HEMORRAGIAS DE LA HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZOEMBARAZO

Dr. Renán Luque Mamani

Ginecólogo

Hospital MNB Puno.

Prof. UANCV

EtiologíaEtiología ImplantaciónImplantación Cambios hormonalesCambios hormonales Hematoma Hematoma

interdeciduotrofoblásticointerdeciduotrofoblástico Alteraciones cervicalesAlteraciones cervicales

InfeccionesInfecciones Tumores benignosTumores benignos

AbortoAborto Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico Neoplasia trofoblástica Neoplasia trofoblástica

gestacionalgestacional

ABORTOABORTO

PÉRDIDA DEL PRODUCTO DE LA PÉRDIDA DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN CONCEPCIÓN

ANTES DE LA SEMANA 22 DE ANTES DE LA SEMANA 22 DE GESTACIÓN.GESTACIÓN.

PRODUCTO < 500 g de peso PRODUCTO < 500 g de peso

La OMS clasifica las muertes fetales en:La OMS clasifica las muertes fetales en:

Muerte fetal temprana: antes de la 22ª semanaMuerte fetal temprana: antes de la 22ª semana Muerte fetal intermedia: 22ª-28ª semanasMuerte fetal intermedia: 22ª-28ª semanas Muerte fetal tardía: después de la 28ª semanaMuerte fetal tardía: después de la 28ª semana

El peso determina la viabilidad del feto, El peso determina la viabilidad del feto, por lo que se habla de:por lo que se habla de:

Aborto: cuando el feto pesa menos de 500 Aborto: cuando el feto pesa menos de 500 gramosgramos

Feto inmaduro: 500-900 gramosFeto inmaduro: 500-900 gramos Feto prematuro: 1.000-2.500 gramosFeto prematuro: 1.000-2.500 gramos

Marco LegalMarco Legal

DEFINICIÓN MÉDICO DEFINICIÓN MÉDICO LEGAL O JURÍDICOLEGAL O JURÍDICO

Todos los casos en que el Todos los casos en que el producto de la concepción sea producto de la concepción sea expulsado violenta y expulsado violenta y prematuramente del claustro prematuramente del claustro materno, independientemente de materno, independientemente de su edad, sexo, vitalidad y grado su edad, sexo, vitalidad y grado de desarrollo, suceda en el de desarrollo, suceda en el primero o en el último mes del primero o en el último mes del embarazoembarazo

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

FACTORES EMBRIONARIOS / FACTORES EMBRIONARIOS / FETALESFETALES

FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS

FACTORES INMUNOLÓGICOSFACTORES INMUNOLÓGICOS

Etiología.- Causas fetalesEtiología.- Causas fetales

Aumenta con el # de embarazos y edad de Aumenta con el # de embarazos y edad de los padreslos padres

Anomalías cromosómicas 50-70 % Anomalías cromosómicas 50-70 %

Más frecuente la trisomía autosómica Más frecuente la trisomía autosómica secundaria a translocaciones balanceadas secundaria a translocaciones balanceadas generalmente (generalmente (13,13,1616,18,21 y 22,18,21 y 22))

La monosomía X (45) sigue en frecuenciaLa monosomía X (45) sigue en frecuencia

Anomalías del trofoblastoAnomalías del trofoblasto

Mutaciones genéticas aisladasMutaciones genéticas aisladas

Etiología.- Causas maternasEtiología.- Causas maternas

Infecciones. TORCHInfecciones. TORCH Enfermedades crónicas gravesEnfermedades crónicas graves EndocrinopatíasEndocrinopatías Enfermedades autoinmunesEnfermedades autoinmunes Incompetencia cervicalIncompetencia cervical Desnutrición grave (vit A, ac fólico)Desnutrición grave (vit A, ac fólico) Tabaquismo Riesgo 2:1 Tabaquismo Riesgo 2:1 Alcohol : Incremento aunque el Alcohol : Incremento aunque el

consumo sea moderado 2:1 y 3:1 consumo sea moderado 2:1 y 3:1 Trauma físicoTrauma físico

Miomas

Sd. Asherman

Malformaciones uterinas

Espontáneos

Inducidos (DEB)

• Adquiridos :Adquiridos :

• Defectos del Defectos del desarrollo de los desarrollo de los conductos de Müller:conductos de Müller:

Etiología.- Factor uterinoEtiología.- Factor uterino

ClasificaciónClasificacióna) Período:a) Período:

precoz: antes de la 12ª semanaprecoz: antes de la 12ª semana tardío: 12ª-22ª semanatardío: 12ª-22ª semana

b) Intervención:b) Intervención: espontáneo: sin relación con ninguna espontáneo: sin relación con ninguna

maniobra voluntaria encaminada a maniobra voluntaria encaminada a producirloproducirlo

provocado: se interrumpe provocado: se interrumpe deliberadamente la gestacióndeliberadamente la gestación

c) Aborto de repetición: Por segunda ocasiónc) Aborto de repetición: Por segunda ocasiónd) Aborto habitual: 3 o más abortos d) Aborto habitual: 3 o más abortos

consecutivos / 5 alternosconsecutivos / 5 alternos

Categorías.Categorías.EspontáneoEspontáneo.-.-

• Amenaza abortoAmenaza aborto• Aborto Aborto

inevitableinevitable• Aborto Aborto

incompletoincompleto• Aborto diferidoAborto diferido• Aborto Aborto

completocompleto

FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

AMENAZA DE AMENAZA DE ABORTOABORTOTratamiento.-Tratamiento.-Reposo, Abstinencia Reposo, Abstinencia sexualsexual•Sangrado persistente.- Sangrado persistente.- Valorar viabilidad: Valorar viabilidad: Fracción beta + Fracción beta + Progesterona + USG Progesterona + USG vaginal: Anillo vaginal: Anillo gestacional bien gestacional bien formado y con ecos formado y con ecos centrales: productos de centrales: productos de la concepción sanosla concepción sanos• Saco gestacional + B-Saco gestacional + B-hCG <1000.- Menos hCG <1000.- Menos probable Progesterona probable Progesterona sérica <5-10.- Embrión sérica <5-10.- Embrión muerto.muerto.

ABORTO INEVITABLEABORTO INEVITABLE

Tratamiento.-Tratamiento.-

Reposo en camaReposo en cama

Vigilancia: Fuga de Vigilancia: Fuga de líquido, hemorragia líquido, hemorragia o doloro dolor

Después de 48hrs Después de 48hrs sin evidencia, sin evidencia, continuar vida continuar vida diariadiaria

Presencia de Presencia de síntomas: síntomas: evacuación uterinaevacuación uterina

ABORTO DIFERIDO, ABORTO INCOMPLETOABORTO DIFERIDO, ABORTO INCOMPLETO

Tratamiento.- Tratamiento.- Legrado

ABORTO COMPLETOABORTO COMPLETO

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES HemorragiasHemorragias

Coagulopatía intravascular diseminadaCoagulopatía intravascular diseminada

Aborto sépticoAborto séptico

Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda

Síndrome de AshermanSíndrome de Asherman

TraumatismosTraumatismos

ABORTO PROVOCADOABORTO PROVOCADO

a) Daño directo al trofoblasto: antagonistas del ácido fólico (aminopterina y metotrexate);

b) Antagonismo de la progesterona: - inhibidores de la síntesis hormonal

(epostano)- antagonistas del receptor (mifepristona);

c) Estimulación directa de la contractilidad uterina: prostaglandinas y sus derivados sintéticos (misoprostol).

DUDASDUDAS

EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO

Blastocisto que se Blastocisto que se implanta fuera del implanta fuera del endometrio de endometrio de revestimiento de revestimiento de la cavidad uterinala cavidad uterina

MMás frecuentes ás frecuentes llos os de implantación de implantación tubárica y ováricatubárica y ovárica

FFACTORES ACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES

• SalpingitisSalpingitis

• Adherencias Adherencias peritubáricasperitubáricas

• Anormalidades de Anormalidades de trompastrompas

• Ectópico previoEctópico previo

• Cirugia tubaria previaCirugia tubaria previa

• Tumores Tumores

• Movilidad tubárica Movilidad tubárica alterada (DIU, minipill)alterada (DIU, minipill)

• Reproducción asistidaReproducción asistida

SIGNOS Y SÍNTOMASSIGNOS Y SÍNTOMAS

• Amenorrea con goteo (60-80%)

• Dolor cólico abdominal bajo(95%)

• Urgencia para defecar 5-15%

• Abdomen hipersensible

• Dolor exquisito a la movilización del cérvix

• Sx Gastrointestinales (20%)

• Masa pélvica (20%)• Vértigos y cefalea leve

(58%)

DiagnósticoDiagnóstico

Historia clínica y exploración Historia clínica y exploración físicafísica

LLaboratorio y ecografía.aboratorio y ecografía.

