1. Repblica de PanamMinisterio de Salud Caja de Seguro SocialDireccin General de Salud, Programa Nacional de Salud Integral de Niez y AdolescenciaGuas para la atencin integrada de nios ynias, desde elnacimiento hasta los 9aos de edad.Con el apoyo tcnico de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el apoyo financiero del Proyecto MINSA-BID. Abril 2009

2. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.CrditosComisin Tcnica Revisora de la Norma Yadira Carrera, MINSA (Coordinacin Nacional del Programa) Max R. Ramrez, MINSA (Coordinador) Amoy Chong Ho, MINSA (q.d.e.p.) Dora Polanco, Niez y Adolescencia, Trabajo Social, MINSA Flavia Fontes, Nutricin, MINSA Lorena Romero, Policlnica Presidente Remn, CSS Luca Medina,Hospital Especialidades Peditricas,CSS Vitalia Muoz Pinzn, Facultad de Enfermera, Universidad Panam Aracellys G. de Fils, Facultad de Enfermera, Universidad Panam Aminta Glvez, Jefa de Departamento de Salud Bucal, MINSAParticipantes del taller de revisin y validacin.Abraham Abouganem, MINSAAdela de Ayarza, CSSAlcibades Batista, Hospital Jos Domingo De ObaldaAldacira de Bradshaw, MINSAAminta Glvez, MINSAAna Cecilia Montenegro, MINSAAnayansi Tejada, MINSAAracellys G. de Fils, Facultad de Enfermera, Universidad PanamBeatriz Daz, MINSABrenda de Araz, MINSACaroline Niles, MINSACorina de Mosquera, MINSACristina Gmez, MINSADamaris Berroa, MINSADbora Clarke de Rose, MINSADelfina Rueda, MINSADenia de Gmez, MINSADomingo Chvez, MINSADora Polanco, MINSAEligia Camargo, CSSEric Daz, CSSEva Saur, MINSAFanny G. Castaeda, MINSAFlavia Fontes, MINSAFredy K. Hidalgo, MINSAFulvia de Lasso De La Vega, CSSGloria M. De Gracia, UdelasHctor Moreno, CSSIrina Alvarado, OPS/OMSItzel de Hewitt, MINSA 2 3. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. Ivonne A. de Regalado, MINSA John Morais, MINSA Jos A. Dopeso, CSS Jos C. Almario, CSS Julia Domnguez, MINSA Julissa M. Caballero, MINSA La Changmarn, Udelas Libia Jimnez, MINSA Lorena Romero, CSS Luca Medina, HEP, CSS Manuel Samaniego, MINSA Margarita de Villarreal, MINSA Max R. Ramrez, RSSM, MINSA Mitzila Rosas, MINSA Montserrat Tello, MINSA Noris Moreno de Flagge, Hospital del Nio Norma Villarreal, MINSA Ofelina Jimnez, MINSA Ricaurte Ivn Garca, MINSA Rita Tejada de Modelo, MINSA Sara Campana, CSS Sheila Corts, CSS Vielka Campos, MINSA Vielka Ramrez, MINSA Virginia B.Valds, MINSA Vitalia Muoz Pinzn, Facultad de Enfermera, Universidad Panam Xiomara Santana, MINSA Yadira V. Carrera, MINSA Yodalis Lpez de Batista, MINSAIgualmente agradecemos los valiosos aportes de Odalis Sinisterra, MINSA Yeni Carrasco, MINSA Basilio Dobras, CSS Sara Daz de Casis, CSS Gladys Cossio, Hospital del Nio Paul Gallardo, Sociedad Panamea de Pediatra Jorge Rodrguez, Hospital del NioEl apoyo tcnico de:Maritza Romero, OPS/OMS PanamAna Atencio, INCAP/OPS/OMS PanamFrancisco Martnez-Guillen, OPS/OMS NicaraguaChristopher Drasbek, OPS/OMS WashingtonDomingo Stanziola, Consultor OPS/OMS, revisin y adecuacin del documentoY la exhaustiva labor secretarial de la Sra. Corina de Mosquera. 3 4. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.AutoridadesDra. Rosario TurnerMinistra de SaludDra. Dora JaraVice Ministra de SaludDr. Cirilo LawsonDirector General de saludDra. Laura de ThomasSub Directora de Atencin a la PoblacinDra. Yadira CarreraCoordinadora Nacional Salud de Niez y Adolescencia 4 5. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.ndicePginaCrditos2Autoridades 4ndice5Acrnimos y abreviaciones utilizados6Presentacin7Introduccin8Objetivos 9Marco contextual y conceptual. 10Captulo I. Atencin ambulatoria de la morbilidad desde el nacimiento hasta los 217meses de edad.Captulo II. Atencin ambulatoria de la morbilidad desde los 2 meses hasta los 5 29aos.Captulo III. Los controles de salud 64Captulo IV. La atencin durante el nacimiento.195Captulo V. Normas para la Atencin Integral a las Personas con VIH: Prevencin de 213la transmisin vertical.Glosario de trminos 225Indice de cuadros, tablas, figuras y grficas227Referencias234Anexo: Declaracin y Convencin de los Derechos del Nio.242 5 6. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.Acrnimos yabreviacionesutilizadosBHCBiometra hemtica completabidDos veces al dacc Centmetro cbicoCIE-10 Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima edicin.CIFClasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud.cm CentmetroDU Dosis nicaHb HemoglobinaHCPHistoria Clnica PeditricaHTAHipertensin arterialID IntradrmicaIM IntramuscularIMCndice de masa corporalIMC/Endice de masa corporal para la edadIRCInsuficiencia renal crnicaIV IntravenosoKg, kgsKilogramo, kilogramosL-T/ELongitud o talla para la edadOPS/OMSOrganizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la SaludP/EPeso para la edadP/L-TPeso para la longitud o la tallaPA Presin arterialPADPresin arterial diastlicaPAIPrograma Ampliado de InmunizacionesPASPresin arterial sistlicaqd Cada daqidCuatro veces al daSC SubcutneoSROSales de rehidratacin oraltidTres veces al daUnicef Fondo de las Naciones Unidas para la InfanciaVO Va oral 6 7. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.PresentacinLos que trabajamos con nios y nias en las instituciones de salud del Estado, reconocemos la granresponsabilidad que reposa en nuestras manos de ofrecerles lo mejor de nosotros. No se tratasolamente de mejorar nuestras estadsticas de mortalidad y morbilidad. No se trata solo depreservar la salud de un individuo que en el futuro contribuir al crecimiento econmico de lanacin. No son solo indicadores en una floreciente nacin. Se trata de ofrecer y empear nuestrosms caros esfuerzos para garantizar que cada nio y cada nia en nuestro pas experimente en supropia vida el significado de salud, visto como un completo bienestar.Para canalizar de manera fructfera los esfuerzos de los colaboradores que participan en laatencin de la niez, la Direccin General de Salud, a travs de la Seccin de Niez y Adolescencia,con el apoyo de un equipo multidisciplinario de profesionales nacionales y la cooperacin tcnicade la Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud, han desarrolladoestas guas para la atencin de los menores de 9 aos, en el marco del alcance de los Objetivos delDesarrollo del Milenio, la implementacin del Plan Nacional de Salud de Niez y Adolescencia2008 2012 y de las Normas Integrales para la Atencin de la Niez desde el Nacimiento a los 9aos de edad.Las guas ofrecen cambios importantes en la atencin que ofrecemos. Plantean un enfoqueintegrador de la atencin, la bsqueda activa de condiciones de peligro, la participacinmultidisciplinaria del equipo de salud y un ordenamiento en la atencin.Lo novedoso de sus contenidos implicar que al momento de ponerlas en manos de cada uno denuestros colaboradores, ser necesario un proceso intenso de capacitacin de recursos humanos yadecuacin de los servicios. Este proceso entre otras cosas, se espera que genere elementos parael mejoramiento del documento y por ende de la atencin de nuestra poblacin objetivo.Finalmente, como resultado de un trabajo conjunto en beneficio de la infancia, hay un impactoque se espera alcanzar y que deber reflejarse en un mediano plazo. Me refiero al mejoramientode la calidad de la atencin, la deteccin temprana de alteraciones en el desarrollo y otrosproblemas de la salud, su atencin oportuna y por consiguiente, la reduccin de la mortalidad ymorbilidad infantil. Porque ser al trabajar de corazn en pro de la niez, con los argumentostcnicos y cientficos correctos, poniendo nuestro empeo y con el apoyo de los recursosinstitucionales, como ltimamente podremos inclinar nuestros indicadores de salud a favor de laniez de Panam. 