejido cicatricial hipertrfico este proceso de degradacin est reducido1.

La actuacin sobre este proceso de recambio puede contribuir al desarrollo de estrategias de prevencin futuras.

Patognesis de la cicatrizProduccin de matriz extracelular (2/2)

Ref: 1 Occleston NL, Fairlamb D, Hutchison J, O'Kane S, Ferguson MW.. Avotermin for the improvement of scar appearance: a new pharmaceutical in a new therapeutic area. Expert Opin Investig Drugs. 2009;18:1231-9

Tipos de cicatrices

Caractersticas de las cicatricesEvolucin normal de la cicatriz

Inicialmente, la cicatriz lineal sin complicaciones tiene un aspecto plano

aceptable.

A continuacin, la cicatriz puede adquirir una tonalidad rojiza y firme.

Con el tiempo, la maduracin produce el desvanecimiento y suavizacin de

la herida.

Cicatriz de apendicectoma reciente y cicatriz madura de la lnea media.

Tipos de cicatrices

Tipo de cicatriz Descripcin

Cicatriz inmadura Cicatriz roja, en ocasiones pruriginosa o dolorosa y ligeramente elevada, en proceso de remodelamiento.

Cicatriz madura Cicatriz plana de color claro.

Cicatriz hipertrfica lineal(p. ej., cicatrices quirrgicas/traumticas)

Cicatriz de intenso color rojo, gruesa/elevada, a veces pruriginosa, confinada dentro de los lmites de la incisin quirrgica original. La hipertrofia se produce habitualmente en un plazo de semanas o meses despus de la ciruga. Generalmente, madura hasta desarrollar un aspecto elevado, ligeramente semejante al de una cuerda, con un ancho aumentado y variable. El proceso de maduracin completo puede tardar hasta 2 aos.

Cicatriz hipertrfica extendida(p. ej., quemaduras)

Cicatriz roja, gruesa/elevada, a veces pruriginosa, extendida, que se mantiene dentro de los bordes de la lesin por quemadura.

Queloide menor

Cicatriz pruriginosa, focalmente elevada, semejante a un tumor, que se extiende ms all de los bordes de la herida inicial. Puede desarrollarse hasta 1 ao despus de la lesin y no remite por s misma. En la formacin de cicatrices queloides puede intervenir una anomala gentica. La localizacin tpica incluye los lbulos auriculares.

Queloide mayorCicatriz semejante a un tumor, grande y elevada (>0,5 cm), posiblemente dolorosa o pruriginosa, que se extiende ms all de los bordes de la herida inicial. Es consecuencia a menudo de un traumatismo menor y puede proseguir su extensin durante aos.

Tipos de cicatricesCicatriz inmadura

Despus de un periodo de dos o tres semanas, la herida ha curado

y la cicatriz inicia su etapa de

remodelacin.

Despus de semanas o meses, la cicatriz puede ser roja, a veces

pruriginosa o dolorosa, y ligeramente

elevada (situacin transitoria).

Muchas de estas cicatrices madurarn normalmente con el tiempo y se

aplanarn.

Despus de 6 a 12 meses (o ms), la cicatriz muestra un color claro y es plana.

La pigmentacin es similar al de la piel circundante en la mayora de los casos,

aunque pueden ser ligeramente ms plidas

o ms oscuras.

En las quemaduras, una zona injertada o el sitio donante terminarn, la mayor parte

de las veces, con una cicatriz plana, no

hipermica y visible.

Tipos de cicatricesCicatriz madura

Cicatriz roja, elevada, gruesa y en ocasiones pruriginosa, confinada a los lmites de la incisin quirrgica original.

Habitualmente, crece durante un periodo de tiempo que comienza entre 6 semanas y 3 meses despus del cierre de la lesin, y contina hacindolo durante 6 u 8 meses ms tarde.

El proceso completo de maduracin puede tardar hasta 2 aos o ms.

Tipos de cicatricesCicatriz hipertrfica lineal

Tipos de cicatricesCicatriz hipertrfica extendida (p. ej., quemaduras)

Cicatriz roja, elevada y a veces pruriginosa, extendida, que se mantiene dentro de los bordes de la lesin.

La hipertrofia sobre una superficie cutnea mayor es habitualmente una consecuencia de quemaduras u otros defectos cutneos de espesor total, y se observa principalmente despus de un periodo de cicatrizacin prolongado.

