Hemorragia de la primera mitad

del embarazo

Elizabeth Mendoza Barrera

Hemorragia Obstétrica… La OMS 529,000 muertes maternas al

año 166,000 - hemorragia obstétrica Representa 25% del total de las

muertes maternas. Más del 50% de estas muertes se

presentan en las primeras 4 horas posparto.

Pérdida sanguínea que puede presentarse durante el periodo grávido o puerperal (superior a 500 ml posparto o 1,000 post cesárea) provenientede genitales internos o externos. La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad peritoneal) o en el exterior (a través de los genitales externos).

Etiologia… La hemorragia en la primera mitad

del embarazo puede ser causada por: Aborto Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica

gestacional

La hemorragia en la segunda mitad del embarazo puede ser causada por: Desprendimiento de placenta Placenta previa Ruptura uterina

La hemorragia durante el trabajo de parto y puerperio puede ser causada por: Atonía uterina Desgarros del canal del parto Inversión uterina Acretismo placentario Retención de restos placentarios

Hemorragia de la 1° ½ del embarazo…AbortoEmbarazo ectópicoEnfermedad trofoblástica gestacional

Aborto… Es la terminación del embarazo antes

de las 20 sdg y se aplica: Fetos vivos como muertos Que pesen 500 g o menos.

75% antes de16 sdg y 60% antes de 12 sdg

Causas ovulares…Se deben a alteraciones patológicas del embrión, generalmente cromosómicas, que producen su degeneración. Producen abortos precoces y no se repiten, salvo que exista una anomalía genética en alguno de los progenitores.

Causas maternas… Generales : Enfermedades infecciosas (rubeola,

toxoplasmosis, citomegalovirus); enfermedades maternas graves (cardiacas, patología tiroidea, diabetes no controlada, etc.), causas dietéticas (malnutrición) y traumatismos.

Causas maternas… Genitales:

1. Alteraciones del endometrio (capa interna del útero), por deficiencia de progesterona, que interfieren la normal anidación del huevo (fijación a la pared del útero). 2. Anomalías orgánicas uterinas: congénitas (ejemplo: útero septo o tabicado) o adquiridas (tumores uterinos como los miomas, y las adherencias uterinas). Son causa de abortos tardíos de más de 12 ó 14 semanas, y de repetición.3. Incompetencia del cuello uterino: congénita o frecuentemente adquirida como consecuencia de intervenciones instrumentales, como las dilataciones o legrados. Produce abortos muy tardíos o partos inmaduros

Amenaza de aborto…. Hemorragia intrauterina antes de las 20 sdg.

Con o sin contracciones uterinas Sin dilatación cervical Sin expulsión de productos de la

concepción El USG signos de vida Pone en riesgo el embarazo, pero la

gestación continúa.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria.

Hemorragia de magnitud variable. Dolor tipo cólico en hipogastrio de

magnitud variable. Volumen uterino acorde con amenorrea. Sin modificaciones cervicales. Prueba inmunológica de embarazo

positiva. Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido

o doppler

Aborto inevitable… Hemorragia antes de la 20 sdg, con dilatación cervical

continua, pero sin expulsión de productos de la concepción.

La evacuación momentánea de parte o todo el producto es probable

2+ de los siguientes datos: Borramiento cervical moderado Dilatación cervical > 3cm Ruptura de membranas Hemorragia por más de 7 días Persistencia de cólicos a pesar de analgésicos

narcóticos Signos de terminación del embarazo

Expulsión de una parte de los productos de la concepción antes de la 20 sdg.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Expulsión parcial del producto de la

concepción. Hemorragia de carácter diverso. Dolor tipo cólico de magnitud variable. Dilatación cervical. Volumen uterino menor a la amenorrea.

Aborto incompleto…

Aquel en el que se corrobora clínicamente la expulsión total del huevo y que no requiere evacuación complementaria.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Evidencia clínica de la expulsión completa del

producto de la concepción. Disminución de la hemorragia y del dolor. Se favorece el cierre del orificio cervical. Volumen uterino menor a la amenorrea.

Aborto completo…

Aborto Diferido… - Huevo Muerto y Retenido - Se presenta cuando habiendo ocurrido

la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea.

Se retienen por 8 o + semanas. Desaparecen síntomas de embarazo,

puede haber una secreción vaginal café Generalmente existe el antecedente de

amenaza de aborto.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria.

