RESIDENTE DE 2° AÑO DE TOCOGINECOLOGIA, DEL HOSPITAL ZONAL GENERAL DE AGUDOS LUCIO MELÉNDEZ VALESE MARÍA SOL

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO

ABORTO

Interrupción y finalización del embarazo antes de que el feto esté lo suficientemente desarrollado para sobrevivir, antes de las 20 semanas y/o con un peso menor de 500 gr.

Incidencia: 10% de los embarazos.

EPIDEMIOLOGIA

80% ocurre antes de las 12 semanaslas anomalías cromosómicas causan por lo

menos el 50% de los abortos tempranosel riesgo de aborto espontáneo aumenta

con el número de embarazos y la edad materna y paterna

la incidencia aumenta si la concepción se produce antes de los 3 meses postparto

300.000 abortos provocados/año(Argentina)

CLASIFICACIÓN

Según etiologíaespontáneoprovocado (terapéutico,eugénico,ilegal)

Según edad gestacionalprecoz(menor de 12 semanas)tardío(12 a 20 semanas)

CLASIFICACIÓN

Según cuadro clínico y evoluciónamenaza de abortoaborto inminenteaborto en curso(completo o incompleto)aborto recurrenteaborto infectado

ETIOLOGIA DEL ABORTO FACTORES FETALES

Desarrollo anormal del cigotoembrión ausente o degenerado en más de

la mitad de los casos(1000 abortos; Hertig)

anomalías morfológicas del crecimiento del 70%(Poland y col.; 1981)

el 60% de los embriones presentaba anomalías cromosómicas(Poland y col.)

en fetos de 30-80 mm. la frecuencia de anomalías cromosómicas fue 25%

ETIOLOGIA DEL ABORTOFACTORES FETALES

Frecuencia de anomalías cromosómicas:primer trimestre: 53%segundo trimestre: 36%mortinatos del tercer trimestre: 5%nacidos vivos: 0.6%Hallazgos cromosómicos en fetos abortados:Normal(euploide):46-54%(1980, Kajii y

col.; Simpson)

ETIOLOGIA DEL ABORTOFACTORES FETALES

Aborto aneuploideerror en la gametogénesis materna(25%) o

paterna(5%).Trisomía autosómica(31%): 13, 16, 18, 21.Monosomía X(10%): 45X.Triploidía(7%).Anomalías estructurales(3%).

ETIOLOGIA DEL ABORTO

Aborto euploidemáxima incidencia a las 13 semanas.aumento de la incidencia en mayores de

35 años.Causas: -anomalía genética(mutación, factores

poligénicos). -factores maternos. -factores paternos.

ETIOLOGIA DEL ABORTOFACTORES MATERNOS

Infecciones: toxoplasmosis, herpes simple, mycoplasma, sífilis, listeriocis.

Enfermedades crónicas: TBC, DBT, esprue celíaco, carcinomatosis.

Hipotiroidismo: los Ac. Antitiroideos aumentan la incidencia de aborto, aún en ausencia de hipotiroidismo clínico(Dayan y Daniels; 1996).

Deficiencia de progesterona: secreción insuficiente del cuerpo lúteo o placenta.

ETIOLOGIA DEL ABORTOFACTORES MATERNOS

Drogas y factores ambientales: -tabaco: riesgo 2 veces mayor en mujeres

que fuman más de 14 cig/día(Kline, 1980).-alcohol: el riesgo es 3 veces mayor en

mujeres que consumen diariamente(Kline).-cafeína-radiación-toxinas ambientales(gases anestésicos,

arsénico, plomo, benceno, formaldehido).

ETIOLOGIA DEL ABORTOFACTORES MATERNOS

Factores autoinmunes: anticoagulante lúpico y ac. antifosfolípido(15% en pacientes con abortos reiterados; Kutteh, 1995).

Factores aloinmunes: incompatibilidad HLA y ABO.

Defectos uterinos: miomas, sinequias,I.I.C, malformaciones uterinas.

AMENAZA DE ABORTO

Es la forma clínica más precoz en una paciente con hemorragia de la primer mitad.