Estas cicatrices hipertrficas extendidas requieren siempre un tratamiento prolongado.

Cicatriz semejante a un tumor, focalmente elevada y pruriginosa, que se extiende hacia el tejido normal y que puede seguir creciendo durante un periodo muy largo de tiempo (aspecto pseudo-tumoral).

Los queloides menores aparecen a veces de forma espontnea en zonas anatmicas de traccin mecnica tales como el trax o la espalda, fundamentalmente en pacientes de piel oscura.

Tipos de cicatricesQueloides menores

Cicatriz semejante a un tumor, grande y elevada (>0,5 cm), posiblemente dolorosa o pruriginosa, que se extiende hacia la piel normal.

Los queloides mayores se desarrollan sobre grandes superficies y evolucionan hasta formar un tumor colgante de gran tamao, cuya densidad, peso y aspecto pueden ser angustiosos para el paciente.

Tipos de cicatricesQueloides mayores

Otros tipos de cicatrices

Las cicatrices atrficas se desarrollan por una separacin del borde de la dermis, conservando la continuidad de la epidermis.

Las cicatrices retrctiles se observan a menudo despus de heridas o quemaduras profundas que se extienden principalmente sobre la zona de flexin de una articulacin, generando retraccin cutnea y dficit funcional.

Las cicatrices retrctiles siempre se combinan con hipertrofia de la cicatriz.

Las cicatrices inestables estn recubiertas con una capa epitelial muy fina: la friccin o un traumatismo mnimo puede desgarrar esta piel frgil y producir heridas superficiales.

Las cicatrices ensanchadas obedecen a la extensin del defecto o a la tensin de los bordes de la herida.

Otros tipos de cicatrices

Caractersticas clnicas

Cicatrices hipertrficas Queloides

Se desarrollan poco despus de la lesin (en un plazo de 6 semanas)

Habitualmente, remiten con el tiempo Limitadas a los bordes de la lesin Aparecen especficamente en zonas

con tensin Habitualmente surgen sobre superficies

flexoras [cuello, codo, palma de las manos]

Escasa relacin familiar y racial Igual proporcin entre sexos Responden mejor al tratamiento

Se producen ms de 4 semanas despus de la lesin Rara vez remiten con el tiempo Superan los lmites de la herida Menos dependientes del movimiento y/o tensin reas de especial predileccin en lbulos auriculares,

hombros, piel pre-esternal, raramente sobre articulaciones

Mayor predileccin familiar, ms frecuentes en pieles oscuras

Ms en mujeres que en hombres Muy difciles de tratar (en ocasiones, incluso requieren

radioterapia) Recurrencias frecuentes despus del tratamiento

Factores de riesgo para el desarrollo de cicatrices

Edad Tipo de piel Historia familiar Tipo de lesin Localizacin

Tratamiento de cicatrices directrices prcticas

1. Ciruga esttica: Aumento de las intervenciones quirrgicas (Peter Jameson, Estadsticas de Ciruga Cosmtica, 3 de junio, 2007)

La preocupacin esttica de la poblacin es cada vez mayor

2. Se estima que en el mundo desarrollado, 100 millones de personas generan nuevas cicatrices cada ao.1

Una cicatriz!Por qu preocuparse por ella?

Intervenciones Incremento entre 2004 y 2005

Lifting facial / cuello 42,1%

Blefaroplastia 50,2%

Lifting de frente / cejas 34,8%

Rinoplastia 34,7%,

Aumento mamario 51,4%

Ref: 1 Bayat A, McGrouther DA, Ferguson MW: Skin scarring. BMJ 326:88, 2003.

Una cicatriz!Por qu preocuparse por ella?

En 2009, un estudio realizado en EE.UU. demostr que:

Los pacientes no estaban satisfechos con las cicatrices de origen quirrgico, independientemente del sexo, edad, raza o localizacin geogrfica,

Un 91 por ciento valorara incluso mejoras mnimas de las cicatrices,

El estudio revel la existencia de problemas de comunicacin entre el paciente y el mdico en relacin con las cicatrices: el 71 por ciento de los pacientes consider que su preocupacin por la cicatriz resultante de un procedimiento quirrgico reciente era mayor que la del cirujano.

