imss introducción a la seguridad social en méxico (american chamber)

Instituto Mexicano del Seguro Social

Introducción a la Seguridad Social en México

6 d e J u n i o d e l 2 0 1 4

L.E.M. ALEJANDRO GONZÁLEZ RANGEL

¿Cuál es la finalidad de la Seguridad Social?

Instituto Mexicano del Seguro Social Delegación Jalisco

Tiene por finalidad garantizar el derecho a la salud, la asistencia médica, la

protección de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios

para el bienestar individual y colectivo, así como el otorgamiento de una

pensión que, en su caso y previo cumplimiento de los requisitos legales, será

garantizada por el Estado.

Art 2. Ley del Seguro Social

El IMSS en Nuestro Estado

103 Primer Nivel 17

Segundo Nivel

2 UMAA

3 UMAE

7 Subdelegaciones

95 Guarderías y

Unidades operativas

Infraestructura del IMSS en Jalisco


Cobertura del Seguro Social Jalisco

63%


Un día típico en el IMSS Jalisco

6’951,211Consultas

Día Típico

Día Típico

56,044Estudios de laboratorio

Día Típico

4,648Estudios de

radiodiagnóstico

Día Típico

63,074Recetas

extendidas

Día Típico

565Cirugías

Día Típico

110Partos

Día Típico

544Egresos hospitalarios

Día Típico

8,076Raciones alimenticias

Día Típico

11,232Niños asistentes

a guarderías

Día Típico

6,141Socio alumnos al

Centro de Seguridad Social

PrestacionesPRIMEROS TRÁMITES del aseguradoante el IMSS

Conceptos Básicos Ley del Seguro Social

Conceptos Básicos

!

¿Cómo se compone mi Número de Seguridad Social?

Numero de la Delegación

¿Cómo se compone el Número de Seguro Social?

04



Año de alta al IMSS


04 79




Año de nacimiento


04 79 61




Año de nacimiento

Numero consecutivo


04 79 61 9999




Año de nacimiento

Numero consecutivo

Digito verificador


04 79 61 9999 9




¿Qué es el IMSS?

!

M o d e l o d e a s e g u r a m i e n t o

Modelo de aseguramiento

Sociedad

Estado

Trabajador

Patrón

Ram

as de aseguram

iento

Enfermedades y maternidad

Riesgos de trabajo

Invalidez y vida

Retiro, Cesantía y Edad avanzada

Guarderías y Prestaciones SocialesDerechohabientes

CotizacionesEmpleo formal


PRESTACIONES AL DERECHOHABIENTE

!

P r e s t a c i o n e s M é d i c a s


Médicas

Niveles de Atención Médica !P r i m e r N i v e l

Médicas

Niveles de Atención Médica !P r i m e r N i v e l

Consulta de medicina familiar !Atención médica continua ó urgencias !Auxiliares de diagnóstico !Medicina Preventiva !Trámites diversos del asegurado

Niveles de Atención Médica !S e g u n d o N i v e l

Niveles de Atención Médica !S e g u n d o N i v e l

Consulta de especialidad !Atención de urgencias !Auxiliares de diagnóstico !Cirugías de especialidad

Niveles de Atención Médica

!

T e r c e r N i v e l

Niveles de Atención Médica

!

T e r c e r N i v e l

Consulta de alta especialidad !Atención de urgencias !Auxiliares de diagnóstico !Cirugías de alta especialidad

P R E V E N I M S S

Prestaciones Médicas !PREVENIMSS en Empresas y en Escue las

Salud en el Trabajo

Prestaciones Médicas !S a l u d e n e l T r a b a j o


PRESTACIONES AL DERECHOHABIENTE

!

P r e s t a c i o n e s E c o n ó m i c a s y S o c i a l e s


Prestaciones Económicas !P e n s i o n e s

Prestaciones Económicas !S u b s i d i o s y a y u d a s

Prestaciones Sociales !G u a r d e r í a s

Prestaciones Sociales !A c t i v i d a d e s d e p o r t i v a s y s o c i a l e s

Prestaciones Sociales !V e l a t o r i o s



¿Qué es el IMSS?

!

R a m a s d e a s e g u r a m i e n t o

Ramas de aseguramiento

Régimen Obligatorio

Riesgos de trabajo !Enfermedad general y maternidad !Invalidez y vida !Cesantía en edad avanzada y vejez !Guarderías y prestaciones sociales

Ramas de aseguramiento Obligatorio

Riesgos de Trabajo

Son los accidentes y enfermedades a las que están expuestos los trabajadres en

ejercicio o con motivo del trabajo


Enfermedad General y Maternidad

Enfermedad general: Enfermedades que NO son producidas a causa de

un Riesgo de Trabajo. Maternidad: Periodo pre y post

parto de una trabajadora asegurada. Se tendrá como fecha de inicio de la enfermedad o maternidad, aquella

que el Instituto certifique.