Dolor hipogastrico tipo cólico acompañado de hemorragia genital, sin modificaciones cervicales ni del tamaño uterino.

El sangrado suele ser leve, pudiendo persistir días o semanas.

El dolor puede manifestarse como presión pelviana, dolor lumbar persistente o una molestia sorda en la línea media.

AMENAZA DE ABORTO

Ecografíaembarazo completamente normal(saco

gestacional definido, con ecos centrales).signos ecográficos compatibles con hematoma

peri o retroovular.Signos de mal pronósticoausencia de latidos cardíacos.ausencia de movimientos fetales.hematoma con tamaño mayor a 1/3 de la

placenta.

AMENAZA DE ABORTO

Dosaje de B-GCH:valor a los 35 días inferior a 1000 mUI/mlsin aumento de por lo menos 65% c/48

hs (Kadar y col.; 1981)Dosaje de progesterona:valor sérico menor de 5 ng/ml se asocia

con embarazo no viable.ningún embarazo viable tiene un dosaje

menor de 10 ng/ml; 88% de los EE y 83% de los abortos espontáneos tienen un valor menor a esta cifra(Hahlin y col.; 1990).

AMENAZA DE ABORTOEVOLUCIÓN

Desaparición de la sintomatología, evolución normal del embarazo.

Muerte y retención fetal(H.M.R.)

Progresión de la hemorragia y contractilidad uterina, con evolución a aborto inevitable.

AMENAZA DE ABORTOTRATAMIENTO

Reposo físico y sexual.Antiespasmódicos.Progesterona(sin evidencia de su eficacia): -I.M(Proluton):1 día 500 mg y 100 mg. día 2,3 y 4: 100 mg/día. día 7: 500 mg.Progesterona micronizada(Progest,

Gester, Utrogestan, Mafel): -Vía oral: 100 mg c/8 hs. -Vía vaginal: 100 mg c/12 hs.

ABORTO INMINENTE

Exacerbación de los síntomas y signos del cuadro anterior:

mayor intensidad de las contracciones

dilatación cervicalaumento del tamaño del hematoma

retroovularal tacto vaginal no alcanzamos el polo

ovular ya que el mismo todavía se encuentra prendido

ABORTO EN CURSO

La inevitabilidad es indicada por la rotura macroscópica de las membranas en presencia de dilatación cervical:

al cuadro anterior se suma la pérdida de L.A.(dificultoso reconocimiento).

expulsión de restos ovulares(a nivel cervical o vaginal).

Formas clínicas de presentación:aborto incompleto aborto completo

El embrión y la placenta son expulsados juntos en los abortos menores de 10 semanas y en forma separada a partir de esta edad gestacional.

Aborto completo:cesa la hemorragiadesaparecen los cólicos uterinosdisminuye el tamaño uterinoaumenta la consistencia del úterose cierra el cuello uterino

ABORTO INCOMPLETO

Clínica:útero reblandecido y aumentado de

tamaño, falta de retracción.cuello permeable.hemorragia continua, en ocasiones

abundante.Ecografía: restos ovulares en cavidad

uterina.Conducta obstétrica: evacuación uterina con

curetaje o aspiración.

H.M.R

Se define como la muerte ovular intrauterina que no se acompaña de su expulsión.

ausencia de modificaciones del tamaño y cuello uterino, con regresión de los cambios mamarios y generales.

amenorrea persistente, a veces con sintomatología de amenaza de aborto.

Ecografía:imagen de embarazo normal sin LF.alteración estructural del embrión y saco.

H.M.R

Evoluciónla mayor parte de los casos termina

espontáneamente(cuadro similar al de cualquier aborto).

Complicación: coagulopatía(retención prolongada, segundo trimestre).

Conducta obstétricaoxitócicosevacuación uterina instrumental

HUEVO ANEMBRIONADO

Falta de desarrollo embrionario dentro del saco gestacional.

Asociado a trisomías y mosaicismos.Ecograficamente se observa desarrollo

trofoblástico normal sin embrión.Clinicamente similar a amenaza de aborto.Diagnóstico: B-GCH+, saco mayor de 25

mm(T.A) o 18 mm(T.V) sin embrión.Conducta: oxitócicos evacuación uterina instrumental

Resumen

Datos ClinicosAmenaza de Aborto • Amenorrea secundaria.

