guÍa sobre la transfusiÓn de componentes sanguineos y plasmaticos

GUÍA SOBRE LA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

Y DERIVADOS PLASMÁTICOS

Queridos amigos y amigas:

Presentamos la segunda edición de la “Guía sobre la indicación de latransfusión de componentes sanguíneos” con el objetivo, no sólo de ac-tualizar la primera versión de la misma, sino también con la clara finali-dad de llamar la atención de todos los profesionales usuarios de estaalternativa terapéutica sobre la importancia de optimizar las indicacionesde transfusión.

La transfusión de productos sanguíneos contribuye diariamente a me-jorar la calidad asistencial, y por tanto a la recuperación total o parcialde la salud de nuestros ciudadanos, pero también, como todos cono-cemos, puede ser la causa de efectos adversos de gravedad variable.Aunque este aspecto ha sido minimizado de manera considerable, la re-lación beneficio/posibilidad teórica de efecto indeseable debe estarsiempre presente cuando se valora la posibilidad de transfundir.

Tampoco debemos olvidar la frecuente escasez de estos productos.El incremento incesante de la demanda secundaria a la progresiva com-plejidad asistencial y al mayor volumen de pacientes, obliga a gestionarexquisitamente nuestros almacenes de derivados sanguíneos. Una denuestras prioridades es, por lo tanto, evitar, tanto las transfusiones in-necesarias como la infratransfusión, indicando correctamente.

La guía no es sólo un instrumento sobre qué transfundir y en qué can-tidad, sino que pretende influir en la cultura básica de la Medicina Trans-fusional de nuestros profesionales incorporando la reflexión sobre con-ceptos esenciales en la utilización de un material fundamental y escaso.Por ello, es imprescindible pararnos a pensar un poco en el origen y di-ficultades de obtención de los componentes sanguíneos, en la impor-tancia de los donantes y la donación en el mantenimiento del sistema sa-

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P R Ó L O G O

2ªEdición 2003Sociedad Española de Transfusión SanguíneaApartado de correos 40078, 28080 MadridDeposito Legal: Copyright: SETS 2003 ©

nitario y la Salud Pública, en el aspecto ético de la información que de-ben recibir nuestros pacientes, en la importancia de disponer de una redde hemovigilancia y alerta rápida eficaz, entre otros puntos no siempreen la mente del médico prescriptor.

Estoy seguro de que ésta guía contribuirá a facilitar el trabajo coti-diano de todo el personal sanitario que maneja habitualmente la trans-fusión como herramienta terapéutica y que ayudará a comprender unpoco más el mundo que rodea, y que influye, directamente en la ca-lidad y seguridad transfusional. Y para conseguirlo, se han introduci-do algunos capítulos nuevos que nos ayuden a transmitir la idea glo-bal de la transfusión.

No quiero finalizar sin agradecer sinceramente la labor de todas laspersonas que han colaborado en la edición de esta guía, tanto de laJunta Directiva, como a los miembros de la Sociedad que han aporta-do ideas, sugerencias y soporte.

Un abrazo.

Miguel Angel VesgaPresidente de la SETS Junio 2003

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P R Ó L O G O

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A. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

B. ASPECTOS GENERALES SOBRE LA DONACIÓN Y LA TRANSFUSIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

B1. Donación y donantes de sangre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12B2. Pruebas analíticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13B3. Etiquetado de los componentes sanguíneos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14B4. Consentimiento informado para la transfusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Rechazo de la misma.

C. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

C1. Complicaciones agudas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20C2. Complicaciones retardadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29C3. Hemovigilancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

D. TRANSFUSION DE LOS DIFERENTES COMPONENTES SANGUÍNEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

D1. Hematíes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36D2. Plaquetas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46D3. Componentes irradiados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51D4. Plasma fresco congelado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53D5. Crioprecipitado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

E. AUTOTRANSFUSIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

F. DERIVADOS PLASMÁTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

F1. Albúmina humana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66F2. Inmunoglobulinas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69F3. Factores de coagulación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

G. LA PRÁCTICA TRANSFUSIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

G1. Solicitud de transfusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84G2. Muestra de sangre pretransfusional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84G3. Acto transfusional: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85G3.1. Actuaciones previas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85G3.2. Administración de componentes sanguíneos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86G4. Equipos de transfusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87G5. Velocidad de infusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88G6. Actitud ante una reacción transfusional inmediata. . . . . . . . . . . . . . . . . . 90G7. Registros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

H. REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

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Í N D I C E Í N D I C E

A. INTRODUCCIÓN

La transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticoscontinúan ocupando un lugar prominente en la medicina del siglo XXIy gracias a los esfuerzos invertidos se han logrado unos niveles deseguridad inigualados hasta ahora. Sin embargo, como otras muchasterapéuticas, sigue presentando riesgos potenciales que sólo puedenser minimizados si todas las actividades relacionadas con la recolec-ción, preparación y transfusión de componentes sanguíneos se rea-lizan siguiendo protocolos de trabajos definidos sobre la base de pre-servar al máximo la seguridad del donante y receptor.

Pero la seguridad del acto transfusional no sólo radica en la admi-nistración del componente. La seguridad ya debe ser considerada enel momento de indicarla: dicha indicación debe nacer sólo después dehacer una valoración profunda del balance riesgo beneficio de nuestraactuación. Y sólo desde el convencimiento sólidamente basado en quelos beneficios superarán los riesgos se procederá a indicarla. Para to-mar dicha decisión, la existencia de recomendaciones avaladas por en-sayos clínicos y, cuando no existen dichos datos, por conferencias deconsenso, constituyen una ayuda inestimable, pues permite disponerde una referencia de partida para la valoración de la indicación. Peropara poder evaluar adecuadamente la indicación es imprescindible co-nocer qué existe en el lado opuesto de la balanza: los riesgos actualesasociados a la transfusión.

Sin embargo con el establecimiento de la indicación no está finali-zada toda la tarea: el siguiente paso es seleccionar el componentesanguíneo más adecuado para las necesidades del paciente ya seapediátrico o adulto. Idealmente todo profesional que indique transfu-siones también debería estar familiarizado con los diferentes compo-nentes actualmente disponibles y las ventajas e inconvenientes aso-ciados a su uso, para poder individualizar en cada paciente la mejoropción. Pero aún quedar ía un ú lt imo aspecto a definir, y es el de ladosis a administrar. Durante mucho tiempo se ha dicho, por ejemplo,que la transfusión de un solo concentrado de hemat íes no estar ía

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I N T R O D U C C I Ó N

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nunca indicada, sin embargo actualmente, debido a que la sangre ysus derivados siguen siendo un recurso terapéutico escaso y por otraparte a los riesgos asociados a uso, quizá esa idea debería ser cam-biada y pasar a transfundir sólo aquello que sea estrictamente nece-sario para corregir la sintomatología del paciente.

Esta gu ía pretende proporcionar la información necesaria paracontr ibuir a hacer que el proceso de establecer la indicación deuna transfusión y administrar los componentes se realice de la for-ma más segura posible. Por ello está dirigida no só lo a hemató lo-gos, sino al resto de especialidades médicas que indican las trans-fusiones de componentes sanguíneos y también al personal de en-fermer ía que interviene en su administración.

Por ú lt imo, no quisiéramos acabar está introducción sin recordarque, a diferencia de otros productos medicinales, el uso de la sangrey sus componentes posee aspectos médicos, éticos y sociales pe-culiares que deberían ser tenidos en consideración cuando se utilizaeste recurso terapéutico por ahora insustituible.

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I N T R O D U C C I Ó N

ASPECTOS GENERALES SOBRE

LA DONACIÓN Y LA TRANSFUSIÓN

A S P E C T O S G E N E R A L E S S O B R E L A D O N A C I Ó N Y L A T R A N S F U S I Ó N

B. ASPECTOS GENERALES SOBRE LA DONACIÓN Y LA TRANSFUSIÓN

B1. Donación y donantes de sangre.

A pesar de los años transcurridos desde su introducción en terapéuti-ca, la única fuente disponible de componentes sanguíneos para latransfusión sigue siendo la donación. Un colectivo de donantes, al-truista, repetitivo, responsable y en número suficiente, es el primer ele-mento para garantizar la seguridad transfusional. El concepto de dona-ción no retribuida es el establecido por el Consejo de Europa: “La do-nación se considera voluntaria no remunerada cuando la persona do-na sangre, plasma o componentes celulares de forma altruista y no re-cibe compensación económica, ya sea en efectivo o en otra forma quepudiera ser considerada como sustituto del dinero, incluyendo tiempolibre en el trabajo más allá del razonable para la donación y el despla-zamiento”. La donación retribuida es peligrosa porque puede inducir aldonante a ocultar datos de su salud que pueden comprometer al re-ceptor y a sí mismo.

La donación dirigida, consistente en que la sangre es donada por unapersona procedente del entorno social o familiar del futuro receptor, en tér-minos de seguridad, tampoco es considerada más segura que la dona-ción altruista. Además en el caso de que el donante esté emparentado conel receptor, se requiere la irradiación de los componentes a transfundir afin de prevenir la aparición de la enfermedad del injerto contra huéspedpostransfusional (EICH).

Para garantizar un suministro adecuado de sangre y componentes pa-ra las necesidades sanitarias del país, es imprescindible la incorporaciónactiva y continua de nuevos donantes, y en esta tarea la promoción de ladonación entre los distintos colectivos juega un papel fundamental. Sinembargo, la promoción de la donación no debería estar limitada al grupode profesionales que específicamente se dedican a ello, sino que debe-ría contar con el decidido apoyo de la administración y todos los profe-sionales sanitarios.

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Tabla B2.1 Determinaciones analíticas donaciones de sangre

• Grupo ABO.

• Escrutinio de anticuerpos antieritrocitarios irregulares.

• Antígeno de superficie virus hepatitis B.

• Anticuerpos contra virus inmunodeficiencia humana 1 y 2.

• Anticuerpos contra virus hepatitis C.

• Genoma o antígeno core virus hepatitis C.

• Prueba de sífilis.

B2. Pruebas analíticas.

De acuerdo con la normativa legal vigente, las donaciones de sangre ycomponentes son sometidas a una serie de determinaciones analíticas,entre las que se incluyen el grupo sanguíneo ABO y Rh(D) (incluyendo lasformas débiles), escrutinio de anticuerpos antieritrocitarios irregulares, elantígeno de superficie del virus de la hepatitis B, los anticuerpos contrael virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 1 y 2, anticuerpos contrael virus de la hepatitis C (VHC), detección genómica directa o del antí-geno del core del VHC y una prueba de sífilis (Tabla B2.1).

A pesar de todas estas medidas de seguridad, existe un riesgo resi-dual mínimo relacionado, entre otras causas, con las donaciones reali-zadas durante el “período ventana”, período silente aún para los marca-dores de detección. Se estima que este riesgo residual en España, se-gún datos del año 2001, es de 1/500.000 donaciones para el virus dela inmunodeficiencia humana, 1/150.000 donaciones para el VHC, y1/75.000 donaciones para el virus de la hepatitis B (Tabla B2.2).


B4. Consentimiento informado para la transfusión. Rechazo de la misma.

La transfusión sanguínea es un procedimiento terapéutico que implicaciertos riesgos para el enfermo. Estos riesgos tienen que ser conocidosy evaluados por el médico para sopesarlos con los beneficios que seespera conseguir. Asimismo, esta información debe ser conveniente-mente transmitida al paciente, junto con las posibles alternativas tera-péuticas, con el fin de obtener el consiguiente CONSENTIMIENTO IN-FORMADO del paciente o persona responsable en caso de incapaci-dad del primero.

En cada centro, el Comité de Transfusión Hospitalario, desarrollaráel documento que crea adecuado, velará por su implantación y pos-terior control de seguimiento. La información será sencilla, concreta,comprensible y personalizada. El documento del consentimiento de-bidamente cumplimentado, con la constancia de la aceptación o elrechazo del paciente para la transfusión, formará parte de la historiadel mismo.

El “no consentimiento” a la transfusión de componentes sanguíneosacostumbra a ser una situación problemática para el facultativo respon-sable del paciente. Aquí se pretende orientar al médico sobre cuáles pu-dieran ser las líneas básicas de su actuación, recordando en todo mo-mento que cada caso exigirá un tratamiento personalizado.

La asistencia a menores y adolescentes se aborda bajo la perspec-tiva de la protección de su derecho al libre desarrollo de la personali-dad y a la protección que tienen derecho a recibir de la comunidad,derivado de su falta de madurez física o emocional: 1. En general, son los padres o tutores quienes custodian y garantizandicha protección.

2. La legislación y jurisprudencia reconocen al menor derechos que son,entre otros, el derecho a la vida, a la integridad física y moral, al honor, laintimidad, la sexualidad y la opinión.

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En casos de receptores especiales, estos análisis pueden ser com-pletados con otros adicionales para evitar la aparición de complicacio-nes inmunológicas o infecciosas de pacientes en situaciones de riesgoespecíficas.

B3. Etiquetado de componentes sanguíneos.

Todos los productos destinados a transfusión deben estar correcta-mente etiquetados, suministrando información comprensible sobre lossiguientes aspectos:

• Datos del centro procesador.• Nombre del producto, incluyendo cualquier modificación realizada ensu composición final.• Número de identificación de la donación.• Grupo ABO y Rh(D). Otros sistemas antigénicos cuando sea necesario.• Fechas de extracción y caducidad (y hora del día cuando sea necesario).• Resultados de la detección de marcadores infecciosos.• Anticoagulantes y/o conservantes utilizados.• Volumen del producto.• Temperatura y condiciones de conservación.

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Tabla B2.2 Riesgo residual transmisión enfermedades infecciosas. España 2001.

• Virus HIV 1-2: 1/500.000 donaciones

• Virus hepatitis C: 1/150.000 donaciones

• Virus hepatitis B: 1/75.000 donaciones

• Actuación ante la negativa de un adulto a ser transfundido.

1. El facultativo tiene la obligación de intervenir en situaciones de riesgovital (si ello no se realiza puede existir el riesgo de que se le imputen res-ponsabilidades de colaboración en un suicidio o homicidio imprudente).

2. La decisión sobre la indicación de transfundir es de carácter médico.

3. Si el paciente está ingresado en el centro hospitalario, el médico ten-drá la obligación legal de utilizar y aplicar todos los recursos a su alcancepara intentar mantener con vida al paciente.

4. El facultativo, ante una situación de urgencia vital en la que el pacienterechaza el tratamiento con componentes sanguíneos, legalmente tendráque aplicar el tratamiento médico que requiera el problema clínico aunquesea en contra de la voluntad del paciente.

5. La jurisprudencia considera el derecho a la vida, la integridad física y laprotección de la salud como derechos de prioridad absoluta.

6. La vida de un individuo está por encima de la autonomía individual.

ES IMPRESCINDIBLE QUE EL RESPONSABLE MÉDICO REGISTRE ENLA HISTORIA CLÍNICA TODAS LAS INCIDENCIAS, INFORMACIÓNPROPORCIONADA, ACTITUD TERAPÉUTICA UTILIZADA, SUS MOTI-VOS Y EL PORQUÉ DE LAS DECISIONES.