No se acompaña necesariamente de hemorragia o dolor.

Volumen uterino menor que la amenorrea. No hay modificaciones cervicales. Ausencia de vitalidad por ultrasonido o

doppler

Aborto Séptico… Cualquiera de las variedades

anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o pélvica.

Secreción intrauterina fétida y en ocasiones hemato purulenta.

Temperatura de < 36°C o > de 38°C sin otro sitio clínicamente de infección.

Taquicardia superior a 90 latidos/minuto. Taquipnea > 20 respiraciones /minuto. Hipersensibilidad suprapúbica, dolor

abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y del útero.

Ataque al estado general.

Amenaza de aborto… Reposo en cama para evitar

complicaciones. Exploración cérvico-vaginal con espejo Sin coito y duchas vaginales USG para determinar bienestar fetal Progesterona, solo en el primer

trimestre. No hospitalizar

Aborto inevitable, en evolución e incompleto… Hospitalizacion Debe retirarse el tejido retenido para que la

hemorragia ceda. Solución glucosada al 5% con altas dosis de

oxitocina Oxitócicos. Inducen contracción uterina, limitan

pérdida de sangre y expulsa coágulos y tejidos, disminuyen la probabilidad de perforación uterina durante la dilatación y curetaje.

Retiro de tejidos con pinzas, dilatación y curetaje con aspiración. Evitar legrado enérgico (Sx de Asherman)

Aborto completo…2/3 sólo requieren observación por 1 hr en: Paciente afebril, HD estable, hemorragia

mínima (20%), dolor mínimo, BH sin alteración

Puede realizarse un USTV para descartar presencia de productos mínimos.

Abstener coito y duchas vaginales en 2 semanas

Aborto retenido…Los abortos retenidos del 2º trimestre

pueden causar trastornos dela coagulación. Inducción del trabajo de parto con

supositorios de Pg E2, con o sin oxitocina IV diluido

Aborto infectado o séptico… Hospitalización Dosis altas de antibióticos IV

Penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas ó Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas ó Amikacina 500 mg IV cada 12hr

Apoyo con líquidos y electrolitos Vigilancia de signos vitales y gasto urinario Vaciamiento uterino con dilatación y curetaje tras

la estabilización Histerectomía radical si hay necrosis uterina,

perforaciones uterinas o choque séptico que no cede al tx

Alteraciones inmunologicas… LES 40 70% Anticuerpos antifosfolipidos Abortos tempranos por anticuer

antizona pelúcida Semejanza de alelos entre la madre y

el padre

Amenaza Aborto

Aborto inevitable

Aborto diferido

Aborto incompleto

Aborto completo

Aborto séptico

Sangrado Escaso Presente Puede estar

presente

Abundante Abundante

A Escaso

Puede estar

presente

Dolor cólicoEn hipogastrio

Presente en la

mayoría de los casos

Puede estar

presente

Puede estar

presente

Puede estar

presente

Leve Puede estar

presente.

Modificaciones cervicales

Ausentes Presentes con

ruptura de

membranas

Ausentes Presente Ausentes Pueden estar

presentes.

Fiebre Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Presente

Diagnostico Clínico ecografía

Clínico ecografía

Ecografía Clínico ecografía

Clínico ecografía

Clínico Bh,

Ecografía

Tratamiento ReposoTocolítico

sTratamien

to de algún

proceso infecciosoasociado

Segundo trimestre maduraci

ón cervical y expulsión del feto

con posterior realización de LUI

Primer trimestre LUI, AMEUsegundo trimestre maduraci

ón cervical y expulsión del feto

con posterior realización de LUI

Realización de LUI,AMEU

Vigilancia Antibióticos con

posterior realización de LUI.

Embarazo Ectópico… Implantación del huevo ocurre fuera

de la cavidad endometrial. Primera causa de mortalidad materna

en e primer trimestre de la gestación. 95-97% … Trompa de Falopio.