USG abdominal.-USG abdominal.-Datos muy sugestivos:Datos muy sugestivos:

Ausencia de saco Ausencia de saco intrauterinointrauterino

Prueba embarazo positivaPrueba embarazo positiva Líquido libre en fondo de Líquido libre en fondo de sacosaco

Masa pelviana anormalMasa pelviana anormal

DiagnósticoDiagnóstico USG vaginal.-USG vaginal.-

Sensibilidad y Sensibilidad y EspecificidadEspecificidad

Líquido libre.- Del Líquido libre.- Del 96% al96% al 99%99%

Masa tubaria.- Masa tubaria.- Del Del 81 81 al 99%al 99%

Sacos visibles en 50% Sacos visibles en 50% .-.-

Con 1,000 mUI /ml de Con 1,000 mUI /ml de B-hCGB-hCG

Criterios dx de Criterios dx de embarazo embarazo intrauterino: intrauterino:

SSaco de 1-3 mm , aco de 1-3 mm , excéntricoexcéntrico

Reacción coriónico Reacción coriónico decidual.decidual.

Doppler pulsado Doppler pulsado Patrón de “Anillo de Patrón de “Anillo de Fuego”Fuego”

DiagnósticoDiagnóstico

Embarazo normal.-Embarazo normal.-

B-hCG > 6,000 mUI/ml +B-hCG > 6,000 mUI/ml + USG USG abdominalabdominal

B-hCG de B-hCG de 1,000-2,0001,000-2,000 + con USG + con USG vaginal con Saco Gestacional vaginal con Saco Gestacional IntrauterinoIntrauterino

Embarazo ectópico.-Embarazo ectópico.-

B-hCG mayor 6,000 + USG B-hCG mayor 6,000 + USG abdominalabdominal

B-hCG B-hCG 1,000-2,0001,000-2,000 +USG vaginal +USG vaginal con cavidad uterina vacía con cavidad uterina vacía

DiagnósticoDiagnóstico

Aborto espontáneo.-Aborto espontáneo.- B-hCG menor 6,000 + USG B-hCG menor 6,000 + USG

abdominalabdominal B-hCGB-hCG menor de 1,000-2,000 + menor de 1,000-2,000 + USG USG vaginal con Saco Gestacional vaginal con Saco Gestacional Intrauterino definidoIntrauterino definido

Diagnóstico dudosoDiagnóstico dudoso B -hCG menor de 6,000B -hCG menor de 6,000 + USG + USG

abdominalabdominal B-hCG de 1,000-2,000B-hCG de 1,000-2,000 + USG + USG

vaginal con útero vacíovaginal con útero vacío

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Medico oMedico o Quirurgico.Quirurgico.

ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN METROTREXATOMETROTREXATO

Monodosis: Monodosis: - 50mg/m2 de superficie corporal, por via im 1 vez,50mg/m2 de superficie corporal, por via im 1 vez,

pudiendo repetirse hasta 3 veces.pudiendo repetirse hasta 3 veces.- Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadasVía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadas

por 2 horas. por 2 horas. Multidosis:Multidosis:- 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con

leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis. leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis.

- Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%. - Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.

Según OG Clinics MONODOSIS MULTIDOSIS

EXlTO 88% 93%

REAC. ADVERSAS 29% 48%

DOLOR ABDOMINAL 23% 20%

RESULTADOS MTX

TTratamientratamientoo

Salpingostomía

lineal

TTratamientoratamiento

Salpingotomia

TTratamientoratamiento

Reseccion segmentariaY anastomosis

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

Cuerpo lúteo hemorrágico.Cuerpo lúteo hemorrágico. Quiste anexial complicadoQuiste anexial complicado HUD.HUD. Amenaza de aborto o abortoAmenaza de aborto o aborto Enfermedad del trofoblastoEnfermedad del trofoblasto ApendicitisApendicitis

