hemorragia de la primera mitad de la gestación. dra. frieda garcía pfeiffer

Hemorragia de la primera mitad de la gestación

Dra. Frieda García Pfeiffer Obstetra-Ginecólogo

Hospital General del Oeste Dr. José Gregorio Hernández

Noviembre 2014

CONFERENCIA:

Universidad Central de Venezuela

Facultad de Medicina

Toda hemorragia que ocurre durante el embarazo,

debe considerarse SOSPECHOSA y requiere de un

diagnóstico y tratamiento oportuno por parte del

personal médico.




Concepto

• La pérdida hemática que

ocurre a través de los

genitales externos, durante el

curso de las primeras 22

semanas de gestación.

• Frecuencia 5-15% de todos

los embarazos.




Causas no obstétricas

Extracavitarias

• Traumatismos y lesiones del tracto genital.

• Infecciones genitales.

Intracavitarias

• Neoplasias del cérvix: Pólipos

Cáncer

• Neoplasias endometriales: Hiperplasia

Cáncer

• Leiomiomatosis uterina




Causas obstétricas • Aborto.

• Embarazo ectópico.

• Enfermedad trofoblástica gestacional.




Aborto

• Pérdida del embarazo antes de las 22 semanas de gestación.

• Expulsión o extracción del producto de la concepción, con un

peso menor o igual a 500 gramos.




Clasificación

Según su etiología

• Espontáneo: Causa natural

• Inducido: Legal o terapéutico

Ilegal

Según la edad gestacional

• Precoz: < 12 semanas

• Tardío : > 12 semanas




Clasificación

Según la forma clínica de presentación:

• Subclínico o químico.

• Amenaza de aborto.

• Aborto en evolución: Inminente

Inevitable

• Aborto consumado: Incompleto

Completo

• Aborto diferido

• Aborto séptico




Etiología

Causas Ovulares: 60-80%

• Anomalías cromosómicas y genéticas.

• Factores hereditarios.

• Gametos anormales.

• Asincronismo de la fecundación.




Etiología

Causas Orgánicas:

• Infecciosas: TORCH ampliado, TBC, ETS.

• Endocrinas: DM, insuficiencia lútea, hipotiroidismo.

• Médicas: HTA, nefropatías, cardiopatías.

• Funcionales: Anomalías uterinas, incompetencia cervical, miomas,

sinequias.

• Inmunológicas: Síndrome antifosfolípido, LES, Incompatibilidad

sanguínea, trombofilias.

• Causas psicológicas.

• Edad materna avanzada.



Hemorragia de la primera mitad de la gestación Etiología

Causas Ambientales:

• Fármacos: Misoprostol, drogas teratogénicas, antineoplásicos,

drogas ilícitas.

• Tóxicos: Mercurio, arsénico, fósforo.

• Traumas: Accidentes, violencia de género.

• Carenciales: Desnutrición severa.



Amenaza de aborto

Clínica • Amenorrea.

• Dolor: Hipogastrio, tipo cólico, intensidad variable.

• Síntomas presuntivos de embarazo.

Examen Físico • Hemorragia genital leve.

• Útero aumentado de tamaño.

• Cérvix cerrado.

Paraclínicos • β - hCG cualitativa positiva.

• Ecografía con producto vivo.



Aborto en evolución

Aumento de la intensidad del dolor y del sangrado genital.

Inminente

Dilatación cervical con membranas ovulares íntegras.

Inevitable

Dilatación cervical con membranas ovulares rotas, palpación de

partes fetales y salida de liquido amniótico.



Aborto retenido • Muerte del producto, sin la presencia de contracciones uterinas y

de dilatación cervical que permita su expulsión.

• Ecografía: Se confirma la ausencia de producto (Gestación

anembrionada) o de un producto sin actividad cardíaca

(Embrión/feto muerto retenido).



Aborto consumado Incompleto

Expulsión parcial del producto y de restos ovulares que quedan

retenidos en la cavidad uterina.

Clínica

Dolor abdominal en hipogastrio tipo cólico.

Sangrado genital persistente.

Útero con tamaño menor a amenorrea.

Cambios cervicales presentes con palpación de restos

ovulares.

Ecografía confirma persistencia de restos ovulares.



Aborto consumado

Completo

Expulsión total del producto y de restos ovulares, con vaciamiento

completo de la cavidad uterina.

Clínica

Cese del dolor abdominal y del sangrado genital.