En el embarazo tubario, la localización más frecuente es: Ampular 80% Istmico 12% Fimbrial 5% Intersticial 2%

Técnicas de reproducción asistida

Dolor abdominal de intensidad variable Retraso menstrual o amenorrea. Hemorragia transvaginal leve oscura. Dolor a la movilización cervical y/o

anexial. Cérvix con signos de embarazo. Datos de irritación peritoneal de

intensidad variable 50% Palpación de tumoración pélvica

anexial palpable

El progreso natural es la expulsión por el extremo fimbriado (aborto tubario)

Involución del producto Dolor, amenorrea, sangrado transvaginal Rotura - datos de hemorragia y

abdomen agudo. 8va semana Rebote, aumento de tamaño uterino,

hipersensibilidad al movimiento del cuello uterino, tumoración en un anexo.

Niveles de GCH El tiempo de duplicación de la GCH

distingue entre ectópico y embarazo uterino.

66% en 48 hrs. en embarazos intrauterinos viables.

> 66% en embarazos ectopicos El aborto manifiesta una concentracion

rápidamente decreciente GCH (50%/48h) El ectópico aumentará o hara meseta

Semanas del embarazo

Rango mIU/ml.

3 –4 9 -1304 – 5 75 – 2,6005 -6 850 –20,8006 – 7 4,000 –

100,2007 – 12 11,500 –

289,00012 –16 18,300 –

137,00016 –29 1,400 –

53,00029 –41 940 – 60,000

Tratamiento… Administración de sustancias capaces de

causar la muerte del blastocisto o embrión.

Resolución espontáneaAlgunos ectópicos se resuelven por reabsorción o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico

Metotrexate… Análogo del ácido fólico que inhibe la reductasa

de hidrofolato, por lo tanto impide la síntesis de DNA.

50 mg/m2 Si la concentración de GCH disminuye menos de

15%, se aplica otra dosis. Si disminuye más del 15% se vigila hasta que la

GCH sea <10 mUI/ml. Efectos Adversos: leucopenia, trombocitopenia,

aplasia medular, estomatitis ulcerosa, diarrea y enteritis hemorrágica, alopecia, dermatitis, aumento de las enzimas hepáticas.

Laparotomía o Laparoscopía Técnicas conservadoras…

- Salpingostomía, salpingostomía lineal. Se utiliza para eliminar un embarazo

pequeño menor de 2 cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la trompa.

Técnicas radicales…- Salpingectomía: puede también ser practicada por laparoscopia; con éctopicos con rotura y sin rotura.

Embarazo Molar… Tumefacción vesicular de los espacios vellosos

de la placenta y habitualmente la ausencia de un feto intacto.

Microscópicamente, hay proliferación del trofoblasto con diversos grados de hiperplasia y displasia, degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y necrosis avascular.

Las vellosidades coriales están llenas de líquido y distendidas, y los vasos sanguíneos son escasos

Completa. Incompleta

Edad gestacional 8 -16 semanas 10 – 22 semanas

Tamaño uterino

Grande para edad gestacional

33% 10%

Pequeño para la edad gestacional

33% 65%

Diagnostico por ecografía

Habitual Raro

Quistes teca – luteínicos

25 – 35 % Raro.

Cuantificación de hGC

>50,000 <50,000

Potencial maligno 15 – 25 % >5 %

Enfermedad metastasica

17% <1%

Anomalías cromosomitas

Son diploides con un cariotipo 46 XX.

Suele ser triploide con 2 Complementos paternos uno materno

Características histológicas

Ausencia de tejido embrionario

Aparece tejido fetal.

Retraso menstrual o amenorrea Hemorragia en la primera mitad del

embarazo Dolor en hipogastrio Útero de tamaño mayor al esperado para la

edad gestacional Expulsión transvaginal de "vesículas". Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes

fetales Aumento de síntomas neurovegetativos Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)

USG: Tormenta de nieve Cuatro o más valores de

hGC en "meseta" en 3 semanas (días 1-7-14 y 21).

Incremento en hGC de >10% por 3 valores o más en 2 semanas (días 1-7 y 14).

Persistencia de hGC 6 meses después de la evacuación

Tratamiento… Aspiración Manual Endouterina Legrado Uterino Instrumental por

aspiración. Infusión de Oxitocina

Debe comenzar después de la dilatación y de que haya comenzado la aspiración y debe mantenerse varias horas después

Histerectomía Total Abdominal

Seguimiento… Determinación del nivel de fracción -hGC a las

48 horas de la evacuación. Determinaciones de fracción -hGC semanales

hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, y después mensualmente durante 6 – 12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a los 6 meses.

Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción -hGC. Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción .

Gracias…