investigacion at

INVESTIGACIN Y ANLISIS DEL ACCIDENTE E INCIDENTE DE TRABAJO Por: Fabiola Ma. Betancur G y Patricia Canney V. INTRODUCCIN Actualmente en las empresas coexisten diversas interpretaciones sobre el accidente de trabajo, las cuales, desde el punto de vista histrico, parten de una concepcin idealista que explica los fenmenos por fuerzas sobrenaturales, animistas o por la mala suerte, pasando por teoras unicausales donde el factor humano es el responsable de todo cuanto acontece, hasta llegar a los distintos intentos de explicacin cientfica que comienzan con las explicaciones multicausales de los eventos, aunque sin una clara interrelacin entre ellos, y culminan con los modelos sistmicos, que ayudan a comprender la interrelacin entre las diferentes causas y la manera como se influyen y determinan entre s. Desde la ptica de los enfoques sistmicos aparecen modelos que van ms all de las causas directas relacionadas con las condiciones ambientales y actos inseguros, e incluyen como causas races de los problemas de seguridad, los factores organizacionales, tecnolgicos, de gestin, de liderazgo, entre otros. La metodologa que se trabajar en el presente documento est basada en el modelo de causalidad de los accidentes de trabajo propuesto por Bird y Germain, que explica la multicausalidad de los eventos a travs de causas directas (condiciones subestndares y actos subestndares) y bsicas (factores personales, factores de trabajo y falta de control). Esta metodologa ha sido utilizada por el Instituto Internacional de Control de Prdidas (ILCI), desde donde se ha divulgado a muchas empresas del mundo. Es importante anotar que muchos accidentes e incidentes menores pueden ser investigados por personal del rea de trabajo haciendo uso de la metodologa de solucin de problemas que incluye herramientas fciles de manejar, como la lluvia de ideas, la espina de pescado y el diagrama causas efecto1 El presente documento tiene como propsito entregar a los Profesionales de la salud y la seguridad, los elementos tericos y metodolgicos que le sirvan de orientacin para la investigacin y anlisis de los accidentes de trabajo con un enfoque integral desde el cual se puedan identificar las causas bsicas de los eventos y aplicar las medidas de prevencin y control desde la gestin gerencial y los procesos. No se puede olvidar que la investigacin del accidente es una tcnica de seguridad reactiva que se realiza despus de que ocurren los eventos. Pero las medidas de1

Para consultar ms al respecto se pueden remitir al siguiente material: SURATEP. Manejo de la creatividad para la solucin de problemas. Elaborado por: Fabiola Betancur G. SURATEP. Investigacin de accidentes de trabajo. Mdulo 4. Formacin de lderes. D2019DCAP, 2002DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 1 de 37

prevencin y control que surjan de dicha investigacin deben tener un enfoque proactivo, que lleve a controlar situaciones similares en otros puestos de trabajo y a generar las medidas administrativas y de gestin para que otro tipo de sucesos no se desencadenen. Por eso, es mucho ms beneficioso para el sistema investigar y analizar los incidentes de trabajo, porque permite tomar acciones correctivas y preventivas antes de que ocurra una lesin. Para ello la empresa debe definir, segn sea la frecuencia de su ocurrencia, los tipos de eventos que se debern analizar de manera profunda, como por ejemplo: Incidentes que pudieron haber causado la muerte, lesiones serias o daos a la propiedad. Los datos que se recogen de la investigacin de accidentes e incidentes se analizan peridicamente para definir tendencias y tomar decisiones oportunas de prevencin focalizadas en lo importante. DEFINICIONES Accidente de trabajo desde el punto de vista legal: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o por ocasin del trabajo y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una invalidez o la muerte. (decreto ley 1295 de 1994, Art. 9). Evento indeseado que causa dao a la gente, perjuicios a la propiedad o prdida al proceso. Accidente de trabajo desde el punto de vista del control total de prdidas: Es todo acontecimiento no deseado que resulta en dao a las personas, dao a la propiedad o prdida en el proceso Incidente: Suceso no deseado que bajo circunstancias ligeramente diferentes podra haber resultado en una prdida, ya sea lesiones a las personas, dao a la propiedad, al proceso o al ambiente. Peligro: Propiedad que tiene los equipos, herramientas, mtodos, prcticas laborales, entre otras, para ocasionar lesiones o daos. Todo peligro tiene un grado de riesgo. Riesgo: Probabilidad de que la capacidad de ocasionar daos se actualice en las condiciones de utilizacin o de exposicin. Es una combinacin de la probabilidad de que ocurra un evento peligroso especfico y la(s) consecuencia(s) que origine. La mayor o menor probabilidad de ocurrencia depende de la eliminacin o control del elemento agresivo. Riesgo tolerable: Riesgo que se ha reducido a un nivel que la organizacin puede soportar en relacin con sus obligaciones legales y su propia poltica de S & S0. Prdida: uso no ptimo de los recursos como consecuencia de una desviacin o incidente.DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 2 de 37

Seguridad industrial: conjunto de conocimientos tcnicos y cientficos organizados y aplicados a la identificacin, evaluacin y control de los accidentes Factor de riesgo: son todos aquellos objetos, instrumentos, instalaciones ambientales, acciones humanas , que encierran una capacidad potencial de producir lesiones o daos materiales. Este puede actuar por s mismo o, como generalmente ocurre, en combinacin con otros. Causas de los accidentes: son todas aquellas condiciones que en determinadas circunstancias se desvan de un estndar y entran a formar parte de una secuencia de eventos que tienen como resultado un accidente o incidente. Causa inmediata: son las circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el accidente. por lo general se pueden observar fcilmente por el investigador y se refieren a condiciones o comportamientos inseguros Causa bsica: son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Por lo general se requiere de un mayor anlisis para ser reconocidas por el investigador. Tambin se les denomina causas raz, causas indirectas o contribuyentes. SESIN 1: INVESTIGACIN Y ANALISIS DE LOS ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE: Comprender los fundamentos tericos y conceptuales del modelo de causalidad de los accidentes de trabajo propuesto por Bird y Germain. Valorar la importancia de una poltica clara para la notificacin de los accidentes e incidentes de trabajo. Aplicar el mtodo de las cuatro P para recoger las evidencias despus de un accidente.

Identificar las prdidas, los contactos, las causas inmediatas, las causas bsicas, la falta de control y la relacin entre cada una de ellas, para lograr un anlisis integral de los accidentes e incidentes crticos. Describir los elementos de un modelo bsico para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones.

ACTIVIDAD INICIALDIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 3 de 37

1. Cul es el mtodo ms aceptado actualmente para investigar los accidentes e incidentes de trabajo? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Cules son los elementos que hay que observar para recoger las evidencias que le darn soporte a la investigacin de los accidentes de trabajo? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. Cul es la diferencia entre causas inmediatas y bsicas?. De dos ejemplos para cada una de ellas. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 4. En qu se soporta un buen plan de accin? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Nota: en la Pg. x encontrar una gua para verificar sus respuestas1. MODELO DE CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES

En la antigedad los msculos eran responsables de la energa utilizada para la produccin de bienes y servicios, y los individuos podan tener un mayor control sobre los riesgos a los cuales estaban expuestos. En la sociedad Industrial de hoy, la produccin se lleva a cabo a travs de otras fuentes de energa, lo que hace que el individuo no siempre tenga el control directo sobre los riesgos que pueden ocasionar un accidente de trabajo. Esta situacin hace que el fenmeno de causalidad sea complejo y necesite ser comprendido a profundidad para poder mejorar la prevencin de los accidentes. Las teoras y modelos sobre los accidentes juegan un papel importante en la recoleccin de informacin sobre los riesgos que pueden llevar a la ocurrencia de una lesin o dao material. Estos ayudan al investigador a: Crear una imagen mental de la secuencia del accidente Hacer las preguntas correctas Verificar que todos los datos importantes estn presentes Analizar relaciones entre piezas de informacinD20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 4 de 37

DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007

Identificar acciones remediales

Heinrich (1936), desarroll esta teora, conocida como la teora Domin. En este modelo el accidente se describe como una cadena de condiciones y eventos que culminan en un accidente. Propone en la cadena cinco factores secuenciales en la cual cada factor influye sobre el siguiente. Estos factores son: ambiente social, falla del trabajador, acto inseguro junto con un riesgo mecnico o fsico, el accidente y el dao o lesin. Heinrich sugiri que los accidentes se podran prevenir si se paraba la cadena causal eliminando uno de estos factores. Este Modelo ha influenciado el desarrollo de los diferentes esquemas para la clasificacin de los accidentes. La tendencia actual es la de incluir en el anlisis de las causas los factores administrativos o de gestin llamando la atencin sobre el impacto que tienen estos en la posibilidad de ocurrencia de actos y condiciones inseguras. El Instituto para el control total de prdidas (Bird y Germain 1985), ha modificado la teora Domin original incluyendo la gestin de la gerencia y la falta de control como causas desencadenantes de los eventos. Tambin ha reemplazado al final de la cadena el trmino lesin, por uno ms amplio: prdida, el cual incluye daos a las personas, daos materiales y daos ambientales. Las causas bsicas o causas raz, incluyen elementos administrativos generales similares a aquellos encontrados en los programas de calidad. El siguiente grfico ilustra las entradas y las salidas del modelo de causalidad del accidente. Ms adelante se incluir una explicacin ms detallada de los elementos de la cadena causal. Esta gua gerencial para el control total de prdidas utilizada por miles de supervisores y ejecutivos en el mundo, hace nfasis en los siguientes puntos:

Grfico 2: Caractersticas del modelo de causalidad de prdidasCausas Bsicas y falta de control Prdida Personas Medio Ambiente Propiedad Reputacin SALIDAS

Desviaciones

Incidente

Vctima Absorbe energa

ENTRADAS

PROCESO

La secuencia de causas y efectos enfatiza en la falta de control administrativo como el primer paso para que se produzca la prdida. Por lo tanto el primer paso para mejorar la seguridad es identificando y controlando las causas bsicas presentes en el sistema administrativo.D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 5 de 37


Busca ms all de los sntomas (actos y condiciones subestndares) las causas bsicas relacionadas con las personas, el trabajo y el sistema administrativo. El cambio del concepto de actos y condiciones inseguras al de actos y condiciones Subestndares, porque se asume que la empresa a construido y divulgado la forma correcta de hacer las cosas. Las causas bsicas de los problemas de seguridad son las mismas causas de los problemas de calidad, costos y produccin. Esto conlleva una ampliacin del concepto de la forma segura a la forma correcta, que significa seguro, de alta calidad y con mnimos costos.

2. POLTICAS PARA LA NOTIFICACIN ACCIDENTES E INCIDENTES

E

INVESTIGACIN DE LOS

Un buen proceso de investigacin de accidentes e incidentes con alto potencial de prdida, debe estar soportado en una poltica que especifique claramente la importancia de investigar este tipo de eventos, los responsables, los recursos y las prioridades de intervencin segn sea la importancia del potencial de prdida. La poltica tambin debe contemplar lo relacionado con la oportunidad en la notificacin de los accidentes de acuerdo con la normativa legal vigente2. La investigacin consiste en la bsqueda de la evidencia para determinar luego en el anlisis el conjunto de causas, que directa o indirectamente intervinieron en el evento, priorizarlas con criterios de costo / beneficio y aplicar las medidas de prevencin y control. A partir de la poltica se deben especificar procedimientos que incluyan criterios claros para el control de la situacin; la aplicacin de los primeros auxilios; la identificacin de las fuentes del accidente; la recoleccin y conservacin de las evidencias, a quin informar de cada accidente e incidente, en que tiempo hacer las acciones correctivas y preventivas dependiendo de la gravedad del riesgo, entre otros aspectos. Tambin debe quedar claro qu hacer para cumplir con los plazos establecidos en la poltica o procedimientos en caso de necesitarse ms pruebas o ms informacin sobre el evento y que lleva a postergar la elaboracin del informe. En este caso puede sugerirse la elaboracin de un informe provisional y una vez que la informacin se encuentre disponible se puede preparar el informe definitivo. Es necesario que la empresa tenga establecido, dentro de sus polticas de seguridad, el dar prioridad a la investigacin respecto a cualquier otro tipo de trabajo, con el fin de que la informacin sea oportuna, y no se pierdan evidencias importantes para la definicin de las causas reales y las acciones correctivas y preventivas a tomar.2

Para consultar el procedimiento relacionado con la notificacin de los accidentes de trabajo a SURATEP, se debe consultar: SURATEP. Notificacin de accidentes de trabajo. Gerencia de Prevencin de Riesgos. Preparado por: Fabiola Ma Betancur G., Medelln, 2000DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 6 de 37

Cada empresa segn sea el flujo de accidentes notificados y la capacidad y experiencia de los mandos medios, define que clase de accidentes deben ser investigados por un comit de especialistas o por las personas de las reas de trabajo. Por ejemplo los accidentes e incidentes de trabajo con alto potencial de prdida, los que ocasionan lesiones serias o aquellos que pueden tener el carcter de presuntos son investigados por los especialistas de las reas de produccin y de salud y seguridad, con un representante del Comit. El resto de accidentes (con lesin o daos materiales), pueden ser investigados por los supervisores o lderes de seguridad con el Comit Paritario de Salud Ocupacional. 3. RECOGER EVIDENCIAS E INFORMACIN SOBRE LOS HECHOS La investigacin del accidente requiere de un cuidadoso anlisis que debe comenzar con la recoleccin de las evidencias y terminar con la identificacin de las causas desde las directas hasta las bsicas. Para recoger las evidencias se sugiere utilizar el mtodo de las cuatro P3 ( que en ingls significan: position, people, parts, papers): POSICIN (position): se refiere a la informacin que es necesario recoger en relacin con el lugar de ocurrencia, la ubicacin del trabajador, las herramientas o los materiales. Para garantizar recoger pruebas de la posicin en que quedaron los equipos, materiales y las personas, si es del caso, se deben hacer diagramas o dibujos o tomar fotos. Un diagrama simple slo demora unos pocos minutos y puede ahorrar tiempo durante los pasos siguientes de la investigacin. Tanto las fotos como los diagramas deben incluir slo los factores relevantes del accidente. Sin embargo cuando el accidente es grave o mortal se recomienda el uso de un mapa a escala ms exacto con el fin de que pueda ser til en situaciones judiciales PERSONAS (people): Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros. Para esto es necesario entrevistar, primero que todo, al lesionado como protagonista del suceso, siempre y cuando la gravedad de la lesin lo permita. De existir testigos, se debe confrontar o complementar la informacin con ellos, entrevistndolos de manera separada. Es importante consultar acerca de las tcnicas de la entrevista para que este proceso sea productivo para la investigacin4.

3

Tomado de: DET NORSKE VERITAS. Practical Accidenta investigacin interactive CD. Loss Control Management, Georgia, 1997.4

Algunas recomendaciones al respecto se pueden consultar en Frank E, Bird y Geroge L. Germain. Liderazgo prctico en el control de prdidas. La conservacin de gente, propiedad, procesos y ganancias. Det Norske Veritas, USA, Atlanta, Edicin revisada 1990, p.64-65DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 7 de 37

De preferencia la informacin debe ser complementada por personas idneas, segn sean las caractersticas del hecho, tales como: - El supervisor por conocer ms de cerca al trabajador y las caractersticas de su oficio. - El jefe de produccin, que tiene una visin ms amplia de los procedimientos tcnicos, del proceso y de las exigencias de produccin. - El jefe de mantenimiento, por ser conocedor del estado mecnico de las mquinas y equipos, as como del programa de mantenimiento. - El jefe de ingeniera estndar, que puede proporcionar datos ms precisos sobre los ritmos y mtodos de trabajo. - El responsable del Programa de Salud Ocupacional, quien tiene los elementos para evaluar las medidas y normas de seguridad, as como las necesidades de prevencin y las intervenciones que ms se ajustan a las caractersticas de la organizacin. PARTES (parts): Incluye el anlisis de la informacin proveniente de las herramientas, equipos o mquinas, el diseo del puesto de trabajo y dems materiales que el lesionado utilizaba en el momento del accidente. Esta informacin tiene como propsito verificar la coherencia entre la descripcin del suceso que se encuentra en el formato de notificacin y las partes que interactuaban con la persona antes de desencadenarse el hecho. Tambin se trata de determinar condiciones peligrosas tales como: defecto de los equipos, tanto por su diseo como por su desgaste; carencia de dispositivos o guardas de seguridad; entre otros. DOCUMENTOS (papers): Se refiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad, registros de mantenimiento, registros de entrenamientos y capacitaciones del personal accidentado, as como otras evidencias relacionadas con los turnos y duracin de la jornada de trabajo Lo anterior permite determinar mtodos inseguros aceptados por la supervisin; transgresin de estndares de seguridad; falta de entrenamiento o capacitacin al personal, inconsistencias con la hora del accidente y la duracin de la jornada, entre otros. Una vez el investigador rena toda la informacin relacionada con los hechos, debe iniciar un anlisis que permita integrar los datos, valorar stos en cuanto a su fiabilidad y deducir las causas. Este es el punto que se presenta a continuacin. 4. ANLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES E INCIDENTES Las perdidas, como se explic anteriormente, son el resultado de un proceso que se desencadena a partir de un flujo no controlado de energa, que tiene sus races en una falta de control gerencial. Este flujo de energa que puede generar consecuencias en la persona, el medio ambiente o los bienes materiales. Rara vez ocurre por azar, en la mayora de los casos est precedido de una serie de desviaciones (causas bsicas y causas inmediatas) que aumenta la frecuencia y consecuencias de los accidentes. El control sobre estas desviaciones, tiene un efecto inmediato en la probabilidad de ocurrencia de accidentes.DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 8 de 37