7 8. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.IntroduccinLos programas de salud enfocados en la niez tienen el propsito de proveer una serie de serviciosdesde las instalaciones de salud que contribuyan de manera sensible y sostenible a mejorar lasalud de este segmento poblacional. Atender las enfermedades y los problemas de salud ya no essuficiente. Los problemas de salud y sus factores condicionantes han cambiado, por lo que esimperante que las estrategias de salud existentes sean fortalecidas y actualizadas, respondiendo alas necesidades de la poblacin.Las Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos deedad, son un conjunto de instrucciones y recomendaciones cuyo objetivo es apoyar la toma dedecisiones del personal de salud orientndose al desarrollo de una buena prctica clnica. Estasguas surgen de la necesidad de ofrecer al personal de salud un instrumento tcnico que facilite lapuesta en prctica de las Normas integrales para la atencin de la niez desde el nacimiento a los9 aos de edad, siendo un complemento de las mismas.Se pretende que estas guas aporten elementos para contribuir a reducir la morbilidad ymortalidad desde el nacimiento. Se presentan cuadros de procedimientos para la atencin delneonato incorporando los conceptos ms novedosos de la medicina basada en evidencias. Para losmenores de 5 aos se presenta el abordaje dirigido a identificar las principales condiciones queamenazan la salud del nio y la nia y se integra la consejera a los familiares, fundamental para elempoderamiento en la salud del individuo.La elaboracin de esta gua es producto de la revisin de la bibliografa cientfica ms reciente, laexperiencia de expertos nacionales e internacionales y el consenso de profesionales de la salud ennuestro pas.Este documento es una labor en proceso. Al fortalecerse los sistemas de informacin, identificarsemejor las necesidades de la poblacin y con el avance del haber cientfico, segmentos del mismodebern ampliarse y mejorarse para cumplir mejor su fin de ser directriz para el profesional de lasalud. Para esto, ser necesario contar con los aportes de cada colaborador del sector que trabajecon estas guas y los pequeos, que son su razn de ser. 8 9. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.ObjetivosObjetivo general:- Contribuir a la reduccin de la morbilidad, mortalidad y mejorar la salud de los nios ynias menores de 9 aos de edad.Objetivos especficos:- Contribuir al mejoramiento de la calidad de los servicios de salud dirigidos a nios y niasmenores de 9 aos de edad.- Presentar a los profesionales de la salud un instrumento tcnico que oriente la atencin enlos servicios de salud dirigidos a nios y nias menores de 9 aos de edad, en la Repblicade Panam. 9 10. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.Marco contextual yconceptual.Desde la dcada de los 60, cuando las tasas de mortalidad infantil y neonatal estaban por encimade 55 y 25 por 1.000 nacidos vivos respectivamente, las condiciones de salud de la poblacininfantil han experimentado cambios importantes. Para el ao 2007, la tasa de mortalidad infantilregistrada alcanz 14,7 defunciones, las neonatales 7,7 defunciones y la post neonatal 7,0defunciones por 1.000 nacidos vivos1. La mitad de las muertes del primer ao de vida ocurrendurante los primeros 28 das de nacidos. De continuar las tendencias actuales en el descenso de lamortalidad infantil, el pas no alcanzar las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en el2015.Hay importantes diferencias dentro del pas en el nivel de salud alcanzado por la poblacin. Elriesgo de morir para los menores de 5 aos es mayor en la provincia de Bocas del Toro y en lasComarca Indgenas, reflejando la precariedad de sus condiciones.En Panam, las principales causas de muerte durante el primer ao son2:- Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal- Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas- Neumona- Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso- Accidentes, agresiones y otra violenciaCerca del 80% de las muertes neonatales ocurren en los primeros 10 das de vida. Las condicionesque se asocian a ellas son la prematurez, el bajo peso al nacer, y condiciones de la madre como elestado civil (mortalidad aumentada en madres solteras, viudas y divorciadas, que est en losextremos de la edad reproductiva (adolescentes y mayores de 40 aos).En las reas rurales e indgenas, estas muertes son causadas principalmente por neumona,diarrea, desnutricin y los accidentes, mientras que en las reas urbanas son las afeccionesoriginadas en el perodo perinatal y las malformaciones congnitas.En el grupo de 1 a 4 aos de edad, las principales causas de defuncin son:- Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso1Registros Mdicos y Estadsticas de Salud, Ministerio de Salud, con datos provistos por la DireccinNacional de Estadsticas y Censos, de la Contralora General del Repblica, Panam.20072Ibidem. 10 11. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.-Accidentes, homicidios y otras violencias-Desnutricin-Neumona-Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicasDe los 5 a los 14 aos de edad, las principales causas de defuncin son:-Accidentes, suicidios, homicidios y otras violencias-Tumores malignos-Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso-Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas-DesnutricinLos principales motivos de consulta3 para menores de 9 aos de edad, en los servicios de salud delpas son:- Anemias - Asma- Bronquiolitis aguda - Conjuntivitis- Dermatitis- Desnutricin- Diarrea y Gastroenteritis - Enfermedades dentales y de la cavidad oral- Escabiosis- Ictericia neonatal- Infeccin de las vas urinarias - Infecciones agudas de las vas Respiratorias Superiores- Piodermitis e imptigo- Obesidad- Parasitosis intestinal- Rinitis crnica y alrgicaEn el monitoreo de la calidad de atencin de las enfermedades prevalentes en la infancia,realizada por el Ministerio de Salud en el 20044, a travs del expediente clnico, se encontr que laatencin a nios(as) de 1 a 5 aos con infecciones respiratorias agudas, ha mejorado con relacinal ao 2003 pero su valoracin sigue siendo de Escasa Calidad. Al evaluar la