Ref: Young VL. et al. Plast Reconstr Surg. 124(1):256-65(2009).

Los diversos tratamientos de cicatrices

No invasivos Invasivos

Terapia de presin / compresin Gel de silicona Esteroides tpicos Cinta (adhesiva) microporosa Asesoramiento psicolgico Parches de poliuretano Moldes acrlicos

Revisin de la cicatriz quirrgica Inyeccin intralesional de

corticosteroides Radioterapia Terapia con lser Crioterapia Fluorouracilo intralesional Interfern gamma

Otros tratamientos (sin pruebas publicadas)

Administracin tpica de vitamina E en crema (y otros hidratantes) Cremas de extractos vegetales Terapia de masajes Ausencia de tratamiento

Las personas con cicatrizacin cutnea anormal pueden enfrentarse a consecuencias fsicas, estticas, psicolgicas y sociales que pueden estar

asociadas con importantes costes emocionales y econmicos1

Los geles de silicona juegan un papel primordial.2

Silicona y presin son los nicos tratamientos (junto con las inyecciones de corticosteroides) que disponen de pruebas suficientes [recomendaciones

basadas en evidencia].2,3

Tratamiento de las cicatricesPrevencin y tratamiento de cicatrices anormales

Ref: 1 Bayat A et al. Skin scarring. BMJ 326:88, 2003. 2 Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Hobbs FD, Ramelet AA, Shakespeare PG, Stella M, Teot L, Wood FM,Ziegler UE, International Advisory Panel on Scar Management International Clinical Recommendations on Scar Management. Plast Reconstr Surg 110:560-571, 2002. 3 Engrav L.H. Et al. Burns 36:975-983, 2010.

Los pacientes con predisposicin conocida a la formacin excesiva de cicatrices, debido a su tipo de piel o antecedentes clnicos, podran incorporarse a un programa preventivo

incluso antes de planificar una ciruga electiva.

Es fundamental analizar la totalidad del proceso de cicatrizacin y no limitarse al resultado ltimo, la cicatriz.

El cierre precoz de la herida es muy importante para prevenir las cicatrices. En ciruga electiva, la posicin de la cicatriz

segn las lneas de tensin de la piel es el

primer paso de las estrategias de prevencin.

Directrices para la prevencin de cicatricesEstrategias para prevenir/reducir la formacin de tejido cicatricial (1/2)

Anterior Posterior

Lneas de arrugas, reproducido de Kraissl.

Es sabido que la tensin mecnica estimula la formacin de cicatrices y, por lo tanto, debe ser evitada en la medida de lo posible.

Prevenir/tratar infecciones (con antispticos y/o antibiticos sistmicos si es necesario), porque se asocian con niveles elevados de granulocitos y neutrfilos que

segregan altos niveles de citoquinas inflamatorias e inician la cascada que conduce a la

formacin de cicatrices.

Determinados aspectos de la formacin del tejido cicatricial, tales como la prevencin de la hipertrofia, se pueden prevenir eficazmente con los tratamientos de presin y/o silicona.1

Directrices para la prevencin de cicatricesEstrategias para prevenir/reducir la formacin de tejido cicatricial (2/2)

Ref: 1 Bloemen MC, van der Veer WM, Ulrich MM, van Zuijlen PP, Niessen FB, Middelkoop E. Prevention and curative management of hypertrophic scar formation. Burns. 2009;35:463-75. Review

Directrices para la prevencin de cicatrices

Ref: 1 Mustoe et al., Plastic Reconstr Surg, 2002

Recomendaciones clnicas internacionales para el tratamiento de cicatrices

Prevencin de cicatrices anormales (hipertrficas, queloides)

Alto riesgo Riesgo incrementado Bajo riesgo

Vendaje hipoalergnico o Paciente preocupado?

S S NO

Tratamiento con lminas de gel de silicona Recomendaciones

convencionales

CIRUGA O TRAUMATISMO

Riesgo de formacin de tejido cicatr

icia

l

La silicona en gel envasada en tubo (por ejemplo, Dermatix Gel) no exista en la poca de estas recomendaciones.