FALTA CONTROL 1.Programa inadecuado

DE

CAUSAS BSICAS Factores personales

CAUSAS INMEDIATAS Condiciones subnormales (Condiciones ambientales peligrosas)

EVENTO

PERDIDAS

Contacto con la energa o substancia

2. Estndares

inadecuados Factores del trabajo

Gente Propiedad Proceso Medio ambiente

3.Inadecuado cumplimiento de los estndares

Actos subnormales (Actos inseguros) PROTECCIN Control de contacto REPARACIN Control de postcontacto

PROMOCIN

PREVENCIN Control de pre-contacto

La Investigacin de accidentes es el primer paso para identificar todos los aspectos relevantes a esta cadena de eventos. A continuacin se explican cada uno de los elementos de esta secuencia de atrs hacia delante. Prdida: El primer paso en la Investigacin y anlisis est orientado a determinar la extensin del dao o la prdida. Las prdidas ms comunes son las lesiones en las personas y el dao a la propiedad y los procesos. El tipo o grado de la prdida es, en cierto modo, una situacin que se sale de control. La consecuencia puede fluctuar desde un acontecimiento insignificante a uno catastrfico.En las personas: Amputacin de un miembro Herida en Mano Lesin de ojos Etc. . PRDIDAS En los materiales, proceso y propiedad: Daos en los equipos y maquinaria Paros en la produccin Costo de acciones correctivas Etc

Las acciones para minimizar las prdidas en esta etapa de la secuencia, incluyen los cuidados oportunos y adecuados de primeros auxilios y de atencin mdica, rpido y efectivo control del fuego, la oportuna reparacin del equipo o de las instalaciones daadas y de una efectiva rehabilitacin de las personas para integrarse al trabajo. La dimensin del dao es un parmetro importante para establecer prioridades en la implementacin de medidas de seguridad y para establecer el costo de las prdidas relacionadas con el accidente de trabajo. Identificar el tipo de lesin y la parte del cuerpo afectada en las estadsticas de los accidentes ayuda a priorizar las intervenciones.DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 9 de 37

El Mtodo Normativo Americano tiene una clasificacin que permite codificar todas las posibles prdidas que ocurren en las personas. A estas se les denomina naturaleza de la lesin y parte del cuerpo afectada. Ver ANSI Z 16.2. No se dispone de una clasificacin estandarizada de las prdidas en los materiales, procesos, equipos y medio ambiente. Cada empresa puede hacer su propia clasificacin de acuerdo con el alcance que defina. Para ello puede hacer uso de las categoras que presenta Bird y Germain5 Accidente: Este es el suceso anterior a la prdida, el contacto con una fuente de energa o substancia que causa la lesin o dao. Cuando la cantidad de energa transferida es excesiva, logra causar daos en las personas o en los bienes materiales. Esta energa puede ser elctrica, acstica, trmica, radioactiva o qumica.EVENTO (contacto con energa o substancia) Golpeado por puntos filosos Inhalacin de txicos Atrapado entre rodillos Etc.

Cada de Altura Cada a nivel Contacto con

El considerar el accidente en trminos de un contacto e intercambio de energa, ayuda a enfocar el pensamiento hacia los medios de control que estn en capacidad de alterar o absorber la energa con el propsito de minimizar el dao. Los equipos de proteccin personal, los resguardos de proteccin y el cambio de una substancia qumica por otra menos daina son ejemplos tpicos. El Mtodo Normativo Americano tiene una clasificacin que permite codificar todos los posibles tipos de contacto. A estos se les denomina tipo de accidente. (Ver Normas ANSI Z16.2.) Causas inmediatas (sntomas o desviaciones): Las causas inmediatas de los accidentes son las circunstancias que se presentan antes del contacto. Con frecuencia se les denomina actos inseguros o condiciones peligrosas. Sin embargo como estas causas representan una desviacin, a partir de un estndar o procedimiento aceptado o esperado dentro de un proceso, es mucho ms amplio, til y profesional emplear los trminos de actos subestndares y condiciones subestndares.CAUSAS INMEDIATAS SNTOMAS Y DESVIACIONES Actos subestndares: Condiciones subestndares: No uso del equipo de proteccin Falla mecnica personal Herramienta defectuosa Trabajar a velocidad insegura Resguardos inadecuados Operar equipos sin autorizacin Orden y limpieza deficientes Etc Etc

5

Frank E, Bird y Geroge L. Germain. Liderazgo prctico en el control de prdidas. La conservacin de gente, propiedad, procesos y ganancias. Det Norske Veritas, USA, Atlanta, Edicin revisada 1990, p.26DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 10 de 37

Investigaciones han demostrado que existe una condicin subestndar por cada acto subestndar, como causa de los accidentes. Adems un gran nmero de estas condiciones conlleva un diseo ergonmico deficiente de mquinas, equipos, procesos y medio ambiente. Por lo tanto es necesario preguntarse porqu se produjo ese acto o esa condicin subestndar? La respuesta se encuentra en el elemento siguiente de la secuencia de causalidad. El Mtodo Normativo Americano tiene una clasificacin que permite codificar las causas inmediatas. (Ver Normas ANSI Z16.2.) Causas bsicas: Las causas bsicas corresponden a las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestndares, es decir a los factores que, una vez identificados, permiten un control desde la gestin gerencial. Con frecuencia se les llama tambin causas orgenes, indirectas o raz, y para su identificacin se necesita un poco ms de investigacin que las causas directas. Un acto subestndar como el no aplicar un procedimiento de la manera correcta puede obedecer a una falta de capacitacin o entrenamiento guiado o un cambio no previsto en las condiciones del proceso. El control de las causas bsicas es el que garantiza efectos duraderos en el nivel de seguridad de la empresa. Estas se clasifican en dos categoras, las cuales se presentan con algunos ejemplos en el siguiente cuadro.

Factores personales: Capacidad inadecuada Falta de conocimiento Tensin Etc

CAUSAS BASICAS Factores del trabajo: Liderazgo y supervisin deficiente Ingeniera inadecuada Mantenimiento inadecuado Etc

El Mtodo Normativo Americano no incluye esta clasificacin. Este es el aporte adicional del ILCI al mtodo de Investigacin de accidentes. Para consultar las variables del mtodo Normativo Americano y las del ILCI se pueden remitir al siguiente documento: Variables y cdigos para el anlisis de los accidentes de trabajo. D2012 DCAP.

Para encontrar las causas inmediatas y las causas bsicas del accidente, especialmente en accidentes complejos y / o de alto potencial es necesario utilizar algunas herramientas de anlsis como por ejemplo el rbol causal, espina de pscado o 5 porque? Entre otros Estas herramientas de anlsis permiten realizar un anlisis sistemtico de las posibles causas que pudieron llevar a la ocurrencia del accidente y as tomar medidas correctivas.DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 11 de 37

Ejemplo de Investigacin y Anlisis de un accidente de Trabajo.Un operario de mantenimiento realizaba labores de pintura de la tolva a una altura aproximada de 4 metros y ubicado sobre la banda transportadora de dicho equipo. Durante la operacin el trabajador perdi el equilibrio cayendo al piso de una altura de 4 metros, causndole la muerte. Un compaero al escuchar el silbido de la pistola de pintar, se acerc al lugar encontrando el cuerpo del trabajador sobre el piso. El trabajador recibi una instruccin general sobre el uso de equipos de proteccin personal para trabajar en alturas, pero no existe un estndar de seguridad que garantice las condiciones de seguridad antes de realizar este tipo de labores.FALTA CONTROL DE CAUSAS BSICAS CAUSAS INMEDIATAS No uso de los elementos de proteccin personal (arns de Seguridad, cuerda de vida, casco, gafas). TIPO DE ACCIDENTE PERDIDAS

Sin poltica de Salud Carencia objetivos estratgicos para intervencin segn prioridades de

Supervisin deficiente Ausencia de una norma para trabajo en Altura

El trabajador se resbala y cae de una altura de 4 metros

Muerte de un trabajador

El sistema de evaluacin de riesgos no inlcuye todas las tareas de alto riesgo

Diseo inapropiado de puesto para garantizar una operacin segura

Trabajo en altura sobre superficie lisa y de difcil acceso.