Útero pequeño que impresiona no gestacional.

Cérvix cerrado.

Ecografía confirma útero libre de restos ovulares.



Aborto recurrente

• Antecedente de 2 o más abortos espontáneos consecutivos.

• Posibilidad de lograr un embarazo viable luego de:

(1) aborto: 80%

(2) abortos: 70%

(3) abortos: 50%



Aborto séptico

Variante de aborto incompleto, acompañado de fiebre ≥ 38°C, no

asociada a otra causa. Todo aborto provocado con maniobras

quirúrgicas, debe ser considerado séptico hasta que se demuestre lo

contrario.



Manejo general del aborto

Historia clínica Antecedentes médicos y obstétricos.

Valorar dolor y sangrado.

FUR.

Laboratorio Hematología completa.

Pruebas de coagulación.

Grupo sanguíneo.

HIV – VDRL.

β – hCG.

Ecografía Gestación intrauterina.

Forma del saco.

Vitalidad.

Anexos

Examen físico Signos vitales.

Examen integral.

Espéculo.

Tacto bimanual.




Aborto precoz.

Paciente en condiciones estables.

Domicilio cercano al centro de

salud.

Factibilidad de seguimiento médico.

Asesoramiento de signos de

alarma.

Aborto tardío.

Paciente inestable o con

factores de riesgo médico.

Domicilio lejano.

Necesidad de dilatación y

legrado.

Criterios de infección.

Manejo ambulatorio Manejo hospitalario



Tratamiento quirúrgico del aborto

Farmacológica:

Misoprostol 400 µg VO

3 hr antes del procedimiento.

Mecánica:

Tallo de laminaria

Vaciamiento fetal con

Misoprostol.

Aspiración Manual Endouterina

(AMEU) al vacío, bajo anestesia

cervical.

Aspiración eléctrica.

Legrado uterino Instrumental

bajo anestesia general.

Dilatación Legrado



Aspiración Manual Endouterina (AMEU)




Amenaza de aborto • Corregir factores de riesgo.

• Reposo relativo domiciliario.

• Antiespasmódicos.

Aborto inminente • Hospitalización.

• Reposo absoluto.

• Antiespasmódicos

Aborto incompleto

( < 12 sem.)

• Ambulatorio.

• Misoprostol: 600 µg VO (dosis única)

• Seguimiento clínico y ultrasonográfico




Aborto incompleto

( > 12 sem.)

• Hospitalario.

• Dilatación cervical.

• Vaciamiento feto con Misoprostol 200 µg VO c/6 h.

• Aspiración Manual Endouterina.

Aborto completo • Ambulatorio.

• Seguimiento clínico y ultrasonográfico

Aborto inevitable y

diferido

• Hospitalario.

• Dilatación cervical.

• Expulsión feto con Misoprostol 200 µg VO c/6 h.

• Aspiración Manual Endouterina.



Embarazo ectópico

Preventig ruptured ectopic pregnancy Am J Obst Gynecol 2012:160;1425-1450

Definición Implantación y desarrollo del huevo

fuera de la cavidad uterina.

Epidemiología Incidencia de aproximadamente un

1,8% a 2% de todos los embarazos.

Grupo etario comprendido entre los 25

a 34 años.

Más frecuente en multíparas.



Embarazo ectópico


Etiopatogenia

• Factores que afectan el transporte del óvulo hacia la cavidad uterina.

• Factores de riesgo:

Cirugía tubárica previa.

Gestación ectópica previa.

Enfermedad inflamatoria pélvica.

Uso de dispositivos intrauterinos.



Clínica

Anamnesis

• Síntomas inespecíficos.

• Síntomas de embarazo.

• Triada clásica (50%): dolor abdominal, amenorrea y sangrado genital.

Examen físico

• Signos de irritación peritoneal.

• Útero aumentado tamaño, reblandecido.

• Masa parauterina.

• Compromiso hemodinámico.




Paraclínicos

Laboratorio

• Hematología completa.

• Pruebas de coagulación.

• β – hCG (cualitativa y cuantitativa).

Pruebas especiales

• Ecografía transvaginal.

• Laparoscopia diagnóstica.

• Culdocentesis (confirma hemoperitoneo).




Diagnóstico diferencial

Patologías

• Tumores de ovario.

• Cuerpo lúteo hemorrágico.

• Apendicitis aguda.

• Litiasis renal.

• Enfermedad inflamatoria pélvica.

• Infecciones urinarias.