ENFERMEDAD ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA TROFOBLÁSTICA

GESTACIONALGESTACIONAL

Diversidad de entidades Diversidad de entidades

DiagnósticoDiagnóstico

EpidemiologíaEpidemiología

Citogenética Citogenética

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Mola hidatidiformeMola hidatidiforme CompletaCompleta ParcialParcial Mola invasoraMola invasora CoriocarcinomaCoriocarcinoma Tumor sitio de implantación Tumor sitio de implantación Lesiones trofoblástica misceláneasLesiones trofoblástica misceláneas Lesión trofoblástica inclasificadaLesión trofoblástica inclasificada

MOLA HIDATIDIFORMEMOLA HIDATIDIFORME

Definición:Definición:

Agrandamiento vellosidades Agrandamiento vellosidades coriales coriales

Edema Edema

Proliferación trofoblasto velloso Proliferación trofoblasto velloso

Epidemiología: Epidemiología:

Variaciones geográficaVariaciones geográfica

Edad materna. Edad materna.

MOLA HIDATIDIFORMEMOLA HIDATIDIFORMEFactores de RiesgoFactores de Riesgo

EdadEdad :: >35 años (>40 añosx5),>35 años (>40 añosx5),

adolescentes, adolescentes, ♂♂ > 45 años x 4. > 45 años x 4. RazaRaza :: asiáticos, euroasiáticos, alaskax4,asiáticos, euroasiáticos, alaskax4,

negros?negros? Antecedente de MolaAntecedente de Mola : x 10: x 10 ObstétricosObstétricos :: aborto espontáneo, N° gestaciones,aborto espontáneo, N° gestaciones,

edad, paridad, MAC?edad, paridad, MAC? TabacoTabaco :: x 2x 2 Grupo SanguíneoGrupo Sanguíneo :: ABO?ABO? NutriciónNutrición :: pocos pocos carotenos y grasa animal carotenos y grasa animal QuímicosQuímicos :: herbicida Agent Orange y TCDDherbicida Agent Orange y TCDD

Mola completaMola completa Mola ParcialMola Parcial

Volumen 200-500cc 100-200 cc

Edema completo parcial

Citogenética diploide triploide

Degeneración hidrópica +++ +/++

Proliferación del trofoblastol +++ +

Atipias citológicas +++ +

Inmunohistoquímica G. Coriónica F.Alcalina

Enf Trof Persistente 10-30% 4-11%

Semana presentación Semana presentación 1616 1919Tamaño Útero Tamaño Útero ++++++ ++Embrión o feto Embrión o feto -- +/-+/-HiperémesisHiperémesis ++++ ++ToxemiaToxemia ++++++ ++HipertensiónHipertensión ++++ ++Mola Inv. Coriocarcinoma Mola Inv. Coriocarcinoma ++ --

Mola ParcialMola Parcial Mola completa

CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS CITOGENÉTICASCITOGENÉTICAS

Mola completaMola completa (Diploide) (Diploide) 2 cromosomas x androgénicos 2 cromosomas x androgénicos Bi-espérmicoBi-espérmico

Mola parcialMola parcial (Triploide) (Triploide)2 pares de cromosomas paternos 2 pares de cromosomas paternos

(diploide) (diploide) 1 par de cromosomas materno o haploide1 par de cromosomas materno o haploide

xxy (58%)xxy (58%) xxx (40%) xxx (40%)

xyy (2%) xyy (2%)

MOLA MOLA INVASORAINVASORA

- Secundaria a mola Secundaria a mola completa completa

- Infiltración de Infiltración de miometrio, ligamentos miometrio, ligamentos anchosanchos

- Metástasis vagina, vulva Metástasis vagina, vulva y pulmones y pulmones

- Gonadotrofinas elevadas Gonadotrofinas elevadas posterior una molaposterior una mola

- Perforación del Perforación del miometrio miometrio

EVOLUCIONEVOLUCION

Benigna Benigna ( 80%)( 80%)

Agresiva Agresiva (20%)(20%)

Coriocarcinoma Coriocarcinoma (3%)(3%)

METÁSTASIS METÁSTASIS

Pulmonares (50%) Pulmonares (50%)

CerebroCerebro

Hígado Hígado

Tubo digestivo. Tubo digestivo.