Conservación de derechos Prestaciones médicas

B a j a

8 Semanas de

Conservación

8 Semanas de Cotización

P e r i o d o d e B A J AP e r i o d o d e C O T I Z A C I Ó N


Invalidez y Vida

Cuando el asegurado se halle imposibilitado para procurarse mediante

un trabajo igual, una remuneración superior al 50% de su remuneración habitual

percibida durante el último año de trabajo y que esa imposibilidad derive de una

enfermedad o accidente NO profesionales


Cesantía y Vejez

Disfrute de los derechos de la Seguridad Social después de haber

cumplido con los requisitos previstos en la Ley del Seguro Social. Se

disfrutará de prestaciones en especie así como prestaciones económicas

para el asegurado y sus beneficiarios con derecho.

Conservación de derechos P e n s i ó n ( L e y 7 3 )

BAJA

1/4 Parte de las

semanas cotizadas

Semanas de Cotización

P e r i o d o d e B A J AP e r i o d o d e C O T I Z A C I Ó NEjemplo: 1040 semanas 260 semanas=

20 años 5 años


Guarderías y Prestaciones Sociales

Las guarderías son un servicio otorgado a las madres trabajadoras o padres

asegurados con custodia de sus hijos. Las prestaciones sociales son actividades

sociales y deportivas que se otorgan a los derechohabientes y público en

general, hay Centros de Seguridad Social, teatros, tiendas, centros recreativos, etc.

Ramas de aseguramiento Obligatorio

4 años43 días

‣Madre asegurada ‣Padre asegurado con custodia del menor ‣Alta ante el IMSS ‣Conservación de derechos hasta 4 semanas posteriores a la baja

Guarderías

ASEGURAMIENTO VOLUNTARIO

Continuación voluntaria al régimen obligatorio

Incorporación voluntaria al régimen obligatorio

Seguro de Salud para la Familia y Seguros Adicionales

Prestaciones económicas

Prestaciones médicas

Ramas de aseguramiento Voluntario

Contexto de las necesidades de la Seguridad Social

en México

La tercerización de la actividad económica ha generado cambios en

la estructura del mercado laboral; por ejemplo, mediante la transferencia

del empleo de una actividad económica como son las industrias de transformación donde se registra una

alta participación de la seguridad social, al sector de servicios para

empresas, personas y hogar, que se caracteriza por un menor nivel de

participación.

Los trabajadores eventuales podrían tener una

menor acumulación en el tiempo de cotización, debido a

que pasan menos tiempo incorporados al IMSS, y requieren de un mayor tiempo

previo de aseguramiento necesario para el pago de subsidio en caso de

enfermedad

El tercer factor que impacta en la conformación del

mercado laboral es la creciente incorporación de

las mujeres, el cual es un tema de especial relevancia

abordado en el Plan Nacional de Desarrollo

2013-2018.

En los últimos diez años el número de trabajadores asegurados creció en poco más de 30 por ciento. Al cierre de 2012 había 16'062,043

Número de trabajadores afiliados al IMSS, 2002-2012

+30%

1 6 ’ 0 6 2 , 0 4 3 d e t r a b a j a d o r e s a s e g u r a d o s

Programa Institucional Instituto Mexicano del Seguro Social

2014-2018

1 6 ’ 0 6 2 , 0 4 3 d e t r a b a j a d o re s a s e g u r a d o s


2014-2018

5 7 ’ 4 7 5 , 8 9 7 D e re c h o h a b i e n t e s


2014-2018

Asegurados - 39.3%

Familiares - 50.3%

Pensionados no IMSS - 5.3%

Familiares de pensionados - 4.7%

Seguro Facultativo - 10.4%

Los Retos del Instituto 2014-2018

Factores exógenos: !

Transición demográfica y epidemiológica.

El proceso de envejecimiento !

De 1970 a 2010, es decir en tan sólo 40 años, la población mayor de 60 años en México, pasó de 2.7 millones de personas a 10.2 millones, 4 veces más


2014-2018

Pirámide Poblacional

1970 2010

!Relación - Trabajadores : Pensionados

1973

Trabajadores : Pensionados

14 1:


2014-2018

Trabajadores : Pensionados

5 1:

2012

El perfil epidemiológico de una población cambia como resultado de dos fenómenos:

!1. el desplazamiento de la mortalidad de los niños hacia los adultos, y 2. el cambio en las causas de muerte y de enfermedad.

!Los factores que originan estos dos fenómenos son, por un lado, la reducción en la natalidad y en la mortalidad general que se reflejan en una mayor esperanza de

vida que conducen a una modificación en la composición de la mortalidad por edades.

