OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CÍRUGIA DE CABEZA Y CUELLODR. ALAN BURGOS PÁEZ

Residente de Tercer año

BURNS 40 (2014) 1255-1266

Introducción

Alteraciones en calidad

de vidaSecuel

as Psicológicas

Físicas Sociales67% son por quemaduras

Formación de cicatriz

Respuesta fisiológica normal a una herida

Alteración del metabolismo del matrix extracelular

Inflamación Primeras 48-72 HrsIL-1 Queratinocitos

ProliferaciónHasta 6 semanas

Alteración en destrucción y deposición

RemodelaciónMaduración de la

cicatriz, dura 1 año

Fase prolongada o excesiva se cree que

es el inicio para cicatrización queloide e

hipertrófica.

Es mas eficiente prevenir las cicatrices que tratarlas

Tratamiento mas exitoso para una cicatriz

hipertrófica o queloide

Se logra cuando la cicatriz es inmadura pero el

epitelio superficial esta intacto.

En el pasado, la estrategia mas recomendada era la

profilaxis con gel de silicón o papel

Se iniciaba tratamiento en la segunda semana

después de la heridaSe combinaba con otros:

MasajePresoterapiaCorticoesteroide intralesional Importante diferenciar entre

queloide e hipertrófica, antes de tx quirúrgico o laser.

Diferencias Cicatriz queloide.

Se extienden mas allá de los límites de la herida en contraste que las cicatrices hipertróficas.

Factores de riesgo para desarrollar cicatriz queloide

Grupo sanguíneo Tipo A Síndrome de hiperinmunoglobulina IgE (Alto riesgo de alergia) Picos hormonales (Pubertad, Embarazo) Edad 10-30 años Afroamericano, Hispanos o asiáticos (NO albinos)

Fisiopatología Factores ambientales y genéticos Fibroblastos anormales Queratinocitos y señalamiento alterado Aumento de mastocitos con HIF-1ª, VEGF y PAI-1 Alteración de los promotores de fibrosis (TGF Beta1 y 2 Alteración de propiomelanocortina o su expresión genética Transición epitelial-mesenquimal Aumento de IL-6, PDGF

Otras causas Alteraciones autoinmunes y de glándulas sebáceas Aumento de los receptores androgénicos con aumento de secreción

sebácea y alteración lipídica Inflamación neurogénica Infección Mecanotransducción Activación de los miofibroblastos Alteración de la hemostasia Neovascularización aumentada Entre otros.

Tratamiento clásico y opciones preventivas para

cicatrices queloides e hipertróficas

Masaje

Terapia de masaje, manual o mecánica (aire comprimido, duchas,etc) Es la terapia estándar en los centros de rehabilitación en tratamiento de cicatrices y quemaduras.

No hay suficiente evidencia cientifica

Reduce el dolor y prurito relacionado con

cicatrización Aumenta rango de

movilidadMejora ansiedad y estado emocional del paciente

Meta-analisis de 144 pacientes de 10 publicaciones

Masaje es anecdóticamente efectivaGrado de evidencia débil

Instrumentos de presión

Mejoría del prurito y el dolor No hay evidencia científica que lo respalde Aun representan el primer parte del tratamiento estándar de primera

línea en la profilaxis de cicatrices hipertróficas por quemadura.

Compresión mecánica Reduce la síntesis de colagena

Disminuye riego sanguíneo, oxigeno y nutrientes a la cicatriz

Disminuye MMP-28 y aumenta PGE2, activando

la colagenasa.

Utilizar 23 Hrs al día200-40 mmHG

6-24 Meses

Soporte con tela adhesiva/Hojas de gel de silicón

Hidratación y oclusión como los principales mecanismos de acción Mejor que vaselina u otros materiales Se prefiere la aplicación de gel de silicón La aplicación de microporo en incisiones quirúrgicas, al inicio de

las dos semanas y se utiliza mínimo 3 meses después de la cirugía, Controla la tensión de la cicatriz, fuerzas tensiles y previene la hipertrofia de la cicatriz.

Se debe de utilizar 4-7 días continuamente Silicón se recomienda de 12-24 hrs por al menos 2 meses

Infiltración intralesional de corticoesteroides Mejora la flexibilidad Disminuye el volumen y tamaño de la cicatriz Reduce el dolor y prurito Protocolo mas utilizado: Triamcinolona 10-40 mg/ml solo o en

combinación con lidocaína, semanal, bisemanal o mensual.