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3. Cualquier acción u omisión que pueda perjudicar estos derechos nopodrá ser ejercida o decidida por los padres o tutores.

4. En los casos de menores inmaduros (inmadurez emocional o inte-lectual) donde sea significativo y relevante para su bienestar lo que noaceptan los padres, el médico estará obligado a asumir su defensa,sin perjuicio de solicitar, ante dicho conflicto y si se dispone de tiem-po suficiente, la intervención del Ministerio Fiscal para que asuma larepresentación del menor inmaduro.

• Actuación ante los padres que no consienten un procedimiento otratamiento para el menor inmaduro.

1. Prevalecerá la protección clínica del menor.

1.1. En casos de urgencia o riesgo vital el médico aplicará el tratamientoque los conocimientos médicos reconozcan como válidos.

1.2. En situaciones no consideradas como de urgencia vital es reco-mendable notificar la situación del menor a la Fiscalía para obtener la au-torización del tratamiento.

• Actuación ante aquel menor maduro que no otorga el consenti-miento en situaciones de urgencia vital.

1. El facultativo informará de la necesidad del tratamiento o intervencióny de su carácter vital. Si persistiera la negativa, el médico requerirá el al-ta voluntaria ya que, mientras el menor esté ingresado tiene el derecholegal de toda la asistencia que esté a su alcance.

2. Si el menor maduro no está en condiciones de abandonar el centrohospitalario y la situación clínica requiera de una intervención inmediata,el facultativo aplicará el tratamiento adecuado para solucionar el proble-ma clínico existente aunque sea en contra de la voluntad del paciente.

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EFECTOS ADVERSOS

DE LA TRANSFUSIÓN

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E F E C T O S A D V E R S O S D E L A T R A N S F U S I Ó N

C. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN.

Gracias a los esfuerzos humanos y económicos aplicados, la transfu-sión de componentes sanguíneos presenta en la actualidad el mayor ni-vel de seguridad que haya tenido hasta ahora. Sin embargo, aún poseeriesgos que obligan a considerar en cada indicación los riesgos/bene-ficios de nuestra actuación.

Para exponer los efectos adversos y riesgos asociados a la transfusiónde componentes se clasificarán, como se expone en la Tabla C1.0, en:

• AGUDOS: Aparecen durante el acto transfusional, o poco tiempo des-pués (hasta 24 horas).

• RETARDADOS: Tienen lugar más allá de las 24 horas después del ini-cio de la transfusión.

C1. Complicaciones agudas.

C1.1. De origen inmunológico.

C1.1.1. Reacción hemolítica aguda.

Es el efecto adverso asociado a la transfusión más grave.

• DESCRIPCIÓN: Los hematíes transfundidos son destruidos de formaaguda por anticuerpos presentes en el plasma del receptor. La causa másfrecuente es la incompatibilidad ABO debida a errores de identificación encualquiera de las fases de la cadena transfusional (Tabla C1.1.1.0).

• SINTOMATOLOGÍA: La sintomatología inicial es frecuentemente do-lor torácico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofríos, fiebre, sangrado,e incluso shock. Esta sintomatología puede acompañarse con las si-guientes alteraciones analíticas: hemoglobinemia, hemoglobinuria, au-mento de la bilirrubina sérica, prueba de la antiglobulina humana positi-

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Tabla C1.0Principales efectos adversos de la transfusión

• Complicaciones agudas:

- De origen inmunológico:• Reacción hemolítica aguda• Reacción febril no hemolítica• Reacción alérgica• Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI)• Aloinmunización con destrucción plaquetaria inmediata

- De origen no inmunológico:• Contaminación bacteriana• Sobrecarga circulatoria• Reacciones hipotensivas• Hemólisis no inmune

• Complicaciones retardadas:

- De origen inmunológico:• Reacción hemolítica retardada• Aloinmunización frente antígenos eritrocitarios,

plaquetarios, leucocitarios o proteínas plasmáticas• Enfermedad del injerto contra el huésped

postransfusional• Inmunomodulación

- De origen no inmunológico:• Transmisión de agentes infecciosos• Hemosiderosis postransfusional

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va y alteración de las pruebas de coagulación (Tabla C1.1.1.1). En pa-cientes anestesiados los primeros signos pueden ser la hipotensión ylos secundarios a la instauración de una coagulación intravascular di-seminada (CID). Debe distinguirse de otras hemólisis no inmunes como:infusión de líquidos hipotónicos, ciertos fármacos o medicaciones ad-ministrados en la misma vía, toxinas bacterianas por contaminación delcomponente, temperatura anómala de los hematíes (sobrecalentamien-to o congelación).

• TRATAMIENTO: Ante la sospecha de un episodio hemolítico agudo, latransfusión debe ser interrumpida inmediatamente y notificada al bancode sangre o servicio de transfusión (remitiendo los equipos, documen-tación y muestras de sangre solicitadas para realizar análisis), compro-bando a la vez que no existen más pacientes implicados en un proba-ble error de identificación. La gravedad de la reacción suele ser propor-cional al volumen de producto incompatible transfundido.

El tratamiento debe instaurarse rápidamente y de manera agresiva confluidoterápia que prevenga la hipotensión para intentar impedir el fracasorenal. La perfusión renal debe ser monitorizada con control de diuresis,que se mantendrá mínimo de 100 ml/hora las primeras 18-24 horas.

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Tabla C1.1.1.0 Causas más frecuentes de error asociado con reaccionestransfusionales

• Identificación no correcta del paciente en la solicitud

• Equivocación en la toma de la muestra

• Error de trascripción

• Error técnico en el banco de sangre

• Confusión en la distribución del componente sanguíneo

• Confusión en la administración del componente sanguíneo

Tabla C1.1.1.1 Reacción transfusional hemolítica aguda:Signos y síntomas

• Dolor torácico

• Dolor lumbar

• Fiebre

• Escalofríos

• Hipotensión

• Dolor abdominal

• Disnea

• Nauseas y vómitos

• Hemoglobinuria

• Hemoglobinemia

• Shock

• Anemia

• Oliguria o anuria

• Sangrado generalizado

• CID

• Urticaria

• Diarrea

Puede utilizarse furosemida e.v. a dosis de 1-2 mg/ kg de peso, que ade-más de efecto diurético, aumenta el flujo al nivel de la corteza renal. Si no hayrespuesta puede ser preciso la administración de dopamina a dosis bajas (5mg/ kg/ minuto) para favorecer vasodilatación y aumento de la perfusión re-nal. Si en la primera hora no hay respuesta, evaluada por la diuresis, posi-blemente se haya producido necrosis tubular y puede ser necesario la reali-zación de diálisis.

Si se desarrolla CID se tratará adecuadamente con plasma u otros de-rivados plasmáticos, heparina (aunque su uso es muy controvertido) ysi fuera preciso plaquetas.

C1.1.2. Reacción transfusional febril no hemolítica.

• DESCRIPCIÓN: La causa más frecuente es la presencia de citocinasen el producto transfundido, liberadas por los leucocitos o las plaque-tas principalmente durante el periodo de almacenamiento. También po-


dría deberse a la presencia de anticuerpos antileucocitarios en el plas-ma del receptor. Teóricamente la introducción de la leucorreducciónuniversal debería reducir la incidencia de esta complicación.

• SINTOMATOLOGÍA: Se produce un aumento de temperatura superiora 1ºC durante, o hasta 2h después de finalizada la transfusión, sueleacompañarse de escalofríos y/o tiritonas, no hay hipotensión, ni shock.

Se trata de un diagnóstico de exclusión, y debe tenerse en cuentaque las reacciones febriles pueden ser el primer síntoma de reaccio-nes muy graves como la contaminación bacteriana o las reaccioneshemolíticas.

• TRATAMIENTO: La administración de antipiréticos como el aceta-minofeno o los anti-inflamatorios no esteroideos.

C1.1.3. Reacciones transfusionales alérgicas.

Se presentan en aproximadamente el 1% de los pacientes transfundidos.

• DESCRIPCIÓN: Se debe a la existencia de alguna sustancia en el pro-ducto transfundido (proteínas, fármacos, etc.) a la cual el receptor esalérgico.

• SINTOMATOLOGÍA: Es muy variada, desde manifestaciones cutáne-as localizadas (abones, eritema, prurito, etc.) a reacciones anafilácticasgeneralizadas (broncoespasmo, laringoespasmo, shock).

• TRATAMIENTO: La mayoría son leves, no se vuelven a producir, y res-ponden bien al tratamiento con antihistamínicos. En las reacciones seve-ras y anafilácticas, la transfusión debe interrumpirse inmediatamente e ini-ciarse el tratamiento de soporte cardiorrespiratorio apropiado (que puedeincluir: tratamiento vasopresor con adrenalina, corticoides, intubación, etc.).

La mayoría de estas reacciones graves ocurren en pacientes con de-ficiencia de IgA que han generado anticuerpos anti-IgA de clase IgE. En

esos casos la clínica comienza tras la transfusión de pequeñas cantida-des de cualquier componente sanguíneo que contenga plasma. Si apa-rece esta complicación, para transfusiones posteriores se deben utilizarcomponentes celulares lavados con salino, para garantizar la ausenciade plasma. Cuando se requiera la transfusión de plasma se debe con-templar la posibilidad de transfundir plasma de donantes deficitarios enIgA. Si la urgencia no lo permite y se debe transfundir plasma con IgA, sedebe instaurar el tratamiento preventivo correcto (con hidrocortisona, an-tihistamínicos, y vigilancia constante para tratamiento inmediato conadrenalina si es preciso).

C1.1.4. Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI).

• DESCRIPCIÓN: Se trata de un edema pulmonar no cardiogénico, cu-yo origen podría estar en la presencia de anticuerpos del donante en elproducto transfundido que reconocen los leucocitos del receptor en unpaciente predispuesto. También se ha sugerido que lípidos activos (tipofactor activador de las plaquetas) generados durante el almacenamientode los componentes celulares podrían desencadenar el cuadro en pa-cientes susceptibles.

• SINTOMATOLOGÍA: Se caracteriza por escalofríos, fiebre, cianosis, hi-potensión, insuficiencia respiratoria, después de la transfusión de un vo-lumen de componente sanguíneo que habitualmente no produce hiper-volemia. La expresividad clínica del cuadro puede ser variable: desde unacaída en la saturación de oxígeno de la sangre hasta un síndrome de pul-món blanco bilateral. La causa es un incremento en la permeabilidad dela microcirculación pulmonar que provoca la salida de líquido a los es-pacios alveolar e intersticial. Generalmente aparece entre 2 y 4 horasdespués de la transfusión.

• TRATAMIENTO: Requiere tratamiento en unidad de cuidados inten-sivos con soporte respiratorio que puede incluir la intubación endo-traqueal.

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• DESCRIPCIÓN: La presencia de las bacterias en los componentes san-guíneos suele deberse a la persistencia de los gérmenes en la zona de lapunción. En general los gérmenes Gram negativos se asocian a la conta-minación de los concentrados de hematíes, mientras que los Gram posi-tivos suelen ser los responsables de las sepsis producidas por los con-centrados de plaquetas. Cambios en la coloración de los concentradosde hematíes o la desaparición en los “remolinos” de los concentrados deplaquetas nos deben poner sobre aviso de riesgo de contaminación.

• SINTOMATOLOGÍA: Clínicamente se caracteriza por la presencia defiebre alta, escalofríos, hipotensión y shock durante o inmediatamentedespués de la transfusión.

• TRATAMIENTO: Ante la sospecha de su aparición, debe interrumpirseinmediatamente la transfusión e iniciarse el adecuado tratamiento anti-biótico y de soporte cardiovascular. Simultáneamente se iniciará el es-tudio microbiológico en las muestras de: producto transfundido, pa-ciente, equipo de transfusión, etc. No debe olvidarse la notificación ur-gente al banco de sangre o servicio de transfusión con la finalidad deretirar y/o reclamar aquellos productos procedentes de la misma unidad.

C1.2.2. Sobrecarga circulatoria.

• DESCRIPCIÓN: Existe el riesgo de provocar una sobrecarga convelocidades de transfusión superiores a 2-4 ml/kg /hora, sobre todoen pacientes con anemia crónica (con volumen plasmático normal oaumentado) y en pacientes con funciones cardiacas o renales com-prometidas.

• SINTOMATOLOGÍA: Los signos y s íntomas de sobrecarga inclu-yen: disnea, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, etc.

• TRATAMIENTO: La interrupción inmediata de la transfusión, ademástratamiento postural junto con la administración de oxígeno y diuréticos.

Ante la sospecha de su aparición, debe informarse al banco de san-gre o servicio de transfusión para el estudio de los donantes implicadosy la retirada inmediata de otros productos de los donantes sospecho-sos para evitar ser transfundidos.

C1.1.5. Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata.

• DESCRIPCIÓN: Se produce en pacientes con anticuerpos anti-HLA oanti antígenos plaquetarios específicos, por transfusiones o embarazos pre-vios. Estos anticuerpos producen la destrucción de las plaquetas que con-tengan el antígeno correspondiente, manifestándose generalmente en in-crementos escasos inmediatamente tras la transfusión de plaquetas. Debediferenciarse de aquellos casos de supervivencia acortada de las plaque-tas por razones no inmunológicas (CID, sepsis, esplenomegalia; etc.).

• SINTOMATOLOGÍA: Puede no presentar ninguna clínica añadida ala propia de la plaquetopenia que indujo a la transfusión de plaquetas.En ocasiones se observa una reacción transfusional de tipo escalofrí-os-hipertermia cuando se administra la transfusión de plaquetas in-compatibles.

• TRATAMIENTO: Si aparece fiebre se administrará antipiréticos comoel acetaminofeno o los anti-inflamatorios no esteroideos. Detectada larefractariedad, para transfusiones posteriores de plaquetas, estas de-berán ser HLA compatibles.

C1.2. De origen no inmunológico.

C1.2.1. Contaminación bacteriana.

Se trata de una complicación poco frecuente, pero de consecuenciaspotencialmente mortales. Se sospecha que entre el 0,002 y el 1 % delos concentrados de hematíes y el 0,4 y el 4 % de los concentrados deplaquetas pueden estar contaminados con bacterias.

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En las siguientes transfusiones ésta se realizará lentamente o mediantealícuotas de una unidad.

C1.2.3. Hemólisis no inmune.

• DESCRIPCIÓN: Existen diversas situaciones capaces de provocar lahemólisis de hematíes del donante o del receptor durante el acto trans-fusional, y cuyo origen no es inmune: hemólisis mecánica por ciertasválvulas cardiacas o circulación extracorpórea, la infusión de solucio-nes hipotónicas o determinadas medicaciones en la vía de transfusión,el calentamiento excesivo de los hematíes, contaminación bacterianade la unidad de sangre, etc.

• SINTOMATOLOGÍA: No hay clínica asociada a esta hemólisis, salvo enel caso de la contaminación bacteriana, la primera manifestación sueleser la emisión de orinas obscuras, (hemoglobinuria), y la presencia dehemoglobinemia, que alertan de la posible hemólisis intravascular. Poste-riormente se producirá un aumento de la bilirrubina sérica.

