HEMORRAGIA DE LA 2DA MITADDEL EMBARAZO

JAVIER E. PACHECO PATERNINAJHON W. JIMENEZ FUENTES

TUTOR:ANDY PINTORESIDENTE

FACULTAD DE MEDICINA INTERNADO GINECO-OBSTETRICIA

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA1° - 2014

PARA RECORDAR…

VASA PREVIA

ROTURA UTERINA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTADA

( D.P.P.N.I )

DEFINICIÓN

Es la separación prematura, parcial o total, de una placenta

normoinserta de su inserción decidual después de la semana 20 o

22 de gestación y antes del periodo del alumbramiento.

Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. ACTUACIÓN EN UN DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTEINSERTA. Estudio de un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26

EPIDEMIOLOGÍA

Tikkanen M. PLACENTAL ABRUPTION. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavicac. Nordic Federation of Societies of Obstetrics andGynecology 90 (2011) 140–149

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La gran mayoría es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo

isquémico a nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologías

variadas. De estas la más común es la Enfermedad Hipertensiva asociada al

Embarazo, con la cual se presentan los casos de DPPNI más graves (45% de los

casos).

PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009

Tikkanen M. PLACENTAL ABRUPTION. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavicac. Nordic Federation of Societies of Obstetrics andGynecology 90 (2011) 140–149

FISIOPATOLOGIA

Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71

CLÍNICA

La triada clásica de síntomas es hemorragia, dolor e hipertonía uterina. La

hemorragia, escasa y de color oscuro, se da en el 80% de los casos. El dolor suele

ser de aparición brusca y lacinante.

Es difícil palpar al feto y precisar su presentación debido a la irritabilidad

uterina. La auscultación muestra sufrimiento fetal (60% de los casos) o muerte

fetal (15 a 35% de los casos).

1. Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. ACTUACIÓN EN UN DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.Estudio de un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26

2. PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009

3. Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71

Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71

PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009

DIAGNÓSTICO

Manual básico de Obstetricia y Ginecología. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Alcalá, 56 28014 Madrid. España

Los datos de laboratorio no son específicos, pero en especial debe vigilarse la

coagulación, ya que puede evidenciar una coagulación intra-vascular diseminada.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Ecografía Registro cardio-tocográfico (RCTG)

Las contracciones uterinas suelen ser

irregulares, con tono basal, frecuencia y

amplitud aumentados; un cese de las

contracciones refleja aumento del

desprendimiento. El registro de la

frecuencia cardiaca fetal (FCF) pone de

manifiesto cualquier alteración.

La ecografía es muy útil para excluir

una placenta previa, así como para

el seguimiento de hematomas

retroplacentarios en pacientes con

desprendimientos asintomáticos

Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. ACTUACIÓN EN UN DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTEINSERTA. Estudio de un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009

TRATAMIENTO

DEPENDE DE:

Presentación clínica

Edad gestacional

Compromiso materno-fetal

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Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71

PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009

PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009

Manual básico de Obstetricia y Ginecología. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Alcalá, 56 28014 Madrid. España

COMPLICACIONES

• CID

• CHOQUE HEMORRAGICO

• RUPTURA UTERINA O HIPOTONIA UTERINA (UTERO DE COUVELAIRE)

• FALLARENAL

• NECROSIS ISQUÉMICA DE ÓRGANOS DISTALES

MATERNAS

• ASFIXIA FETAL POR HIPOXIA

• ANEMIA

• RCIU

• ANOMALÍAS DEL SNC

• MUERTE FETAL.

FETALES

PLACENTA PREVIA

DEFINICIÓN

Traslapando o aproximándose al

orificio cervical interno por delante

del polo fetal

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia de 0,4 a 0,5% con una frecuencia de 1 de cada 200 partos

• Se presenta en 2,8 a 4 por cada 1.000 embarazos simples y 3,9 por cada 1.000 embarazos gemelares

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

“Mala calidad del endometrio por vascularización insuficiente”

Aumenta extensión de implantación de la placenta

* Riesgo de Acretismo

• Endometritis• Multiparidad• Cesáreas anteriores• Cicatrices uterinas• Curetajes• Tabaquismo• Tumores uterinos• Anemia

FACTORES DE

RIESGO

CLASIFICACION

• DIAGNOSTICO ECOGRAFICO (transvaginal)

PLACENTA PREVIA <2cm del OCI

PLACENTA BAJA entre 2 y 4cm del OCI

PLACENTA DE IMPLANTACION NORMAL >DE 4cm

CLÍNICA

• Sangre roja y brillante

• Aparición brusca, indolora en ausencia de CsUs

• Aparición en 2do y 3er trimestre

• Repetitiva, aumentando intensidad y frecuencia

• Sangrado lleva a “pérdida de bienestar fetal” SOLO en SHOCK hipovolémico de la gestante.