Ejercicio prctico: 1. En el anexo 1 se presenta la descripcin de un accidente de trabajo. Con la informacin all suministrada identifique las prdidas, el tipo de evento, las causas inmediatas, las causas bsicas y la falta de control. 2. Lea en el anexo 2 los conceptos bsicos para la elaboracin de un rbol causal. Luego construya un rbol de causas a partir de los datos recogidos en la actividad anterior e identifique las posibles conexiones entre ellas. Recordar que: La investigacin d los accidentes e incidentes crticos se debe realizar tan pronto como ocurra, y as poder localizar rpidamente todos los elementos que intervinieron en el sucesoDIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 12 de 37

y contar con toda la evidencia necesaria para determinar las causas. La tardanza origina variacin en las condiciones existentes y variacin en las opiniones de los testigos. La investigacin se debe realizar en el sitio de ocurrencia. Los investigadores han de evitar los prejuicios en la toma de datos, es decir, su visin de la realidad debe se imparcial. El objetivo de la investigacin es localizar causas evitando asignar responsables, para no perderse en acusaciones mutuas. Se deben aceptar como causas los hechos demostrados, nunca los que se apoyan en suposiciones. En la consignacin de los datos de la investigacin debe distinguirse entre los hechos observados, los que se obtuvieron por declaraciones y los que se basaron en deducciones. En algunos casos es necesario realizar el interrogatorio individual para evitar influencias de los compaeros o jefes. Sin embargo es ms conveniente efectuar aclaraciones colectivas en especial cuando se presentan divergencias en los testimonios. Las opiniones de personas experimentadas resultan de gran utilidad para aclarar puntos dudosos.

5. ADMINISTRACIN DE LOS PLANES DE ACCINLa administracin de las medidas de prevencin y control debe ser producto de un anlisis juicioso de las causas del evento, con el fin de identificar claramente la problemtica y las alternativas de solucin; elaborar e implementar el plan de accin y hacer seguimiento y evaluar los resultados. Estos pasos para la toma de decisiones, que se relacionan con el mtodo de solucin de problemas6, se resumen en el siguiente grfico MODELO PARA LA TOMA DE DECISIONESCARACTERIZAR LA PROBLEMTICA Identificacin el problema Observar sus caractersticas Analizar las causas bsicas y las alternativas de solucin (espina de pescado, rbol causal) DISEAR Y EJECUTAR EL PLAN DE ACCIN Definir y evaluar alternativas Establecimiento de objetivos Ejecucin del plan6

SURATEP. Creatividad para la solucin de problemas. Gerencia de Prevencin. Divisin de Capacitacin. Preparado por: Fabiola Ma. Betancur G. Medelln, 1999DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 13 de 37

VERIFICAR LA EFECTIVIDAD DE LA ACCIN Comparar el antes con el despus Identificar no conformidades Llevar a cabo las acciones preventivas y correctivas

ESTANDARIZAR Y HACER SEGUIMIENTO Documentar el estndar Revisar nuevas prioridades Planear otras acciones

El anlisis cuidadoso de las causas, permite que el proceso de identificacin del problema sea exitoso. A su vez un problema bien definido ayuda a que las alternativas de solucin sean las ms cercanas a las necesidades de la empresa. As mismo la escogencia acertada de alternativas facilita su implementacin y la correccin de la situacin problemtica. Un buen mtodo de toma de decisiones implica identificar no solo los factores de riesgo directos sino especialmente los factores de riesgo bsicos, que van ms all del evento particular analizado. Es decir no basta con instalar una proteccin en el punto de operacin de una mquina que ha demostrado ser peligrosa, o con reforzar un entrenamiento al accidentado, sino que se debe prestarse atencin a la seguridad de las mquinas y a los sistemas de entrenamiento. Cada factor de riesgo detectado en un accidente se considera simplemente como un caso particular de un factor ms general denominado potencial, cuya correccin o prevencin depende del grado de compromiso de la gerencia. Las medidas de prevencin adoptadas deben ser objeto de un control de tipo administrativo que incluya variables de persona, lugar, tiempo y costo (quin, dnde, cundo y cunto). Una gua de registro para llevar esto a la prctica se presenta a continuacin. REGISTRO VERIFICACIN rea o Responsa Costo Fecha de Resultados seccin ble esperado entrega observados

Tipo de medida

Es importante anotar que no basta con seguir un modelo de toma de decisiones si las organizaciones no le dan importancia al desarrollo de las habilidades sociales de las personas orientadas a generar competencias para el trabajo en equipo, el manejo de conflictos y la alineacin de intereses y valores.DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 14 de 37

La puesta en marcha y seguimiento a los planes de accin es el resultado de un proceso de aprendizaje en el cual la organizacin se entrena en la forma de percibir los problemas y tomar decisiones negociadas. Este aprendizaje generalmente ha llevado a las organizaciones a entender que las soluciones no solo son tcnicas sino especialmente organizacionales y de comportamiento. A continuacin se encuentran una serie de acciones preventivas, que corresponden a una lista incompleta, cuya intencin es dar ejemplos de hacia donde se deben dirigir los planes accin. Tcnicas Eliminar o reducir el riesgo en el equipo Disear maquinaria y equipo confiable en trminos de seguridad Instalar guardas o barreras Sustituir equipo de proteccin personal Distribuir el espacio (Layout) Adecuar la iluminacin, ventilacin, temperatura Controlar los niveles de ruido Restringir el uso de materiales peligrosos Transportar y manejar materiales en forma segura Revisar los sistemas de seleccin de personal Revisar o definir competencias Revisar o definir planes de formacin Construir estndares de seguridad Construir sistemas de evaluacin del desempeo Documentar los procesos para la vigilancia del accidente Establecer rutinas para inspeccin y mantenimiento de equipo Establecer sistemas de permisos para tareas de alto riesgo Generar espacios para la solucin de problemas con los equipos de trabajo Elaborar un plan de respuesta ante emergencias Educar y entrenar al personal Aplicar tcnicas de retroalimentacin positiva Entrenar en nuevos estilos de liderazgo Aplicar un sistema de refuerzo positivo y negativo Preguntar por las causas de los problemas y las soluciones

Organizacionales

Comportamentale s

CONDUCTA DE SALIDA 1. El modelo de causalidad de prdidas considera que el primer paso para mejorar la seguridad es: a) Investigar los accidentes ocurridos b) Mejorar el sistema administrativoDIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 15 de 37

c) Buscar las explicaciones a los sntomas d) Ninguna de las anteriores 2. Lea la lista de elementos que sirven de evidencias y ayudan al anlisis del accidente de trabajo, y luego coloque en el parntesis respectivo la letra de la pregunta del lado izquierdo que concuerde con la respuesta del lado derecho a) Fotos y diagramas b) Registros de entrenamiento c) Entrevistas a personas claves d) Maquina sin guarda ( ( ( ( ) ) ) ) Partes (parts) Gente (people) Posicin (position) Documentos (papers)

3. Segn el mtodo ILCI, una de las siguientes causas no corresponde a las causas bsicas del accidente. Senlela a) Mantenimiento inadecuado b) Supervisin deficiente c) Falta de conocimiento d) Falla mecnica 4. Segn el mtodo ILCI una de las siguientes causas no corresponde a las causas inmediatas del accidente. Senlela e) f) g) h) Operar equipos sin autorizacin Operar a velocidades inadecuadas Falta de conocimiento Usar equipos defectuosos

5. El xito de la administracin de los planes de accin para controlar o prevenir accidentes, depende de los siguientes pasos, excepto: a) b) c) d) Descripcin clara del evento Identificacin y formulacin del problema Evaluacin y seleccin de alternativas Implementacin y control de resultados


D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 16 de 37

SESIN 2: REDACCIN DEL INFORME DE INVESTIGACIN, MANEJO Y ANLISIS DE LA INFORMACINObjetivos de aprendizaje: Realizar el informe de investigacin con criterios de calidad y oportunidad. Construir un sistema de informacin soportado en un formato estandarizado y un mtodo uniforme de anlisis que permita recoger el dato en forma confiable para identificar prioridades y generar planes de accin

Definir los indicadores de impacto y los indicadores de proceso que son bsicos para hacer el seguimiento a las medidas de intervencin.

Actividad inicial 1. Qu elementos incluira usted en un informe de investigacin de accidentes e incidentes crticos? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2. Por qu es importante un buen sistema de informacin? Escriba mnimo tres razones. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Cules indicadores de impacto conoce usted para hacer vigilancia al accidente de trabajo? Cul podra ser un indicador de proceso? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nota: en la Pg. x encontrar una gua para verificar sus respuestas1. REDACCIN DEL INFORME DE INVESTIGACION



El informe de investigacin es de gran importancia preventiva y legal, porque en este se encuentran resumidos los hechos bsicos del suceso relacionados con las variables de persona, tiempo y lugar, la evaluacin del riesgo, la descripcin del suceso, las causas bsicas y directas que desencadenaron el accidente y las medidas de prevencin y control definidas y el responsable del informe. La empresa debe elaborar un formulario estndar de investigacin que contenga estas y otras variables que se consideren convenientes y con el cual se puedan cumplir los requisitos de ley y sobre todo garantizar la consistencia en la informacin para efectos estadsticos y de aprendizaje. Tambin es una fuente de informacin importante para el seguimiento a los planes de accin. En el anexo 3 se presenta un formato para elaborar el informe de investigacin a partir de la filosofa del control total de prdidas. La clave de un buen informe de investigacin es ser claro y simple. Este debe garantizar que: La descripcin del evento incluya las acciones que participaron en el evento (precontacto, contacto y post-contacto) Las ideas y los razonamientos se encuentren bien desarrollados y fundamentados en hechos. Se encuentren claramente diferenciados los sntomas (actos y condiciones subestndares) de las causas bsicas (factores personales y de trabajo) Los hechos comprobados estn claramente diferenciados de las suposiciones. Si se requiere dejar alguna nota de un hecho no comprobado dada la imposibilidad de conseguir ms informacin estas deben quedar en el campo de observaciones. Se defina un plan de accin con responsables y fechas Todos los espacios en blanco se encuentren llenos