• TRATAMIENTO: Parar inmediatamente la transfusión, investigar la cau-sa de la hemólisis. El diagnóstico diferencial con las reacciones hemo-líticas agudas de origen inmune debe quedar confirmado lo antes posi-ble para instaurar el tratamiento urgente.

C1.2.4. Reacciones hipotensivas.

• DESCRIPCIÓN: Se las ha relacionado con la generación de citocinas(generalmente bradicinina) durante la filtración de componentes sanguí-neos celulares en la cabecera del enfermo, especialmente si éste estarecibiendo tratamiento con fármacos inhibidores del enzima convertidorde la angiotensina. Debido a la corta vida media de la bradicinina, estasreacciones no se observan cuando la leucorreducción es realizada pre-almacenamiento.

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• SINTOMATOLOGÍA: Cuadro de hipotensión sistólica y/o diastólica agu-do al poco de inicio de la transfusión. Se suele acompañar de síntomaso signos respiratorios (dísnea y/o hipoxemia) y un tercio de los casos pre-sentan manifestaciones alérgicas (urticaria, prurito, eritema facial).

• TRATAMIENTO: Habitualmente con parar la transfusión es suficiente, re-virtiendo rápidamente, de no ser así se instaurará tratamiento con fluidote-rapia e incluso aminas vasoactivas.

C2. Complicaciones retardadas.

C2.1. De origen inmunológico.

C2.1.1. Reacción hemolítica retardada.

• DESCRIPCIÓN: La transfusión de hematíes puede inducir la forma-ción de anticuerpos contra antígenos eritrocitarios después de días (res-puesta anamnésica a una inmunización previa) o semanas (inmunizaciónprimaria) de la transfusión. El riesgo de sensibilización por cada unidadtransfundida a antígenos eritrocitarios (exceptuando el antígeno Rh D)es entre 1-2%.La reacción de estos anticuerpos con los hematíes re-cientemente transfundidos puede producir una reacción hemolítica decarácter extravascular, que rara vez compromete la vida del paciente, oprecisa tratamiento de soporte.

• SINTOMATOLOGÍA: La inmunización primaria pocas veces produ-ce hemólisis de los hematíes transfundidos y por lo tanto no se sue-le acompañar de ninguna sintomatolog ía cl ínica. En la respuestaanamnésica a una inmunización previa, los datos cl ínicos más fre-cuentes son febrícula, malestar general, ligera ictericia a los 3 a 7 dí-as de la transfusión, lo que hace difícil su asociación con la transfu-sión. La sospecha diagnóstica se produce ante una caída inexplica-ble de la Hb con aparición de una prueba de antiglobulina directa po-

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sitiva y elevación de LDH o bilirrubina. El escrutinio de anticuerposirregulares suele ser entonces positivo (Tabla C2.1.1).

• TRATAMIENTO: No precisa habitualmente otro tratamiento que el sin-tomático.

C2.1.2. Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios, plaque-tarios, leucocitarios o de proteínas plasmáticas.

• DESCRIPCIÓN: La inmunización puede evidenciarse tiempo despuésde la transfusión, y generalmente sin sintomatología clínica. Si poste-riormente se administran componentes portadores de los antígenos co-rrespondientes, puede provocarse un acortamiento de la vida media delos mismos acompañado, o no, de clínica general.

• SINTOMATOLOGÍA: No hay sintomatología clínica acompañante enel momento de la aloinmunización.

• TRATAMIENTO: Solamente los anticuerpos contra antígenos eritro-citarios pueden detectarse en las pruebas de compatibil idad pre-transfusional ordinarias. Para posteriores transfusiones, éstas se de-

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berán realizar con componentes sangu íneos carentes del ant ígenocontra el que va dirigido el /los anticuerpo/s.

C2.1.3. Enfermedad de injerto contra huésped postransfusional(EICH).

• DESCRIPCIÓN: Se trata de una complicación, casi siempre fatal ori-ginada por la transfusión de linfocitos T viables a pacientes con una in-munodepresión intensa (receptores de progenitores hematopoyéticos,transfusión intrauterina, enfermedad de Hodgkin, etc.) o receptores in-munocompetentes que comparten algún haplotipo con el donante (fa-miliares en primer o segundo grado, o pacientes transfundidos con pro-ductos HLA compatibles seleccionados). Los linfocitos injertan y proli-feran, atacando diversos órganos y tejidos del receptor.

• SINTOMATOLOGÍA: El cuadro clínico comienza unos días después dela transfusión (entre 10 y 15) con fiebre, diarrea, erupción cutánea, alte-raciones de la analítica hepática y pancitopenia.

• TRATAMIENTO: Los tratamientos ensayados se han mostrado inefica-ces, por lo que la prevención de su aparición en pacientes susceptibles esimprescindible. Ésta se realiza mediante la transfusión de componentes ce-lulares sometidos a irradiación gamma, a dosis no inferiores a 25 Gy.

C2.1.4. Inmunomodulación.

• DESCRIPCIÓN: La transfusión de componentes sanguíneos puedeoriginar una disregulación de la inmunidad celular, y ello está aso-ciado, en parte, con la infusión de leucocitos y sus productos (IL-4,IL-10, TGF-1).

• SINTOMATOLOGÍA: Cuando la transfusión se sigue de un estado dehiporrespuesta o inmunotolerancia antigénica puede tener implicacio-nes en mecanismos que dependen de la respuesta inmune normal co-

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Tabla C2.1.1 Reacción transfusional hemolítica retardada:Signos y síntomas

Presentación frecuente• Anemia

• Fiebre

• Ictericia

Presentación excepcional• Hemoglobinura

• Hemoglobinemia

• Shock

• Oliguria o anuria

mo son el crecimiento tumoral y el desarrollo de infecciones o procesosautoinmunes.

• TRATAMIENTO: Será preventivo. En la medida que se eliminen los leu-cocitos de los diferentes componentes sanguíneos se podrá controlarestos eventos inmunes.

C2.2. De origen no inmunológico.

C2.2.1. Transmisión de agentes infecciosos.

• DESCRIPCIÓN: Todas las donaciones son analizadas para la detec-ción de agentes infecciosos como la hepatitis B, hepatitis C, VIH 1 y 2,y sífilis. A pesar de ello, existe un riesgo mínimo de transmisión de es-tos virus, producido cuando la donación se realiza durante el períodoventana silente o por limitaciones técnicas en la detección. Se estimaque este riesgo residual en España, según datos del año 2001, es de1/500.000 donaciones para el VIH, 1/150.000 donaciones para el vi-rus de la hepatitis C, y 1/75.000 donaciones para el virus de la hepati-tis B. Este riesgo disminuirá aún más con la introducción de técnicasde acortamiento del período ventana (detección genómica directa o delantígeno del core de la hepatitis C, etc.) (Tabla C2.2.1)

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C2.2.3. Hemosiderosis inducida por transfusión.

DESCRIPCIÓN: En pacientes que requieren transfusiones de concen-trados de hematíes de manera continuada y durante largos períodos detiempo, se produce acúmulo de hierro y puede desarrollarse una he-mosiderosis. Una unidad de concentrado de hematíes contiene unos250 mg de hierro y después de múltiples transfusiones, la sobrecargade hierro del organismo puede llegar a ser de hasta 100 g.• SINTOMATOLOGÍA: El hierro se acumula en el corazón, el hígado yotros órganos, siendo principalmente preocupante el desarrollo de unamiocardiopatía. La determinación periódica del nivel de ferritina sérica,permite realizar un seguimiento preciso del hierro acumulado.

• TRATAMIENTO: Requiere tratamiento especializado. Para su preven-ción y en caso de desarrollo para su tratamiento son útiles la adminis-tración subcutánea de desferrioxamina, con o sin vitamina C, que favo-rece la eliminación urinaria del hierro o la realización de sangrías tera-péuticas.

C3. Hemovigilancia.

En España, siguiendo las normas establecidas por el Consejo de la UniónEuropea, se está implantando un sistema de hemovigilancia para la de-tección, registro y análisis de la información relacionada con todos losefectos no deseados o inesperados derivados de la transfusión de losdiferentes componentes sanguíneos. El objetivo es contribuir a incre-mentar la seguridad transfusional ya que teniendo una fuente fiable deconocimiento sobre estos efectos, hace posible la adopción de medidascorrectoras para prevenir su repetición.

La hemovigilancia cubre toda la cadena transfusional, ya que los inci-dentes pueden producirse en cualquier momento comenzando por la se-lección del donante, la extracción de sangre, las complicaciones de ladonación, el procesamiento y análisis de los componentes sanguíneos

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Tabla C2.2.1 Riesgo residual transmisión enfermedades infecciosas. España 2001.

• Virus HIV 1-2: 1/500000 donaciones

• Virus hepatitis C: 1/150000 donaciones

• Virus hepatitis B: 1/75000 donaciones

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y, finalmente la transfusión y los efectos adversos e inesperados quepuede presentar el receptor.

Un sistema de hemovigilancia requiere de la cooperación entre las di-versas partes participantes: desde los centros donde se preparan y al-macenan los componentes hasta los distintos servicios clínicos dondefinalmente se administrarán. Esta colaboración es indispensable paraque la notificación de incidentes se produzca de forma sistemática, seinvestiguen con detalle las causas desencadenantes y se reúnan los da-tos suficientes para establecer la relación causal entre la transfusión ylas consecuencias atribuidas a la misma. Para el buen funcionamientose requiere que en cada uno de los niveles implicados exista un res-ponsable del programa de Hemovigilancia.

De aquí se deduce la conveniencia de notificar, por parte del personalsanitario próximo a los pacientes, al banco de sangre o servicio de trans-fusión cualquier efecto adverso detectado después de una transfusión,no solo los efectos inmediatos graves, que habitualmente son los co-municados, si no también los efectos inmediatos leves, como por ejem-plo una reacción febril no hemolítica, y los efectos retardados, como he-patitis, infección por citomegalovirus, ... y los errores en la administraciónde componentes, aun en los casos en los que el error no se haya con-sumado y la transfusión no ha llegado finalmente a realizarse. Estos erro-res dan una medida más exacta del nivel de seguridad en que nos mo-vemos y delatan los puntos más débiles del circuito transfusional; sólodetectando estos errores y subsanando las causas que los producen po-dremos evitar la aparición o, en el peor de los casos, la reaparición delefecto adverso.

Posteriormente toda la información es recogida de manera centraliza-da, en una oficina central de Hemovigilancia, a través de los bancos ydepósitos de sangre hospitalarios y centros de transfusión. El análisisde la información se realiza garantizando la confidencialidad y el anoni-mato de los datos y de los centros remitentes. Todos los componentesdel programa deben tener la seguridad de que la información suminis-trada no podrá ser utilizada en una acción legal o disciplinaria.

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TRANSFUSIÓN DE LOS DIFERENTES

COMPONENTES SANGUÍNEOS

D. TRANSFUSIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES SANGUÍNEOS:

Hay una serie de factores que se han de tener en cuenta en el momen-to de indicar una transfusión:

• Es una terapéutica transitoria:La transfusión de un componente sanguíneo es solamente una medidatransitoria, la deficiencia volverá a producirse a menos que la causa dela misma sea debidamente identificada y corregida (siempre que sea po-sible).

• Ha de ser un tratamiento personalizado:Hay que tener presentes varios factores: edad, enfermedad de ba-se, sintomatología,... Se ha de tratar a los pacientes, no a los resul-tados del laboratorio. Éstos nos indican si hay anemia, plaquetope-nia o alguna anomal ía en la coagulación de la sangre, pero no de-terminan si un paciente ha de ser transfundido o no.

• Se ha de seleccionar con qué realizar el tratamiento:Si se decide que es necesario realizar la transfusión, se ha de selec-cionar el producto sanguíneo más eficaz y que comporte menos riesgopara el paciente. En determinadas intervenciones quirúrgicas electivas,se ha de considerar seriamente la posibilidad de utilizar técnicas de au-totransfusión en el preoperatorio (contactando previamente con el Ban-co de Sangre) o durante la intervención quirúrgica (hemodilución nor-movolémica, recuperadores de sangre, etc.)

D1. Hematíes.

DESCRIPCIÓN.La finalidad de la transfusión de hematíes es la de aumentar la capaci-dad de transporte de oxígeno a los tejidos gracias a la hemoglobina (Hb)que contienen en su interior.

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T R A N S F U S I Ó N D E L O S D I F E R E N T E S C O M P O N E N T E S S A N G U Í N E O S

Los productos utilizados habitualmente son los concentrados de he-matíes procedentes de la donación de sangre total tras su separaciónmediante centrifugación. La racionalización de la hemoterapia basadaen componentes hace que la transfusión de sangre total sea restringi-da únicamente a ciertas situaciones (fundamentalmente auto donaciónpredepósito en cirugía programada). Los concentrados de hematíestambién pueden obtenerse a partir de una donación de eritroaféresis, elproducto final tiene unas características similares al procedente de unaunidad de sangre total.

Durante una donación de sangre se extraen 450 ± 45 mL, que cuan-do se utiliza solución conservante se recogen en 63 mL citrato, fosfato,dextrosa (CPD). Tras someter a la bolsa a una centrifugación intensa conla que se sedimentan los hematíes en el fondo de la bolsa, se obtiene unsobrenadante claro por encima, el plasma, y la capa leucoplquetaria en-tre ambos. A continuación se extrae el plasma y la capa leucoplaqueta-ria y por último se añade una solución conservante constituida por glu-cosa, adenina, cloruro sódico y manitol (SAG-Manitol) con lo que el he-matocrito resultante de este concentrado de hematíes se sitúa entre 55y 65%, con un contenido de Hb superior a los 40 g (concentrado de he-matíes parcialmente leucorreducido). El volumen aproximado del pro-ducto se sitúa entre 200 y 300 ml.

Actualmente en la mayoría de los centros españoles, se procede a la leu-correducción por filtración, de todos los componentes sanguíneos celula-res, en el momento de su preparación, resultando un contenido leucocita-rio inferior al millón de elementos por unidad.

También puede obtenerse a partir de una donación de eritroféresis, elproducto final tiene unas características similares al procedente de unaunidad de sangre total.

CONSERVACIÓN.Los concentrados de hematíes en SAG-Manitol pueden conservarsehasta 42 días a temperaturas entre 1 a 6º C, siempre y cuando no indi-que otra cosa la etiqueta del producto (hematíes irradiados, hematíes la-vados, sistema abierto...); en ese caso la caducidad será modificada de

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acuerdo a las nuevas especificaciones del producto y ésta constará enla etiqueta.

INDICACIONES.Las transfusiones de hematíes están indicadas en el tratamiento deaquellas situaciones sintomáticas donde exista un déficit en la capaci-dad de transporte de oxígeno:

Anemia en pacientes adultos (Tabla D1.1)

• Anemia aguda. Generalmente producida por hemorragia aguda: in-tervenciones quirúrgicas, traumatismos, hemorragia digestiva aguda,etc. Las pérdidas son de sangre total pero su corrección debe hacersecon diferentes componentes sanguíneos. Aquí hay que diferenciar elmantenimiento de la volemia, del transporte de oxígeno.