!Por otro lado, el aumento en la exposición de la población a factores de riesgo,

incluyendo estilos de vida no saludables, afecta la incidencia de las enfermedades


2014-2018

Del total de las defunciones en el IMSS en 1976, 51.5 por ciento ocurrió dentro del grupo de menores de cinco años y 20 por ciento fue dentro del grupo de mayores de 65

años. !

Para 2012 la situación de estos dos grupos se había revertido: 5.2 por ciento de todas las defunciones ocurrió en el grupo de menores de cinco años y 59.1 por ciento en el

grupo de mayores de 65 años.


2014-2018

Defunciones por Grupos de Rangos de Edad

0 a 4 años

5 a 14 años

15 a 64 años

+65 años

0 a 4 años

5 a 14 años15 a 64 años

+65 años

1976 2012

Entre las acciones de salud que contribuyeron a este fenómeno, además de las mejoras de condiciones generales de salubridad y alimentación, se encuentran:

!‣ La disminución de la mortalidad por enfermedades diarréicas e infecciones

respiratorias agudas en los niños menores de cinco años

‣ La terapia de hidratación oral

‣ El incremento de las coberturas de vacunación en este grupo de edad

‣ Mejoras en la infraestructura sanitaria, así como la implementación de nuevos

programas de medicina preventiva.


2014-2018

Se observa una reducción drástica de las defunciones registradas por afecciones en la etapa perinatal, enfermedades infecciosas intestinales y tuberculosis pulmonar, que ocupaban los

primeros lugares de mortalidad en 1976, y un aumento de defunciones por una combinación de enfermedades no transmisibles como diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular,

enfermedades hipertensivas y neoplasias malignas, que ocuparon los primeros lugares en 2012.


2014-2018

Costo de los 6 padecimientos crónico-degenerativos con mayor carga financiera


2014-2018

PADECIMIENTO CONSULTAS PACIENTES GASTO

Diabetes Mellitus 13,065,000 2,131,000 $33,757 mdp

Hipertensión arterial 16,141,000 6,137,000 $21,798 mdp

Insuficiencia renal 1,002,000 119,000 $11,533 mdp

Cáncer cérvico-uterino 104,000 43,000 $706 mdp

Cáncer de mama 995,000 38,000 $1,806 mdp

VIH/SIDA 195,000 29,000 $1,753 mdp

Total: $71,352 mdp


2014-2018

2013

71,352 mdp

2050

302,409 mdp

Costo de los 6 padecimientos crónico-degenerativos con mayor carga financiera

Factores Endógenos: !

1. Altos costos administrativos

!México tiene un menor número de camas censables (1.6 camas por cada mil

usuarios) que el promedio registrado en los países miembros (4.9 camas por cada mil usuarios). Sin embargo, en México, el gasto administrativo como porcentaje del

gasto total en salud es 3 veces mayor al promedio de la OCDE

Camas censables Gasto administrativo


2014-2018

Factores Endógenos: !

2. Régimen de pensiones y jubilaciones y rigideces en el contrato colectivo de

trabajo

!Los trabajadores del IMSS han financiado 8.1 por ciento del gasto total del RJP, el

IMSS-Asegurador 20.8 por ciento, la Subcuenta 1 del Fondo para el Cumplimiento de Obligaciones Laborales de Carácter Legal o Contractual del 8.5 por ciento, y el IMSS-

Patrón 62.6 por ciento.


2014-2018

El máximo se pagará en el año 2034, alcanzando los 95,727 millones de pesos de 2012, mientras que el flujo de gasto a cargo de la seguridad social, representado por la

diferencia entre el área sombreada y las barras, llegará en ese mismo año a 43,701 millones de pesos. En total, el gasto del RJP será de 139,428 millones de pesos.

95,727 mdp

139,428 mdp


2014-2018

Como resultado de las modificaciones realizadas al Contrato Colectivo de Trabajo en 2005 y 2008, todos los trabajadores que han ingresado desde entonces no

representan un pasivo laboral adicional para el Instituto. Por lo tanto, el pasivo total del RJP, que al 31 de diciembre de 2012 equivale a 1.9 billones de pesos de

2012 correspondiente a una población cerrada de 261,960 trabajadores activos y 231,795 jubilados, ya no se va a incrementar con el tiempo. Sin embargo, las

obligaciones por beneficios definidos van a seguir aumentando en la medida que se vayan reconociendo los derechos pensionarios de los trabajadores activos

conforme aumenta su edad y años de cotización.


2014-2018

Programa Institucional IMSS 2014-2018

Alineación de los objetivos del PIIMSS al PND y a los Programas Sectoriales

Meta Nacional

Objetivo de laMeta Nacional

Estrategia(s) del Objetivo de la Meta Nacional Objetivos Sectoriales Objetivo del

PIIMSS 2014-2018

2.3. Asegurar el acceso a los servicios de salud.

2.3.1. Avanzar en la construcción de un Sistema Nacional de Salud Universal.

PROSESA 6. Avanzar en la construcción de un Sistema Nacional de Salud Universal bajo la rectoría de la Secretaría de Salud.

