INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES EN NIÑOS

Servicio de Ortopedia y Traumatología.Hospital Universitario

Asesor:Dr. José Fernando de la Garza

DR. OCTAVIO CASO R3

OSTEOMIELITIS

HISTORIA:

Se ha encontrado enmomias egipcias desde4000 a.C.

Mortalidad en 1900 = 45%.

Penicilina en 1944 = 1%.

Resistencia en 1950 = 60%.

Actualmente es < 1%.

OSTEOMIELITIS

HISTORIA:

Salvar Vida

Salvar Extremidad

Salvar Función

OSTEOMIELITIS

Diagnostico principalmente clínico.

Se debe de tener alto índice de sospecha

OSTEOMIELITIS

EPIDEMIOLOGIA:

Primera década de la vida

Predominio masculino

Predisposición étnica

Extremidades inferiores 90%.

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

PATOGENESIS:

Anatomía Vascular.

Whalen 1988 – traumatismo.

Enfermedades.

Malnutrición.

Deficiencia del sistema inmune.

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

PATOGENESIS:

Se origina en región metafisiaria de huesos largos.(Estudios demuestran que bacterias se alojan en región metafisiaria).

HOBO: Teoría de loops arteriales en metáfisis.

Sistema reticuloendotelial alterado.

Perdida de resistencia local a la infección.

Ausencia de macrófagos tisulares.

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

OSTEOMIELITIS

CLASIFICACIÓN: Edad:

Neonatal

Infantil

Adulto

CRONOLOGICA:

Aguda

Subaguda

Crónica

VIA DE ENTRADA:

Hematógena

Inoculación directa.

OSTEOMIELITIS

AGUDA:

Menos de 2 semanas después del inicio de los síntomas.

Aguda temprana: menos de 48 horas

Aguda tardía: mas de 48 horas, generalmente entre 4 a 5 días.

Va a variar tratamiento.

SUBAGUDA:

Diagnóstico después de 2 semanas de inicio de los síntomas.

OSTEOMIELITIS

Crónica:

Representa un retraso en el diagnostico o una falla al tratamiento inicial.

Generalmente relacionado a fracturas expuestas mal tratadas.

OSTEOMIELITIS

Aguda temprana: Fiebre de duración de 14 a 48 horas

Mal estado general

Rehusarse a caminar o evitar uso de extremidad.

Aguda tardía:

Inflamación y dolor en extremidad afectada a la movilidad.

Depende de la edad para la afección a la deambulación.

Osteomielitis

Subaguda: Típicamente mayores entre 2 a 16 años.

Historia clínica vaga.

Sintomatología sistémica es mínima o nula.

Exploración física es normal generalmente o se puede observar ligero aumento de volumen.

Crónica:

Acuden al iniciar con mal estar generalizado o al presentar ruptura del absceso espontaneo.

MORREY Y PATERSON’S

DEFINITIVO: patógeno aislado del hueso o tejidos blandos adyacentes, o evidencia patológica de osteomielitis.

PROBABLE: Cultivo de sangre positivo acompañado de clínica y evidencia radiográfica de osteomielitis

APARENTE: hallazgos clínicos típicos y evidencia radiográfica con respuesta a antibióticos.

Peltola y Vahvenen’s

2 o mas criterios: Pus aspirado del hueso

Cultivo positivo de hueso o sangre

Síntomas clásicos Dolor

Inflamación

Aumento de temperatura

Arcos de movilidad limitados

Cambios radiográficos

OSTEOMIELITIS

LOCALIZACIÓN: METAFISIS DE HUESOS

LARGOS:

Cadera: mas común.

Rodilla: 2do frecuencia.

Tobillo, hombro y codo.

Tarso: 10% calcáneo (6-8%).

Pelvis: 2 – 3%.

Columna: (niños diabéticos).

Pie: (heridaspunzocortantes)Pseudomona.

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

DIAGNOSTICO:

Historia previa de infección(30-50%).

Antecedente traumático.

Dolor óseo.

Limitación de movilidadarticular.

Incapacidad funcional.

OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA AGUDA

CUADRO CLINICO:

Datos locales deinflamación.

Dolor a la palpación.

Perdida del movimientoarticular normal.

Claudicación dolorosa.

No irritabilidad articular.

Fiebre (solo el 36%).

Osteomielitis

Laboratorio y gabinete:

Biometría hemática completa.

Velocidad de sedimentación globular.

Proteína C reactiva.

Radiografías AP y Lateral del área afectada.

Hemocultivo.

Drenaje o aspiración del área afectada y toma de muestra para cultivo.

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

LABORATORIO:

Leucocitosis (40%).

Etapa aguda tardía

VSG (Elevada).