HEMORRAGIA GENITAL

DIAGNÓSTICO

INTERROGATORIO• Antecedentes• Características del sangrado

Ex. FÍSICO

1. Inspección2. Especuloscopia3. Tacto4. Leopold5. Auscultación FCF

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Ecografía transabdominal• Ecografía transvaginal• RMN

TRATAMIENTO

1. Hospitalización2. Reposo absoluto3. Omitir exploración vaginal4. Mantener una vía IV permeable5. Determinar gravedad de hemorragia6. Soluciones cristaloides en caso de inestabilidad

hemodinámica7. Transfusión de concentrados globulares o sangre

total si se requiere8. PVC en casos de SHOCK HIPOVOLÉMICO9. Monitorizar FCF y actividad uterina 10. Evaluación ecosonográfica para corroborar Dx. de PP

Conducta durante la gestación

TTO CONSERVADOR

• Cuando la hemorragia no es grave• Estabilidad hemodinámica de la madre• Edad gestacional <36 s o inmadurez pulmonar• Bienestar fetal• Ausencia de otras complicaciones obstétricas

MANEJO

• Estabilización hemodinámica + bienestar fetal• Maduración pulmonar en <34 s de gestación• Reposo• Omitir tactos• Vigilar Hcto (>30%) y Hb (>10g/l) materna

“ MANEJO CONSERVADOR INTENTA ALCANZAR MADUREZ PULMONAR FETAL”

“COMPROMISO DE BIENESTAR MATERNO-FETAL = FINALIZAR GESTACIÓN INDEPENDIENTEMENTE DE EDAD GESTACIONAL”

Complicaciones

EMBARAZO

• Amenaza o parto prematuro• Anemia•RPM•Presentaciones viciosas

PARTO

• Anomalías de CsUs• Procidencia de cordón• Presentaciones viciosas• Hemorragias

ALUMBRAMIENTO

• Atonía uterina• Acretismo placentario• Embolia de líquido amniótico

PUERPERIO

• Hemorragias por retención de restos placentarios• Endometritis del lecho placentario

Complicaciones

FETALES

• Hemorragias• RCIU• Prematuridad

MATERNAS

“MORTALIDAD MATERNA ELEVADA EN CASOS DE PP OCLUSIVA TOTAL Y

ACRETISMO PLACENTARIO”

ROTURA UTERINA

GENERALIDADES

La rotura uterina es un fenómeno poco frecuente pero que puede tener graves

consecuencias para la vida materna y fetal.

La rotura uterina es la pérdida de continuidad de la pared uterina; es pocofrecuente en el embarazo (1/1.500-1/2.000) y puede ser espontánea otraumática.

Es una de las complicaciones más serias del embarazo y del parto. La primeradescripción de este accidente fue hecha por Guillemeau a finales del siglo XVI.

A Castella` Domenech et al. ROTURA UTERINA. DIAGNÓSTICO Y CONSECUENCIAS EN UNA GESTANTE DE 30 SEMANAS. Prog Obstet Ginecol. 201053(2):69—71

• Afecta al 1% de las gestantes con cesárea anterior y casi al 0,006% de las gestantes sinantecedentes de cesárea.

• La mortalidad materna en casos de rotura oscila del 1 al 13%

• Mortalidad fetal está entre el 74 y el 92%.

CICATRIZ DE LA CESÁREA ANTERIOR.

FACTORES DE RIESGO

Otras cirugías uterinas (miomectomía, resección de septo uterino) Malformaciones uterinas Gran multiparidad (más de 4 partos) Macrosomía fetal Desproporción cefalopélvica Anomalías de placentación Partos instrumentalizados Inadecuadas inducciones con prostaglandinas u oxitocina. Mola hidatiforme invasiva Coriocarcinoma hipertonías Traumatismos abdominales

R. González Boubeta et al. ROTURA UTERINA ANTEPARTO: IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA DE LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(9):364—367

Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

A Castella` Domenech et al. ROTURA UTERINA. DIAGNÓSTICO Y CONSECUENCIAS EN UNA GESTANTE DE 30 SEMANAS. Prog Obstet Ginecol. 201053(2):69—71

Ante la sospecha y el diagnóstico de una rotura uterina la conducta debe de

dirigirse a la extracción inmediata del feto y a la estabilización hemodinámica

de la madre. La conservación del útero estará en función del tipo y extensión

de la rotura.

Prog Obstet Ginecol. 2010 53(2):69—71

Prog Obstet Ginecol. 2010;53(9):364—367

R. González Boubeta et al. ROTURA UTERINA ANTEPARTO: IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA DE LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(9):364—367

VASA PREVIA

“Inserción velamentosa de los vasos umbilicales que atraviesan las membranas

ovulares en segmento inferior, por delante de la presentación fetal y están

desprovistos de gelatina de Wharton”

INCIDENCIA: 1/2000-3000 partos

ASOCIADO A EMBARAZOS GEMELARES, PP, PLACENTAS

MULTILOBULADAS.

DEFINICION

GENERALIDADES

• SANGRADO GENITAL al momento de ruptura de membranas

• Hemorragia de ORIGEN FETAL

• SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL

• HIPOXIA fetal por compresión de vasos contra pelvis materna

• MORTALIDAD FETAL 75-100% por hemorragia, 50-60% por compresión de vasa previa.

DIAGNÓSTICO

• POSTPARTO durante revisión de anexos

• Sangrado genital y alteración de FCF posterior a ruptura de membranas

• Palpación de vaso pulsátil en tacto vaginal

•Amnioscopia previa amniorrexis y ecosonografía

CONDUCTA

CONDUCTA

• CESÁREA EN CASO DE BIENESTAR FETAL

• Considerar VÍA VAGINAL en feto muerto o cuello totalmente dilatado

PRONÓSTICO

• MATERNO = EXCELENTE

• FETAL = ELEVADA TASA DE MORTALIDAD

CONCLUSIÓN GENERAL