atencin del nio (a)con enfermedad diarreica, igualmente presentan Escasa Calidad en la atencin.La utilizacin de Antibiticos en las infecciones respiratorias agudas fue del 55,0% de todos loscasos al nivel nacional, con cifras extremas en Bocas del Toro (81.6%) y la Regin de San Miguelito(37.8%). En cuanto a la utilizacin de Antibiticos en la enfermedad diarreica, la proporcin decasos tratados con antibiticos fue del 44.3% al nivel de nacional, con cifras extremas en Darin(68.2%) y la Regin de Panam Metro (18.0%)La Primera Encuesta Nacional de Discapacidad (PENDIS) mostr que el 11,3% de la poblacin delpas y el 3,0% de los menores de 5 aos presenta algn tipo de discapacidad. Al ingresar al sistema3FUENTE: Estadsticas de Salud 2007. Direccin Nacional de Polticas del Sector Salud. Departamento deRegistros Mdicos y Estadsticas de Salud. MINSA. Panam, junio 2008. NOTA: Basados en los 20 principalesdiagnsticos en las consultas. Se agruparon las infecciones de las vas respiratorias superiores y las dentalesy de la cavidad oral. Se listan en orden alfabtico. El orden vara de un grupo de edad a otro.4Evaluacin de la Atencin a las Enfermedades de Prevalencia en el Menor de 1 a 5 aos Ao 2004.Direccin Nacional de Provisin de Servicios, Ministerio de Salud, Panam 2005. 11 12. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.escolar la prevalencia aumenta 4,8% alcanzando el 5,9% en la adolescencia, lo cual pone enevidencia que muchos de los nios, nias y adolescentes menores de 20 aos con discapacidadson identificados tardamente. Por lo tanto, se asume que la tasa real de discapacidad en estegrupo de edad, es de alrededor del 6%. Los tipos de discapacidad ms frecuentes son lasintelectuales (7,8%).Los censos nacionales del ao 2000 identificaron 47.796 nios, nias y adolescentes de entre 5 y17 aos de edad incluidos en el mercado laboral, representando el 6,4% de este grupopoblacional, el 29,7% de ellos en edades por debajo de la permitida para trabajar.Aproximadamente, el 42,6% de los nios, nias y adolescentes trabajadores de Panam seencuentran en una situacin de trabajo infantil por abolir.La transmisin del VIH tiene caractersticas de una epidemia concentrada con una prevalenciainferior al 1% de la poblacin general. En el 2006, el 3,6% de los casos eran adquiridos portransmisin perinatal5.Entre los retos que confronta hoy el sector salud en relacin a los menores de 9 aos, hay quesealar:- Reducir la mortalidad neonatal, infantil y en menores de 5 aos de edad.- Reducir las brechas de inequidad en salud.- Desarrollar un enfoque dirigido al mejoramiento de la salud en lugar de uno centrado en lamorbilidad.- Deteccin y atencin temprana de enfermedades crnicas.- Deteccin y atencin temprana de la discapacidad visual y auditiva.- Introducir avances que contribuyan a tener un impacto en la salud.- Dar cumplimiento a compromisos internacionales de los cuales el pas es signatario, entreellos, los derechos del nio y la nia, la erradicacin de las peores formas del trabajoinfantil y la erradicacin de la explotacin sexual comercial en nios, nias y adolescentes.- Deteccin y prevencin del maltrato infantil y el abuso sexual.- Manejo adecuado de la malnutricin.- Promover la estimulacin temprana del desarrollo infantil.- El uso eficiente de los recursos del sector salud.- Reducir la trasmisin vertical del VIH.Las guas introducen elementos que procuran contribuir a sufragar estos retos. Entre ellos, elproceso llamado continuo de atencin o continuo de cuidados, implica el uso racional yapropiado de las nuevas y mejores evidencias disponibles y ponerlas al servicio de los individuos ycomunidades durante todas las etapas del ciclo vital. Siguiendo la lgica del continuo de atencin,se fomenta la consulta preconcepcional de las mujeres, para conseguir un embarazo en lasmejores condiciones y disminuir el riesgo de enfermar o morir. Una vez conseguido el embarazo sepretende dar el cuidado de mayor calidad, durante el embarazo, el parto y el puerperio. A partirde este momento contina el compromiso con los cuidados de la mujer y comienzan los cuidadosdel recin nacido y el nio, hasta llegar nuevamente a la adolescencia.5 MINSA. Resumen ejecutivo de vigilancia del VIH, septiembre 1984 a septiembre 2006. Departamento deEpidemiologa, MINSA, Panam, 2006. 12 13. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.El concepto de continuo de cuidados y de ciclo vital adquiere relevancia cuando se integra en lanueva estrategia de atencin primaria en salud (APS) bajo el enfoque de Salud Familiar ycomunitaria trabajando en tres dimensiones hogar-comunidad-servicios6.Uno de sus elementos, implantado por estas guas, es la estrategia de Atencin Integrada deEnfermedades Prevalentes en la Infancia (Aiepi), elaborada por la OMS y Unicef, cuyoscomponentes han sido elementos claves en la lucha contra la mortalidad infantil en muchos pasesdel mundo.El componente clnico de la estrategia de Aiepi tiene el propsito de fortalecer las habilidadestcnicas de los profesionales de la salud, por medio de guas y manuales tcnicos para eldesarrollo estructurado de sus funciones. Sus contenidos se enfocan a la deteccin y atencintemprana de condiciones que pueden amenazar la vida y la salud del nio, por medio de labsqueda del menor nmero posible de signos clnicos especficos que permiten hacer unaclasificacin rpida de casos, que se orienta a identificar las acciones que se tienen que aplicar deinmediato, cubriendo en cada categora las enfermedades ms probables, y la definicininmediata de tratamientos.El proceso de AIEPI incorpora acciones de atencin, promocin de la salud y prevencin deenfermedades. La OMS/OPS ha elaborado diversos materiales de apoyo que han sido el principalsustrato para la elaboracin de este documento, adaptado a las condiciones del pas porprofesionales nacionales de la salud.La atencin integrada del nio y lania en PanamLos nios y nias que son llevados a instalaciones de salud del primer nivel de atencin en nuestropas acuden primordialmente por:1. Atencin de morbilidad y asesora en salud.2. Seguimiento de casos3. Controles de saludEn cada una de estas circunstancias es necesario que el personal de salud aplique intervencionesque faciliten que el individuo se empodere del cuidado de su salud y de su familia. El punto departida es el establecimiento de una adecuada relacin mdico paciente, en un marco deconfidencialidad, tica y respeto al paciente (Ver cuadro N1).Para cada una de las tres causas de atencin se han desarrollado una serie de cuadros deprocedimientos donde se describen las actividades que han de aplicarse, segn las necesidades del6 OPS/OMS. Salud Sexual y Reproductiva. Guas para el Continuo de la Atencin de la Mujer y el RecinNacido focalizadas en APS. Publicacin Cientfica CLAP/SMR N 1562. 13 14. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.paciente. Se incluyen adems los cuadros de procedimientos para la atencin del recin nacidodurante el parto y los algoritmos para la reanimacin neonatal.La atencin de la morbilidad en los nios de 5 a 9 aos y de otros padecimientos frecuentes nodescritos en estas guas, se detalla en los Protocolos de atencin de la niez7.7MINSA. Protocolos de Atencin de la Niez. 2009 14 15. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.Cuadro N 1. Atencin ambulatoria de pacientes del nacimiento a los 9 aosde edadEmplear buenas tcnicas de SALUDAR cortsmente a la madre y comunicacin: preguntar acerca de su hijo (a)- Escuche atentamente a la madre. OBSERVAR si se registr el peso, - Use palabras que la madre talla y encabezados de las hojas entienda correspondientes - Dar tiempo a la madre paracontestar preguntas- Hacer preguntas adicionales si lamadre no est segura de lasPREGUNTAR a la madre el motivorespuestas. de la consulta Tomar nota de las respuestasrelevantes. CONSULTA PORSEGUIMIENTO CONTROL DE SALUD MORBILIDAD oDE CASO ASESORA EN SALUD Identificar signos de peligroAtencin segn los procedimientos correspondientesFUENTE: Modificado de Diagnstico y tratamiento de enfermedades prevalentes graves de la infancia, 2da edicin.OPS/PALTEX, Washington DC, 2004. 15 16. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.En los cuadros de procedimientos se aplica un ciclo iterativo de 3 pasos: 1. Evaluacin: Se realiza a travs de PREGUNTAR y OBSERVAR signos de altasensibilidad y especificidad. 2. Clasificacin: con los hallazgos de la evaluacin se clasifican los pacientesaplicando una codificacin de colores que se interpreta as:ROJO: Se requiere de una intervencin inmediatay/o referir urgentemente.AMARILLO: Requiere de tratamiento mdicoespecfico y consejera.VERDE: ofrecer consejera simple sobretratamiento y cuidados en la casa.Este abordaje no exime al personal de salud de anotar el diagnstico segn la ClasificacinInternacional de Enfermedades, dcima edicin (CIE-10) en la Hoja de Registro Diario. Enlos diagnsticos referidos para el proceso de atencin se cita la clasificacin de la CIE-10entre parntesis. Ejemplo: Convulsiones del Recin nacido ( P90 ) 3. Tratamiento: especfico segn la clasificacin.En los siguientes captulos se describir el proceso de la atencin de los niosy nias menores de 5 aos, abordando por separado los menores y losmayores de 2 meses.La atencin de la morbilidad de los nios de 5 a 9 aos de edad sedesarrollar en los Protocolos de Atencin de la Niez.Los conceptos presentados en esta gua no son de aplicacin para cuartosde urgencia.Los nios y nias que acuden por problemas crnicos o enfermedadesmenos comunes pueden requerir atencin especial no descrita en estasguas, que dependiendo del perfil del profesional que atiende, significara lareferencia del paciente. Los contenidos de las guas se ampliarn eincrementarn en funcin de las necesidades de la poblacin y de losservicios de salud. 16 17. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.Captulo I.Atencin ambulatoria de lamorbilidad desde elnacimiento hasta los 2 mesesde edad.La atencin ambulatoria del nio o nia menor de 2 meses de edad se enfoca a la identificacin decondiciones que representen un riesgo para la vida en esta etapa y la promocin de acciones paramantener la salud. Con este el propsito, el proceso de atencin se da de la siguiente forma: Tabla N1. Pasos en la atencin del menor de 2 meses. Actividades Pgina1. Determinar la presencia de alguna enfermedad grave 18 (En caso de presentar una enfermedad grave, es referido de inmediato. Si no es as, se contina el proceso de atencin)2. Completar la evaluacin del paciente 28 a. Evaluar el estado de las vacunas72 b. Evaluar el estado nutricional 97 c. Evaluar el desarrollo psicomotor d. Evaluar la presencia de otras enfermedades y problemas de la salud3. Ofrecer consejera a la madre o familiares 27 17 18. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.1. Determinar la presencia de una enfermedad grave.En la prevencin de la mortalidad y la morbilidad de menores de 2 meses, uno de los elementosfundamentales es la anticipacin. Los nios pequeos pueden pasar muy rpidamente de unestado con mnimos sntomas a un estado de descompensacin, arresto cardiorrespiratorio omuerte. El personal de salud debe estar alerta para reconocer e identificar seales quepronostiquen una posible catstrofe. Es por esto que el primer paso en la atencin de cualquiernio es identificar a los que pueden estar desarrollando una enfermedad grave y requieranatencin especial o una referencia inmediata y distinguirlos de aquellos que presenten unproblema que puedan manejar ambulatoriamente.Los principales sndromes clnicos que pueden causar enfermedades severas en los recin nacidosson la SEPSIS, NEUMONA y MENINGITIS. Estas enfermedades tienen mejor pronstico si sondetectadas y tratadas tempranamente.El abordaje es diferente en los menores de 2 meses de edad, en comparacin a otros grupos deedad. Ante la sospecha clnica de que pueda tener una enfermedad grave o infeccin severa, no sedebe perder tiempo haciendo exmenes o procedimientos para confirmar el diagnstico. Debeprocederse de tal forma que se garantice un inicio rpido del tratamiento. Si no se cuenta con losrecursos necesarios, el paciente debe ser trasladado lo ms pronto posible, siguiendo losprincipios de estabilizacin antes y durante el transporte. A. EVALUACION El personal de salud involucrado en la atencin primaria debe tener la capacidad de reconocer, con la aplicacin de mtodos sencillos y a su alcance, a los nios y nias que estn en grave estado de salud y/o que requirieran ser referidos para atencin hospitalaria inmediata. El Grupo de Estudio para Signos Clnicos en Infantes Pequeos8 evalu 12 signos clnicos, de los cuales encontr 7 de ellos, que al ser aplicados independientemente o en combinacin permitieron identificar estos nios con el mismo juicio que un Pediatra experimentado, con una sensibilidad y especificidad del 85% y 75% respectivamente, para menores de 7 das de edad y del 74% y 79% para los nios (as) de 7 adas a dos meses de edad. El listado de estos signos, incluyendo la ictericia, aparece en la tabla N2.8 The Young Infants Clinical Signs Study Group. Clinical signs that predict severe illness in children under age2 months: a multicentre study. Lancet 2008; 371: 13542. El estudio incluy 3.177 nios(as) de 06 das deedad y 5-712 nias (as) de 759 das de edad, procedentes de Bangladesh, Bolivia, Ghana, India, Pakistn ySudfrica. 18 19. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. Tabla N2. Signos clnicos predictores de enfermedad severa* en menores de 2 meses de edad. 1) Historia de dificultad para alimentarse 2) Historia de convulsin 3) Se mueve solamente cuando es estimulado 4) Frecuencia respiratoria de 60 o ms por minuto 5) Retraccin torcica severa 6) Temperatura mayor o igual de 37,5C 7) Temperatura menor de 35,5 8) Ictericia FUENTE: The Young Infants Clinical Signs Study Group. Clinical signs that predict severe illness in children under age 2 months: a multicentre study. Lancet 2008; 371: 13542. *Sensibilidad y especificidad del 85% y 75% respectivamente, para menores de 7 das de edad y de 74% y 79% para los nios (as) de 7 adas a dos meses de edad.1) Historia de dificultad para alimentarse Los familiares pueden expresar que el beb rechaza su alimento, tiene pobre succin, est muy somnoliento para alimentarse, tiene vmitos frecuentes, o la presencia de malformaciones congnitas (labio leporino, paladar hendido u otras malformaciones de la boca, paladar, tubo digestivo o respiratorio) que dificultan su alimentacin. Si el estado general del beb lo permite, se indica a la madre que intente alimentar al beb, verificando la tcnica de alimentacin. Si el beb est estuporoso o inconsciente no se debe intentar. Al referir o trasladar un paciente en estas condiciones, el diagnstico que se puede consignar en la hoja de registro diario y de referencia, pueden incluir problemas de la ingestin de alimentos del recin nacido (P92) y el motivo DESCARTAR SEPSIS.2) Historia de convulsin 19 20. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. Las CONVULSIONES DEL RECIEN NACIDO (P90) pueden manifestarse como movimientos anormales muy sutiles, como parpadeos rpidos y movimientos anormales de los ojos, movimientos bucales de chupeteo y temblores de las extremidades que no ceden al sujetarlos. En los ms grandes pueden presentarse movimientos tnicos clnicos generalizados. Despus del primer mes de vida, el nio o nia que presenta fiebre y convulsiones se denomina CONVULSIONES FEBRILES (R56.0).3) Se mueve solamente cuando es estimulado Al evaluar al beb se estimular como se recomienda durante la reanimacin al nacer y se observar su respuesta.4) Frecuencia respiratoria de 60 o ms por minuto La frecuencia respiratoria del menor de 2 meses ha de contarse sobre un minuto completo, observando el trax y abdomen descubierto. El nio (a) debe estar tranquilo.5) Retraccin torcica severa Estando el trax y abdomen descubiertos se observan sus movimientos.6) Temperatura axilar mayor o igual de 37,5C.7) Temperatura axilar menor de 35,5C. Si el beb ha estado cubierto de manera excesiva y en climas clidos, se deber dejar con ropa ligera por algunos minutos antes de tomar la temperatura. Para la toma de la temperatura axilar con termmetro de mercurio, se debe: a. Bajar la columna de mercurio b. Colocar en axila de tal forma que el bulbo del termmetro noquede expuesto. c. Mantener 5 minutos en esa posicin. d. Hacer lectura de la temperatura. Si se usan termmetros digitales, se debern verificar las instrucciones sobre el manejo y lectura correctos. Si es necesario se corroborar la temperatura con un termmetro de mercurio. El registro de la temperatura timpnica corresponde a la temperatura oral. La temperatura axilar es 0,5C menor a la temperatura oral y 1,0C menor a la temperatura rectal. 20 21. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.8) Ictericia Evaluacin de la Ictericia. La ictericia es la coloracin amarilla de piel y escleras por efecto del aumento de las bilirrubinas sricas. Es clnicamente visible cuando existen niveles superiores a 4 5 mg/dl de bilirrubina. Se inicia en el rostro y aumenta en direccin cfalocaudal. Todas las ictericias en las primeras 24 horas de vida deben ser investigadas. Si despus de las primeras 24 horas, el tinte ictrico se localiza slo en el rostro y trax puede tratarse de una ictericia fisiolgica y necesitar ser evaluado dentro de los siguientes dos das para observar si no se ha extendido ms. Un tinte ictrico que se extiende desde la cara, el trax y hasta por debajo del ombligo (afectando zonas 3, 4 o 5 de Kramer), coincide con valores de bilirrubina altos y se considera una enfermedad neonatal muy grave que necesitar tratamiento urgente. La ictericia en la enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO, se produce sin sensibilizacin previa, porque las madres del grupo sanguneo O poseen ya aglutininas A y B, las cuales pueden atravesar la barrera placentaria y ponerse en contacto con los eritrocitos A B del recin nacido. La ictericia fisiolgica, se produce principalmente debido a inmadurez heptica del recin nacido, que retarda la formacin de cantidades suficientes de una enzima llamada glucoronil transferasa, que convierte la bilirrubina de reaccin indirecta y difcil de eliminar, a la forma directa por glucoronizacin y fcil de ser eliminada. La ictericia por leche materna, Se produce porque esta leche tiene una actividad de lipasa alta, que una vez ingerida por el nio se liberan grandes cantidades de cidos grasos, los que interfieren con la captacin y/o conjugacin de la bilirrubina. Cuando es referido, el diagnstico se consigna en el expediente y la hoja de referencia como ICTERICIA NEONATAL (P59.9). 21 22. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. Figura N1. Zonas de ictericia de Kramer. de KramerFUENTE: Adaptado de Kramer: AJDC 1069; 118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329, tomado de Manualclnico AIEPI Neonatal en el contexto del continuo materno-recin nacido-salud infantil. Organizacin Panamericana dela Salud. Washington, D.C: OPS, 2005. (Serie OPS/FCH/CA/06.2.E)NOTA: Existe variabilidad subjetiva en la interpretacin de la ictericia.22 23. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. B. CLASIFICACIONCuadro N2. Determinar enfermedad grave en el menor de 2 meses deedad.Determinar si es la primera consulta por esteproblema o si es una consulta para unaCLASIFICARreevaluacin del caso Si se trata de una consulta de reevaluacin, seguirlas instrucciones para reevaluacin y seguimiento. Si es la primera consulta, examinar al nio(a) delsiguiente modo: EVALUARTRATAMIENTODetermine signos y sntomas de peligroUNO de los siguientesEnfermedad Referir URGENTEMENTE alsignos:grave hospital, segn procedimientosPREGUNTEOBSERVEde estabilizacin y transporte Clasificar- Tiene dificultad Letargia, Tiene dificultad o no Administrar oxgeno si espara alimentarse? inconsciencia o puede alimentarse. necesario.flaccidez, irritable Convulsiones Prevenir la hipoglicemia- Ha tenidoo no luce bien , Slo se mueve cuando es Dar acetaminofn por fiebremovimientos se ve mal estimulado > 38Canormales o Vmitos FR >60 Mantener al nio(a) abrigadoconvulsiones? Tiraje subcostal Temp. axilar 37.5Csiga dndole de mamar si es- El bebe se mueve Movimientos Tiraje subcostal posiblesolamente cuando es anormales .Ictericia hasta por debajoestimulado? del ombligoDETERMINARTiene otros problemas de Enfermedad Dar tratamiento indicado El peso salud: no grave(REFERIRSE A PROTOCOLOS DE La frecuencia respiratoria ATENCION) La temperatura axilarCompletar evaluacin Llenado capilar Otros problemas de saludLos recin nacidos PEG, GEG, con RCIU, No hay signos de Sin Completar evaluacinprematuros y los que nacen deprimidos,enfermedad enfermedadtienen mayor riesgo de hipoglicemia. stadebe prevenirse y si es posible medir laglicemia sangunea. C. TRATAMIENTO 1) Referencia URGENTE al hospitalPara un adecuado transporte de pacientes es necesario que exista una organizacinprevia que anticipe los problemas y necesidades que se van a presentar. Debendefinirse previamente:-Los recursos disponibles para el transporte: ambulancia local o como parte de la red de servicios, incubadora, oxgeno, equipo de reanimacin, personal necesario para el traslado.