Se recomienda que las empresas tengan definido un proceso de medicin de la calidad de los informes, el cual puede ser revisado y calificado por el profesional de seguridad7 2. VARIABLES PARA EL ANLISIS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO La informacin que se recoge sistemticamente de la investigacin debe ser uniforme e incluir solo aquellas variables que sean tiles para la estadstica a partir de la cual se puedan orientar las polticas de prevencin y los planes de accin. Cada empresa debe construir un formato de investigacin estandarizado que contenga las variables y categoras de inters para el anlisis. Esta informacin para que sea vlida debe ser codificada por personal administrativo preparado. La informacin que suministra el formato de investigacin debe dar respuesta como mnimo a cuatro interrogantes:

7

Una metodologa al respecto se puede consultar en: Frank E, Bird y Geroge L. Germain. Liderazgo prctico en el control de prdidas. La conservacin de gente, propiedad, procesos y ganancias. Det Norske Veritas, USA, Atlanta, Edicin revisada 1990, p.72DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 18 de 37

Quin o quines son los afectados? (variable de persona) Cundo ocurri el evento? (variable de tiempo) Dnde se presenta el evento? (variable de lugar) Cules fueron las caractersticas del evento? (variables del anlisis del accidente) La mayora de las variables demogrficas estn registradas en el formato de notificacin del accidente. Por ello no es necesario repetirlas en el informe de investigacin porque estas son imprescindibles para el anlisis estadstico. 2.1 VARIABLES DEMOGRFICAS DE PERSONA, TIEMPO Y LUGAR Persona: En la persona existen una serie de variables que pueden tener una mayor o menor incidencia en los accidentes.

Edad y sexo: Permite identificar los grupos por edad o sexo ms vulnerables aestos eventos.

Ocupacin: Puede destacar condiciones especficas de riesgo asociadas a unaactividad u ocupacin.

Salario: El ingreso monetario como determinante de la condicin socio - economica,puede jugar un papel importante en la ocurrencia de los accidentes. Sin embargo su empleo es limitado debido a lo complejo de su intervencin.

Educacin: Esta variable, relacionada con el nivel socioeconomico de las personas,puede influir en comportamientos seguros o inseguros o en actitudes proactivas o reactivas frente a la seguridad y el trabajo. Parece ser que personas con niveles educativos bajos son ms propensas al accidente.

Experiencia: La experiencia en el oficio es una variable que ha estado relacionada

con los accidentes de trabajo. En algunos casos esta puede asociarse con una mayor accidentalidad debido a la familiarizacin que la persona puede tener con las situaciones de riesgo. En otros, por el contrario, un nmero importante de accidentes que involucren personas sin experiencia, puede ser un indicador de fallas en los procesos de entrenamiento.

Trabajo nocturno y a turnos: Las personas que trabajan con estas condiciones,estn expuestas a un factor de riesgo adicional porque por naturaleza el ser humano es diurno y esta condicin hace que el proceso de adaptacin, al cambio de horario nocturno, sea lento.

Vulnerabilidad a la reincidencia: Esta variable no se refiere a una predisposicin

gentica, que se traduce en conceptos como propensin, proclividad o poliaccidentalidad, sino a una vulnerabilidad, que tiene la persona, a sufrir accidentes segn sea el contexto sociolaboral. Por lo tanto es til dentro de los sistemas de informacin identificar las personas que han sufrido tres o ms eventos en un ao, para hacer anlisis ms detallados de las causas ). En el anexo 4 se incluye una lista de chequeo que puede ayudar para este propsito.D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 19 de 37


Tiempo: Es una variable que debe definirse en funcin de una unidad de medida (das, semanas, meses, aos). Muestra la presencia, ausencia, cambios o tendencias en los factores de riesgo o los eventos que estos ocasionan. La variable tiempo muestra el comportamiento de los eventos en un perodo histrico, o la tendencia en un perodo futuro. Tambin permite visualizar el grado de mejoramiento de las condiciones de trabajo y comportamientos de los trabajadores, a lo largo de un perodo de tiempo. De igual manera facilita comparar resultados entre perodos (ao anterior y ao actual, meses iguales de dos aos diferentes).

La fecha del accidente es de gran utilidad dentro de los informes no slo por sutrascendencia legal sino tambin para efectos estadsticos.

La hora del accidente o perodo dentro del turno de trabajo es otra variable importante

de tiempo que permite identificar si existen problemas de fatiga o perodos inapropiados de descanso segn sea el tiempo que llevaba la persona laborando antes de ocurrir el accidente. Lugar: El lugar permite analizar la presencia de factores segn regiones, centros de trabajo, secciones, procesos u oficios, con el fin de identificar grupos de poblacin ms expuestos. En este tipo de variables se destacan por su importancia para el anlisis de los eventos los siguientes sitios: Fuera de la empresa: vas pblicas, lugares de recreacin, carreteras, entre otros Dentro de la empresa: Oficinas y despachos, almacenes y depsitos, taller o local industrial, zonas de produccin, patios de labor, socavones y galeras subterraneas, techos, entre otros. 2.2 VARIABLES DEL ANLISIS DEL ACCIDENTE Como ya se haba mencionado la ocurrencia de un accidente, por lo general, es la culminacin de una serie de sucesos correlativos. Un registro de todos estos hechos es de gran utilidad para la empresa o departamento responsable en la prevencin de accidentes. Sin embargo el incluir toda la cadena de hechos acerca de cada accidente en el registro estadstico complicara su sistematizacin y dificultara la toma de decisiones. En esencia, el anlisis de un caso para propsitos estadsticos debe responder a las siguientes preguntas: Cul fue la lesin? Qu parte del cuerpo result afectada? Qu objeto o sustancia produjo la lesin?DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 20 de 37

Cmo entr en contacto la persona lesionada con el objeto o sustancia nombrada? Cules fueron las causas del accidente? Las respuestas, a dichas preguntas, se pueden encontrar en las categoras analticas que se explican a continuacin, teniendo en cuenta que las cuatro primeras corresponden a lo sealado por el Mtodo Normativo Americano, y la ltima se refiere a la clasificacin desarrollada por el Mtodo ILCI. Las categoras y cdigos de unas y otras se pueden consultar en el documento variables y cdigos para el anlisis de los accidentes de trabajo, cdigo xxxxD2012- DCAP Naturaleza de la lesin: Se denomina por sus principales caractersticas fsicas. Ejemplos: amputacin, fractura, herida, lumbalgia, quemadura, entre otras. Cuando se presentan lesiones mltiples se debe elegir la lesin ms seria. Por ejemplo, se selecciona de preferencia una lesin que implica incapacidad permanente antes que una lesin con incapacidad temporal. Cuando las lesiones de diferente naturaleza parecen ser de igual magnitud, se clasifican como lesiones mltiples. Parte del cuerpo afectada: Se clasifica la parte del cuerpo que result directamente afectada por la lesin. Cuando la naturaleza de la lesin o lesiones afecta varias secciones de una parte principal del cuerpo o diferentes miembros principales del cuerpo, debe utilizarse la categora partes mltiples, de acuerdo con las reglas del mtodo. Ejemplos: Mano, dedos, pie, tronco, cabeza. Tipo de accidente: Se designa el suceso que directamente produjo la lesin. Entre stos se encuentran: Golpeado contra o por; cada de un nivel superior o a un mismo nivel; cogido en, debajo o entre; sobreesfuerzo; contacto con, entre otros Agente de la lesin: Se refiere al objeto, sustancia, exposicin, o movimiento del cuerpo que directamente produjo la lesin. Ejemplos: Maquina troqueladora, escalera, caja, sustancias qumicas, fuego, etc. Para su seleccin debe tenerse en cuenta lo siguiente: La lesin es el resultado de un contacto violento entre dos o ms objetos, que pueden estar fijos o en movimiento. Ocurri como consecuencia de una tensin o desgarramiento producido por un movimiento del cuerpo. Sucedi debido a un sobreesfuerzo al levantar, halar, empujar, entre otros. Fue producto del accidente de un vehculo. Causas del accidente: Las causas del accidente se dividen en causas inmediatas y causas bsicas. Las primeras como se recordar tienen que ver con las circunstancias que se presentaron justo antes del contacto. Con frecuencia se les denomina actos inseguros o condiciones inseguras. Las segundas corresponden a las causas que estnDIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 21 de 37