PCR (Elevada).

Sensible pero no específico

Hemocultivos (+) (40 – 50%).

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

RADIOLOGIA:

Aumento de tejidosblandos (2-3 días).

Perdida de planosmusculares.

Alteraciones óseas:

Secuestro.

Involucro.

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

GAMAGRAFIA Tc99:

Sensibilidad (84-100%)

Especificidad (70-90%)

INIDICACIONES:

Neonatos.

Difícil detección (columna, pelvis).

Falsas negativas

(4 – 20%).

Valor predictivo positivo85%.

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

OTROS ESTUDIOS AUXILIARES:

Gammagrafía con Ga67.

Gammagrafía con In111.

Ecosonograma.

TAC (SPECT).

RMN. (mejor estudio

OSTEOMIELITIS

OTROS ESTUDIOS AUXILIARES:

Gammagrafía con Ga67.

Gammagrafía con In111.

Ecosonograma.

TAC (SPECT).

RMN. (mejor estudio

OSTEOMIELITIS

ASPIRADO:

Efectividad 60%.

Identificación 60 – 90%.

Staph. Aureus 60 – 90%.

Gram (-) 5%. H. Influenzae.

Salmonella.

Pseudomona.

OSTEOMIELITIS

Condiciones que pueden confundirse

CELULITIS.

ARTRITIS SEPTICA.

FRACTURAS.

NEOPLASIAS.

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

TRATAMIENTO (Urgencia).

Principios de tratamiento: Identificar al agente patógeno.

Selección del correcto antibiótico.

Establecer duración del tratamiento.

Detener la destrucción ósea.

OSTEOMIELITIS

Neonatos:

Streptococcus grupo B

Gram negativos

Infantes y niños pequeños.

Streptococcus grupo A

Streptococcus pneumoniae

Kingella kingae

OSTEOMIELITIS

Niños > 4 años.

Staphilococcus aureus > 90 %

OSTEOMIELITIS

ANTIBIOTICOS:

Aguda:

Cefalexina

Stafilococo aureus meticilino resistente (MRSA)

Vancomicina de inicio.

Clindamicina

Subaguda:

Tratamiento depende de cultivo

Crónica:

Dependiendo de cultivo.

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

DURACION DEL TRATAMIENTO:

Controversial ( 6 semanas promedio).

Respuesta al tratamiento:Edad e inicio.

Sitio de infección.

Cantidad de destrucción ósea.

Germen causal.

Resistencia al antibiótico.

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

CRITERIOS PARA PROLONGAR TX IV:

Intolerancia a la vía oral.

Falta de identificación del germen.

Pobre respuesta al antibiótico.

Respuesta clínica y radiológica inadecuada.

OSTEOMIELITIS

OBJETIVO:

DETENER LA DESTRUCCION OSEA.

Drenaje de abscesos.

Remover el material necrótico.

Remover secuestros óseos.

Acelerar cicatrización.

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

Desbridación agresiva.

Preservar circulación perióstica.

Perforaciones corticales.

Toma de biopsia y cultivos.

Cierre de herida y colocar drenaje.

OSTEOMIELITIS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Celulitis

Artritis Séptica.

Fractura.

Neoplasia.

Sarcoma Ewing

Leucemia

Infartos Óseos.

OSTEOMIELITIS

COMPLICACIONES:

Depende de la eficacia y rapidez deltratamiento.

Estado general de salud del paciente.

Virulencia del microorganismo.

OSTEOMIELITIS

COMPLICACIONES:

Septicemia.

Artritis séptica.

Destrucción de la fisis.

Fracturas patológicas.

Recurrencia.

ARTRITIS SEPTICA

DEFINICIÓN:

“Inflamación articular causada por microorganismos piógenos”.

Monoarticular (94%):

Rodilla 41%.

Cadera 23%.

Tobillo 14%.

Codo 12%.

Hombro y muñeca 4%.

ARTRITIS SEPTICA

FISIOPATOLOGIA:

Circulación condroepifisiariaabundante.

Cambio brusco de calibre devasos capsulares.

Estasis venosa (trombobacteriano).

Aumento de producción deliquido sinovial.

Aumento de presiónintracapsular.

Condrolisis.

ARTRITIS SEPTICA

FISIOPATOLOGIA:

CONDROLISIS: Degradación (enzimas

proteolíticas) Elaboradaspor PMN y la bacteria.

Activación de la cascadade la interleucina 1liberada por losmonocitos.

Los condrocitos ysinoviocitos liberanenzimas y proteasasresponsables de ladestrucción.

Vía Sanguínea Por contigüidad

Inoculación Directa

ARTRITIS SEPTICA

ARTRITIS SEPTICA

PRESENTACION CLINICA:

Antecedente de infección.