Directrices para la prevencin de cicatricesDesarrolladas por un grupo europeo de expertos en cicatrices:

Prof. Dr. Franco Bassetto: Instituto de Ciruga Plstica, Universidad de Padua, Italia. Henk Hoeksema: Coordinador de Centro de Quemados, Universidad de Gante, Gante, Blgica. Prof. Dra. Esther Middlekoop: Regeneracin Cutnea y Cicatrizacin, Centro Mdico Universitario,

msterdam, Holanda.

Prof. Dr. Stan Monstrey: Director del Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Universidad de Gante, Gante, Blgica.

Prof. Dr. Xavier Santos: Director del Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Universidad de Madrid, Madrid, Espaa. Presidente de la Sociedad Espaola de Heridas.

Prof. Dr. Luc Tot: Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Universidad de Montpellier, Francia.

Dr. Javid Vadoud: Dermatologa, Hospital Universitario Erasmo, Universidad Libre de Bruselas, Bruselas, Blgica.

Prof. Dr. Jan Vranckx: Director del Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva, Universidad de Lovaina, Lovaina, Blgica.

Dr. Ulrich Ziegler: Ciruga Plstica y Esttica, Stuttgart, Alemania.

Directrices Prcticas del Tratamiento de Cicatrices

Tipo de cicatriz Prevencin ptimaDespus de 3 semanas

6 mesesDespus de 6

mesesDespus de 12

meses

CICATRIZ LINEAL

(Tras ciruga o

traumatismo)

Evitar la exposicin al sol

Medidas de prevencin: Hidratacin Taping Silicona Presin?

Reevaluar siempre despus de 6 semanas

Maduracin normal de la cicatriz:Interrupcin tras 3 mesesHipertrofia precoz: Continuar o

intensificar el mismo rgimen mientras sea necesario

Iniciar presoterapia

Maduracin adicional de la cicatrizContinuar con silicona mientras sea necesarioHipertrofia continuada: Proseguir

tratamientos anteriores

Agregar corticosteroides intralesionales, comprobar tras 4 semanas, repetir hasta 6 meses

Considerar ciruga para resolver contracturas

Diagnstico diferencial de cicatrices hipertrficas permanentes frente a no permanentes Revisin de la

cicatriz quirrgica o resurfacing con terapia de soporte o preventiva (presin)

Advertencia:

No ciruga si no

hay alteracin

funcional!


Tipo de cicatriz Prevencin mxima Despus de 3 semanas 6 mesesDespus de

6 mesesDespus de 12 meses

CICATRICES HIPERTRFICAS

EXTENDIDAS TRAS CURACIN PROLONGADA:

(quemaduras,

traumatismos o infecciones)


Medidas de prevencin: Silicona +

compresin Hidratacin, otras

terapias fsicas

Reevaluar siempre despus de 6 meses

Maduracin normal de la cicatriz:Interrupcin tras 3 meses

Hipertrofia precoz:(remitir al especialista) Prendas

de presin personalizadas con insertos o prendas de silicona

Si es necesario, inyecciones de corticosteroides

Considerar ciruga para resolver contracturas si es necesario

Hipertrofia continuada:Proseguir o intensificar tratamientos anteriores:

Prendas de presin personalizadas con insertos o prendas de silicona

Ampliar inyecciones: CS (corticosteroides), CS+5-FU, 5-FU

Considerar ciruga para resolver contracturas si es necesario

Cicatrices hipertrficas permanentes:

Revisin quirrgica de la cicatriz o resurfacing con terapia de soporte o preventiva (silicona, presin)


Tipo de cicatriz Inicio 4 semanas 6 meses Despus de 12 meses

QUELOIDE MENOR

QUELOIDE MAYOR


Queloide incipiente:

Silicona + compresin

Hidratacin

Queloide en crecimiento:

En combinacin:

Siliconas, y

Presoterapia, e

Inyecciones intralesionales de corticosteroides (tambin se pueden considerar 5-FU, bleomicina o verapamilo)

Si no responde:

Considerar escisin quirrgica (injerto cutneo o colgajo), combinada con iridio, otra radioterapia localizada o crioterapia intralesional

Siliconas:Modo de accin

Siliconas: Mecanismos de Accin

La silicona induce la hidratacin de la superficie cutnea de la cicatriz.1

La silicona reduce la accin capilar, los mediadores inflamatorios y la produccin de colgeno.2

El gel de silicona reduce la formacin de tejido cicatricial hipertrfico.3

Desarrollo de un campo de electricidad esttica: el campo de electricidad esttica negativa generada por la friccin entre la lmina de gel de silicona (SGS) y la piel

podra producir el realineamiento de colgeno y dar como resultado la involucin de las

cicatrices.4

Ref: 1 Borgognoni L. . Wound.Repair Regen. Volume 10, Number 2, March 2002; 2Brissett A.E. et al., Facial.Plast.SurgVolume 17, Number 4, Nov 2001; 3Nikkonen M.M. Burns Volume 27, Number 5, Aug 2001; 4Har-Shai Y. et al. (1999) Isr Med Assoc J; 1:203205.

