Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo

Republica Bolivariana de VenezuelaUniversidad del ZuliaFacultad de MedicinaEscuela de Medicina

Clínica Ginecología y obstetriciaUnidad Docente Hospital Cuatricentenario

Abreu, PaolaAtencio, JesúsBarboza, JhonnyledBarrios, PedroBautista, KatherineBosch GénesisCumare Alejandra

Tipo de Riesgo Obstétricas No Obstétricas

Alto • Placenta previa• DPP• Rotura Uterina

• Neoplasias

Moderado • Vasa Previa• Placenta circunvalada

• Varices vaginales• Desgarros

Bajo • Expulsión de moco cervical

• Rotura del seno marginal

• Cervicitis, erosión y pólipos

Placenta Previa Consiste en la inserción total o parcial de la placenta en el

segmento uterino inferior, por encima o muy cerca del orificio cervical interno.

Incidencia: 0,4 – 0,6% • En nulíparas es de 0,2%• En las grandes multíparas 5% y la tasa de recidiva es de4% a 8%.

ETIOLOGÍA:Desconocida en la mayoría de los casos, se han descrito factores de riesgos q se relacionan:

1. Edad materna2. Multipariedad3. Gestaciones múltiples4. Anemia5. Embarazo muy seguido 6. Cesárea reciente 7. Cicatrices uterinas8. Aborto inducido previo9. Tumores uterinos10. Endometritis 11. Antecedentes de PP12. Añosidad13. Hábitos tabáquicos

Las malformaciones congénitas y las

presentaciones anómalas se asocian con frecuencia a PP,

aunque estas últimas son más bien la consecuencia y no la

causa de la PP.

CLASIFICACIÓN: Según la proximidad entre el disco placentario y el orifico cervical interno, se clasifican en:

• Centro oclusivo total: cuando el orificio cervical interno está completamente cubierto por la placenta. La frecuencia aproximada es de 23% 31,3%.

• Parcialmente oclusiva: cuando el orifico cervical interno se halla cubierto parcialmente por la placenta. La frecuencia aproximada es de 20,6% 31,3%.

• Marginal: cuando el borde de la placenta está en el margen del orificio cervical interno. Conjuntamente con la placenta de inserción baja se observa en el 37% 54,9% de los casos.

• Placenta de inserción baja: cuando el borde de la placenta se encuentra a más de 3 cm y a menos de 10 cm del orificio cervical interno, pero con una posición lo suficientemente baja para ser palpada por el dedo del examinador.

DIAGNÓSTICO: El diagnóstico ante parto se realiza por medio de la búsqueda de factores de riesgo, síntomas clínicos y mediante estudio ecosonográfico.

CLINICA: 1. Sangrado genital Sin dolor

• Por lo general, el 35% de las pacientes con PP presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 30, 33% entre las semanas 30 y 35, y 32% después de la se-mana 36.

Sangre líquida, roja, rutilante, que aparece en

forma brusca e inesperada, durante el

reposo o el sueño

Existe una correlación entre el tipo de PP y el episodioinicial de sangrado:

• Placentas previas oclusivas totales y parcialmente oclusivas, suele ocurrir en etapas tempranas del embarazo (semana 35 o menos)

• Placentas marginales o de inserción baja, suele ocurrir después de la semana 36.

Mientras más baja y completa sea laimplantación de la placenta, mucho antes

ocurrirá la hemorragia.

Mientras más precoz sea el primer episodio de hemorragia, la evolución del embarazo será más tórpida.

2. La inserción anómala de la placenta impide el encajamiento de la cabeza fetal

• presentaciones fetales anormales 15% al 30% • Se asociar con prolapso del cordón por inserción anómala • Rotura prematura de membranas

La frecuencia cardíaca fetal suele ser normal y el sufrimiento fetal no se produce hasta que la hemorragia es lo suficientemente grave como para causar choque hipovolémico

aunque si se produce alteración de las vellosidades coriales puede aumentar la morbi-mortalidad fetal.

La exploración vaginal está contraindicada

La exploración cuidadosa con espéculo NO aumenta el riesgo de hemorragia y permite descartar el origen ginecológico del sangrado

Ultrasonido:

Resonancia Magnética Nuclear:

Aspectos Terapéuticos

1. Hospitalización.2. Reposo absoluto.3. Omitir exploración vaginal.4. Mantener una vía endovenosa permeable.5. Determinar gravedad de la hemorragia según

el volumen de sangre perdida (tabla 19-2)

6. Infusión intravenosa de soluciones cristaloides, en caso de inestabilidad hemodinámica.

7. Transfusión de concentrado globular o sangre total, si las condiciones de la paciente lo requieren.

8. Presión venosa central, en los casos de choque hipovolémico donde los signos vitales y la determinación de los valores de hemoglobina no son confiables

9. Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y actividad uterina.

