hipotiroidismo y gestación

Hipotiroidismo y gestación

Endocrinología: Dra. Pino Navarro Téllez

Ginecología: Dra Beatriz Gómez

Enfermería: Grupo de trabajo Matronas área Alcoy

Servicio Laboratorio: Dr José Sastre

Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy

Febrero 2014

Hospital Virgen Lirios Alcoy20-02-2014

Fundamento teórico

Índice

Consideraciones fisiológicas

Consecuencia del hipotiroidismo sobre la gestación

Recomendaciones internacionales

Recomendaciones nacionales

Aplicación a nuestro medio

Requerimientos de yodo durante gestación y lactancia

En mujer gestante: 50% requerimientos IOM: 200 g/d

OMS: 250 g/d

En lactancia materna: IOM: 290 g/d

OMS: 250 g/d

Durante T1, el desarrollo neuronal del feto es totalmente dependiente de las HT maternas

Endocrinol Nutr. 2013

Fisiología de las HT en la gestación

Aumento HCG (pico sem 10-12):

50% producción de T4L y T3L (T4L afectada por niveles de yodo) TSH: T1 hasta 60-80% sem 10, luego se recupera progresivamente sin llegar al valor

superior de la población general

Rangos de referencia TSH y de T4L no aplicable a gestantes

Índice






Consecuencias del hipotiroidismo sobre la gestación

Hipotiroidismo clínico (HC)

Hipotiroidismo subclínico (HSC)

Hipotiroxinemia aislada

T4LT4L

Definición HC e HSC en gestación

HC: TSH con T4L TSH > 10 mUI/L

HSC: TSH entre 2,5-3,5 y 10 mU/L con T4L normal

Hipotiroxinemia aislada (HA): TSH normal con T4L inferior a percentil 5 o 10

Hipotiroidismo clínico

Hipotiroidismo subclínico (HSC)

Compl. obstétricas asociadas a HSC: Infertilidad, aborto, RCIU, desprendimiento de placenta normalmente

inserta, parto pretérmino Asociación aún no establecida (SEEN-SEGO 2012)

Repercusiones de HSC en descendencia: controvertido

Beneficio del tto: no trabajos concluyentes (SEEN-SEGO 2012): Negro 2010, CATS 2012

Hipotiroxinemia aislada

T4L disminuida con TSH normal

Puede deberse a déficit de yodo / metodología

Única comorbilidad descrita: discreto peor rendimiento psicomotor de los hijos

No se ha demostrado que el tto lo mejore

Índice






Guía Cochrane

“Ante la limitada evidencia referente al tto del HSC, es difícil justificar la implementación de un programa de cribado universal para detectar la disfunción tiroidea en la población gestante”

Hasta que no se disponga de evidencia a favor o en contra del despistaje universal, se debe testar a las pacientes de alto riesgo y dar tto con levotiroxina en mujeres hipotiroideas.

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007752. doi: 10.1002/14651858.CD007752.pub2.Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy.Reid SM, Middleton P, Cossich MC, Crowther CA.

Niveles de evidencia

Rango normal de TSH en gestación (I)

niveles normales de TSH por el HCG Aumenta a lo largo de gestación pero sigue siendo a no gestantes. Más bajo en gemelares TSH detectable por debajo del rango NO asociado a patología

Rango normal de TSH en gestación (II)

Recomendación 1: se deben aplicar en población gestante rangos de referencia específicos por trimestre para la TSH (nivel B)

Recomendación 2: si no se dispone de rangos específicos para TSH determinados por cada laboratorio, se recomiendan los siguientes (nivel I): T1: 0,1-2,5 mUI/L T2: 0,2-3 mUI/L T3: 0,3-3 mUI/L

Rango normal de TSH en gestación (III)

Rango normal de T4L en gestación

Despistaje

Recomendación 72: no evidencia para recomendar determinación universal de TSH durante T1 (nivel I)

HC en tto previo

Recomendación 15: optimización PREgestacional de TSH con objetivo < 2,5 mU/L (nivel B)

Recomendación 13: dosis de levotiroxina a 9 comp semanales ( 29%) desde la primera falta (nivel B)

Recomendación 18: tras parto volver a dosis previa y control TSH a las 6 sem (nivel B)

Tratamiento del HC

Tratamiento del HSC

Recomendación 8: el HSC se ha asociado con resultados maternofetales adversos, pero no hay suficiente evidencia para recomendar tto si aTPO negativo (falta de estudios) (nivel I)