-Rol de la comunidad para el transporte de pacientes, principalmente en lugares distantes y/o de escasos recursos. 23 24. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. - Definir cmo regresar el paciente a su hogar al terminar la atencin: LA ORGANIZACIN DE LA ATENCIN INCLUYE EL VIAJE DE VUELTA DEL PACIENTE Y SU FAMILIAR A SU LUGAR DE ORIGEN, cuando finalice su estancia hospitalaria. - Si es un lugar alejado, cmo se ofrecer hospedaje a los familiares en el rea hospitalaria.2) Traslado de pacientes.El nio y la nia menor de 2 meses requieren de un traslado especial, para evitar quese desestabilice durante el mismo. Los principios bsicos a seguir son: a) MANTENER AMBIENTE TRMICO NEUTRAL PARA PREVENIR LAHIPOTERMIA. Contacto piel a piel, ropa tibia, envolver con algodn comprimido, lmparas de calor, incubadora u otro mtodo seguro. b) PREVENIR LA HIPOGLICEMIA. Debe recibir un adecuado aporte calricos y de lquidos, VO / IV, leche materna o agua azucarada, solucin intravenosa. En el menor de 2 meses de edad, el mejor mecanismo para prevenir la hipoglicemia, es continuar la alimentacin al seno materno. Durante el traslado debe acompaarlos LA MADRE para continuar la lactancia materna. En caso de no poder alimentarse, sea por intolerancia a la va oral o por lo debilitante de la enfermedad, se debe proceder a dar lquidos por va endovenosa o sonda orogstrica. En todos los casos, cuando el nio o nia presente deshidratacin, los lquidos que se administrarn sern igual a las dosis de mantenimiento agregando el total de los lquidos requeridos para recuperarse de la deshidratacin.a) Lquidos endovenosos para- Menores de 2 meses:Dextrosa al 10% 80-100 mL/kg/da- De 2 meses a 5 aos: La preparacin correcta de los lquidos endovenosos debe ser con Dextrosa al 5% + electrolitos (NaCl + KCL). Donde se cuente con estos insumos se deber proceder con su administracin segn protocolos. 24 25. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. Alternativas: Dextrosa al 5% Dextrosa al 5% en solucin salina normal 0,9% Cantidad: lquidos a dosis de mantenimiento, Peso < 10 kg 4 5 ml / kg / hora Peso 10 20 kg3 4 ml /kg / hora Peso > 20 kg 60 70 ml / hora ESTAS CANTIDADES DE LIQUIDOS NO SE APLICAN PARA NIOS O NIAS CON EDEMA O KWASHIORKOR.b) Lquidos por sonda enteral. Coloque la sonda por boca (orogstrica) en menores de 1 mes. Para los mayores de 1 mes, coloque por nariz (nasogstrica) Administre los lquidos igual a la va parenteral o en su lugar, leche materna. Si el paciente presenta DISTENCIN ABDOMINAL, no se podrn administrar lquidos por sonda y esta debe quedar a cada libre. c) MANTENER OXIGENACIN ADECUADA Administre oxgeno si es necesario. Cuando sean enfermedades que cursen con hipoxemia, deber recibir un aporte de oxgeno, por cmara ceflica, cnula nasal o mascarilla, bolsa autoinflable o ventilacin mecnica, segn las necesidades y la disponibilidad.i. Indicaciones para la administracin de oxgeno:Dificultad respiratoriaCianosis o acrocianosis de origen cardaco o respiratorioEstado de choqueAlteracin del nivel de concienciaEstado post reanimacinii. Administracin de oxgeno por catter nasal: EdadFlujo de oxgeno Cero a 2 meses de edad o menor de 5 kg litro por minuto Mayor de 2 meses o ms de 5 kg de peso1 litro por minuto 25 26. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. Al utilizar catter nasal:-No necesita humidificador-Si el nio o nia continua con cianosis, verifique la posicin del catter sea correcta, que no haya obstruccin por secreciones y que el nio o nia pueden respirar por la nariz. Si continua con cianosis, incremente el flujo de oxgeno en litro hasta alcanzar 5 litros por minuto iii. Administracin de oxgeno por mscara facial:Siempre debe utilizarse con humidificadorColoque una mscara del tamao adecuado al rostro del nio o nia.Administre flujos de oxgeno inicialmente de 4 litros por minutoSi el nio o nia aun continua con cianosis,verifique la colocacin de la mascarilla. Si la mascarillano se ajusta bien al rostro, se perder mucho deloxgeno.aumente el flujo de oxgeno 1 litro por minuto, hastaun mximo de 8 litros por minuto. iv. DAR ANTIPIRTICOS POR FIEBRE > 38CPARACETAMOL o ACETAMINOFEN: medicamento de eleccin, seusa a dosis de 10 mg/kg/dosis cada 6 8 horas en jarabe (120 140 mg/5ml) o gotas (100 mg/ml).PRECAUCIONES EN EL CONTROL DE LA FIEBRENo aplique supositorios a nios (as) con diarrea.No fraccione o parta los supositorios.NO ADMINISTRE ASPIRINAS A UN NIO PARA EL CONTROL DELA FIEBRE. d) SI PRESENTA DISTENCIN ABDOMINAL, colocar sonda OROGASTRICAA CAIDA LIBRE. 26 27. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. e) OTROS CUIDADOS IMPORTANTES Todo nio(a) con dificultad respiratoria debe ser transportado con sonda orogstrica abierta. Si el nio(a) tiene alguna patologa con exposicin de vsceras o mielomeningocele, envolverlas con compresas estriles con solucin salina tibia.2. Completar la evaluacin del paciente.a) Evaluar el estado de las vacunas: referirse a pgina 72b) Evaluar el estado nutricional: referirse a pgina 97c) Evaluar el desarrollo psicomotor: referirse a pgina 108d) Indicar tratamientos: segn protocolos de atencin especficos.3. Ofrecer consejera a la madre.Ms all de la mera entrega de informacin, la consejera es un proceso interactivo queinvolucra a una persona capacitada para ofrecer consejera y a un cliente, con el propsitode mejorar el nivel de funcionamiento del cliente. El consejero y el cliente trabajan enconjunto como aliados, ayudando el primero a crecer al segundo y cambiar a travs de lafijacin de metas, el desarrollo de nuevas maneras de interpretar y manejar situacionesproblemticas, ensendoles a utilizar recursos internos y externos de una manera msefectivaEn el caso particular, es necesario que los familiares desarrollen habilidades para elcuidado y la atencin del nio. Para ello, el profesional de la salud deber confrontarsecon las tradiciones, prejuicios y creencias de ellos, sin transgredir los lmites del respeto ysus derechos.La consejera ofrecida deber guiar a los cuidadores del paciente para que sepan cmoatender al nio en el hogar y cundo llevarlo nuevamente a los servicios de salud, demanera especfica:a) Los cuidados del nio enfermo en la casa. 27 28. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.b) Cuando presenta lesiones o infecciones en la piel u otra rea, ensear a curar las infecciones en la casa.c) Prevencin de enfermedades.d) Reconocer signos de peligro en el nio o nia, que ameriten la bsqueda inmediata de atencin mdica.e) Explicar sobre las consultas de seguimiento.f) Fomentar la lactancia materna.La visita de seguimiento es muy importante para asegurarse de que el tratamiento seest administrando adecuadamente, para vigilar la evolucin del nio y a su vez sirvepara dar otro u otros tipos de tratamientos y consejeras si es requerido. Si senecesitan ms de una visita de seguimiento, indquele a la madre o al acompaante,en forma muy clara, cuando debe regresar a la prxima cita y antelo en elexpediente.Instruya a la madre sobre la aparicin de los signos de alarma que determinarn quetraiga nuevamente a su hijo para un control inmediato. Esto es sumamenteimportante y deber darle suficiente tiempo para que la madre lo comprenda.Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para un lactante menor de2 meses. Si recibe antibiticos ambulatoriamente, debe regresar para seguimiento en2 das. Si en la visita de seguimiento descubre que la afeccin del lactante empeor,refiera al hospital. 28 29. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.Captulo II.Atencin ambulatoria de lamorbilidad desde los 2 meseshasta los 5 aos.La atencin ambulatoria de la morbilidad de los 2 meses a 5 aos se enfoca a la identificacin decondiciones que representen un riesgo para la vida y la promocin de acciones para mantener lasalud. Con este el propsito, el proceso de atencin se da de la siguiente forma:Tabla N3. Pasos en la atencin de nios (as) de los 2 meses a los 5aos de edad. ActividadesPgina 1. Determinar la presencia de enfermedad grave30 a. En caso de presentar una enfermedad grave, es referido. b. En caso de no ser enfermedad grave, se contina elproceso de atencin. 2. Evaluacin del nio con tos31 3. Evaluacin del nio con sibilancias36 4. Determinar la presencia de diarrea 48 a. Evaluar deshidratacin b. Evaluar duracin de la diarrea c. Evaluar presencia de sangre 5. Evaluacin del nio con fiebre 54 a. Enfermedad del odo b. Enfermedad de garganta 6. Evaluar por anemia 7. Evaluar el estado de las vacunas 8. Evaluar el estado nutricional 9. Evaluar el estado de las psicomotor 10. Evaluar la presencia de otras enfermedades. 11. Indicar tratamientos 12. Ofrecer consejera a la madre o familiares 29 30. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.1. Determinar la presencia de enfermedad grave1.EVALUACIONPara identificar a los nios y nias con problemas de salud graves, se evalan:Tolerancia oralAlteraciones del nivel de conciencia.Historia de convulsionesSi se identifica algn signo de peligro, se procede al traslado del paciente. De noencontrarse, se contina la atencin.2.CLASIFICACIONCuadro N3. Determinar la presencia de enfermedad grave. Preguntar a la madre por el nombre de la nia o nio y por el problema que tiene. Determinar si es la primera consulta para este problema o si es una consulta para un control del caso. - Si es consulta de control, seguir las instrucciones para TRATAR AL NIO SANO. - Si es la primera consulta, atender del siguiente modo:Evaluar signos de peligro. Clasificar y tratar al nio que presenta uno o ms signos de peligro PreguntarObservarEvaluar Clasificar Tratamiento - Puede el nio - Verificar si el nioUno o ms signos: Nio o niaHospitalizar o Referir Clasificar beber o tomarest letrgico o- No puede beber ograveURGENTEMENTE; el pecho?inconsciente tomar el pecho, o completar de inmediato - Vomita el nio- Vomita todo, o el examen y administrar todo lo que- Convulsiones, o ingiere? - Letrgico o comatoso.el tratamiento indicado - Ha tenido el nioantes de referirlo, sin convulsiones? demoras 30 31. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.2. Evaluacin del nio con tosUn nio o nia con tos y/o dificultad respiratoria, puede tener una infeccin, viral o bacteriana, encualquier parte del tracto respiratorio (nariz, garganta, laringe, trquea, bronquios o pulmones). Lamayora de las veces, en los nios que solamente tienen tos, se trata de una infeccin leve quepuede tratarse ambulatoriamente. Los signos claves para identificar aquellos que requierenantibiticos son: respiracin rpida y tiraje subcostal.A. EVALUACION1) Duracin de los sntomasEs importante establecer si se trata de un padecimiento agudo o crnico. Cuando hay tospor ms de 30 das, han de considerarse entre las causas a un padecimiento crnico,como: RINITIS ATPICA (J30): secreciones nasales mayormente claras y/o estornudos persistentes, exacerbados al exponerse ante alrgenos ambientales o con patrn estacional. Con frecuencia se asocia a dermatitis atpica, conjuntivitis alrgica y asma. ASMA (J45): tos persistente de predominio nocturno o asociada a esfuerzos, muchas veces con patrn estacional. TUBERCULOSIS (A16): se acompaa de fiebres vespertinas, compromiso del estado general y hay historia de contacto con persona bacilfera. Otras causas de tos crnica son reflujo gastroesofgico, exposicin crnica a contaminantes ambientales, malformaciones congnitas del rbol traqueo bronquial y/o pulmonar, fibrosis qustica, cuerpo extrao en las vas areas e infecciones de las vas respiratorias por hongos.2) Estridor El estridor es un ruido ronco, en fase inspiratoria, que se produce por la obstruccin de la va area al nivel de la laringe. La causa ms comn es el CRUP (J05), en el que el paciente, caractersticamente durante la noche, presenta un episodio de tos perruna y estridor. En algunas ocasiones progresa rpidamente hacia la obstruccin total de la va area con insuficiencia respiratoria aguda. En los casos ms severos de crup es posible que no se escuche estridor. El tratamiento consiste en la aplicacin de una nebulizacin de adrenalina 1:1000 a dosis de 0,5 ml/kg (dosis mxima: menores de 4 aos = 2 ml; mayores de 4 aos = 31 32. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. 4 ml) diluido en 2,5 ml de solucin salina normal y dexametasona 0,6 mg/kg/dosis IM, DU. Otras causas de estridor larngeo son epiglotitis (se acompaa de un cuadro febril, el paciente tiene aspecto sptico y progresa rpidamente a la insuficiencia respiratoria), cuerpo extrao en la va area, traqueomalacia o laringotraqueomalacia (debilidad congnita de los anillos bronquiales, el paciente nace con estridor, el cual desaparece la mayora de las veces al rededor de los 8 meses de edad) y tumores larngeos.3) Sibilancias Las sibilancias son un sonido musical audible en el trax con el estetoscopio o sin l (en casos ms severos) causado por cualquier proceso que ocasione estrechamiento de las vas areas. Las principales enfermedades que se acompaan de sibilancias son: BRONQUIOLITIS AGUDA (J21): Infeccin viral de las vas respiratorias, frecuente en menores de 2 aos de edad, que cursa con tos, disnea y sibilancias. ASMA (J45): Enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias caracterizada por episodios de disnea, tos y/o sibilancias. El primer episodio de asma puede ser muy difcil distinguirlo de uno de bronquiolitis, por lo cual, la primera y segunda vez que un nio presenta sibilancias, antes de cumplir los dos aos de edad, suele diagnosticarse como bronquiolitis aguda. El manejo de ambas suele ser similar, enfocado a mantener la oxigenacin tisular, reducir el broncoespasmo y la inflamacin de las vas respiratorias. Otras causas de sibilancias son: cuerpo extrao en las vas areas, compresin extrnseca del rbol respiratorio, malformaciones congnitas, sndromes aspirativos, displasia broncopulmonar, infecciones virales, bacterianas y/o por hongos. 