detrs de los sntomas, es decir a las razones por las cuales ocurren las causas inmediatas. Prdidas en la propiedad, procesos o materiales: Se refiere a los costos que generan: las reparaciones o piezas de repuesto por daos en los equipos; el tiempo de las reparaciones, la detencin de la maquinaria o los vehculos en trminos de prdida de productividad, entre otros Otras prdidas: Incluye prdidas de la produccin por las manifestaciones de inters o comentarios de los trabajadores, por el entrenamiento del reemplazo, por la limpieza del lugar. Tambin se refiere al costo de las acciones correctivas diferentes a las de reparaciones, baja en el rendimiento del lesionado o sus compaeros, entre otras. Das perdidos: Se refiere al total de das que la persona lesionada dej de trabajar por causa del accidente. El dato se toma de la incapacidad mdica Costos: Es el costo estimado o real de los daos en la propiedad, procesos o materiales y otro tipo de prdidas Evaluacin del riesgo: Con el fin de ayudar a la toma de decisiones y a la determinacin de prioridades en materia de prevencin, es importante evaluar la magnitud del riesgo mediante una combinacin de su gravedad potencial con la probabilidad de ocurrencia. Para ello se debe responder a la siguiente pregunta: si no se tomaran medidas correctivas y preventivas con que frecuencia se podra esperar que se repita el evento? Adems cul sera el potencial de gravedad de las consecuencias? Puede ser que un suceso no deseado que solo dio cmo resultado prdidas menores puede poseer el potencial para que ocurra una prdida grave o hasta la muerte, como tambin un dao importante a la propiedad. Los accidentes o incidentes que tengan un alto potencial de gravedad y una alta probabilidad de que pueda suceder nuevamente, deben ser objeto de una atencin inmediata. 3. ANALISIS DE LOS DATOS La investigacin de los accidentes e incidentes crticos adems de tener un propsito claro orientado a la correccin y prevencin de los factores de riesgo que generaron el evento, tambin sirve para obtener informacin estratgica que es til en el proceso de caracterizacin de la problemtica en seguridad. Por ejemplo, el anlisis puede demostrar que una gran cantidad de accidentes o incidentes se producen en relacin con ciertos materiales, mquinas o equipos, corresponden a trabajadores con ciertos niveles de experiencia, se concentran en unas cuantas causas bsicas e inmediatas o bien ocurren en un puesto o rea de trabajo especfico. Tambin muestran cuntos accidentes ocurren o cuntos das se pierden en un perodo de tiempo.DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 22 de 37

Cada empresa debe seleccionar los cruces de variables que ms le interesen para orientar, desde los planes de salud y seguridad, las acciones de prevencin y control. La seleccin de la informacin depende de factores tales como: la peligrosidad de los factores de riesgo, la capacidad operativa del personal que realiza el anlisis, los sistemas de informacin de que dispongan, entre otros. Algunas de las variables ms comunes o tiles en los anlisis son: Tasas de frecuencia y gravedad de los accidentes por centros de trabajo, secciones, procesos u oficios. Estas cifras presentan un historial de los accidentes y permiten calcular las tendencias anuales. Son tiles en la medida que nos permitan comparar los datos entre perodos con el fin de determinar el impacto de las acciones de prevencin y control. Accidentes segn agente de la lesin y rea de la empresa. Este cruce permite observar que proporcin de eventos se concentran en unos agentes de lesin que pueden ser caractersticos de ciertas reas o procesos de trabajo. Accidentes segn la naturaleza de la lesin, parte del cuerpo afectada y rea de la empresa. Permite analizar si las lesiones se agrupan o no en una parte especial del cuerpo o se concentran en una o diferentes naturaleza de lesin. Cuando se pueden obtener los pocos vitales de estas variables es mucho ms fcil la intervencin y el impacto se puede ver a corto plazo. Accidentes e incidentes segn las causas que los gener. Esta informacin permite identificar no solo las causas inmediatas ms comunes sino tambin las causas bsicas que estn detrs de ellas. Conocer los pocos crticos por causas permite implementar planes de accin relacionados con el incremento de la cobertura o el reforzamiento de un entrenamiento, con un cambio en los estilos de supervisin, con la mejora en los procesos de compra de los elementos de proteccin, entre otros. Otros cruces importantes son los que se hacen con la edad, el nivel de experiencia y otras variables de inters ya sean demogrficas o relacionadas con el accidente. Los sistemas de manejo de datos a travs de un software permite analizar rpidamente grandes cantidades de informacin de acuerdo con las variables de inters. Su utilidad depende de la calidad de la informacin que se le ingresa y de la calidad del programa utilizado para procesarla. Cuando la informacin es imprecisa o tiene errores de codificacin es difcil tomar decisiones acertadas. Es importante anotar que los supervisores o jefes de reas pueden manejar registros con datos sencillos de su propia rea, que les ayuda a detectar problemas y actuar de manera oportuna sobre los mismos. Sin embargo, la informacin para el anlisis de las tendencias debe ser codificada por personal preparado para que pueda orientar las decisiones dentro de los planes estratgicos de salud y seguridad.DIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007 D20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 23 de 37

4. INDICADORES DE IMPACTO Y DE PROCESO Las tendencias de accidentalidad segn perodos y reas de trabajo, se logran a travs de indicadores tales como tasas, ndices de frecuencia, ndices de severidad, porcentaje de accidentes con das perdidos, entre otros que la empresa considere conveniente. Con estos indicadores se puede medir el impacto de las intervenciones durante perodos de tiempo. Sin embargo existen otros indicadores propios del proceso de investigacin de accidentes que igualmente son de utilidad para garantizar la obtencin de los resultados. Entre estos se mencionan: Proporcin de accidentes o incidentes investigados respecto a los reportados; proporcin de informes de investigacin completos y bien diligenciados respecto al total de investigados; proporcin de acciones de prevencin y control realizadas respecto a las programadas. Indicadores de impacto

ndice de frecuencia de Accidentes de Trabajo

Es la relacin entre el nmero total de accidentes de trabajo, con y sin incapacidad, registrados en un periodo y el total de horas hombre trabajadas durante el periodo considerado multiplicado por K. Esta constante es igual a 200.000 y resulta de multiplicar 100 trabajadores que laboran 40 horas semanales por 50 semanas que tiene el ao. El resultado se interpretar como el nmero de accidentes de trabajo ocurridos durante el ltimo ao por cada 100 trabajadores de tiempo completo. Este mismo ndice se puede utilizar para los incidentes de trabajo.IF AT = No. total de AT en el ao x No. HHT ao K

ndice de frecuencia de accidentes de trabajo con incapacidad

Es la relacin entre el nmero de accidentes con incapacidad en un periodo y el total de las horas hombre trabajadas durante el periodo considerado multiplicado por K. Expresa el total de accidentes de trabajo incapacitantes ocurridos durante el ltimo ao por cada 100 trabajadores de tiempo completo. Si no se tienen registros, el nmero de horas-hombre trabajadas (No. HHT) se obtiene mediante la sumatoria de las horas que cada trabajador efectivamente labor durante el perodo evaluado, incluyendo horas extras y cualquier otro tiempo suplementario.IFI AT = No. de AT con incapacidad en el ao x K No. HHT ao



El resultado se interpretar como el nmero de accidentes de trabajo con incapacidad ocurridos durante el ltimo ao por cada 100 trabajadores de tiempo completo.

Proporcin de accidentes de trabajo con incapacidad

Expresa la relacin porcentual existente entre los accidentes de trabajo con incapacidad y el total de accidentalidad de la empresa.% IFI AT = N de AT con incapacidad en el ao x 100 No. total de AT ao

ndice de severidad de accidentes de trabajo

Se define como la relacin entre el nmero de das perdidos y cargados por los accidentes durante un periodo y el total de horas hombre trabajadas durante el periodo considerado multiplicado por K.IS AT = No. das perdidos y cargados por AT en el ao x K No. HHT ao

Expresa el numero de das perdidos y cargados por accidentes de trabajo durante el ltimo ao por cada 100 trabajadores de tiempo completo. Das cargados, corresponde a los das equivalentes segn los porcentajes de prdida de capacidad laboral (Norma ANSI) Z 16

ndice de Lesiones incapacitantes de Accidentes de Trabajo

Corresponde a la relacin entre los ndices de frecuencia y severidad de Accidentes de Trabajo con incapacidad. Es un ndice global del comportamiento de lesiones incapacitantes, que no tiene unidades. Su utilidad radica en la comparabilidad entre diferentes secciones de la misma empresa, con ella misma en diferentes periodos, con diferentes empresa o con el sector econmico a la que pertenece.ILI AT = IFI AT x IS AT 1000

Proporcin de letalidad de Accidentes de Trabajo

Expresa la relacin porcentual de accidentes mortales ocurridos en el periodo en relacin con el nmero total de Accidentes de Trabajo ocurridos en el mismo periodo.Letalidad AT = No. de AT mortales en el ao x 100 No. total de AT ao

Indicadores de proceso

Proporcin de accidentes e incidentes investigadosD20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 25 de 37


