Hemorragias de la segunda mitad del embarazoHospital Universitario Austral Dr. Rodolfo Fregonese

Causas ginecolgicascervicitis sangrantecarcinoma de cuello uterinoplipos cervicalesCausas generales Vrices vulvares Hematuria Traumatismos pelvianos o vaginalesCausas obsttricas Placenta previa Desprendimiento de placenta normoinserta Rotura uterina Rotura de vasa previaRotura del seno marginal

Placenta previa Criterios clnicos adoptados (formas hemorrgicas o asintomticas) Segn los mtodos diagnsticos Segn momento del diagnstico (embarazo, o trabajo de parto) Segn las variedades anatmicas

Frecuencia entre 0,5 y 2,5%

Placenta previa Multiparidad: 4-5 veces ms frecuente que en primigestas Edad materna Raza negra Cicatrices uterinas Embarazo mltiple Endometritis Malformaciones uterinas - miomas submucosos Tabaquismo Consumo de cocana

Antecedentes de Riesgo

Placenta previa Clasificacin anatmica Placenta previa oclusiva parcial Placenta previa oclusiva total Placenta marginal Placenta de insercin baja

Tipos de Placenta Previa

Placenta previa Diagnstico clnico- Sangrado repentino, an en reposo- Sin dolor- Sangre roja- Tono uterino normal- Dinmica uterina presente o no- Especuloscopa No realizar tacto vaginal- Estado materno acorde al volumen perdido- Estado fetal secundario al estado materno- Probabilidad de shock hipovolmico

Diagnstico Ecogrfico

Placenta previa Conducta alud fetal grupar o tactar lbulos para reposicin (sangre entera) ecuento de glbulos (hematocrito) y coagulacin dministracin de lquidos iagnstico diferencial bservacin ecogrfica y electrocardiograma.

SANGRADO

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Sinonimia Abruptio placentae Accidente de Baudelocque Frecuencia 0.2 1%Representan el 30% de las hemorragias de la 2da. mitad del embarazo

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Factores de riesgoHipertensin arterial gravdica. Preeclampsia (aproximadamente el 50 % de los casos de DPPNI. )

Antecedente de abruptio placentae en embarazo anterior.

Traumatismos abdominales directos o indirectos.

Edad materna >35 aos.

Evacuacin brusca del polihidramnios.

Carencias nutricionales.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Factores de riesgo Tabaquismo: Duplica el riesgo. (necrosis dedidual - disminucin del flujo placentario)

Consumo de cocana y consumo abusivo de alcohol.

Embarazo mltiple.

Otras causas: Accidentes del cordn, las malformaciones fetales, uterinas y/o placentarias y el embarazo cronologicamente prolongado.

No se asocia ni con anemia ni con la falta de cido flico.

Grado 1:

Grado 2:

Grado 3Desprendimiento Prematuro de PlacentaClasificacinAsintomtica

Signos clsicos, feto vivo

Severo, con feto muertoSin coagulopataCon coagulopata

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Diagnstico clnicoHemorragia externa no siempre presenteSangre oscura o roja, habitualmente con cogulosDolor - HipertonaTacto vaginalEstado materno acorde al volumen perdido - ShockCoagulopataEstado fetal comprometido independiente del estado materno

Desprendimiento Prematuro de Placenta ConductaGrado 1 : generalmente es asintomtica, es un hallazgo del puerperio Grado 2 : Conducta expectante solo en casos de: - Feto inmaduro - Hemorragia escasa - paciente internada , agrupada, en ayunas - observacin por 48 hs

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Pronstico materno depende de la asociacin con otra patologa (Ej. HTA Preeclampsia)

la cantidad de sangre perdida

el estado materno previo

coagulopata

Desprendimiento de Placenta NormoinsertaFormas ClnicasSangrado Oculto Constituyen el 20 % La sangre drena a la cavidad uterina El desprendimiento es completo Las complicaciones son generalmente graves 5 a 8 % evolucionan hacia la coagulopata La muerte fetal es muy frecuente

Desprendimiento de Placenta NormoinsertaFormas ClnicasCon hemorragia externa Constituyen el 80% de los desprendimientos La sangre drena a travs del cuello uterino Es probable que el desprendimiento sea incompleto Menor nmero de complicaciones Puede presentarse con las membranas ntegras

Formacin del hematoma retroplacentarioLiberacin de prostaglandinasPG PG PG PGHipertonaDOLORFisiopatologa