Reduccin de la evaporacin a travs del estrato crneo.1 La oclusin es un factor importante.

Los productos relacionados con la silicona afectan a los fibroblastos de la dermis a travs de cascadas sealizadas por queratinocitos (influencia positiva en la sobreproduccin de factores de crecimiento).1

Liberacin de silicona de bajo peso molecular2: controvertida. El aumento de temperatura de la superficie cutnea (1,7C) eleva la actividad de la

colagenasa.1

Ref: 1Mustoe,T.A. Aesthetic Plast.Surg; volume 32, number 1, Jan 2008 ; 2Quinn et al 1989


Piel normal con estrato crneo maduro.

El estrato crneo normalmente contiene un gradiente de agua y

es responsable de la conservacin de agua (mnima prdida transepidrmica de agua TEWL).


TEWL piel normal = 4,5 g/m2 de prdidaTEWL cicatriz hipertrfica = 8,5 g/m2 de prdida1

Ref: 1AhnST et al., Surgery126:499-504, 1991

H2O H

2O H

2O

Estrato crneo

Queratinocito

Epidermis

Dermis

Fibroblasto

Colgeno

A

Tras una herida de espesor total, aumenta la prdida de agua.


H2O H

2O H

2O

B

Entre 1 y 2 semanas despus de la herida, la reepitelizacin ha finalizado,

pero el estrato crneo es inmaduro

y permite niveles anormalmente altos de TEWL.

La deshidratacin del estrato crneo se sealiza (flechas azules) a los

queratinocitos, probablemente a

travs de un gradiente osmtico.

H2O H

2O H

2O

C


Los queratinocitos reciben estmulos para producir citoquinas (flechas rojas)

que, en la sealizacin drmica-

epidrmica, activan los fibroblastos

de la dermis para sintetizar y liberar

colgeno.

Produccin excesiva de colgeno.

H2O H

2O H

2O

D


El tratamiento de la herida reepitelizada o de la cicatriz con gel de silicona restaura la funcin de barrera del estrato crneo, reduciendo la TEWL e inhibiendo la

estimulacin de los queratinocitos.

Los queratinocitos interrumpen la produccin de citoquinas que

activan los fibroblastos de la

dermis disminucin de la formacin de matriz extracelular.

H2O H

2O


E El gel de silicona reduce la TEWL y normaliza la sealizacin

Despus de 2 a 3 meses de tratamiento con gel de silicona, se

ha normalizado el depsito de colgeno, y no se produce hipertrofia de la cicatriz.

H2O H

2O


F El tratamiento con gel de silicona da

como resultado una cicatriz normal

Anlisis: Poliuretano frente a las lminas de gel de silicona

Los vendajes de poliuretano (Opsite, Tegaderm) exhiben un efecto menos beneficioso sobre la formacin de tejido cicatricial que las lminas de gel de silicona, aunque los

dos son tambin semi oclusivos.1

La oclusin es, en efecto, un componente esencial en el mecanismo de accin del gel de silicona, pero el grado de oclusin es crtico para el tratamiento efectivo.


Ref: 1 BloemenMC, van der Veer WM, Ulrich MM, van ZuijlenPP, NiessenFB, Middelkoop E. Prevention and curative management of hypertrophic scar formation. Burns. 2009;35:463-75. Review

Estudios clnicos con geles de silicona

Middlekoop, E. et al. Plast. & Reconst. Surgery (2010)

Tratamiento enmascarado (ciego), localizaciones aleatorias.

23 pacientes 46 cicatrices. 18 aos Dos cicatrices comparables (profundidad

de la herida, localizacin):

Comparacin intra-individual. Gel de silicona (Dermatix) tpico

frente a placebo.