1. Contribuir a la universalización del

acceso a la salud.

2.3.2. Hacer de las acciones de protección, promoción y prevención un eje prioritario para el mejoramiento de la salud. 2.3.3. Mejorar la atención de la salud a la población en situación de vulnerabilidad. 2.3.4. Garantizar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad.

PROSESA 1. Consolidar las acciones de protección, promoción de la salud y prevención de enfermedades. PROSESA 2. Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad. PROSESA 3. Reducir los riesgos que afectan la salud de la población en cualquier actividad de su vida.

2. Mejorar el modelo de atención a la salud.

2.4. Ampliar el acceso a la seguridad social.

2.4.3. Instrumentar una gestión financiera de los organismos de seguridad social que garantice la sustentabilidad del Sistema de Seguridad Social en el mediano y largo plazos.

3. Fortalecer los

ingresos.

4. Incrementar la

productividad.

2.4.1. Proteger a la sociedad ante eventualidades que afecten el ejercicio pleno de sus derechos sociales. 2.4.2. Promover la cobertura universal de servicios de seguridad social en la población.

5. Mejorar la atención de las

prestaciones económicas y sociales.

Méx

ico

In

clu

yen

te

1. CONTRIBUIR A LA UNIVERSALIZACIÓN DEL ACCESO A LA SALUD.

2. FORTALECER LOS INGRESOS.

3. INCREMENTAR LA PRODUCTIVIDAD.

4. MEJORAR EL MODELO DE ATENCIÓN A LA SALUD.

5. MEJORAR LA ATENCIÓN DE LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES.OB

JE

TI

VO

S

CONTRIBUIR A LA UNIVERSALIZACIÓN DEL ACCESO A LA SALUD. !‣Mejorar el acceso efectivo a los servicios de salud.

‣Privilegiar la contratación consolidada de bienes terapéuticos, a fin de garantizar mejores precios de insumos para la operación del Instituto.

‣Asegurar a todos los mexicanos el acceso efectivo a un paquete definido de servicios médicos de calidad a la persona.

OB

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TI

VO

S

FORTALECER LOS INGRESOS. !‣Mejorar la gestión de las áreas de incorporación y recaudación.

‣Implementar un nuevo modelo de fiscalización integral.

‣Reducir el pasivo contingente derivado de procedimientos judiciales.

‣Mejorar la recuperación de cartera por juicios fiscales ganados.

OB

JE

TI

VO

S

INCREMENTAR LA PRODUCTIVIDAD. !‣Racionalizar y optimizar el gasto administrativo y de operación para contener su crecimiento y

fortalecer los programas prioritarios.

‣Modernizar y hacer más eficientes las estructuras orgánicas-ocupacionales y los procesos institucionales.

‣Elevar el desempeño institucional con base en la experiencia y capacidad del capital humano del Instituto.

‣Fortalecer la infraestructura institucional para mejorar la prestación de los servicios.

‣Fortalecer los mecanismos de evaluación y seguimiento de resultados para mejorar los procesos y servicios.

‣Optimizar la utilización de los recursos para la atención médica.

OB

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VO

S

MEJORAR EL MODELO DE ATENCIÓN A LA SALUD. !‣Reorganizar los servicios para la provisión de la atención integral a la salud que incluya la

prevención, curación y rehabilitación.

‣Otorgar servicios de salud seguros y de calidad.

‣Incrementar la formación de recursos humanos de acuerdo a las proyecciones demográficas y epidemiológicas mediante su formación y actualización.

‣Consolidar la investigación científica.

‣Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad a la población beneficiaria del Programa IMSS-Oportunidades.

‣Optimizar la utilización de los recursos para la atención médica.

‣Fortalecer la práctica del ejercicio físico en beneficio de optimizar los recursos en clínicas y hospitales.

OB

JE

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VO

S

MEJORAR LA ATENCIÓN DE LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES. !‣Impulsar la mejora de los trámites y los servicios de prestaciones económicas y sociales que

otorga el Instituto.

‣Simplificar los trámites en materia de prestaciones económicas.

‣Incorporar a un mayor número de hijos(as) de asegurados(as) con derecho al servicio de guardería para favorecer el bienestar del núcleo familiar.

‣Fortalecer los servicios de capacitación y adiestramiento técnico para elevar el nivel de calidad de vida de la población.

‣Promover el desarrollo cultural entre los derechohabientes del Instituto.

‣Fortalecer la gestión administrativa de los servicios de Centros Vacacionales y Velatorios, para mejorar la calidad de la atención en los usuarios.

‣Implementar una emisión eficiente y oportuna de los Dictámenes de riesgos de trabajo e invalidez

OB

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