FisiopatologaLesin vascular localRotura de vasos de la decidua basalhemorragiahematomadesgarro de vasosHemorragia Aumenta el area del desprendimiento

Fisiopatologa

Aumento brusco de la presin venosa intrauterinaAumento de la presin en el espacio intervellosoCongestin del lecho venosoDesprendimiento total o parcial de la placenta

FisiopatologaTRAUMAIniciciacin de la cascada de la coagulacinLiberacin de tromboplastinasEstasis placentariaCogulosDesprendimiento Placentario

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Pronstico fetal depende de el porcentaje de placenta estimado como desprendido

la edad gestacional al momento del accidente

tiempo transcurrido

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Tratamiento a considerar Rpida instalacin

Fetoentra en Hipoxia agudaS.F.A.Madreevoluciona a laHipotensinCoagulopataShock

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Tratamiento a considerarUteroinhibicinMejora la perfusinAumenta el hematoma?

Desprendimiento Prematuro de PlacentaTratamientoCesrea: Con feto vivo y viable Si las condiciones obsttricas son desfavorables para un parto en el muy corto plazo Trabajo de parto con menos de 4 cm de dilatacin Desprendimiento progresivo y grave Utero en expansin Utero refractario

Desprendimiento Prematuro de Placenta NormoinsertaComplicaciones Muerte fetal Hemorragia puerperal grave Histerectoma Transfusin feto materna Embolia de lquido anmitico Muerte materna

Rotura uterina Frecuencia 1/1000 a 1/10000 Depende si se consideran las dehiscencias Depende si se considera antes y/o durante el trabajo de parto

Rotura uterina Factores predisponentescicatrices previas (cesrea, miomectomas)perforaciones durante legradosmetroplastiasmaniobras obsttricas (versin interna o externa, frceps)obstruccin del canal de parto (estrechez pelviana, tumores previos)sobredistensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios)hiperestimulacin uterinatraumatismos directos o indirectosheridas de armas blancas o de fuegomultiparidad (>4 partos)placenta percretaInfeccin de la sutura uterina

Rotura Uterina

Rotura Uterina

Rotura Uterina

Rotura uterina ClasificacinIncompleta: cubierta por peritoneo

Completa: comunicada con cavidad abdominal

Rotura uterina Cuadro clnicoDehiscencia (causa mas frecuente)

Anteparto Asintomtica Habitualmente incompleta

Intraparto Completa o incompleta Dolor prodrmico Menor dolor luego de consumada Hemorragia externa y/o interna Alteracin de la frecuencia cardaca fetal Cuadro confuso en el expulsivo

Rotura uterina Cuadro clnico Intraparto (no dehiscencia)

Dolor agudo que disminuye luego de producida Hemorragia externa y/o interna mas abundante Paciente angustiada e inquieta Shock hipovolmico Alteracin severa o ausencia de FCF. Hipertona uterina Pueden palparse partes fetales a travs de la pared abdominal si el feto ha sido expulsado al abdomen

Rotura uterina Cuadro clnicoSndrome de Bandl - Frommel - Pinard ( Inminencia de rotura uterina ) tero tnico, contrado

anillo palpable por encima del punto medio entre el pubis y el ombligo (signo de Bandl)

ligamentos redondos tensos y palpables (signo de Frommel) pequea hemorragia oscura por vagina (signo de Pinard)

Rotura uterina TratamientoCompensar hemodinmicamente a la paciente

Urgencia o emergencia supeditada al estado fetal

Cesrea

Evaluacin del estado uterino reparacin histerectoma subtotal

Rotura de vasa previa Frecuencia 1/2700-5000 embarazos Condicin: Insercin velamentosa del cordn umbilical Factores predisponentes: debilidad de las membranascontaminacin por dilatacin precoztraumatismos (Ej. coito)sobredistensin

Insercin velamentosa del cordn

Rotura de vasa previa Diagnstico presuntivo

hemorragia genital escasaestado general materno buenoafectacin progresiva del estado fetal

Diagnstico de certeza

glbulos rojos fetales en sangre proveniente de cavidadamnioscopa

Rotura de vasa previa Pronstico

Depende de la precocidad del diagnstico yel tratamiento

Mortalidad fetal 55-70%

Tratamiento

Finalizar el embarazo

Diagnstico diferencial

Gracias