Evaluacin de la cicatriz (POSAS + Espectrmetro Derma).

Un ao de seguimiento (n = 18). Anlisis estadstico: - Test de rangos signados de Wilcoxon

- Anlisis de mediciones repetidas

Placebo:

Crema de cetomacrogol Blanco, no transparente. Autosecante, capa fina Sin limitacin de

movimiento

Ref: Van der Wal et al. Plast Reconstr Surg. 126(2):524-31 (2010)

Van der Wal, M. et al.Plast. & Reconst. Surgery (2010)

Este estudio mostr una mejora estadsticamente significativa de la rugosidad durante todo el periodo de tiempo (seguimiento de 12 meses) y del prurito a los 3 y 6 meses despus del inicio del uso del gel de silicona.

Ref: Van der Wal et al. Plast Reconstr Surg. 126(2):524-31 (2010)

Alivio Impresin general Prurito

Tiempo (meses) Tiempo (meses) Tiempo (meses)Gel de siliconaPlacebo Escalas de calificacin del observador Escalas de calificacin del paciente

Ensayo clnico aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, prospectivo y monocntrico: 50 pacientes (34V/16M).

Poblacin asitica (malaya, china, india).

Posterior a ciruga cardio-torcica: heridas esternales divididas de mitad superior e inferior.

Gel de silicona (Dermatix) frente a gel placebo: 2x/da desde 2 semanas despus de la ciruga hasta 3 meses tras la operacin.

Chan, K.Y. et al.Plast. & Reconst. Surgery (2005)

Ref: K.Y. Chan et al. Plastic and reconstructive surgery (2005)

Chan, K.Y. et al.Plast. & Reconst. Surgery (2005)

Gel de siliconaPlacebo

Enrojecimiento Prurito

Dolor Semana del postoperatorio Semana del postoperatorio

Semana del postoperatorio

Punt

uaci

n de

pigm

enta

cin

Punt

uaci

n de

l dolo

r

Punt

uaci

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rito

Este ensayo clnico aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego demuestra que Dermatix reduce el: Enrojecimiento Prurito Dolor Altura

de las cicatrices hipertrficas.

Ref: K.Y. Chan et al. Plastic and reconstructive surgery (2005)

20 mujeres sometidas a mamoplastias reductoras. Una mama tratada con una lmina de silicona, la otra sin tratamiento, como control. El tratamiento comenz tras la eliminacin de los puntos de sutura, habitualmente

hasta 14 das despus de la intervencin.

12 horas al da durante 2 meses. Fotografas de confirmacin. Calificacin de las cicatrices: - Hipertrficas si estaban elevadas con respecto a la piel normal circundante - Planas si se mantenan al mismo nivel que la piel normal circundante. Evaluacin de las cicatrices 2 meses despus de terminar el tratamiento. Nueva evaluacin a los 6 meses.

Cruz-Korchin, I. et al.Ann Plast Surg (1996)

Ref: N.I.Cruz-Korchin et al. Annals of Plastic Surgery (1996)

Este estudio demuestra que si se utilizan lminas de gel de silicona despus de la ciruga mamaria, el riesgo de que se produzca una cicatriz prominente es de slo un 25% (comparado con el 60% si no se utiliza la lmina).

Ref: N.I.Cruz-Korchin et al. Annals of Plastic Surgery (1996)

Cruz-Korchin, I. et al.Ann Plast Surg (1996)

Porcentaje de cicatrices hipertrficas (HC) tras ciruga mamaria, despus de 6 meses.

Cicatriz normal 75%

(p

Chernoff, W.G. et al.Aesthetic and Plastic Surgery (2007)

Estudio prospectivo de 90 das (de duracin) 100 pacientes (140 cicatrices en el anlisis inicial) - Rostro: 71 - Abdomen: 25 - Mama: 10 -

3 grupos de pacientes: cicatrices bilaterales (una tratada y la otra sin tratar) - Dermatix Gel - Epi-Derm SGS - Combinacin de ambas: Dermatix durante el da y Epi-Derm por la noche.Ref: W. Gregory Chernoffet al. Aesthetic and Plastic Surgery (2007).