Antecedente de trauma.

Inflamación local.

Fiebre.

Dolor.

Irritabilidad articular.

Limitación funcional.

ARTRITIS SEPTICA

PRESENTACION CLINICA:

Irritabilidad articular.

Cadera en flexión, abducción y rotación externa.

Rodilla en flexión.

Pseudoparalisis.

Signo de psoas (+) (90%) .

ARTRITIS SEPTICA

LABORATORIO:

BH Leucocitosis (40 –60%).

VSG elevada

PCR útil valoración respuesta a antibióticos.

Hemocultivos (40-50%).

ARTRITIS SEPTICA

RADIOGRAFIAS:

Edema de tejidos blandos.

Perdida de tabiques intermusculares.

Aumento de espacio interarticular.

Subluxación o luxación.

Osteomielitis.

ARTRITIS SEPTICA

ECOSONOGRAFIA:

100% efusión inespecífica.

si se combinan con exploración física y existeduda puede ayudar a la toma de decisión depuncionar la articulación.

ARTRITIS SEPTICA

DIAGNOSTICO ESPECIFICO:

Aspiración:cito químico: Células superiores 50,000 Leucos.

predominioPMN.

Cultivos (+) (50 – 80%).

ARTRITIS SEPTICA

Medición Normal Grupo I No inflamatorias

Grupo IIInflamatorias

Grupo IIIPurulentas

Volumen <3,5 ml >3,5 ml >3,5 ml >3,5 ml

Claridad Transparente Transparente Translucido a opaco

Opaco

Color Claro Amarillo Amarillo a opalescente

Amarillo a verde

G.Blancos <200 200 a 300 3000 a 50000

>50000

PMN <25% <25% 50% o más 75% o más

Cultivo Negativo Negativo Negativo Positivo

Glucosa = al sérico = al sérico >25 <25

Tierney L et al. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2006. 41 edición. Editorial Manual Moderno. Cap 20 pag 700

ARTRITIS SEPTICA

GAMAGRAFIA CON TECNESIO:

Detección temprana.

Auxiliar diagnostico (casos difíciles).

Neonatos (focos múltiples).

ARTRITIS SEPTICA

ARTRITIS SEPTICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Sinovitis transitoria.

Abscesos musculares.

Osteomielitis.

Enfermedades hematológicas.

Artritis idiopática juvenil.

Tumores.

Deslizamiento epifisiario femoral proximal.

ARTRITIS SEPTICA

TRATAMIENTO (Urgencia):

Diagnostico temprano.

Obtener aspirado de liquido sinovial.

Artrotomia y lavado articular.

Tratamiento empírico con antibióticos.

ARTROTOMIA.

Antibioticoterapia.

Inmovilización de la articulación.

Reposo

Rehabilitación.

ARTRITIS SEPTICA

BACTERIA 1a ELECCIÓN 2a ELECCIÓN DURACIÓN

Staphylococcus aureus

Dicloxacilina 1 g IV cada 6 a 8 horas

Vancomicina 1gr iv c/12h + cefalosporina IIIG

4 a 6 semanas

Staphylococcus coag. negativa

Vancomicina 1 g IVc/12 horasTeicoplanina400 mg c/12 horas

4 a 6 semanas

Streptococcus pneumoniae

Vancomicina 1gr iv c/12hCefotaxima 1 g iv cada6-8 horas

4 a 6 semanas

Streptococcus pyogenes

Vancomicina 1gr iv c/12hCefalosporina III G

2 a 3 semanas

Haemophilus influenzae

Cefotaxima 1 g IV cada 6-8 horas

Cefuroxime 500 mg IVcada 6-8 horas

2 a 3 semanas

Enterobacterias: E. coli, Enterobacter, Klebsiella,Proteus, Salmonella

Vancomicina 1gr iv c/12h + cefalosporina IIIG

Ciprofloxacina 200 mgIV cada 12 horas Cefotaxima 1 g IVcada 6-8 horas

4 a 6 semanas

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidima 1 g IV c/8horas + Amikacina 500mg IV c/12 horas

Ciprofloxacina 500 mgIV c/12 horas + Amikacina 500 mg iv c/12 horas

4-6 semanas

Neisseria gonorrhoeae

Ceftriaxona 1gr iv odCefotaxima 1 g IV cada 6-8 horasPenicilina G 4 millonesIV cada 4 horas

Vancomicina 1gr iv c/12h

4-6 semanas

Osteomielitis.

Luxación de la articulación.

Artrodesis.

Limitación funcional permanente.

Septicemia.

Muerte.

ARTRITIS SEPTICA

Gracias