Nodulos Nodulos vaginales(30%)vaginales(30%)

CORIOCARCINOMCORIOCARCINOMA GESTACIONALA GESTACIONAL

Derivado del Derivado del trofoblasto trofoblasto placentario placentario

- AngioinvasiónAngioinvasión- Diseminación Diseminación

hematógenahematógena

M. hidatidiforme (50%) M. hidatidiforme (50%)

Abortos (25%)Abortos (25%)

Embarazo normal o Embarazo normal o ectópico (25%)ectópico (25%)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO1.1. MOLA HIDATIDIFORMEMOLA HIDATIDIFORME: Evacuación (succión o curetaje): Evacuación (succión o curetaje)2.2. CORIOCARCINOMACORIOCARCINOMA: Quimioterapia (Mono o : Quimioterapia (Mono o

poliquimioterapia): Metrotexate, Actinomicina D, MAC, poliquimioterapia): Metrotexate, Actinomicina D, MAC, EMACO, PVB, etc.EMACO, PVB, etc.

OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOSa.a. HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA:: Persistencia de enfermedad local Persistencia de enfermedad local

Persistencia de hemorragia uterinaPersistencia de hemorragia uterina↑↑HCG sin metástasisHCG sin metástasis

b.b. RT + QTRT + QT:: Metástasis a vagina y/o cérvix y/o vulva con Metástasis a vagina y/o cérvix y/o vulva con sangrado sangrado persistente persistente

Metástasis cerebralMetástasis cerebralMetástasis óseaMetástasis ósea

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO1.1. MOLA HIDATIDIFORMEMOLA HIDATIDIFORME

a)a) Dosaje de Dosaje de HCG cada 2 semanas, hasta obtener dos HCG cada 2 semanas, hasta obtener dos controles sucesivos normales y luego cada dos meses controles sucesivos normales y luego cada dos meses por un año.por un año.

b)b) Exploración pélvica cada dos semanas hasta remisión, Exploración pélvica cada dos semanas hasta remisión, y luego cada tres meses por un año.y luego cada tres meses por un año.

c)c) Radiografía de torax sólo si el título de Radiografía de torax sólo si el título de HCG se eleva.HCG se eleva.

d)d) Anticoncepción oral por un año despues que la Anticoncepción oral por un año despues que la HCG HCG esté en valores normales.esté en valores normales.

e)e) Si el título de Si el título de HCG se eleva o estabiliza durante el HCG se eleva o estabiliza durante el seguimiento, será considerada ETG Maligna seguimiento, será considerada ETG Maligna (coriocarcinoma)(coriocarcinoma)

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO2.2. ETG MALIGNAETG MALIGNA: CORIOCARCINOMA: CORIOCARCINOMA

a)a) Dosaje de Dosaje de HCG cada 2 semanas durante tres HCG cada 2 semanas durante tres meses, luego mensualmente durante tres meses. meses, luego mensualmente durante tres meses. De ser normales, continuas cada dos meses De ser normales, continuas cada dos meses durante seis meses y luego cada seis meses.durante seis meses y luego cada seis meses.

b)b) Examen pélvico en todos los controles previo al Examen pélvico en todos los controles previo al dosaje de dosaje de HCG.HCG.

c)c) Ecografía abdomino-pélvica y radiografía de Ecografía abdomino-pélvica y radiografía de tórax cada tres meses durante un año, luego tórax cada tres meses durante un año, luego cada seis meses por otro año y luego anual.cada seis meses por otro año y luego anual.

d)d) Anticoncepción oral durante un año.Anticoncepción oral durante un año.e)e) RemisiónRemisión: Tres controles consecutivos : Tres controles consecutivos

negativos.negativos.

PRONÓSTICOPRONÓSTICO METASTASIS :METASTASIS :

PULMONARESPULMONARES 46.7% 46.7% VULVOVAGINALESVULVOVAGINALES 17.4% 17.4% CEREBRALESCEREBRALES 6.5% 6.5% (Sobrevida 50%)(Sobrevida 50%) HEPÁTICASHEPÁTICAS 5.8% 5.8%

(Sobrevida 33%)(Sobrevida 33%) REMISIÓN : REMISIÓN : 92%92%

ETG No Metastásica 100%ETG No Metastásica 100% ETG MetastásicaETG Metastásica

Bajo RiesgoBajo Riesgo 100% 100%

Alto RiesgoAlto Riesgo 66% 66%

Gracias, ya pueden despertar