1. La volemia, establecida aproximadamente en un 7% del peso cor-poral total, se ha de mantener siempre cerca del 100%, ya que el mar-gen de seguridad es muy pequeño.

2. En cambio el margen de seguridad para el transporte de oxígeno a lostejidos es mucho más amplio, pues para un gasto cardíaco de 5 L/min yuna Hb de 15 g/dl, la oferta de oxígeno es de unos 1.000 ml/min, de ellosse consumen 250ml. La cifra mínima de Hb aceptada como segura es,en muchos países, de 7 g/dl para pacientes con buen estado general yen situación estable, por encima de esta cifra es necesario justificar latransfusión por las circunstancias de cada paciente, aumento del gastocardíaco, patología respiratoria, riesgo de isquemia miocárdica etc.

3. Las proteínas plasmáticas y de la coagulación tienen un margen de segu-ridad aún mayor, superior al 100% de la volemia.

Por tanto la reposición debe hacerse siempre escalonada. El siguiente mo-delo puede servir de guía:

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Tabla D1.1 Concentrados de hematíes: Indicaciones en adultos

• Anemia aguda:1º Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides

2º Transfusión de c. hematíes cuando Hb < 7g/dl (paciente sano)

3º Reponer factores de coagulación según estudio de hemostasia

(a partir de pérdidas sanguíneas del 100% volemia)

• Anemia pre, per y postoperatoria, transfundir c. hematíes:

-Paciente sin descompensación cardiopulmonar:

Si Hb< 7 g/dl (en anemia crónica: Si Hb< 5-6 g/dl)

-Paciente con descompensación cardiopulmonar:

Si Hb < 8 g/dl

• Anemia crónica:1º Tratamiento causal : ferroterápia, vit B12, ac. Fólico, etc.

2º Transfusión de c. hematíes si sintomatología anémica

(astenia, taquicardia, taquipnea).

Orientativo según la cifra de hemoglobina:

Cifra de Hb

< 5 g/dl 5 – 8 g/dl > 10 g/dlSI Transfusión Decisión clínica Casi nunca

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- La reposición de la volemia con cristaloides (Ringer-lactato o suero fisioló-gico) y coloides sintéticos (dextranos, gelatinas y almidones).

- Asegurar el transporte de oxígeno a los tejidos cuando, en un sujetopreviamente sano, la Hb es menor de 7 g/dl

- Reponer los factores de coagulación cuando las perdidas son aproxi-madamente del 100% de la volemia y según el estudio de hemostasia.

• Anemia pre y peroperatoria. Hay que señalar que no existe una cifrade Hb o hematocrito determinada, por debajo de la cual no se puedapracticar una anestesia general o regional. Pueden servir de orientaciónlas siguientes pautas transfusionales:

1. En el enfermo quirúrgico normovolémico sin signos de descompen-sación cardiopulmonar, con anemia, que debe ser sometido a interven-ción en breve plazo, sólo se transfundirá si la cifra de Hb es inferior a 7g/dl, preferentemente durante el acto quirúrgico o en el postoperatorioinmediato.

2. Por el contrario, en los enfermos con síntomas de enfermedad vas-cular (cerebral o coronaria) o respiratorios crónicos (que tienen afecta-do el transporte de oxígeno), está justificada la transfusión preoperato-ria con el objeto de aumentar la cifra de Hb por encima de 8 g/dl.

3. Es necesario recordar que los pacientes con anemia crónica (insu-ficiencia renal crónica, mielodisplasias, etc.) toleran bien cifras de Hbmás bajas (5 - 6 g/dl).

Se debe recordar que muchos de los pacientes con cirugía programadapueden beneficiarse de la realización de autotransfusión entre los 35 y los 7días previos a la intervención. El empleo de sangre autóloga es una prácticatransfusional mucho más segura y supone un riesgo mucho menor para elpaciente, aunque tiene el inconveniente del frecuente desaprovechamientode las bolsas extraídas.

• Anemia postoperatoria. En situaciones de estabilidad hemodinámica(paciente normovolémico) y sin evidencias de sangrado, en adultos jó-venes, es difícil justificar transfusiones de hematíes con niveles de Hbsuperiores a 7 g/dl. Los pacientes con signos de enfermedad vascularcerebral o coronaria, respiratoria crónica, mayores de 70 años, sépti-cos, etc., requieren generalmente niveles mas altos de Hb.

• Anemia crónica. Como norma general la transfusión sólo está indi-cada cuando la anemia es sintomática y refractaria al tratamiento etio-lógico. En pacientes asintomáticos, en ausencia de factores de ries-go, la transfusión no está indicada independientemente de la cifra deHb, como es el caso de las anemias ferropénicas de hasta 5 g/dl, enlas que han de evitarse las transfusiones si no existe una repercusióncardiaca.

La decisión de transfundir dependerá de criterios clínicos cuando laconcentración de Hb esté comprendida entre 5-8 g/dl, y por encimade 10 g/dl la transfusión casi nunca está indicada. La mayoría de losenfermos requieren transfusiones repetidas si no alcanzan cifras ma-yores de 5 g/dl

Anemia en pacientes pediátricos.Hay que hacer una distinción según la edad del niño (Tabla D1.3):

• Periodo neonatal (1º mes de vida)

Hay indicación de transfundir si:

1. Hb < 10 g/dl y cirugía mayor.

2. Hb < 10 g/dl y enfermedad cardiopulmonar moderada.

3. Hb < 10 g/dl en la 1ª semana de vida y clínica anémica.

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4. Hb < 13 g/dl y enfermedad cardiopulmonar grave, que precisa venti-lación mecánica y/o oxigeno suplementario con FiO2 ≥ 0,4.

5. Hb < 8 g/dl y anemia sintomática (síndrome apneico, taquicardia, ta-quipnea, mala curva ponderal).

6. Hemorragia aguda con pérdida ≥ 25% de la volemia o con síntomasclínicos de hipoxia persistentes tras la corrección de la hipovolemia concristaloides / coloides.

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• Lactante, preescolar y escolar

Hay indicación de transfundir si:

1. Pérdida sanguínea aguda con síntomas clínicos de hipoxia persis-tentes tras la corrección de la hipovolemia con cristaloides /coloides.

2. Preoperatorio con Hb < 8 g/dl en cirugía urgente o que no puede sercorregida con tratamiento específico.

3. Postoperatorio con Hb < 8 g/dl y clínica de anemia.

4. Hb < 12 g/dl y enfermedad cardiopulmonar grave, que precisa venti-lación mecánica y/o oxígeno suplementario con FiO2 ≥ 0,4.

5. Hb < 10 g/dl y enfermedad cardiopulmonar moderada, que precisaoxígeno suplementario con FiO2 < 0,4.

6. Recomendaciones específicas en los niños con anemias drepano-cíticas homocigotas. Conviene situarlos con Hb preoperatoria de 10-13 g/dl con una tasa de Hb S que no sea superior al 30-40% garanti-zando además una adecuada hidratación, oxigenación y mantenimien-to de temperatura corporal. En caso de cirugía cardiovascular, neuro-cirugía, cirugía ortopédica y accidentes cerebrovasculares isquémicoses deseable mantener la Hb en el rango superior de los valores des-critos y la tasa de Hb S incluso por debajo del 30%. En el caso de in-tervención quirúrgica, la obtención de estos valores puede efectuarsemediante transfusiones programadas durante las 2-4 semanas previas.Si se precisa una preparación rápida por indicación quirúrgica urgenteo ictus isquémico puede recurrirse a una eritroféresis o en su defectoa una exanguinotransfusión de un volumen. En crisis vasooclusivas gra-ves (pulmonares, hepáticas, esplénicas) o en las que no responden altratamiento médico (hiperhidratación, analgesia) puede estar indicadala transfusión debiendo individualizarse la prescripción. Los pacientes

Tabla D1.3 Anemia en pacientes pediátricos: Niveles de hemoglobina míni-mos requeridos según la edad y situación clínica

Periodo Situación Lactante,neonatal clínica preescolar

y escolar

10 g/dl Cirugía mayor 8 g/dl

13 g/dl Enfermedad 12 g/dl

cardiopulmonar grave

10 d/dl Enfermedad 10 g/dl

cardiopulmonarmoderada

8 g/dl Anemia sintomática 8 g/dl

(10 g/dl en la

1ª semana de vida)

T R A N S F U S I Ó N D E L O S D I F E R E N T E S C O M P O N E N T E S S A N G U Í N E O ST R A N S F U S I Ó N D E L O S D I F E R E N T E S C O M P O N E N T E S S A N G U Í N E O S

con rasgo drepanocítico no suelen requerir medidas especiales salvoen determinados casos que se intervengan con circulación extracor-pórea o cirugía ortopédica con isquemia.

CONTRAINDICACIONES.La transfusión no debe usarse en anemias tratables con productos es-pecíficos (hierro, eritropoyetina, etc.), excepto en anemias sintomáticasque requieran tratamiento inmediato.

La transfusión de hematíes como expansores plasmáticos, o de ma-nera «profiláctica», o para mejorar el estado general del paciente, o co-mo sustitutos del tratamiento específico de cada anemia, son todas ellassituaciones en las que se está haciendo un uso inapropiado de los gló-bulos rojos.

DOSIFICACIÓN.Cada unidad de sangre completa o de concentrado de hematíes con-tiene Hb suficiente para elevar, como media, la Hb del paciente en 1 g/dlo en 3 puntos el porcentaje del hematocrito, que, en los pacientes adul-tos normovolémicos, puede ser valorado realizando un control de la ci-fra de Hb/hematocrito a partir de los 15 minutos de finalizar la transfu-sión (Tabla D1.4).

En adultos se administrará la dosis mínima, necesaria para eliminar lasintomatología, hemos de huir del concepto clásico: Una dosis = 2 unida-des. En muchas ocasiones un solo concentrado de hematíes es suficientepara aliviar la sintomatología del paciente y proseguir con el tratamiento etio-lógico. En pacientes de edad avanzada o con problemas cardiovasculareses aconsejable no transfundir más de una unidad de manera sucesiva o in-cluso transfundir fracciones de ella.

En niños variará según la edad, y la situación clínica, pero en general ladosis es de 10 a 20 ml/kg, salvo en caso de hemorragia aguda en queserá > 20 ml /kg (Tabla D1.4).

ADMINISTRACIÓN.Debe respetarse el grupo ABO, de manera que exista compatibilidad en-

tre los hematíes del donante y los anticuerpos circulantes del receptor.Excepto en casos de extrema urgencia, se requiere la realización depruebas de compatibilidad serológica entre donante y receptor.

Antes de iniciar la transfusión se verificará la correcta identificación ycorrespondencia del receptor y la unidad a administrar. Además, se re-comienda recomprobar el grupo ABO del paciente mediante una nuevamuestra de sangre extraída en la cabecera del receptor.

La transfusión se comenzará lentamente, a un ritmo de 10 gotas porminuto, vigilando la aparición de posibles efectos adversos durante losprimeros 5 a 10 minutos. La velocidad de infusión se mantendrá poste-riormente a la velocidad que tolere la situación cardiovascular del pa-ciente. Habitualmente, para un adulto sin disfunciones cardiovascula-res una unidad de concentrado de hematíes se transfundirá en 1 ó 2 ho-

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Tabla D1.4Concentrados de hematíes: Características de conservación,dosificación y transfusión

Volumen 200 – 300 ml

Conservación 1 – 6ºC. 35 a 42 días

Dosificación Adulto: La dosis mínima para corregir sintomatología.1 c. hematíes eleva 1 gr/dl la HbNiño: 10 – 20 ml/kg. En hemorragia aguda >20 ml/kg

Duración 60 – 120 minutos de la transfusión (sin disfunción cardiovascular).

Nunca >6 horas

Ritmo transfusión 30 – 60 gotas/minuto


ras. Dado que para la mayoría de los equipos de transfusión la equiva-lencia se sitúa aproximadamente en 15 gotas por 1 ml, ello supone unritmo de infusión de 30 a 60 gotas por minuto.

Se ha de evitar el alargamiento del tiempo de transfusión, a excep-ción de pacientes con insuficiencia cardiaca o con riesgo de padecer-la, cardiópatas, pacientes oligoanúricos, personas de edad avanzada,anemia severa. En estos casos será necesario disminuir el ritmo de in-fusión y en cualquier caso el tiempo de transfusión nunca excederá las6 horas, pudiendo ser necesario para evitarlo el fraccionamiento de lasunidades por medio de circuito cerrado estéril para asegurar así la co-rrecta conservación. (Tabla D1.4).

D2. Plaquetas.

DESCRIPCIÓN.Las plaquetas son elementos sanguíneos esenciales para la detenciónde las hemorragias. Circulan en número de entre 125 y 300 x109/L.

Existen dos tipos de concentrados de plaquetas:

1. Concentrados de plaquetas obtenidos a partir de donaciones desangre total. Dependiendo del tipo de fraccionamiento realizado pue-den encontrarse en forma:

• Individual: contienen una cantidad aproximada de 6 x1010 plaquetassuspendidas en un volumen de plasma que varía entre 50 y 70 ml. Semezclan en el momento de la transfusión, precisándose aproximada-mente 1 concentrado individual por cada 10 kg de peso de receptor.

• Mezcla: Durante el fraccionamiento es posible obtener un productointermedio -la capa leuco-plaquetaria- que contiene la mayoría de lasplaquetas y leucocitos de la bolsa de sangre total. Mezclando de 4 a6 de estos componentes, mediante dispositivos estériles, consegui-mos una unidad terapéutica de plaquetas, con un contenido aproxi-

mado de 2,5 x1011 plaquetas en un volumen de 250-300 ml de plas-ma, o bien en una solución aditiva para plaquetas, siempre que man-tenga un 30% de plasma.

2. Plaquetoféresis: Son concentrados de plaquetas obtenidos de un úni-co donante mediante procedimientos de aféresis. Deben contener másde 2,5 x 1011 plaquetas suspendidas en un volumen de plasma de alre-dedor de 250 ml.

Actualmente en la mayor ía de los centros españoles, se procede ala leucorreducción, de todos los componentes sanguíneos celulares,en el momento de su preparación, resultando un contenido leucoci-tario inferior al millón de elementos por unidad.

CONSERVACIÓN.Independientemente del método de obtención los concentrados de pla-quetas se almacenan a 22°C (±2°C) en agitación continua como máxi-mo durante 5 días.

INDICACIONES.• Pacientes adultos.Los concentrados de plaquetas se transfunden para prevenir o tratarhemorragias en pacientes con defectos cualitativos y/o cuantitativos delas plaquetas. (Tabla D2.1)Transfusión profiláctica:Su indicación se basa en el recuento de plaquetas y en otros datos clíni-cos del paciente. En principio estará indicada la transfusión si el recuen-to de plaquetas es inferior a 10 x109/l. Cuando se asocian otros factoresde riesgo hemorrágico, como infecciones graves, tratamiento anticoagu-lante, etc., la cifra de plaquetas por debajo de la cual generalmente setransfunde es de 20 x109/l.