Recomendación 9: se recomienda tto con levotiroxina en mujeres con HSC y aTPO positivos (nivel B).Desacuerdo de un miembro del comité

Endocrine Society Guideline

Despistaje en gestación: no acuerdo (algunos universal, otro sólo en alto riesgo)

Recomiendan tto de HSC (TSH > 2,5 mUI/L en T1 y 3 mUI/L en T2): con levotiroxina 50 g/día En aTPO + (nivel B para obst, nivel I para neurol) En aTPO - (nivel C para obst, nivel I para neurol)

Endocrine Society Guidelines

Índice






Documento consenso SEEN / SEGO

Recomienda cribado universal de HC antes de la concepción o en primera visita antenatal (HSC)

No cribado de hipotiroxinemia aislada

España: sólo 4 trabajos indican VR de sus poblaciones (Aragón, Cataluña, Cartagena y Jaén). En el resto de casos se recomiendan valores ATA.

La mejor prevención es una adecuada ingesta de yodo (250 g/día)

Difícil recomendar tto del HSC. El tto se PUEDE indicar si el HSC se asocia a aTPO +.

Valores de referencia de TSH en gestantes españolas

Aragón(1) 0,41 – 2,63 0,15 – 2,59 0,28 – 3,48Cataluña(2) 0,12 – 4,75 - 0,28 – 4,48Cartagena(3) 0,13 – 3,71 - -Jaén(4) 0,23 – 4,18 0,36 – 3,89 0,30 – 4,30Asturias(5) 0,17 – 4,15 - -El Bierzo (6) 0.50 – 3,60 - -Valencia (7) 0,17 – 4,15 0,51 – 4,34“Pool” 0,26 – 3,88 0,34 – 3,61 0,29 – 4,09

1. Bocos- Terraz JP. BMC Res Notes. 20092. Vila L et al. Thyroid 20103. García de Guadiana L et al. Endocrinol Nutr 2010 4. Santiago P et al. Endocrinol Nutr 20115. Aller J et al. Endocrinol Nutr 20136. Lombardo M et al. Endocrinol Nutr 20137. Olmeda MC et al. Congreso SVEDyN 2013

Prevalencia HC e HSC en gestaciónEspaña

H.Clínico H.Subclínico Límite

Sup. TSH Aller J et al. (Endoc y Nutr 2013) 1,6% (71/4461)

5,6% (250/4461) 4,15 mU/L (Oviedo)

Aguayo A et al. (J Trac Ele Med Biol 2013) 1.6% (33/2104) 13,7% (286/2104) 2,5 mU/L (País Vasco)

Rebagliato M et al. (Epidemiology 2010) 6% (33/2104) 3 mI/L (Cataluña, País Vasco, Valencia)

Índice







Objetivo: detección y tto del HC Prevención de compl. obstétricas Prevención de retraso psicomotor en el recién nacido

Despistaje universal preconcepcional o precoz en T1 (TSH)

Tto si: HC HSC con aTPO +: TSH entre 4,2 y 10

Hipotiroidismo y gestación: derivación 1º T

Qué:

TSH ≥ 10 mUI/L

TSH > 4,2 mUI/L con aTPO +

Quién: matronas

A quién y cómo: interconsulta a ECR (consulta gestantes: FUR, y resultados analítica)

Documento consenso SEEN / SEGO

“Aunque se realice cribado universal en base a los beneficios esperados para el tto del HC, es obligado disponer primero de VR y realizar programa de formación específico dirigido a MAP, obstetras y endocrinólogos no familiarizados con el objetivo de conseguir la abstención terapéutica en situaciones de valor patológico no probado”

Algoritmo Despistaje Hipotiroidismo 1er Trimestre

TSH < 4,2no seguir

4,2 < TSH < 10Determinar TPO

TSH > 10Determinar TPO y T4L

TPO (< 20 UI/ml))

Asegurar ingesta de yodo ENDOCRINO

TPO (≥ 20 UI/ml)

ENDOCRINO

SERVICIO LABORATORIO



SERVICIOS COLABORADORES

Endocrinología

Ginecología

Enfermería: Grupo de trabajo Matronas área Alcoy

Servicio Laboratorio

Atención Primaria

Dr Javier Sanz (MIR Medicina Familiar)


Gracias!!!

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