% AT investigados =

Nmero de AT investigados en un perodo de tiempo x 100 Nmero de AT reportados durante el mismo perodo Nmero de incidentes investigados en un perodo de tiempo x 100 Nmero de incidentes reportados durante el mismo perodo

% Incidentes investigados =

Proporcin de informes de investigacin bien diligenciadosNmero de reportes bien diligenciados en un perodo de tiempo x 100 Nmero de reportes elaborados durante el mismo periodo

% de reportes bien diligenciados =

Proporcin de acciones correctivas y preventivas (ACP) realizadas (se puedecalcular para accidentes e incidentes)Nmero de ACP realizadas en un perodo de tiempo x 100 Nmero de ACP reportados durante el mismo perodo

% de ACP =

CONDUCTA DE SALIDA 1. Un informe de investigacin de accidentes debe incluir como mnimo los siguientes elementos: a) El lugar exacto del accidente, la descripcin del evento, informacin sobre prdidas, las causas directas y bsicas, las medidas de prevencin y control y los testigos b) Informacin general (persona, fecha y lugar), informacin sobre prdidas, la evaluacin del riesgo, la descripcin del evento, las causas directas y bsicas, las medidas de prevencin y control y los responsables. c) Informacin general (persona, fecha y lugar), informacin sobre prdidas, la descripcin del evento, las causas directas, las medidas de prevencin y control y los responsables. d) El lugar exacto del accidente, las declaraciones de los testigos, la evaluacin del riesgo, la descripcin del evento, las causas directas, las causas bsicas, las medidas de prevencin y control y los responsables. 2. A continuacin hay dos listas de palabras; a la izquierda se refiere a las categoras analticas del accidente y a la derecha a las caractersticas de un accidente. Una por medio de lneas las caractersticas del evento que correspondan a cada categora analtica. a) Naturaleza de la lesin b) Parte del cuerpo afectada c) Agente de la lesinDIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007

Escasa coordinacin Levantar en forma incorrecta EspaldaD20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 26 de 37

d) Tipo de accidente e) Condicin subestndar f) Acto subestndar g) Factores personales h) Factores del trabajo

Estndares inadecuados Sobreesfuerzo Lumbalgia Espacio limitado de trabajo Varillas

3. Lea la siguiente definicin y seale a que ndice de accidentalidad corresponde: Es la relacin entre el nmero total de accidentes de trabajo, con y sin incapacidad, registrados en un periodo y el total de horas hombre trabajadas durante el periodo considerado multiplicado por K.. a) b) c) d) ndice de frecuencia ndice de severidad Tasa de accidentalidad Proporcin de AT con incapacidad

4. Las siguientes respuestas resaltan la importancia de los indicadores de proceso, excepto: a) b) c) d) Nos Nos Nos Nos acercan a los resultados esperados ayudan a anticiparnos a los eventos muestran los sntomas de los problemas permiten hacer ajustes a la estrategia

HOJA DE RESPUESTAS: Sesin 1Conducta de entrada 1. Mtodo de causalidad de prdidas del ILCI (Instituto Internacional de Control Total de Prdidas) 2. Partes, gente, posicin, documentos 3. Causas inmediatas: Operar equipo sin autorizacin (acto subestndar) y orden y limpieza deficiente (condicin subestndar). Causas bsicas: Problemas de memoria (factor personal) y liderazgo inadecuado (factor de trabajo) 4. Identificar y formular el problema; establecer objetivos, buscar y evaluar soluciones, seleccionar e implementar la solucin, controlar los resultados. Conducta de salida 1. b 2. ( d ) Parts (partes); ( c ) People (gente); (a ) Position (posicin); ( b ) Papers (documentos) 3. d 4. g 5. a



HOJA DE RESPUESTAS: Sesin 2Conducta de entrada 1. Conclusin por consenso 2. Analizar tendencias para tomar decisiones, conocer los problemas crticos segn reas o agentes de lesin, identificar el xito de las medidas preventivas, entre otras. 3. ndice de frecuencia, ndice de severidad, tasa de accidentalidad, entre otros. Un indicador de proceso puede ser por ejemplo: el porcentaje de soluciones ejecutadas. Conducta de salida 1. b Naturaleza de la lesin -----------------Parte del cuerpo afectada --------------Agente de la lesin-----------------------Tipo de accidente ------------------------Condicin subestndar ----------------Acto subestndar -----------------------Factores personales -------------------Factores del trabajo --------------------3. a 4. c

Lumbalgia Espalda Varillas Sobreesfuerzo Espacio limitado de trabajo Levantar en forma incorrecta Escasa coordinacin Estndares inadecuados



BIBLIOGRAFIA BASELGA MONTE, Manuel. Seguridad y medicina del trabajo en la prevencin y la lucha contra los accidentes de trabajo. En: VALVERDE LLOR, Elas. El accidente de trabajo. 1a edicin, Espaa, 1979. p.55 BETANCUR Fabiola, VANEGAS, Clara. Sistemas de vigilancia en salud y seguridad como procesos de mejora continua. Documento indito en proyecto de edicin, Medelln, 2002 BENTACUR Fabiola, VANEGAS, Clara. Variables para el anlisis de los accidentes de trabajo. Medelln, 1997 INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES. Bases para un Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del Accidente de Trabajo. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, Instituto de Seguros Sociales, Seccional Antioquia, Divisin de Salud Ocupacional, preparado por: Fabiola Ma. Betancur G., Medelln, 1993. CONSEJO COLOMBIANAO DE SEGURIDAD. Mtodo Normativo Americano de registrar los hechos bsicos relacionados con la naturaleza y ocurrencia de las lesiones del trabajo. Normas ANSI Z-16-2: in: manual de estadstica y anlisis de accidentes, p. 41-100 DET NORSKE VERITAS. Practical Accidenta investigacin interactive CD. Loss Control Management, Georgia, 1997. ENCICLOPEDIA de la Salud y la Seguridad en el Trabajo. Confeccin del rbol causal. Oficina Internacional del trabajo. Vol Y. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, 1989, p. 14-16. HERNANDEZ Z. Augusto. Vigilancia Epidemiolgica. Unidad 2. En: Epidemiologa: Principios, Tcnicas y Aplicaciones. Milos, Jenicck, Medelln, U de A, 1991, p. 205 RODELLAR LISA, Adolfo. Seguridad e Higiene en el trabajo. Marcombo S.A., Espaa, 1988, pg.22-56



ANEXO 1: DESCRIPCIN DE UN ACCIDENTE DE TRABAJO

Un Soldador que perteneca al equipo de mantenimiento de la Empresa recibi la orden de reparacin a una tubera que conduce xylol (solvente) a un tanque de almacenamiento de acero inoxidable, desde donde es dispensado para la fabricacin de pinturas en la zona de produccin. El procedimiento requiere que la tubera sea bloqueada, drenada, lavada y revisada para verificar que este libre de gases. Esta informacin debe ser consignada en el permiso que debe diligenciarse antes de comenzar esta labor por tratarse de manipulacin de un sistema peligroso. Luego de trasladar el equipo de soldadura al rea, se procedi a realizar la tarea. El soldador se encontraba acompaado de un ayudante, ambos reclamaron el equipo de proteccin personal (guantes, careta para soldadura, delantal, polainas, extintor de incendios y mamparas) y se dirigieron al rea de trabajo.. Al momento de iniciar el proceso de soldadura se produjo una explosin intensa, el sistema de alarma de la compaa se activo y los bomberos se desplazaron al sitio de la explosin en donde uno de los trabajadores ya haba controlado el conato de incendio producido por la ignicin de un material de cartn cercano al rea del accidente. Como consecuencia del accidente el soldador y ayudante y dos personas mas que se encontraban en el rea resultaron lesionadas y el equipo de soldadura sufri daos en el regulador. El soldador y su ayudante sufrieron quemaduras en cuello y antebrazos clasificadas como grado II, ambos requirieron ser trasladados al sitio asistencial ms cercano en donde recibieron tratamiento mdico. Las otras dos personas lesionadas sufrieron quemaduras grado I en cara y cuello, fueron trasladadas al centro asistencial igualmente. En la investigacin inicial no se encontr el permiso para trabajo en sistemas peligrosos, los guantes fueron encontrados cerca al sitio del accidente sin seales de haber sido utilizados durante el procedimiento. Tampoco se encontraron avisos que aislaran el rea en la cual se realizaba el trabajo. Se encontr evidencia de que la tubera fue bloqueada. Debido al incidente el departamento de produccin en el cual laboran 30 personas debi suspender las labores de produccin por espacio de 3 horas, mientras se realizaban las labores de reparacin, para las cuales hubo que desplazar el grupo de mantenimiento de la Empresa (3 personas) y contratar un soldador experto para que ayudara en las labores de reparacin.