En pacientes trombocitopénicos a los cuales es necesario someter aalgún tipo de procedimiento invasivo (biopsia, endoscopia, colocacióncatéter venoso central, etc.) la cifra de plaquetas por debajo de la cual

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se recomienda transfundir es 50x109/L. En caso de intervenciones enterritorios en los cuales, incluso pequeñas pérdidas hemáticas puedentener consecuencias graves, como por ejemplo el sistema nervioso cen-tral o el globo ocular, se recomienda transfundir si el recuento plaque-tario es inferior a 100x109/l.

Existen evidencias en la literatura que sugieren que en casos de trombo-citopenias graves, estables, de larga evolución como por ejemplo en la apla-sia medular grave, se puede disminuir el umbral de transfusión profiláctica amenos de 5 x109/L sin que ello aumente la mortalidad por hemorragia.

Transfusión terapéutica:La transfusión terapéutica de plaquetas se realiza cuando existe una alte-ración cuantitativa y/o cualitativa de las plaquetas y el paciente presentauna hemorragia atribuible al defecto plaquetario. En ausencia de otros de-fectos funcionales, se recomienda transfundir plaquetas si existe hemo-rragia y el recuento de plaquetas es inferior a 50x109/l.

• Pacientes pediátricos.El recuento plaquetario en los recién nacidos es similar al de los adul-tos pero en el período neonatal, y especialmente en los prematuros, seobservan alteraciones del funcionalismo plaquetario y de los factores dela coagulación que hace recomendable mantener recuentos superioresal de los adultos.

En los neonatos prematuros se aconsejan las transfusiones profilác-ticas de plaquetas cuando el recuento plaquetario es inferior a 50 x109/Ly en caso de existir otros factores que aumenten el riesgo de sangradoel umbral para transfundir se eleva a 100 x109/l. Los neonatos a térmi-no, si no presentan otras alteraciones de la coagulación ni otros facto-res de riesgo, es poco probable que presenten un episodio de sangra-do con recuentos plaquetarios superiores a 10x109/l (Tabla D2.1).

CONTRAINDICACIONES.En general la transfusión profiláctica de plaquetas se reserva para los pa-cientes que presentan un defecto en la producción medular de estos ele-mentos sanguíneos, y muy raramente se necesita en las trombocitopeniassecundarias a un aumento de la destrucción como en la púrpura trombo-citopénica autoinmune. Dichas transfusiones están relativamente contrain-dicadas en los pacientes afectos de púrpura trombocitopénica trombóticao de trombocitopenia inducida por la heparina debido al riesgo potencialde contribuir a la aparición de fenómenos trombóticos (Tabla D2.1).

DOSIFICACIÓN.Para un adulto la dosis habitual de concentrados de plaquetas individualeses de 1 concentrado por cada 10 kg de peso. Es decir un adulto requiere

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Tabla D2.1 Concentrados de plaquetas: Transfusión en situación de trombopenia

• Contraindicación: En púrpura trombótica trombocitopénica y trom-

bopenia inducida por heparina. Valorar en trombopenia inmune.

• Indicación: Según cifra de plaquetas y situación clínica.

Transfusión en:

Neonato prematuro:

• <50 x 109/l

• <100 x 109/l y factor de riesgo (infección grave,...)

Adulto y otros neonatos

• <10 x 109/l

• <20 x 109/l y factor de riesgo

(infección grave, anticoagulación,…)

• <50 x 109/l y procedimiento invasivo o hemorragia

• <100 x 109/l y cirugía SNC o globo ocular

entre 5 y 7 unidades. En el caso de los neonatos la dosis es de 1 unidadpor cada 5 kg de peso, aproximadamente 10 ml/kg de peso. (Tabla D2.2).

En condiciones normales, la transfusión a un adulto de una dosis te-rapéutica de plaquetas obtenida de donaciones de sangre total o bienpor plaquetoféresis, causa un aumento en el recuento de unas 30 a 50x109/L plaquetas que puede ser valorado realizando un recuento pla-quetario entre los 10 y 60 minutos después de finalizar la transfusión.

El rendimiento de la transfusión de plaquetas puede calcularse de for-ma más exacta (útil para definir la refractariedad a las transfusiones) me-diante el cálculo del incremento corregido del recuento (ICR):

ICR = (RECUENTO POST TRANSFUSIÓN – RECUENTO PRE TRANS-FUSIÓN)(X109/L) X SUPERFICIE CORPORAL (en m2) / PLAQUETASTRANSFUNDIDAS (X1011)

Si repetidamente el ICR a la hora de la transfusión de una dosis de pla-quetas de obtención reciente y ABO compatible es inferior a 7,5 x109/L o alas 18 horas es inferior a 4,5 x 109/L, el paciente se considerará refractarioa las transfusiones de plaquetas.

ADMINISTRACIÓN.No se precisan pruebas de compatibilidad eritrocitaria si el contenido de he-matíes del concentrado de plaquetas es inferior a 2 ml. Es conveniente quela transfusión sea ABO compatible entre el plasma del donante y los hema-tíes del receptor. Respecto al antígeno Rh(D), la aloinmunización en caso detransfusión de plaquetas de donantes Rh(D) positivo a pacientes Rh(D) ne-gativo puede evitarse mediante la administración de inmunoglobulina anti-D en los casos que se considere (sexo femenino potencialmente fértiles).

La transfusión debe realizarse a través de un filtro de 170-200 µm ytan rápidamente como sea tolerada por el receptor. Por lo general entre20 y 30 minutos. Dado que la mayoría de los equipos de transfusión laequivalencia se sitúa en 15 gotas = 1 ml, ello supone un ritmo de infu-sión de 125 a 225 gotas por minuto (Tabla D2.2). En caso de riesgo de

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sobrecarga hídrica, se enlentecerá el ritmo de infusión. En cualquier ca-so el tiempo de transfusión nunca excederá las 4 horas para reducir elriesgo de contaminación bacteriana del producto.

D3. Componentes irradiados

Los componentes celulares se irradian para prevenir el riesgo de la enfer-medad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión, una com-

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Tabla D2.2Concentrados de plaquetas (mezcla/plaquetoféresis): Características de conservación, dosificación y transfusión


Conservación 20 – 24ºC. en agitación contínua 5 días

Dosificación Adulto: 1 c. plaquetas/10 kg de peso ó 1 plaquetoféresis

Mezclas de 5 – 7 c. plaquetas ó 1 plaquetoféresis eleva en 30 – 50 x 109/l el recuento plaquetar

Niño: 1 c. plaquetas /5 kg de peso (10 ml/kg)

Duración 20 – 30 minutos de la transfusión Nunca >4 horas

Ritmo trasfusión 125 – 225 gotas/minuto

plicación inmune de la transfusión de componentes celulares con muy ba-ja incidencia, pero un alto índice de mortalidad.

Se debe a la infusión de linfocitos T viables e inmunocompetentesque injertan en el receptor y proliferan desarrollando una lesión tisularque está, principalmente, mediada por las células natural killer (NK).

El riesgo es superior en receptores con inmunodeficiencia o inmuno-supresión y en aquellos con identidad HLA donante-receptor, comotransfusión procedente de donantes emparentados en primer o segun-do grado, o pacientes transfundidos con productos seleccionados HLAcompatibles seleccionados.

Componentes que deben ser irradiados:

• Sangre total• Concentrado de hematíes.• Plaquetas.• Concentrados de granulocitos.

Los pacientes seleccionados para recibir estos productos son:

• INDICACIONES ESPECÍFICAS EN PEDIATRÍA:

• Transfusión intraútero.• Exanguinotransfusión.• Prematuridad de menos de 1200 gramos de peso.• Inmunodeficiencia celular congénita.

• INDICACIONES COMUNES A NIÑOS Y ADULTOS:

• Transfusión de donante HLA compatible: Toda transfusión de plaquetas HLA compatibles o de donantes familiares.• Receptor de trasplante de progenitores hematopoyéticos.• Semanas previas y durante la recogida de progenitores hematopoyé-ticos.

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• Pacientes con enfermedad de Hodgkin.• Pacientes tratados con análogos de las purinas: fludarabina, cladribi-na y pentostatina.

D4. Plasma fresco congelado

DESCRIPCIÓN.El Plasma Fresco Congelado (PFC) es la parte líquida de la sangre, se-parada y congelada en las horas siguientes a la extracción para con-servar al máximo los niveles de los diferentes factores de la coagula-ción. El plasma puede obtenerse mediante la separación en compo-nentes de una donación de sangre total, su volumen en este caso esde 200-300 ml, o bien a partir de una donación de plasmaféresis,siendo en este caso el volumen de 300-600 ml.

En España la legislación establece que el PFC se ha de transfundir trashaberle aplicado alguna medida que aumente su perfil de seguridad. En-tre las medidas que contempla la norma se encuentra el”cuarentenar” elplasma durante un período de varios meses hasta que el donante realizauna nueva donación. La negatividad para los marcadores infecciosos enesta nueva donación permite la liberación y transfusión de la unidad an-terior cuarentenada. Otras medidas recogidas en la normativa son el tra-tar el plasma con medios para la atenuación de patógenos como el azulde metileno o solvente detergente, o la utilización simultánea de PFC yconcentrados de hematíes o plaquetas del mismo donante cuando el pa-ciente requiera más de un tipo de componente sanguíneo.

El PFC es la fuente fundamental de obtención de derivados plas-máticos: concentrados de factores de la coagulación, albúmina, in-munoglobulinas, etc. La mayor ía del plasma obtenido de las dona-ciones es utilizado con este fin.

CONSERVACIÓN.La conservación del PFC se realiza a temperatura inferior a –30ºC du-rante como máximo 1 año o a –18°C o inferiores durante como máximo6 meses.

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INDICACIONES.Las indicaciones de utilización del PFC son muy LIMITADAS, y perfec-tamente establecidas. La observación estricta de estas indicaciones per-mitirá evitar exponer en los pacientes a riesgos innecesarios. Siempreque sea posible deberán utilizarse alternativas que no conlleven riesgode transmisión de enfermedades infecciosas.

De forma general el PFC está indicado en: pacientes con hemorragiaactiva o pacientes que deban ser sometidos a intervenciones quirúrgi-cas con déficit de múltiples factores de coagulación (hemorragias gra-ves, exanguinotransfusión, CID...), pacientes con déficits congénitos pa-ra los que no existe concentrado purificado e inactivado disponible (fac-tor V, factor XI..), y en pacientes con púrpura trombótica trombocitopé-nica (PTT) y síndrome hemolítico urémico.

De forma específica, la Conferencia de Consenso sobre utilización de PFC,auspiciada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1993, establece:

1. Indicaciones en las que su uso está establecido y su eficacia de-mostrada.

• Púrpura trombótica trombocitopénica.

• Púrpura fulminante del recién nacido, secundaria a deficiencia congé-nita de la Proteína C o Proteína S, siempre que no se disponga de con-centrados específicos de esos factores.

• Exanguinotransfusión en neonatos para reconstituir el concentrado dehematíes cuando no se disponga de sangre total.

2. Indicaciones en las que su uso está condicionado a la existencia deuna hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulación.

• En pacientes que reciben transfusión masiva.

• Trasplante hepático.

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• Reposición de los factores de la coagulación en las deficiencias congéni-tas cuando no existan concentrados de factores específicos.

• Situaciones clínicas con déficit de Vitamina K que no permitan espe-rar la respuesta a la administración de vitamina K endovenosa o no res-pondan adecuadamente a esta (malabsorción, enfermedad hemorrági-ca del recién nacido, etc.)

• Neutralización inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.

• Hemorragias secundarias a tratamientos trombolíticos.

• Coagulación intravascular diseminada aguda.

• Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.

• En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia mi-crovascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital.

• Reposición de los factores plasmáticos de la coagulación depleciona-dos durante el recambio plasmático cuando se haya utilizado albúmina co-mo solución de recambio.

3. Indicaciones en ausencia de clínica pero con alteración de las prue-bas de coagulación.

• En pacientes con déficits congénitos de la coagulación, cuando no exis-tan concentrados de factores específicos, ante la eventualidad de una ac-tuación agresiva, procedimientos invasivos y/o traumáticos.

• En pacientes sometidos a anticoagulación oral que precisen ciru-gía inminente y, por consiguiente, no se pueda esperar el tiempo ne-cesario para la corrección de la hemostasia con vitamina K endove-nosa (6-8h).

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4. Situaciones en las que su uso NO ESTÁ INDICADO.

• Todas aquellas que puedan resolverse con terapéuticas alternativas ocoadyuvantes (antifibrinolíticos, DDAVP, concentrados específicos...)

• Como expansor de volumen o para recuperación o mantenimiento depresión oncótica y/o arterial.

• Como parte integrante de esquemas de reposición predeterminados(por ejemplo: 1 unidad de PFC por cada 2 ó 3 de CH)

• Prevención de hemorragia intraventricular del recién nacido prematuro.

• Como aporte de inmunoglobulinas.

• Uso profiláctico en pacientes diagnosticados de hepatopatía crónica conalteración de las pruebas de coagulación, que van a ser sometidos a pro-cedimientos invasivos menores.

• En pacientes con hepatopatía crónica e insuficiencia hepatocelularavanzada en fase terminal.

• El PFC no debe utilizarse como aporte nutricional o para la correcciónde hipoproteinemia, ni en alimentación parenteral prolongada o inespe-cíficamente en el paciente séptico. Tampoco debe utilizarse como apor-te de componentes del complemento, ni como aporte de factores de co-agulación en el recambio plasmático, excepto lo aclarado anteriormente.

• Corrección del efecto anticoagulante de la heparina.

• Reposición del volumen en las sangrías del recién nacido con policitemia.

• Ajuste del hematocrito de los concentrados de hematíes que van a sertransfundidos a los recién nacidos.

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DOSIFICACIÓN.La dosis de plasma depende de la causa y del estado del paciente. Tan-to para pacientes adultos como pediátricos, la dosis habitual para la res-tauración de factores es de 10-20 ml / Kg. Con esta dosis aumentaría elnivel de los factores de coagulación en un 20% aproximadamente, in-mediatamente tras la infusión. Es importante la evaluación y monitoriza-ción postransfusional del paciente mediante pruebas como el tiempo deprotrombina, el tiempo de la tromboplastina parcial activado (Tabla D4.1).

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Tabla D4.1Plasma fresco congelado: Características de conservación, dosificación y transfusión


(300 – 600 ml plasmaféresis)

Conservación Congelado – 30ºC.: 1 año

Descongelado Tra. 2 – 6 ºC.: 24 horas

Dosificación 10 – 20 ml/kg de peso

(aumenta un 20% el nivel

de factores de coagulación)

Duración 20 – 30 minutos.

de la transfusión 30 – 60 minutos plasmafleresis

(sin disfunción cardiovascular).

Nunca >2 horas


ADMINISTRACIÓN.No se precisan pruebas cruzadas, pero sí la compatibilidad ABO con loshematíes del receptor.

Para su transfusión el plasma será descongelado a temperatura con-trolada de 30 a 37 ºC (en un baño María o calor seco) en un tiempo apro-ximado de 20 minutos. El plasma debe ser transfundido inmediatamen-te una vez descongelado, o conservado a 1 a 6 ºC durante no más de24h. procurando que sea transfundido antes de las 6 horas, para garan-tizar el aporte correcto de los factores de coagulación lábiles.