10. Laboratorio

11. Evaluación ecosonográfica

Conducta durante la Gestación

• Criterios para manejo ambulatorio1. Pacientes ingresadas para observación que permanecen 72 horas sin presentar hemorragia.

2. Hematocrito estable de 35% o mayor en controles seriados.

3. Monitoreo fetal no estresante reactivo al momento delalta.

4. Condiciones para el reposo en cama en el domicilio de la paciente.

5. Conocimiento de la paciente y sus familiares de las complicaciones potenciales de la situación.

6. Seguimiento semanal hasta el nacimiento

Conducta durante el Parto

El método ideal para culminar el manejo expectante de pacientes con PP es la cesárea

electiva porque los recién nacidos tienen menor incidencia de anemia y dificultad respiratoria.

Complicaciones

• Placenta acreta.• La principal causa de mortalidad perinatal

por PP es la prematuridad.• presentaciones fetales anormales

Desprendimiento Prematuro de Placenta

Es la separación de la placenta de su zona de inserción (total o parcial) después de la semana

20 de gestación y antes del nacimiento.

• Incidencia: 6,52 % - 1,29% Muertes perinatales 15% - 35%

Aparece con mayor intensidad en la semana 28 y en el periodo de parto: sobre todo periodo

expulsivo

Causas: • Desconocida• Teoría: no es un accidente del embarazo .• Se habla de una enfermedad subyacente debido

a evidencias de una relación materno/fetal

RCIU

Enfermedades Asociadas: HT inducida por el embarazo

RCIU

RPM

Edad mayor de 35 años

Antecedentes de D.P.P

Control Umbilical Corto

Tabaco

Clasificación:

Grado 0: el diagnostico de D.P.P se hace en forma retrospectiva

Grado 1 :solo pacientes con sangrado genital.

Grado 2: pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina y sufrimiento fetal.

Grado 3: sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina, muerte fetal y coagulopatias.

Clasificación de SHER

Signos y Síntomas • Mal Estado General

• Dolor Abdominal

• Rigidez o distensión Abdominal.

• Hemorragia Genital (78%).

• Shock Neurogenico e Hipovolémico.

• Contracciones Uterinas Anormales.

• Sufrimiento Fetal (60%).

• Parto Pre término Idiopático (22%).

• Feto Muerto (15%).

Diagnostico

El diagnóstico de DPP se basa en los factores etiológicos, cuadro clínico, hallazgos ecográficos y pruebas de laboratorio.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Dolor Abdominal Intenso y de Inicio Brusco• Sangrado Genital que puede ser escaso y

oscuro• Hipertonía Uterina.• Cuadro de Anemia Aguda y Shock No

Relacionado con el Sangrado

Antecedentes Maternos:

Laboratorios:

Trastornos Hipertensivos del Embarazo (44%) Traumas Abdominales Antecedentes de DPP Patologías Médicas del Embarazo como Hidramnios,

Embarazo Gemelar, hábitos tabáquicos, Alcohólicos, etc.

• Hemoglobina.• Hematocrito.• Pruebas de Coagulación como fibrinógeno, Tiempo de coagulación,

tiempo de tromboplastina, tiempo parcial de tromboplastina y plaquetas.• Química Sanguínea.• Grupo Sanguíneo. • Recientemente se ha utilizado la detección de dímeros D, que resultan de

la degradación del fibrinógeno, como marcador precoz de DPP.

Examen Físico:

• Verificar los signos vitales. • Evaluación del tono y la sensibilidad uterina, auscultación de foco fetal,

palpación de partes fetales, colocación de espéculo vaginal inicialmente, dependiendo de la cuantía del sangrado y estado de la paciente, para evaluar características del sangrado y ver el cuello uterino. Realizar tacto vaginal si se descarta placenta previa y/o la clínica es sugerente de DPP para evaluar grado de dilatación del cuello uterino.

Ultrasonido:

El diagnóstico clínico de DPP se puede confirmar mediante ecografía en aproximadamente el 25% de las pacientes, por lo que la utilidad del estudio ecográfico consiste en evaluar la localización placentaria, espacio retro placentario, vitalidad fetal y descartar la presencia de PP.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

• Placenta Previa.

• Rotura Uterina.

• Corioamnionitis

Manejo y Tratamiento

El manejo del DPPNI depende de la presentación clínica, edad gestacional y el grado de compromiso materno-fetal. Debido a que la presentación de la misma tiene un amplio rango, es importante individualizar el manejo caso por caso.