ANEXO 2: CONSTRUCCIN DEL RBOL CAUSAL El rbol de causas se ha constituido en un mtodo eficaz para investigar y analizar los accidentes de trabajo. Es un procedimiento que permite remontarse hasta el origen de la cadena de disfunciones que termin en lesiones personales o daos materiales. Cuando se simboliza la red de posibles eventos que terminaron en el acontecimiento no deseado, el diagrama adquiere la configuracin de un rbol que se va agrandando en la medida en que se profundiza en las causas bsicas. En el rbol causal se indican las conexiones cronolgicas y lgicas entre los hechos detectados o factores de riesgo que precedieron a la ocurrencia del suceso. El rbol causal comienza a construirse mediante un razonamiento hacia atrs a partir de un evento o lesin. Para cada antecedente detectado se plantean sistemticamente las siguientes preguntas: Que antecedente (X) caus directamente el antecedente (Y) ? Ha sido el antecedente (X) suficiente por s mismo para causar el antecedente (Y) ? Si no es as, qu otros antecedentes (X1, X2...Xn) son tambin necesarios para causar directamente (Y) ?

El anterior grupo de preguntas saca a la luz los tres tipos de conexiones lgicas entre los antecedentes. Estos son: Secuencia: Un antecedente (Y) tiene una causa directa nica (X). Por lo tanto (X) es necesario y suficiente para que ocurra (Y). Ejemplo:

carencia de induccin y entrenamiento

procedimiento incorrecto

Disyuncin: Dos o ms antecedentes (Y1, Y2) tienen una causa directa nica. Es decir (X) es necesario y suficiente para que ocurra (Y1, Y2). Ejemplo:

Ubicacin impropia del trabajador carencia de polticas de seleccin

No seguimiento a las condiciones de saludD20312-DCAP VERSIN 02 (Ajustes) PG. 31 de 37


Conjuncin: Un antecedente (Y) tiene ms de una causa directa (X1, X2). Por lo tanto, cada antecedente (X1, X2) es necesario para que ocurra (Y) pero ninguno es suficiente por s slo; la conjuncin es necesaria. Ejemplo:

carencia de candados y avisos Encender la mquina Comunicacin verbal inadecuada Una vez establecidas todas las relaciones encontradas, algunas veces simples, otras ms complejas, se va construyendo el rbol causal. Es comn encontrar en las causas que directamente producen las consecuencias, condiciones tcnicas y conductas inseguras; y en las causas bsicas, condiciones administrativas y sicosociales. El propio hecho de disear el rbol causal lleva al investigador y a su equipo a profundizar en el anlisis, obligndolo muchas veces a complementar la informacin recogida anteriormente y a replantear el tipo de conexiones encontradas. La rapidez y eficacia en la construccin del rbol dependen del conocimiento y creatividad del analista pero indiscutiblemente la prctica es un factor muy importante. El rbol de causas se construye de manera inductiva, de lo particular a lo general y se puede leer en forma deductiva, de lo general a lo particular; adems se constituye en una poderosa ayuda de priorizacin, para intervenir los factores de riesgo.



ANEXO 3: FORMATO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTE DE TRABAJO E INCIDENTES CON ALTO POTENCIAL DE PRDIDAS

1. Identificacin General:Empresa: Fecha del accidente (DD/MM/AAAA): rea/Seccin de la Empresa: Fecha de la Investigacin (DD/MM/AAAA):

Nota: se omiten otros datos de inters para el trabajador, como la ocupacin, el tiempo de experiencia, entre otros, porque estos deben estar en el formato de notificacin de accidentes de trabajo

2. Informacin sobre las prdidasLESIN DAO A LA PROPIEDAD O PRDIDAS EN PROCESOS

Naturaleza de la lesin: Parte del cuerpo afectada:substancias que caus el dao)

Tipo de dao o de prdida: Costos

Agente de la lesin (equipo, objeto o Observaciones: Tipo de accidente: Das perdidos:

3. Riesgo Gravedad de la prdida Mayor Seria Menor

Probabilidad de que ocurra nuevamente: Alta Media Baja

4. Descripcin del suceso (quien, que, cuando, donde, y como ocurri)



5. Dibujo o fotos que ilustren el sitio:

6. Anlisis Causal: Causas Inmediatas (Condiciones y actos subestndar que causaron el accidente)

Causas Bsicas: (Factores personales o de trabajo que causaron el accidente).

Observaciones que evidencian las causas identificadas o situaciones no claras: Informacin adicional que ayude a la comprensin de las causas o aclare la dificultad en la identificacin de las mismas.



7. Plan de accin ( Planes de accin para controlar las causas y evitar que el accidente ocurra nuevamente).

Plan de Accin

Responsable

Fecha de ejecucin

Fecha de verificacin

(DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA )

1. 2. 3. 4.8. Investigador (es) Nombre

Cargo

Firma

9. Personas entrevistadas Nombre: _________________________ Nombre: _________________________ Nombre: _________________________ Nombre: _________________________ Cargo: __________________ Cargo: __________________ Cargo: __________________ Cargo: __________________

10. Revisor Firma

Cargo

Fecha



ANEXO 4: LISTA DE CHEQUEO PARA IDENTICAR FACTORES PERSONALES Y DE LIDERAZGO QUE HACEN VULNERABALE A LA PERSONA A LA REINCIDENCIAEsta lista es un resumen y adaptacin de la lista de factores personales del Sistema TASC del ILCI, utilizado para el anlisis de los accidentes de trabajo Existen muchos problemas fsicos, de habilidades, cognitivos, mentales o emocionales que generan dudas acerca de la capacidad del trabajador para ejecutar un trabajo. Estos problemas se originan en una variedad de situaciones, que se relacionan entre s de una manera particular en cada contexto. Entre estas situaciones se mencionan: el abuso de drogas, el alcoholismo, el estrs, los problemas visuales o los de coordinacin muscular y los relacionados con una motivacin inadecuada, o un conocimiento o habilidad insuficiente para realizar la tarea. La observacin y verificacin de estas condiciones, desde una visin integral del problema, es de vital importancia para la prevencin y control de las lesiones en los trabajadores reincidentes, debido a que no slo entran en juego las condiciones de seguridad del puesto de trabajo sino tambin los factores administrativos y personales que potencializan el riesgo de accidente. La siguiente lista de chequeo le ayudar a enfocarse en la problemtica del caso reincidente para orientar las medidas de intervencin en la direccin correcta. LISTA DE CHEQUEO PARA IDENTIFICAR SI FACTORES PERSONALES CAPACIDAD O CONOCIMEINTO INADECUADO 1. Se le practic un examen mdico de preempleo? 2. Se someti a una prueba de aptitudes de preempleo? 3. Se le asign la tarea en forma clara, definiendo sus responsabilidades, los riesgos involucrados y las prcticas seguras? 4. Recibi un entrenamiento formal en su trabajo que incluyera los mtodos, procedimientos, normas y comportamientos seguros? 5. Recibi instrucciones sobre como usar correcta y adecuadamente los elementos de proteccin? FALTA DE HABILIDAD 5. El entrenamiento fue dado por personal previamente entrenado para ello? 6. Se utiliz el mtodo de entrenamiento de los cinco pasos? (motivar, decir, mostrar, probar y verificar) 7. Si la persona no desempeaba la tarea con regularidad, se le concedi una prctica o repaso supervisado antes de asignarle la tarea? ESTRS 8. Se encontraba padeciendo algunaDIVISIN DE CAPACITACIN 12/06/2007

NO

NA

OBSERVACIONES


enfermedad pasajera que le hubiese producido un estrs personal o que disminuyese sus capacidades sensoriales? 9. Se encontraba usando algn medicamento o bajo la influencia de alguna droga, incluyendo el alcohol? 10. Fue la carga de trabajo, su rtmo o el tiempo de duracin de la tarea tan extremos como para tensionar fsica o mentalmente a la persona? 11. Hubo alguna preocupacin mental originada por problemas personales o familiares? 12. Se encontraba la persona sometida a movimientos o posturas forzadas o realizando sobreesfuerzos al levantar o transportar? MOTIVACIN INADECUADA 14. Si el trabajador hizo caso omiso a una norma de seguridad, Poda obtener cualquier provecho personal como, ahorrar tiempo, esfuerzo, molestias? 15. Tena alguna razn lgica para no usar los equipos de proteccin personal? 16. La persona ha recibido retroalimentacin de parte del supervisor ante comportamientos inseguros? LIDERAZGO Y SUPERVISIN INADECUADA 17. El supervisor promueve la seguridad en su rea mediante reuniones e invitacin a solucionar problemas con su gente? 18. El supervisor ha recibido entrenamiento en administracin de la seguridad? 19. El factor de riesgo que dio lugar al accidente se encontraba evaluado en un inventario de riesgos? 20. La situacin de riesgo haba sido analizada previamente junto con sus medidas de control? 21. Se le hizo seguimiento a las medidas de control durante el ltimo mes? 22. El trabajador haba informado a su supervisor sobre la situacin de riesgo que gener el accidente?



investigacion at

Documents