La transfusión se comenzará lentamente, a un ritmo de 10 gotas porminuto, vigilando la aparición de posibles efectos adversos: La veloci-dad de infusión se mantendrá posteriormente a la velocidad que tolerela situación cardiovascular del paciente.

Habitualmente, para un adulto sin disfunción cardiovascular una uni-dad de plasma de un volumen de 200-300 ml se transfundirá en 20-30minutos, y una unidad de plasmaféresis de un volumen de 300 a 600 mlen 30-60 minutos, dado que para la mayoría de los equipos de transfu-sión la equivalencia se sitúa en 15 gotas = 1 ml, ello supone un ritmo deinfusión de 125 a 175 gotas por minuto. En pacientes con insuficienciacardiaca o con riesgo de padecerla, cardiópatas, pacientes oligoanúri-cos, personas de edad avanzada, será necesario disminuir el ritmo deinfusión y en cualquier caso el tiempo de transfusión nunca excederá las2 horas para preservar los factores lábiles de la coagulación (Tabla D4.1).

D5. Crioprecipitado.

DESCRIPCIÓN.El crioprecipitado es la fracción de las proteínas plasmáticas que son in-solubles en frío. Se prepara mediante la descongelación de una unidadde PFC a 4°C, tras lo cual se centrifuga para sedimentar el precipitado.Tras eliminar el sobrenadante, el sedimento con 15 a 20 mL de plasma sevuelve a congelar, y se conserva a temperatura inferiores a –30°C duran-te como máximo 1 año. El crioprecipitado debe contener más de 70 UIde factor VIII y 140 mg de fibrinógeno por unidad.

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INDICACIONES.El crioprecipitado puede estar indicado en el tratamiento de deficienciascongénitas y adquiridas de los factores anteriormente citados SIEMPREY CUANDO NO SE DISPONGA DE CONCENTRADOS DEL FACTORNECESITADO VIRALMENTE INACTIVADOS.

DOSIFICACIÓN.Inicialmente 1 unidad/ 10 kg y seguir según el control clínico.

ADMINISTRACIÓN.El crioprecipitado debe descongelarse a temperatura controlada de 30a 37 ºC (baño María o calor seco). Una vez descongelado, el criopre-cipitado debe mantenerse a temperatura ambiente hasta su transfusiónque en el caso de que haya sido abierto el circuito debe transfundirseantes de transcurridas 6 horas desde su apertura (Tabla D5.1).

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Tabla D5.1Crioprecipitado: Características de conservación, dosificación y transfusión


Conservación Congelado – 30ºC.: 1 año

Descongelado Tra. 2 – 6 ºC.: 6 horas

Dosificación 1 unidad/10 kg de peso .

Seguir según control

Duración 10 – 20 minutos

de la transfusión (sin disfunción cardiovascular).

Nunca >2 horas


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AUTOTRANSFUSIÓN

E. AUTOTRANSFUSIÓN

Los componentes sanguíneos son instrumentos terapéuticos de dispo-nibilidad limitada, además de no estar exentos de producir efectos ad-versos potencialmente graves en el receptor. Por ello, especialmente enaquellas situaciones como la cirugía, donde el momento de la necesi-dad transfusional se conoce con antelación, es posible tomar medidasque disminuyan la exposición a componentes sanguíneos homólogos.

De las diversas alternativas actualmente disponibles para disminuir laexposición a componentes homólogos aquí nos centraremos en los pro-cesos basados en el uso de la propia sangre del receptor (Tabla E1.1).

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A U T O T R A N S F U S I Ó N

cipio, el criterio absoluto de exclusión es la anemia (hemoglobina inferior a 11g/dl), la presencia de un proceso infeccioso actual o reciente que puedan aso-ciarse a bacteriemia o, según establece la ley, la positividad de alguno de losmarcadores de infección de determinación obligatoria. No se recomienda lautilización homóloga de las unidades autólogas no transfundidas.

Los pacientes que participan en un programa deben conocer exacta-mente las características del procedimiento de selección, extracción,caducidad, efectos adversos, posibilidad de necesitar transfusiones ho-mólogas, etc., y firmar el correspondiente consentimiento informado.

El protocolo habitual de donación es de 1 unidad por semana, y laúltima donación debe efectuarse al menos 72 horas antes de la inter-vención quirúrgica. En determinadas situaciones podría utilizarse eri-tropoyetina para aumentar el número de unidades extraídas.

• Hemodilución Normovolémica.Consiste en la extracción de 1 ó más unidades de sangre poco antesde la intervención con infusión de coloides o cristaloides, para su trans-fusión posterior. Estas unidades se pueden mantener a temperatura am-biente hasta 6h. Para almacenamientos durante más tiempo, la tem-peratura debe ser de 1-6ºC.

El procedimiento debe asegurar la esterilidad de la extracción, así co-mo el etiquetado y almacenamiento correctos, junto con la realizaciónde las pruebas de laboratorio adecuadas para garantizar la idoneidaddel producto y evitar errores de identificación.

• Recuperación intra y postoperatoria.Mediante la recolección de sangre recuperada del campo operatorio o de uncircuito extracorpóreo (o de drenajes, cavidades articulares, etc., en el casode la recuperación postoperatoria).

Existen diferentes métodos de obtención y procesamiento estéril,precisándose su filtración antes de la reinfusión. Hasta las 6h puedemantenerse a temperatura ambiente, y a partir de ah í, y hasta 24h,mediante refrigeración a 1-6ºC (sólo en el caso de la recuperación in-traoperatoria).

• Donación Autóloga Predepósito.Consiste en la extracción, almacenamiento y, finalmente, la transfusión dela propia sangre del paciente. La indicación se establece generalmenteen pacientes programados para diferentes tipos de cirugía. Esta alterna-tiva posibilita la eliminación de ciertos riesgos como la transmisión de en-fermedades virales, la aloinmunización a antígenos celulares o la apariciónde la mayoría de las reacciones transfusionales. Sin embargo, no evitaefectos indeseables como la contaminación bacteriana, la sobrecarga devolumen, o los derivados de los errores transfusionales.

Los responsables de cada banco de sangre /centro de transfusión, debenestablecer los criterios de selección, extracción y otros elementos clave delprocedimiento. Cada centro debe diseñar los criterios de exclusión. En prin-

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Tabla E1.1 Autotransfusión: Tipos

• Donación antóloga predepósito• Hemodilución normovolémica• Recuperación intra y postoperatoria

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Generalmente el método está contraindicado en caso de padecerel paciente infección o neoplasia, as í mismo no podrá realizarse sise uti l izan soluciones yodadas sobre el campo quirúrgico o si seproduce contaminación del mismo.

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DERIVADOS PLASMÁTICOS

F. DERIVADOS PLASMÁTICOS

El término de derivados plasmáticos hace referencia a una serie de pro-ductos obtenidos a partir de plasma humano. Son preparados en plan-tas fraccionadoras industriales a partir de mezclas de plasma prove-nientes de entre 5.000 a 10.000 donantes siguiendo el método desa-rrollado por Cohn. Los productos finales se presentan como productosfarmacéuticos, en forma líquida o liofilizada tras ser sometidos a proce-sos físicos y/o químicos de inactivación de viral.

F1. Albúmina humana.

DESCRIPCIÓN.La albúmina se prepara mediante la precipitación con alcohol de plasmahumano, y posteriormente es sometida a pasteurización durante 10 ho-ras a 60ºC para la inactivación viral. Es el derivado plasmático más se-guro desde el punto de vista de la transmisión de enfermedades infec-ciosas conocidas, con la excepción, probablemente, del parvovirus B19.De acuerdo con la Farmacopea Europea, estos productos estériles de-ben contener al menos un 95% de albúmina, siendo el resto globulinasy otras proteínas. Su contenido en electrolitos es de aproximadamente145 mmol/L para el sodio, y de menos de 2 mmol/L para el potasio. Lospreparados tienen generalmente una concentración del 5% (isooncóti-cos) o del 20% (hiperoncóticos).

La albúmina participa en actividades fisiológicas fundamentales como elmantenimiento de la presión osmótica intravascular o el transporte de pro-teínas, minerales, drogas, etc.

PRESENTACIÓN Y CONSERVACIÓN.La albúmina humana se presenta en concentraciones al 5% ó 20% y condiferentes volúmenes que varían según el suministrador. Existen productosmenos purificados (PPL ó PPF) en los que la albúmina constituye algo másdel 80%. El almacenamiento se realiza generalmente a temperatura am-biente, excepto en los casos especificados por el fabricante (Tabla F1.1).

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D E R I V A D O S P L A S M Á T I C O S

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Tabla F1.1Albúmina humana: Presentación, indicaciones, dosificación y administración

Presentación Al 5% y 20%

Principales • Hipovolemia:

indicaciones cuando existe contraindicación

de coloides y cristaloides

• Hipoalbuminemia;

Si albúmina < 20 g/l,

en periodos cortos

Dosificación En terapia substitutiva:

[Proteína total necesaria (g/l)

– proteína total presente (g/l)]

x volumen plasmático (l) x 2

(Volumen plasmático:

unos 40 ml/kg peso para adulto.

Niños según edad)

Administración Infusión endovenosa

Ritmo infusión Velocidad individualizada

Orientativo:

Albúmina 20%: 1 - 2 ml/minuto

Albúmina 5%: 5 ml/minuto

INDICACIONES.Siguen siendo polémicas las situaciones clínicas susceptibles de benefi-ciarse de la albúmina humana e incluso un meta-análisis de 1998 sugiereque su uso se asocia con una mayor mortalidad en los pacientes críticosen comparación con los cristaloides (Tabla F1.1).

• Hipovolemia: Podría utilizarse albúmina al 5% como alternativa a las so-luciones cristaloides y sintéticas, pero únicamente cuando exista algúntipo de contraindicación en el uso de estos últimos.

• Hipoalbuminemia: En caso de concentraciones plasmáticas inferioresa 20 g/l estaría indicada la administración de soluciones de albúmina al20%, pero sólo durante períodos muy limitados de tiempo. Si existenedemas puede ser necesaria la administración concomitante de diuré-ticos. La velocidad de infusión debe ajustarse a cada situación clínicapor el riesgo de hipervolemia que presentan las soluciones hipe-roncóticas.

CONTRAINDICACIONES.Antecedentes de alergia a la albúmina o al preparado en concreto. Noestá indicada la administración de albúmina humana en enfermedadesque cursan con hipoalbuminemia crónica por síntesis disminuida o pro-blemas de la permeabilidad capilar.

Como la infusión de albúmina provoca aumento del volumen intravas-cular, las situaciones acompañadas de hipervolemia deben considerarseuna contraindicación relativa, y ha de tenerse en cuenta la función car-diaca del paciente.

DOSIFICACIÓN.En general la dosis debe ajustarse a las necesidades de cada paciente(Tabla F1.1).

En terapia substitutiva, la dosis necesaria se determina a partir de losparámetros circulatorios usuales.

Adultos: La dosis de albúmina puede determinarse de forma aproxima-da a partir de la siguiente fórmula:

[PROTEINA TOTAL NECESARIA (g/l) – PROTEINA TOTAL PRESENTE(g/l)] X VOLUMEN PLASMÁTICO (l) X 2.

El volumen plasmático fisiológico es aproximadamente de unos 40ml/Kg peso corporal.

Niños: Tener en cuenta que en niños el volumen plasmático fisiológicodepende de la edad.

ADMINISTRACIÓN.En infusión endovenosa. La velocidad se ajustará según las circuns-tancias individuales, no obstante ésta suele ser de 1-2 ml/min paralos preparados al 20% y 5 ml/min para los de concentración al 5%(Tabla F1.1).

F2. Inmunoglobulinas.

DESCRIPCIÓN.Las inmunoglobulinas (Ig) se obtienen del plasma mediante el procedi-miento de fraccionamiento con alcohol de Cohn (corresponden a la frac-ción II). Posteriormente, a los preparados para la administración intra-muscular, se les somete a un procedimiento de concentración proteica,mientras que para los de administración intravenosa se les trata con di-versos procedimientos que eliminan los agregados de Ig de alto pesomolecular de intensa acción anticomplemento y hacerlos así segurospara su infusión intravenosa. Estos preparados contienen fundamen-talmente Ig de clase G (95%) con sólo trazas de IgM e IgA que son te-rapéuticamente insignificantes dado su corta vida media (inferior a 7 dí-as) y su escasa concentración.

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INDICACIONES, DOSIS Y MODO DE ADMINISTRACIÓN.

INMUNOGLOBULINAS INESPECÍFICAS

Inmunoglobulinas intramusculares.Se utilizan como alternativa a ciertas Ig específicas si no se dispone deellas (hepatitis A, sarampión, rubéola o parotiditis) (Tabla F2.1). Tambiénse han utilizado como infusiones subcutáneas en inmunodeficienciasprimarias y secundarias. Se debe evitar administrar más de 5 ml (o 10ml en un adulto de gran tamaño) en un solo sitio de inyección.

• Hepatitis A: Profilaxis en individuos que han sufrido exposición al virusde la hepatitis A: 0,02 ml/kg (corresponde a 3 mg/kg del preparado dis-ponible comercialmente al 16,5%, 165 mg/ml) dosis única, lo antes po-sible y siempre antes de transcurridas 2 semanas de la exposición.

Para profilaxis en viajes a zonas endémicas, sin vacunación o en las 2-3 semanas después de ésta, si la estancia es menor a 3 meses: 0,02ml/kg en dosis única. Si la estancia es superior a 3 meses: 0,06 ml/kguna dosis cada 4-6 semanas.

• Sarampión: Profilaxis: 0,25 ml/kg (máximo 15 ml), en dosis única den-tro de los 7 días siguientes a la exposición.

En pacientes pediátricos inmunosuprimidos: 0,5 ml/kg (máximo 15 ml),en dosis única.

• Inmunodeficiencias primarias y secundarias: Para profilaxis de infec-ciones. La dosis inicial es de 1-2 ml/kg, y la dosis de mantenimiento de0,7 ml/kg (corresponde a 100 mg/kg de una solución al 16,5%) una vezcada 2-4 semanas. La dosis máxima única será de 30-50 ml en adultosy 20-30 ml en niños. Esta dosis deberá ajustarse para que se mantenganun nivel de aproximadamente 200 mg de IgG circulante por dl.

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Dado que proceden de mezclas de plasma de numerosos donantes,el espectro de especificidades que reconocen los anticuerpos es muyamplio e incluye desde los dirigidos contra múltiples agentes infeccio-sos hasta autoanticuerpos y anticuerpos anti-idiotipo. Por ello no sóloactúan aumentando mecanismos inespecíficos de defensa sino quetambién intervienen en la modulación de la respuesta inmune o en elbloqueo temporal de los receptores Fc del sistema mononuclear fago-cítico. Existen preparados que se obtienen a partir de plasmas de do-nantes hiperinmunizados que poseen títulos mayores de anticuerposdirigidos contra algunos agentes infecciosos como el citomegalovirus,son conocidos como Ig monoespecíficas.

PRESENTACIÓN.Existen diferentes formas de presentación y almacenamiento de acuer-do a las condiciones de los diferentes fabricantes e indicaciones.