Pocos ensalyos clínicos controlados, pero esta demostrado su eficacia

En caso de no mejoría, primera línea para

queloides y segunda para hipertróficas

63% de probabilidad de efectos adversos:

HipopigmentaciónAtrofia dérmicaTelangiectasias

Efecto de reboteDolor

Inefectividad

Efectos adversos disminuyen utilizando 5-FU MA: Antiinflamatorio e inmunosupresor,

Vasoconstricción e inhibidor de proliferación de fibroblastos y queratinocitos por efecto antimitótico

Rango de respuesta : 50-100% Recurrencia 9-50% Resección quirúrgica con inyección transquirúrgica

seguida de inyecciones semanales, por 2-5 semanas, luego inyecciones mensuales por 4-6 meses, proveen mejoría y buenos resultados.

Laser y terapias basas en luz

Co2, Er:YAG y PDL PDL ( (Pulsed Dye Laser) Excelente para el manejo preventivo de cicatriz

hipertrófica Mejoría de la textura, color, flexibilidad de la cicatriz EA principal: Purpura prolongada PDL con spray cryogen es buena alternativa

285-595 nm PDL 2-6 sesiones cada 6-8

semanasResultados se observan después del segundo

tratamientoTecnología emergente

para el tratamiento con resultados optimistas

Crioterapia

Método muy efectivo para cicatrices pequeñas (Acne severo)

Combinada con triamcinolona intralesional se ha descrito como la terapia tradicional para cicatriz queloide e hipertrófica

EA: Hipopigmentación Se recomiendan sesiones mensuales

Radioterapia

Consenso. Método efectivo para cicatriz queloide Rayos Z superficiales, radioterapia y braquiterapia En combinación con resección quirúrgica

Resultados con 1500-2000 rads (15-20 Gy)

5-6 sesiones en el periodo postquirurgico temprano (24-48 hrs después de

resección) Radioterapia es lo mas

efectivoRiesgo de malignidad, raro, pero posible…

5-FU (Fluorouacilo)

Efectiva en el Tx de la cicatriz queloide Especialmente en los primeros 5 años Ulceración, Hiperpigmentación y dolor son posibles EA

Infiltracion intralesional semanal x 12 semanas

50 mg/ ml Mejoría en al menos 50%

No recurrencia en 24 meses

Triple combinación5-FU, corticoesteroides y PDL

Proporciona mejoría importante y resultados

prometedores

Interferon

Inyección subdérmica Reportado como mas eficiente que la triamcinolona Previene recurrencia Son dolorosas, requiere anestesia regional Interferón-α,β, y γ IFN α2B se ha sugerido con propiedades antiproliferativas IFN es una forma cara de terapia, permanece como un abordaje

prometedor

Bleomicina

Induce apoptosis, Inhibe la síntesis de colágena disminuyendo la estimulación de TGF B1

Utilizado como agente antitumoral Propiedades antivirales y antibacterianas

Inyecciones multiples 0.1 ml (1.5 IU/ml)

Maxima dosis de 6 ml2-6 sesiones al mesIndicada en pacientes sin respuesta a esteroide

intralesional

Imiquimod 5% crema

Modificador de la respuesta inmune Indicado en verrugas genitales, carcinoma basal celular y queratosis

actínica Estimula el Interferón y TNF-a, aumenta ruptura de colágeno y reduce la

producción de fibroblastos.

Se aplica la crema en noches alternadas por 8

semanas después de la QxEA: Irritación e

hiperpigmentacion Puede existir recurrencia

Tranilast

Droga antialérgica que inhibe la liberación de histamina y prostaglandinas de los mastocitos

Antagonista de receptores H1 Suprime la síntesis de colágena disminuyendo TGF B1 Aprobado en Japón y Korea para el Tx de Cicatriz

Hipertrófica

Toxina Botulinica A

Neurotoxina Utilizada en múltiples padecimientos Utilizado en forma intralesional a 35 U/ ml, dosis total de 70-

140 U por sesión Reduce el ensanchamiento de la cicatriz Mejoría de la estética de la cicatriz Aun en estudio.

Cirugía

Recomendada en cicatrices maduras Combinada con terapia conservadora Radioterapia, interferón, bleomicina, crioterapia o

corticoesteroides Disminuye riesgo de recurrencia de 50% a 8% si se combina Múltiples tipos de cirugía Z plastia, W plastia, flaps de avance local, etc