MANEJO GENERAL INCLUYE:

a) Amniotomía inmediata. b) Toma de 2 venas de grueso calibre canalizadas con solución

salina y/o lactato de ringer.c) Monitoreo continuo de los signos vitales.d) Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min.e) Cesárea inmediata si el feto esta vivo y el parto no es

inminente.f) Monitoreo continuo de la FCF.g) Manejo del choque si lo hubiese.h) Control del gasto urinario continuo.i) Transfusión sanguínea temprana aunque la presión sanguínea

sea normal y/o por lo menos tener cuatro unidades de Concentrado Globular reservadas y disponibles.

j) Manejo de la coagulopatía de consumo o de otra causa asociada al diagnostico del Abrupto Placentae (Síndrome de HEELP).

MANEJO MEDICAMENTOSO INCLUYE:

OXITOCINA I.V: 20 -40 UI en 500cc SOLUCIÓN ISOTONICA AL 0.9% para pasar en 20-30 minutos.

METILERGONOVINA I.M: 1 ampolla de 0.2 mg con el inicio de la infusión oxitócica. Repetir la dosis a los 20 minutos.

MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos después del inicio de las drogas oxitócicas.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO:

Oxitocina: De 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusión de 10 gotas/minuto. Metilergonovina: ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3

dosis.

Pronostico

El pronóstico DEPENDERA DE:

a) La rapidez del diagnostico de que el feto esta vivo y su extracción oportuna.

b) Buena evolución del estado materno.c) Reposición del volumen de sangre perdida

oportunamented) Tratamiento precoz de la coagulopatía

Complicaciones

MATERNAS:• Shock hipovolémico.• Coagulación Intravascular Diseminada.• Insuficiencia Renal Aguda• Útero de Couvelaire• Síndrome de Sheehan• Embolia de Liquido Amniótico.

FETALES:• Asfixia Fetal por Hipoxia.• Anemia.• RCIU.• Anomalías del Sistema Nervioso Central.• Muerte Fetal.

Rotura Uterina Es la solución de continuidad de la pared uterina que

ocurre durante el embarazo.

Etiología:

Epidemiología:

• Su incidencia es de 0,02 a 0,08 por cada 100 embarazos

• Factor etiológico más importantes es el antecedente de cesárea anterior

• Multíparas son más vulnerables• En los casos de rotura uterina

registradas del año 1984 al 2000 en el Hospital Chiquinquirá de Maracaibo, Estado Zulia, se obtuvo que la frecuencia es de una por cada 1 735 partos atendidos.

• Rotura Uterina: Membranas fetales rotas Hay separación de toda o casi toda la cicatriz La cavidad uterina y la peritoneal se

encuentran comunicadas y el feto hace protrusión en la cavidad peritoneal

Sangrado Importante

• Desunión uterina: Es la separación del segmento uterino, después

de una cesárea, mientras no se haya producido el proceso de cicatrización.

• Dehiscencia: Membranas integras

Clasificación:

Manifestaciones Clínicas:

Diagnostico Definitivo:

• Clínica: dolor repentino que se acompaña de alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal y/o sangrado. • Visión directa durante el acto operatorio o

revisión manual de la cavidad uterina.

Medidas Terapéuticas básicas:

1.-Hospitalizacion.2.- Dieta absoluta hasta solventar la emergencia.3.-Tomar 2 vías periféricas. Infusión de soluciones Cristaloides: Sol fisiológica y/o Ringer Lactato.4.-Monitorizacion de signos vitales.5.- Cuantificación de diuresis 7.Mantener vía aérea libre. Oxigenoterapia.8.- Mantener a la paciente caliente y seca.9.-Tranlado rápido de la paciente de ser necesario.

Conducta Terapéutica:

Complicaciones:

Pronostico:

Otras Causas1. Rotura de vasa previa

Constituye una anomalía en la que los vasos umbilicales tienen una inserción velamentosa y atraviesan las membranas ovulares en el segmento uterino inferior, por delante de la presentación fetal.

Incidenciade 1/2000 - 3000 partos y se observa con mayor frecuenciaen embarazos gemelares

2. Rotura del seno marginal:

Se puede romper durante el embarazoy, con mayor frecuencia, durante el parto. El mecanismo se relaciona a un exceso de tensión vascular por estancamiento del aparato venoso uterino y a una degeneración prematura de la placa decidual, que al menor estiramiento de las membranas ovulares ocasiona la rotura del seno marginal.

Generalmente no se afecta el estado materno

tratamiento es expectante y se basa en reposo absoluto y mantenimiento del estado general de la paciente.