EFECTOS ADVERSOS.En el pasado han existido casos de transmisión de hepatitis C por al-gunos preparados de Ig. Actualmente, los distintos procedimientos deinactivación viral a que son sometidos los preparados han abolido ca-si por completo el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas.

La administración de Ig por vía intramuscular se ha asociado a la apa-rición de reacciones anafilácticas especialmente en aquellos pacientesque las reciben de forma repetida. La infusión intravenosa se acompa-ña hasta en el 10 % de los casos de reacciones adversas, en generalleves, como escalofríos, cefaleas, mareos, fiebre, erupción cutánea yprurito. Muchos de estos efectos adversos están relacionados con lavelocidad de infusión por ello se recomienda empezar con velocidadesde infusión de 0,5 mg/kg/min e ir aumentando la velocidad de infusión(hasta 3 mg/kg/min como máximo) dependiendo de la tolerancia. Enocasiones puede ser necesario premedicar con paracetamol o antihis-tamínicos.

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D E R I V A D O S P L A S M Á T I C O SD E R I V A D O S P L A S M Á T I C O S

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Tabla F2.1 Inmunoglobulinas inespecíficas intramusculares:Principales indicaciones y dosis

INDICACIÓN DOSIS

Hepatitis A • Profilaxis 0,02 ml/kg pesoen contacto dosis única antes

de 2 semanas

• Viaje zona 0,02 ml/kg peso endémica dosis única sin vacunación (o en las 2-3semanas post)Estancia < 3 meses

• Viaje zona 0,06 ml/kg peso endémica cada 4 – 6 semanassin vacunación(o en las 2-3 semanas post)Estancia > 3 meses

Sarampión • Profilaxis 0,25 ml/kg en contacto peso dosis única

(máximo 15 ml) antes de los 7 díasPacientes inmunosuprimidos:0,5 ml/kg peso dosis única(máximo 15 ml) antes de los 7 días

Inmunodeficiencias • Profilaxis Dosis máxima: primarias de infecciones Adulto: 30 – 50 mly secundarias Niño: 20 – 30 ml

Dosis inicio: 1 – 2 ml/kgDosis mantenimiento: 0,7 ml/kg cada2 – 4 semanas

Inmunoglobulinas intravenosas. La administración de inmunoglobu-linas intravenosas no está indicada en el tratamiento de pacientes conconcentraciones séricas disminuidas sin inmunodeficiencia clínica, pue-den estar indicadas en las situaciones enumeradas en la tabla F2.2.

• Inmunodeficiencias primarias. Está indicado el tratamiento mantenido coninmunoglobulinas inespecíficas, con ajuste de la dosis en función de las con-centraciones plasmáticas de IgG en la agammaglobulinemia ligada al sexo,la inmunodeficiencia combinada severa, o el síndrome de hiper-IgM. En otrasinmunodeficiencias y defectos de subclases de IgG, el tratamiento sólo es-tá justificado si se producen infecciones severas recidivantes o escasa ca-pacidad de inmunización tras las vacunaciones. La dosis inicial habitual esde 0,4-0,8 g/kg de peso corporal con dosis de mantenimiento cada 3-4 se-manas de aproximadamente 0,25 g/kg. La dosis se ajustará individualmen-te para evitar concentraciones de IgG inferiores a 500 mg/dl.

• Inmunodeficiencias secundarias. En presencia de concentraciones sé-ricas disminuidas (especialmente IgM) y al menos tres infecciones severas alaño que requieran tratamiento antibiótico, o un episodio de sepsis. La dosises de aproximadamente 0.2-0.4 g/kg de peso corporal cada 2-4 semanas.

• Infecciones pediátricas por VIH. El tratamiento mantenido puede dis-minuir la frecuencia de las infecciones severas. Es preciso comenzar an-tes de que el recuento de CD4 caiga por debajo de 200/µl. La dosis esde 0,2-0,4 g/kg de peso corporal cada 3-4 semanas.

• Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).Indicado en niños y adultos en situación de riesgo. La dosis es de 0.8-1.0 g/ Kg / día durante 1-2 días o 0.4 g / Kg / día durante 3-5 días.

• Otras posibles indicaciones:Síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Kawasaki, acondicionamiento entrasplante alogénico de médula ósea, esclerosis múltiple recidivante, hemofiliacon inhibidores de FVIII, necrolisis epidérmica, púrpura postransfusional, etc.


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INMUNOGLOBULINAS ESPECÍFICAS

En la actualidad se dispone de los siguientes preparados (Tabla F2.3):

Inmunoglobulina anti Rh(D)Su indicación principal es en mujeres de grupo Rh(D) negativo, para pre-venir la isoinmunización anti-D y por lo tanto de la enfermedad hemolíticadel recién nacido por anti-D.

• Profilaxis ante parto: Durante el embarazo: Se administrará 250-300µg en la semana 28 del embarazo.

En caso de aborto, interrupción del embarazo, embarazo ectópico, am-niocentesis, biopsia de corion, mola y placenta previa: se administrará loantes posible después y no más tarde de las 72 horas siguientes una do-sis de 120-150 µg si se produce antes de la semana 12 del embarazo yde 250-300 µg si es después de la semana 12 del embarazo.

• Profilaxis postparto: Si el recién nacido es Rh(D) positivo se adminis-trará lo antes posible después del parto y no más tarde de las 72 horassiguientes una dosis de 250-300 µg.

• Tras transfusión de componentes sanguíneos con hematíes Rh(D)positivo: En el caso de transfusión de plaquetas la dosis será de 250-300 µg, en caso de transfusión de concentrado de hematíes la dosisserá de 10-15 µg por mililitro de hematíes transfundidos. Siempre se ad-ministrará lo antes posible después de la transfusión y no más tarde delas 72 horas siguientes.

Inmunoglobulina anti hepatitis B.

• En situaciones de exposición al virus de la hepatitis B percutanea omucosa en personas no inmunizadas o cuyo nivel de anticuerpos sea in-ferior a 10 mUI/ml se administrará una dosis de 12-20 UI/kg lo antes po-sible, preferiblemente en el plazo de 48 horas y se iniciará la vacunación.

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Tabla F2.2Inmunoglobulinas inespecíficas intravenosas:Principales indicaciones y dosis

INDICACIÓN DOSIS

Inmunodeficiencias • Tratamiento de Dosis inicio: primarias mantenimiento en: 0,4 – 0,8 g/Kg

cada 3 – 4 semanas- Agammaglobulinemia Ajustar dosis

ligada sexo. para conseguir- Inmunodeficiencia nivel IgG>5 g/l

combinada severa- Síndrome de hiper-IgM

• Si infecciones severas recidivantes enotras inmunodeficiencias

Inmunodeficiencias • Si >3 infecciones 0,2 – 0,4 g/ kg pesosecundarias severas/año o sepsis cada 2 – 4 semanas

Niños con • Iniciar antes de que 0,2 – 0,4 g/ kg peso infección por HIV CD 4 sea <200/ l cada 3 – 4 semanas

• Púrpura • En situación de riesgo 0,8 – 1 g/ kg/ día, trombocitopénica 1 ó 2 días idiopática ó• Refractariedad 0,4 g/ kg/ día, a las transfusiones 3 – 5 días de plaquetas

Otras posibles • Síndrome de Guillen-Barré 0,8 – 1 g/ kg/ día,indicaciones • Síndrome de Kawasaki 1 ó 2 días

• Acondicionamiento ótrasplante alogénico 0,4 g/ kg/ día, de médula ósea 3 – 5 días• Esclerosis múltiple recidivante• Hemofilia con inhibidor de FVIII• Necrólisis epidérmica• Púrpura postransfusional

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En personas cuya situación inmune sea desconocida se comprobará elnivel de anticuerpos anti-HBs y se procederá según éste.

• En recién nacidos de madres HBsAg positivas en el plazo de las 12horas siguientes al nacimiento se administrará una dosis de 40 UI/Kg jun-to con la primera dosis de la vacuna.

Inmunoglogulina anti tetánica.

• Profilaxis de tétanos en personas que han sufrido heridas recientementey que no han recibido la vacuna en los 10 últimos años, o cuya pauta devacunación ha sido incompleta, o se desconoce se administrará 250 UI.Si el desbridamiento de la herida es tardío o incompleto la dosis será de500 UI. Siempre se iniciará vacunación con toxoide tetánico.

• Tratamiento del tétanos clínicamente manifiesto se administrará3.000-6.000 UI/24 horas en inyección única. La duración del tratamientodependerá del cuadro clínico.

Inmunoglogulina anti rábica.

• Profilaxis de la rabia después de una mordedura por animal con posi-bilidad de contagio de rabia se administrará una dosis de 20 UI/kg. Seadministrará simultáneamente la vacuna antirrábica.

Inmunoglogulina anti Citomegalovirus.

• Profilaxis en trasplante de órganos se administrará 100-150 mg/kg ó50-100 U-PEI/kg cada 2-3 semanas.

F3. Factores de coagulación.

DESCRIPCIÓN.Se preparan a partir de mezclas de plasma humano de numerosos do-

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Tabla F2.3 Inmunoglobulinas específicas: Principales tipos, indicaciones y dosis

• INMUNOGLOBULINA ANTI Rh (D)

INDICACIÓN DOSIS

Mujeres Rh (D) • Gestación 250 – 300 µg en negativo semana 28 gestación

• Aborto, embarazo Administrar antes de 72 horas: ectópico, mola, 120 – 150 µg amniocentesis, si gestación <12 semana biopsia de corion, 250 – 300 µg placenta previa si gestación >12 semana

• Postparto Administrar antes de 72 horas:250 – 300 µg

Tras transfusión de componentes Administrar antes de 72 horas:sanguíneos con hematíes Rh(D) positivo Plaquetas: 250 – 300 µg

C. Hematíes: 10 – 15 µg / ml transfundido

• INMUNOGLOBULINA ANTI HEPATITIS B

INDICACIÓN DOSIS

Exposición al virus percutánea o mucosa Administrar antes de 48 horas en personas no inmunizadas 12 – 20 UI / kg

Recién nacidos de madres HBsAg positivas Administrar antes de 12 horas 40 UI / kg

• INMUNOGLOBULINA ANTI TETÁNICA

INDICACIÓN DOSIS

Heridas y no vacunación en 10 años Dosis usual: 250 UI Si desbridamiento tardío: 500UI(iniciar vacunación)

Tratamiento de tétanos 3.000 – 6.000 UI/24 horasDuración: según evolución

• INMUNOGLOBULINA ANTI RÁBICA

INDICACIÓN DOSIS

Tras mordedura animal con posible contagio Administrar 20UI / kg(iniciar vacunación)

• INMUNOGLOBULINA ANTI CITOMEGALOVIRUS

INDICACIÓN DOSIS

Previo a trasplante de órganos Administrar 100 – 150 mg / kg ó 50 – 100 U-PEI / kgcada 2 – 3 semanas


nantes. Son sometidos a diferentes etapas de separación, inactivación,purificación y concentración, de manera que son especialmente ricos pa-ra el factor específico, pero también contienen cantidades variables deotros factores o proteínas plasmáticas. En la actualidad se dispone de FVIII,FIX y FVIIa obtenidos mediante tecnología recombinante y obtenidos a par-tir de cultivos celulares genéticamente modificados.

• Factor VIII. La actividad de FVIII se encuentra reducida en los pacien-tes con hemofilia A (herencia recesiva ligada al cromosoma X y con unaprevalencia de 1/10.000 varones). En la hemofilia grave la actividad esigual o inferior al 1%, la tendencia al sangrado es importante y son ca-racterísticas las hemartrosis que derivan en la artropatía hemofílica. Enla hemofilia moderada la actividad de FBI se encuentra entre el 1 y el 5%y en la leve es superior al 5%; En ellas la tendencia hemorrágica es me-nor y casi nunca espontánea. Entre el 5 y 15% de los pacientes trata-dos con FVIII desarrollan aloanticuerpos anti-FVIII (Inhibidores). La vidamedia del FVIII es de 12h y no existen diferencias clínicas ni farmacoci-néticas apreciables entre el factor plasmático y el recombinante.

• Factor von Willebrand (FvW). Glicoproteína implicada en la adhesiónde las plaquetas al subendotelio y en la agregación plaquetaria. Trans-porta la molécula de FVIII en el plasma. Su vida media es de 6-12h. Suconcentración se incrementa por la infusión de desmopresina (DDAVP)que libera el FvW de las células endoteliales. Los tipos 1 y 3 de la En-fermedad corresponden a defectos cuantitativos leves y marcados res-pectivamente; Los defectos cualitativos se agrupan en el tipo 2 que in-cluye multitud de variantes (destacar el 2b que frecuentemente seacompaña de trombopenia que se agrava por la administración deDDAVP). EL DDAVP es clínicamente efectiva en el 80% de los casos deenfermedad. de von Willebrand por lo que puede emplearse en el trata-miento del tipo 1 y también en episodios leves de Hemofilia A.

• Factor IX. Es un factor dependiente de la vitamina K, con una vida me-dia de 20-24h. Su actividad está reducida en la Hemofilia B.

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• Complejo protrombínico (CP). Concentrado de factores del CP endiferente proporción. Se desaconseja en las coagulopatías de consu-mo, cirrosis y sepsis por su riesgo trombótico. Está indicado en pa-cientes hemofílicos que han desarrollado inhibidores y en hemorragiasgraves de pacientes anticoagulados con dicumarínicos.

• Fibrinógeno. Es la proteína a partir de la cual se forma la fibrina. Suvida media es de 100 h. Se utiliza en la prevención o tratamiento de lashemorragias en algunos casos de hipofibrinogenemia y disfibrinogene-mia congénita. Es importante saber que el 90% de las disfibrinogene-mias congénitas no tienen trascendencia clínica alguna y el 10% res-tante pueden tener tendencia hemorrágica o trombótica en dependen-cia de la alteración molecular de que se trate. En situaciones adquiri-das (CID, hiperfibrinolisis, tratamiento con asparraginasa…) siempre esmás efectivo el tratamiento de la causa y es peligroso en pacientes conCID, enfermedad tromboembólica y cardiopatía isquémica.

• Otros factores de coagulación: Concentrados de F XIII, Proteína C,antitrombina III. Están disponibles para su utilización terapéutica bajo su-pervisión de las indicaciones. Los productos denominados “colas de fi-brina” se obtienen a partir de fibrinógeno humano y trombina, y se utili-zan para incrementar la hemostasia local en superficies hemorrágicas qui-rúrgicas, úlceras gastrointestinales, fijación de órganos, etc.

INDICACIONES Y DOSIS:

FACTOR VIII, IX:Existen varias modalidades en el tratamiento sustitutivo de factores de coa-gulación: sustitución a demanda (en episodios hemorrágicos espontáneos otraumáticos), profilaxis primaria (tratamiento mantenido en hemofilias gravespara evitar la artropatía hemofílica), profilaxis secundaria (antes y después decirugía o durante períodos de tiempo con actividad física especial).

La actividad de los factores de coagulación se expresa en UI, defi-niéndose 1 UI como la actividad existente en 1ml de plasma. Como re-


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gla general, 1UI / kg peso corporal incrementa la actividad del factor co-rrespondiente en 1-2%.