Tratamiento

Expectante

• Paciente en observación, con ecografías y niveles seriados de

β -hCG cuantitativa.

Indicaciones

• Cifras de β – hCG descendientes valores inferiores a 1.000

mIU/mL.

• Localización tubárica.

• No evidencia de rotura tubárica o hemoperitoneo.

• Ausencia de actividad cardíaca embrionaria.

• Diámetro del embarazo ectópico menor a 4 cm. Preventig ruptured ectopic pregnancy Am J Obst Gynecol 2012:160;1425-1450



Tratamiento Médico

• Metotrexate parenteral: Intramuscular o inyección directa en

saco gestacional.

Indicaciones

• Todos los criterios aplicados para la conducta expectante.

• Gestaciones ectópicas no tubárica, cornual o cervical, donde

la cirugía produce hemorragias masivas.

Contraindicaciones

• Patologías hepáticas, trombocitopenia, anemias severas o

leucopenia.




Tratamiento

Quirúrgico vía laparoscópica

Solo en pacientes hemodinámicamente estables:

• Tratamiento conservador:

Salpingotomía y extracción del contenido.

• Tratamiento radical:

Salpinguectomía (Resección de la trompa).




Tratamiento

Quirúrgico vía laparotomía abdominal De elección para pacientes con compromiso

hemodinámico:

• Tratamiento conservador

Salpingotomía y extracción del contenido.

• Tratamiento radical

Salpinguectomía.

• Histerectomía

En caso de embarazo ectópico cervical o cornual.




Enfermedad trofoblástica gestacional

Definición Conjunto de entidades clínicas, caracterizadas por una alteración

proliferativa del trofoblasto.

Clinical Practice: Molar Pregnancy. N Eng J Med 2009:360;1639 - 45




Clasificación

• Mola hidatiforme completa o parcial.

• Mola hidatiforme invasiva.

• Coriocarcinoma.

• Tumor trofoblástico del lecho placentario.





Factores de riesgo

• Primigesta tardía.

• Extremos de la edad reproductiva menor de 20 o mayor

de 40 años.

• Estado socioeconómico bajo.

• Dieta baja en proteínas y en ácido fólico.

• Factores genéticos.

• Antecedentes previos de enfermedad molar.




Mola hidatiforme

Tipos

• Completa: ausencia de embrión y de la vascularización

vellositaria

• Incompleta: es más frecuente. Degeneración focal sobre todo a

expensas del sincitiotrofoblasto y embrión, que muere

precozmente.


Definición

Degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales, que abarca

la placenta y el resto del complejo ovular.



Clínica Anamnesis • Hemorragia genital indolora (97%). De aparición súbita.

• Expulsión de vesículas (11%).

• Hiperemesis gravídica.

• Clínica de hipertiroidismo (4%). Tormenta tiroidea.

• Dificultad respiratoria aguda (2%). Embolismo pulmonar.

• Quistes ováricos teca luteínicos (30%).

Examen físico • Hipertensión arterial asociada al embarazo (Atípica).

• Útero aumentado de tamaño, mayor al esperado para la edad

gestacional.




Paraclínicos

Laboratorio

• Elevación de los niveles cuantitativos de β - hCG por encima de

100.000 mIU/mL.

• Química sanguínea:

• Perfil hepático.

• Perfil renal.

• Perfil tiroideo.




Paraclínicos

Ecografía

• Contenido intrauterino caracterizado por celdillas con paredes

ecogénicas y centros ecolúcidos, que semejan un ¨panel de

abejas¨.

• En la mola completa no se observa saco gestacional ni feto. En la

parcial se observa un feto con RCIU severo o muerte intrauterina.

• Ecografía Doppler: en casos de sospecha de mola invasora.

• Asociación con quistes teca luteínicos




Paraclínicos

Pruebas especiales

• Rayos X de tórax

Se pueden detectar alteraciones pulmonares, como edema

pulmonar y/o metástasis.


Anatomía patológica

• Da el diagnóstico definitivo.



Tratamiento

Evacuación inmediata del útero

• Mediante legrado por aspiración.


Seguimiento • Titulaciones semanales de β - hCG hasta remisión completa.

• Valoración clínica cada 2 semanas.

• Tras la remisión completa, controles de β - hCG mensuales

durante el primer semestre y cada 2 meses durante seis meses

más.

• Anticoncepción oral mantenida durante un año.

• Valoramos regresión de la enfermedad.

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