• Prueba inmunológica de embarazo positiva.

• Presencia de vitalidad fetal.• Hemorragia de magnitud

variable.• Dolor tipo cólico en hipogástrico

de magnitud variable.• Volumen uterino acorde con

amenorrea sin dilatación cervical evidente

Aborto inevitable • Volumen uterino igual o menor que lo esperado por amenorrea.

• Hemorragia abundante o ruptura de membranas con perdida de líquido amniótico.

• Puede haber o no dilatación cervical.

Aborto incompleto • Expulsión parcial del producto en concepción.

• Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable.

• Dilatación cervical evidente y volumen no acorde con amenorrea.

Aborto en evolución o aborto inminente

• Expulsión inminente del tejido ovular.

• Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia.

• Volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea.

• Hemorragia persistente.• Dilatación cervical ostensible.

Aborto completo • Expulsión completa del producto de la concepción.

• Disminución de la hemorragia y del dolor

• Es frecuente el cierre del orificio cervical.

Aborto diferido o huevo muerto retenido

• Volumen uterino menor que por amenorrea.

• Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardíacos fetales).

• No hay modificaciones cervicales.

Aborto séptico • Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas del aborto.

• Existe escurrimiento intrauterino de secreción hematopurulentaa través del cérvix con olor fétido.

• Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente deinfección.

• Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdómino-pélvico a la movi-lización del cérvix y útero.

• Alteraciones del estado general.

Resumen

Amenaza de aborto • Disminuir la actividad física, psíquica y sexual.

• Reposo en cama.• Hidratación vía oral.• Puede administrarse

analgésicos V.O.• Solicitar prueba de embarazo y

los siguientes exámenes: hemo-grama, glucemia en ayunas, examen general de orina, grupo sanguíneo y Rh (en caso de no estar en la HC) y VDRL.

• Si continúa la hemorragia, referir a la paciente al segundo nivel de atención para su tratamiento.

Aborto incompletoAborto en evoluciónAborto inevitable Aborto diferido o huevo muerto retenido

• Derivar para hospitalización para realizar Aspiración Manual Endouterina o Legrado Uterino Instrumental.

Aborto séptico • Referir a la paciente al segundo nivel de atención, independiente-mente de la edad gestacional.

• Iniciar esquema de antibiótico con Ampicilina, 2 g I.V. cada 6 hs,más Metronidazol, 500 mg. a 1g I.V. cada 8 horas, más Gentamicina, 3-5 mg/kg I.V. cada 24 hs. (o esquema alternativo según normas de cada Servicio).

Aborto diferido o huevo muerto Aborto incompletoAborto en evoluciónAborto completoAborto inevitable

• En caso de hemorragia abundante y dilatación cervical mínima, reali-zar la extracción del huevo por fragmentación.

• Sugerir el mejor método anticonceptivo post aborto, previa orien-tación (consejería).

• Si la paciente es Rh Negativa con anticuerpos irregulares negativos,gammaglobulina anti D, 1 ampolla.

• Aplicar vacuna doble viral (rubéola-sarampión) si la paciente no la re-cibió previamente.

• Aplicar vacuna antitetánica/toxoide tetánico si no hay esquema com-pleto de vacunación previo y documentado.

PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ABORTO

INCOMPLETOAspiración Manual Endouterina (AMEU)Método por el cual el contenido uterino es

evacuado a través de una cánula.Legrado Uterino Instrumental (LUI)Procedimiento por el cual a través del cérvix y

del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del útero bajo anestesia general.

Bibliografía

Protocolo 2011, DR. RAPETTI ALEJANDROSERVICIO DE OBSTETRICIA,HOSPITAL

CHURRUCA-VISCA 2011Compendio de obstetricia, Roberto a. Votta,

Osvaldo H. ParadaGinecología y Obstetricia, Manual de

consulta rápida, j.lombardia. M. Fernández. 2 a edición.

Guía post aborto Ministerio de la Provincia de Buenos Aires.

Gracias…