Los tratamientos, siempre que sea posible, deben realizarse en unida-des especializadas.

• Criterios generales:

1. Es frecuente comenzar con dosis estandarizadas, y ajustarlas de acuerdo ala situación clínica y a la recuperación plasmática.

2. Las dosis deben adaptarse a las necesidades individuales y a la si-tuación clínica.

3. La duración del tratamiento será hasta el cese de la hemorragia.

4. La mayoría de los pacientes con hemofilia moderada y leve y con en-fermedad de von Willebrand tipo 1 pueden tratarse adecuadamente conDDAVP, excepto en hemorragias con riesgo vital o cirugía mayor.

5. Las hemorragias graves, y la cirugía con riesgo hemorrágico en la en-fermedad de von Willebrand tipo 1, 2 ó 3 deben tratarse con concen-trados de factor VIII /FvW.

6. Las hemofilias moderadas y leves se tratan, en general, a demanda.

• Profilaxis primaria en la hemofilia grave: Dosis media: 20-30 U/Kg, 3días a la semana. La recuperación mínima ha de ser del 2%. En la he-mofilia B, el número de dosis semanales es menor debido a la mayor vi-da media del Factor IX.

• Tratamiento a demanda en la hemofilia grave: Las dosis orientativasde inicio se exponen en la tabla F3.1.

• Tratamiento de pacientes hemofílicos con inhibidores. En la actua-lidad el factor VII recombinante activado (rFVIIa) es el producto de elec-ción por sus escasos efectos secundarios. Se usan también dosis al-tas de FVIII, complejo protrombínico activado, o incluso concentradosde FVIII de origen animal.

TABLA F3.1Factor VIII: dosis de inicio en hemofilia grave

INDICACIÓN Dosis Inicial: UI / Kg

Hemorragia músculo-articular 20 – 40

o cutánea, epistaxis, hematuria niños: 30 – 40

Hemorragia con riesgo vital 40 – 70

Cirugía mayor 50 – 80

(se incluye amigdalectomía) niños: 80 – 120

Cirugía menor 20 – 40

niños: 50 – 100

Hemorragia oral, gastro-intestinal, 30 – 60

tejidos blandos

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FIBRINÓGENO.En los déficits congénitos está indicado de forma profiláctica mantenidasólo en aquellos muy severos. A demanda en el tratamiento de episodioshemorrágicos en hipo o disfibrinogenemias. En la cirugía de riesgo se ten-drá en cuenta que el 95% de los casos no sangran y que el 5% tienenriesgo de trombosis por lo que es importante valorar los antecedentes per-sonales y familiares.En los déficits adquiridos debe tratarse la causa y uti-lizarse sólo en caso de hemorragias graves puesto que en las coagulo-patías de consumo incrementa la formación de fibrina intravascular.

La dosis de fibrinógeno puede determinarse de forma aproximada apartir de la siguiente fórmula:

[PROTEINA TOTAL NECESARIA (g/l) – PROTEINA TOTALPRESENTE (g/l)] X VOLUMEN PLASMÁTICO (l)

El volumen plasmático fisiológico es aproximadamente de unos 40ml/kg peso corporal.

Se ha de tener en cuenta que en niños el volumen plasmático fisio-lógico depende de la edad.

La dosis habitual en adultos se sitúa entre 2-6 g.

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LA PRÁCTICA TRANSFUSIONAL

L A P R Á C T I C A T R A N S F U S I O N A L

G. LA PRÁCTICA TRANSFUSIONAL.

G1. Solicitud de transfusión.

La solicitud de una transfusión es una prescripción facultativa que debe-rá contener la información necesaria para identificar al receptor feha-cientemente, él o los componentes solicitados, las razones que justificanla petición y en caso de cirugía programada la fecha de dicha interven-ción. El médico prescriptor, que firmará la solicitud, debe estar claramenteidentificado, así como la fecha y la hora en que la realiza. Asimismo de-berá constar los datos de la persona que realiza la extracción de la mues-tra para las pruebas pretransfusionales y la fecha de extracción.

G2. Muestra de sangre pretransfuncional.

La muestra de sangre para realizar las pruebas de compatibilidad de-berá estar claramente identificada, con al menos, los datos del recep-tor: nombre y dos apellidos. Idealmente también debería contener el nú-mero de identificación del paciente y la fecha de la extracción.

Antes de proceder a la realización de las pruebas de compatibilidad, secomprobará que la información de la petición de transfusión coincida conla información de la muestra. En caso de discrepancia o duda, se toma-rá nueva muestra.

La muestra se extraerá en tubos con EDTA como máximo 2 días an-tes de la transfusión si en los últimos 3 meses el paciente ha sido trans-fundido con hematíes u otros componentes que puedan contenerlos,ha tenido un embarazo, o si ha sido imposible obtener esta información.En los demás casos podrán emplearse muestras extraídas con una an-telación mayor.

El procedimiento para la obtención de las muestras requiere:

• Identificación positiva y activa del paciente y de la solicitud.

• Identificación inmediata de las muestras tras la extracción.

• Si la muestra se obtiene de una vía central o periférica en uso, seránecesario desechar los primeros 10 ml, antes de la extracción de lamuestra.

La correcta realización de este procedimiento evita la aparición deerrores tanto en la identificación de la muestra como del paciente, pre-viniendo posibles reacciones transfusionales fatales.

G3. Acto transfuncional.

Actualmente el mayor riesgo de morbi-mortalidad asociada a la transfusión sonlos errores que acaban provocando una incompatibilidad de grupo ABO, sehan de extremar las precauciones para asegurar que el acto transfusional serealice tras la correcta identificación del receptor y el producto asignado a él.

En el acto transfusional los profesionales de enfermería juegan un pa-pel capital, no solamente desde un punto de vista técnico, sinó tambiénen el de la atención al paciente, proporcionándo información sobre latransfusión y calmando los potenciales miedos y ansiedades que el ac-to transfusional pueda provocar.

G3.1. Actuaciones previas.

Previamente al inicio de la transfusión de cualquier componente san-guíneo es importante tener en cuenta los siguientes puntos:

• Revisar las órdenes médicas para confirmar la transfusión y la forma enla que ha de realizarse: componente, cantidad, ritmo, y si se ha de admi-nistrar alguna premedicación.

• Establecer el acceso venoso. Si ya existe una vía periférica o central,debe verificarse su correcto funcionamiento y permeabilidad, signos deposible infección y la compatibilidad de la transfusión de componentessanguíneos con otros fluidos. Es importante recordar que el receptor de-be estar en la posición más cómoda posible antes de iniciar la transfu-

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sión pues ésta puede durar varias horas. En el caso de las vías periféri-cas, es preferible colocarlas en las extremidades superiores y de un diá-metro de 18G (1,2 mm). En pediatría y en casos demalas venas, seránecesario colocar vías de menor diámetro.

• Nunca añadir medicaciones o soluciones a través de la misma vía, laúnica excepción puede ser el cloruro sódico al 0,9% y nunca suministrarsimultáneamente Ringer Lactato u otros productos que contengan cal-cio. En el caso de las vías centrales con varios accesos la transfusiónpuede administrarse, previa limpieza con solución salina fisiológica, poruno de ellos mientras se realiza la infusión de otros fluidos por los otros.

• Controlar la tensión arterial, pulso y temperatura antes de administrarcualquier componente sanguíneo.

• Informar al paciente de la necesidad de comunicar al personal asis-tencial cualquier incidencia observada en el curso de la transfusión. Noes necesario restringir la ingesta oral durante la transfusión de cualquierde los componentes sanguíneos.

G3.2. Administración de componentes sanguíneos.

Secuencia de todo acto transfusional:

1. Identificar activa e inequívocamente al receptor solicitando que nos di-ga su nombre y dos apellidos. Cuando no sea posible, constatar que lafuente de información sea la correcta (familiares, personal de enfermería dela planta, historia clínica del paciente).

Nunca será exagerada la insistencia en este punto, ya que la mayoríade accidentes transfusionales graves se producen por el error en laidentificación del receptor y/o del producto.

2. Comprobar el componente sanguíneo. Observar el aspecto (que nohaya agregados o hemólisis en los concentrados de hematíes, que

exista el efecto de remolino en las unidades de plaquetas, en el casodel plasma, que esté totalmente descongelado), la integridad y cadu-cidad del producto a transfundir.

3. Verificar que el componente sanguíneo indicado va a ser administra-do al receptor correcto. Para ello, revisar y comprobar que el receptor yel etiquetado del producto coinciden y son correctos. Actualmente exis-ten en el mercado diversos métodos (identificación mediante pulseras,métodos de registro con código de barras, etc. ) que intentan asegurarla correcta identificación del receptor y el producto a él asignado.

4. En el caso de la transfusión de concentrados de hematíes, la com-probación del grupo ABO tanto del receptor como de la bolsa en la ca-becera del enfermo, probablemente constituye el mejor método para ase-gurar la compatibilidad entre receptor y bolsa.

5. Una vez iniciada la transfusión, controlar al paciente durante unos mi-nutos para verificar que no presenta ninguna reacción

G4. Equipos de transfusión.

El equipo de transfusión contiene una cámara de goteo con un filtro de170-260 mm y una pinza para regular el flujo. Es conveniente no llenar lacámara de goteo más de la mitad para un correcto funcionamiento y pur-gar posteriormente el resto del equipo. Se puede utilizar un equipo detransfusión para más de un acto transfusional pero, en cualquier caso, nose ha de utilizar durante más de 6 horas. Así se reduce el riesgo de con-taminación bacteriana.

Existen en el mercado equipos de presión diseñados para acelerar el rit-mo de infusión. En todos ellos, hay que seguir las recomendaciones dadaspor el proveedor para evitar la hemólisis del producto transfundido.

En ciertas situaciones es necesario calentar el producto antes de latransfusión. Para ello existen equipos diseñados expresamente para es-te fin que deben estar correctamente calibrados y controlados para su

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L A P R Á C T I C A T R A N S F U S I O N A LL A P R Á C T I C A T R A N S F U S I O N A L

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funcionamiento. En ningún caso, deben utilizarse estufas ni baños queno estén específicamente diseñados para este fin.

En caso de ritmos de infusión lentos o en pacientes pediátricos, es útil laayuda de bombas de infusión con equipos específicos para la administraciónde componentes sanguíneos que controlen el ritmo transfusional. Así mismoen estos casos puede ser necesario proceder a dividir la unidad a transfun-dir con un sellador estéril para facilitar la dosificación en el tiempo necesarioo permitir transfundir varias veces al receptor pediátrico de la misma unidad.

G5. Velocidad de infusión.

Los primeros minutos de cualquier transfusión de componentes san-guíneos deben realizarse a velocidad lenta. Sólo cuando se haya com-probado que la transfusión no provoca ninguna reacción se puede pa-sar a los flujos que se especifican en el apartado correspondiente decada componente sanguíneo.

A modo de recordatorio (Tabla G5.1)

• Problemas en el ritmo de infusión:Es habitual que el ritmo de la transfusión sea más lento que el deseado,esto dependerá de:

• El calibre del acceso utilizado.

• La viscosidad del componente.

• La diferencia de presión hidrostática entre el equipo y la presión ve-nosa central del paciente.

• Un posible venoespasmo producido por la infusión rápida de hematí-es fríos.

• Para mejorar las condiciones de administración del componente po-demos:

• Disponer de un acceso adecuado.

TABLA G5.1

COMPONENTES SANGUINEOS:

Conservación y transfusión

Producto Volumen Conservación Duración Ritmotransfusión transfusión

Hematíes 200-300 ml 1-6 ºC 60-120 min 30-60 De 35 a 42 días gotas/min

Plasma 200-300 ml Congelado –30ºC 20-30 min 125-1751 año gotas/min

Descongelado 1-6ºC hasta 24 horas.

Plasma 300-600 ml Congelado –30ºC 30-60 min 125-175Aferesi 1 año gotas/min

Descongelado 1-6ºC hasta 24 h.

Plaquetas 200-300 ml 22ºC Agitación 20-30 min 125-225(Pool 6 5 días gotas/min u. / aféresis) (circuito abierto 6 h.)


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UN DIAGNÓSTICO Y UNA ACTUACIÓN TERAPEÚTICA PRECOZ VANA DEFINIR EL PRÓNÓSTICO EVOLUTIVO DE LA MAYORÍA DE LOSEFECTOS ADVERSOS GRAVES.

G7. Sistemas de Registros.

Hay una serie de registros ineludibles a todos los actos transfusionales:

• En la historia clínica del paciente ha de constar el consentimiento soli-citado para la transfusión.

• Así mismo ha de quedar reflejada, en la historia clínica, tanto la pres-cripción como la administración de cualquier componentes sanguíneo,así como las posibles incidencias o problemas aparecidos.

• El banco de sangre o servicio de transfusiones llevará un registro detodas las solicitudes, las unidades, tipo, producto, pruebas de compa-tibilidad realizadas y el destino final de todos los componentes.

• El sistema de registro de datos, debe garantizar en todo momento lacontinuidad en la documentación de todos los procesos, desde el do-nante hasta el receptor, de manera que pueda asegurarse la trazabilidaddesde la primera etapa hasta la última.

• El seguimiento sistematizado post-transfusional incluido dentro del plande cuidados de los pacientes, puede facilitarnos información de posi-bles efectos adversos no comunicados.

• Colocar la unidad a mayor altura.

• Ayudarnos de sistemas de presión y/o bombas de infusión. Es impor-tante seguir las recomendaciones del sistema a utilizar por el riesgo dehemólisis.

G6. Actitud ante una reacción transfusional inmediata:

Si en el curso de la transfusión aparece un efecto adverso se deberá in-mediatamente:

1. Detener la transfusión para limitar la cantidad de componente infundido.

2. Mantener la vía endovenosa infundiendo solución salina isotónica.

3. Avisar al médico responsable del paciente.

4. Verificar todos los registros, las etiquetas e identificaciones del pro-ducto transfundido y del paciente para determinar si éste ha recibido elcomponente previsto.

5. Control de temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respi-ratoria, diuresis.

6. Comunicar inmediatamente la sospecha de reacción transfusional alpersonal del banco de sangre o servicio de transfusión y seguir sus ins-trucciones.

7. Enviar al banco de sangre o servicio de transfusión la bolsa causantede la reacción junto al impreso de registro de reacciones transfusionales.

8. Una vez establecida la etiología de la reacción, se tomarán las me-didas específicas.

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R E F E R E N C I A S R E F E R E N C I A S

H. REFERENCIAS:

• Circular of information for the use of human blood and blood com-ponents. American Association of Blood Banks, America’s Blood Cen-ters and American Red Cross. 2000.

• Conferencia de Consenso indicaciones clínicas y riesgos del plas-ma fresco congelado. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1993.

• Estándares de acreditación en transfusión sanguínea. CAT (Socie-dad Española de Transfusión Sanguínea y Sociedad Española de He-matología-Hemoterapia) 2ª Edición 2002.

• Guide to the preparation, use and quality assurance of blood com-ponents. Council of Europe. 7ª Edición enero 2001

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guÍa sobre la transfusiÓn de componentes sanguineos y plasmaticos

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