Chernoff, W.G. et al.Aesthetic and Plastic Surgery (2007)

Este estudio clnico con 100 pacientes (70% con cicatrices en el rostro)

demuestra que Dermatix Gel es muy eficaz en la reduccin de la altura de la cicatriz (incluso en el rostro).

Ref: W. Gregory Chernoff et al. Aestheticand Plastic Surgery (2007).

Reduccin de la altura de la cicatriz

p

Reduccin de altura de la cicatriz

Comparado con Epi-Derm, Dermatix Gel exhibi una mejor reduccin de la altura de la cicatriz y una mejor reduccin del

eritema.

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Ref: W. Gregory Chernoff et al. Aesthetic and Plastic Surgery(2007).

Reduccin del eritema

p

Gold, M.H. et al.Dermatol. Surg (2001)

Prevencin de cicatrices hipertrficas y queloides con el uso profilctico de lminas tpicas de gel de silicona tras un procedimiento quirrgico, en el entorno de consulta.

Estudio aleatorizado y prospectivo, monocntrico y controlado. 66 pacientes, de los que 31 mostraban riesgo reducido y 35 riesgo aumentado de

cicatrizacin alterada.

Aplicacin de lminas de gel de silicona (SGS) durante 6 meses. Comparacin del uso de SGS con el empleo tpico de antibiticos tras la ciruga en

pacientes con un riesgo aumentado de curacin alterada de la cicatriz.

Ref: Gould M.H. et al. Dermatol.Surg Volume27, Number 7, July 2001

Gold, M.H. et al.Dermatol. Surg (2001)

Las lminas de gel de silicona reducen el riesgo de desarrollar cicatrices hipertrficas y queloides en pacientes propensos (p=0,003

frente a control despus de 2 meses).

Control(n=18): 39%

Gel de Silicona(n=17): 71%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

n=35

% de cicatrices normales

Resultados del Grupo de Alto Riesgo

Lmina tpica de gel de silicona

Cuidados postoperatorios convencionales

Sin cicatriz anormal (xito) 71% 39%

Cicatriz hipertrfica 29% 44%

Queloide 0% 17%

Gel de silicona en la prctica

Por qu son nicas las lminas de silicona Dermatix?

La tecnologa Silon Combinacin de silicona y Tefln

(PTFE = poli-tetrafluoroetileno)Estructura compuesta (Red de Polmeros Interpenetrantes o IPN)

PTFE

Silicona

Por qu son nicas las lminas de silicona Dermatix ?

La tecnologa Silon

Resistencia insuperable el PTFE

ofrece un refuerzo interno para

crear lminas ultra-delgadas y

duraderas.

Flexibles, transpirables, cmodas

se pueden usar durante 23,5

horas al da.

Resistencia Durabilidad Suavidad Adherencia (al tratamiento) Transpirabilidad Versatilidad

VentajasMembrana semipermeables

Beneficios de las Lminas de Silicona Dermatix:

Cmodas y sencillas de usar Transparentes o con tela sedosa para un nivel ptimo de comodidad

Facilite la vida a su paciente

Elasticidad:50% de longitud

Elasticidad:75% de longitud

Bajo la ropaLmina de Silicona Dermatix Fabric: con tejido sedoso

En zonas visiblesLmina de Silicona Dermatix Clear: Transparente

Beneficios de las Lminas de Silicona Dermatix:

Uso cmodo y sencillo Transparentes o con tela sedosa para un nivel ptimo de

comodidad

Uso indicado en nios Uso indicado en pacientes con alto riesgo de formar tejido

cicatricial

Autoadhesiva y cmoda Fina y manejable Duradera y lavable Semipermeable Tamaos disponibles: - 4 x 13 cm = 52 cm

2 - 13 X 13 cm = 169 cm2

Lmina de Silicona Dermatix Clear Lmina de Silicona Dermatix Fabric

Beneficios del Gel de Silicona Dermatix

Uso de una pelcula muy fina Secado rpido, cmodo y fcil de usar Transparente y discreto (ideal para el rostro o zonas

visibles)

Uso indicado en pacientes con alto riesgo de formacin de tejido cicatricial

Mantiene el balance hdrico de la piel Ofrece una proteccin elstica de la piel Prctico para zonas mviles y flexibles (por ejemplo,

articulaciones)

Sin maceracin Semipermeable Tamao disponible: - Tubo de 15 g

Tiene alguna duda?

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