32 33. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. Tabla N4. Diagnstico de asma en nios (as) menores de 5 aos de edad. Considerar asma si alguno de los siguientes sntomas osignos est presente: Episodios recurrentes de sibilancias usualmente en ms de una ocasin por mes. Tos o Sibilancias inducidas con el ejercicio. Tos nocturna durante los perodos agudos sin virosis asociada. Ausencia de sibilancias que varan con estaciones Sntomas que persisten luego de los 3 aos. Sntomas que ocurren o empeoran con la presencia de: Animales con pelos Sustancias qumicas en aerosol Cambios de temperatura caros en el polvo casero Medicamentos (aspirina, beta-bloqueadores) Ejercicio Plenes Infecciones Respiratorias (virales) Fumado Estados emocionales muy marcados Historia de que el resfriado se le va al pecho o que dura ms de 10 das sin mejorar. Sntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para el asma. FUENTE: Global Initiative for Asthma (GINA). Gua de Bolsillo para el Manejo y Prevencin del Asma en Nios, 2006. Disponible en: http://www.ginasthma.org. 33 34. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. B. CLASIFICACION Cuadro N4. El nio o nia que tiene tos o dificultad respiratoria.Preguntar Observar, escuchar Signos Clasificar Tratamiento Hace cuanto- Contar las respiraciones en- Cualquier signo deEnfermedadDar la primera dosis de CLASIFICARtiempo?un minuto. peligro en general o muy graveun antibitico apropiado - Observar si hay tiraje - estridor en reposo o subcostal- Tiraje sub costalNeumonaInternar /referir - observar y escuchar si haygrave estridorURGENTEMENTE - Observar y escuchar si hay Tiene sibilancias Pase al cuadro de sibilancias. procedimientos del nio - Determinar si es el primer (a) con sibilancias episodio o es recurrente- Respiracin rpida Neumona - Dar un antibitico apropiado durante 7 LA NIA O NIO TIENE QUEdas.ESTAR TRANQUILO/A- tratar las sibilancias siDURANTE LA EVALUACION tiene- indicar a la madre cundo debe volver de inmediato- indicar a la madre que vuelva para el control 2 das despus. El nio tiene- Ningn signo deNo es- Si hace ms de 30 das Si el nio tiene: respiracin rpida neumona o deneumona: que el nio (a) tiene si usted cuentaenfermedad muy grave tos, referirlo para resfriado, gripe 2 a 11 meses 50 o ms por evaluacin por o bronquitisminuto pediatra. 12 meses a 5 aos40 o ms por- Aliviar el dolor deminuto.garganta y mitigar la Nota: El nio que tiene exactamente 12 mesestos con un de edad tiene respiracin rpida si se cuentan 40 medicamento inocuo. respiraciones o ms por minuto.- Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato.- Si no mejora, hacer una consulta de seguimiento.34 35. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.C. Tratamiento1. Antibiticos para el tratamiento ambulatorio de la neumona.Los casos en los que trasladar al paciente se requiera de ms de 3 horas por los mediosconvencionales, se deber dar la primera dosis del antibitico antes de trasladarlo. (TablaN5) Tabla N 5. Antibiticos para el tratamiento ambulatorio de la neumonaMedicamentoPresentacinDosis ObservacionesAmoxicilinaSuspensin 25080- 90 mg/kg/daCompletar 8 10 das mg/5mldividido bid, tid de tratamiento ambulatorioAzitromicina Suspensin 20010 mg/kg/da qidCompletar 5 das de mg/5mltratamiento ambulatorio2. Recomendaciones al familiar cuando se ofrece tratamiento ambulatorio:- Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato Para reevaluacin de control 2 das despus de la atencin. En caso de presentar signos de peligro.- Si hace ms de 30 das que el nio (a) tiene tos, referirlo para evaluacin porpediatra.- Alimentacin: Continuar lactancia materna en menores de 2 aos Ofrecer abundantes lquidos Dieta blanda fraccionada a tolerancia- Evitar exposicin a contaminantes ambientales (humos de cualquier clase, polvos,olores fuertes o de sustancias qumicas).- Explicar la forma de aplicar terapia percutiva y drenaje postural. 35 36. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.3. Evaluacin del nio (a) con9sibilanciasA. EVALUACINPrimero: Identificar la presencia de factores de riesgo y/o signos de peligro ( Cuadro N5)preguntando a los familiares por: Antecedentes de hospitalizacin por infeccin respiratoria baja. Antecedentes de enfermedad pulmonar crnica: displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, otras. Prematurez: Pes menos de 2500 gr. al nacer? Enfermedad crnica del corazn, inmunodeficiencia o desnutricin.Segundo: Aplicar la escala de Clasificacin de la gravedad de la crisis (Tabla N6) yobtener el puntaje. Esta escala se basa en cuatro parmetros clnicos (tirajes, sibilancias,frecuencias cardaca y respiratoria) a los que, segn la severidad de los sntomas, se aplicauna puntuacin de 0 a 3, con lo que se totaliza el puntaje total, que puede ser entre 0 y 12.Tercero: examine buscando signos de peligro (letrgico, inconsciente, irritable, hablapalabras aisladas o frases entrecortadas, tiraje generalizado, estridor en reposo, saturacinde oxgeno menor del 90% (si est disponible)9 FUENTE: Modificado de: Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria. Mdulo Asma yenfermedades bronco-obstructivas Draft-enero 2007. OPS/OMS. Washington DC, 2007.http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/si-asma1.pdf 36 37. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.B. CLASIFICACIONTabla N6. Clasificacin de la gravedad de la crisisTirajeSibilanciasFrecuencia Frecuencia Puntos RespiratoriaCardaca AusenteAusente 1603 nasalestetoscopio 37 38. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. Cuadro N5. El nio o nia que tiene SIBILANCIAS. EVALUAR CLASIFICARTRATAMIENTOPREGUNTAR:Clasificar Uno de los CRISIS DEReferir URGENTEMENTE al hospital siguientes signos:SIBILANCIAAdministrar oxgeno Estuvo alguna vez Cualquier signo de GRAVE OAdministrar broncodilatadorhospitalizado por infeccinpeligroENFERMEDAD inhalado (cada 20 minutos #3)respiratoria baja? Puntaje >= 9MUY GRAVE Dar la primera dosis de un Puntaje < 9 con corticosteroide va oral o Tiene algunafactores de riesgointravenosoenfermedad pulmonarPuntaje de 5 a 8CRISIS DE Administrar un broncodilatadorcrnica (displasiaSIBILANCIA inhalado (cada 20 minutos #3)broncopulmonar, fibrosisMODERADA Administrar oxgeno si el puntaje esqustica)? >7 Reevaluar despus de 1 hora (ver Pes menos de 2500 gr.cuadro abajo)al nacer?Puntaje de 4 o CRISIS DEEnviar a domicilio menor SIBILANCIARecetar un broncodilatador inhalado Tiene alguna LEVE por 5 das + corticoide va oral si seenfermedad crnica del trata de sibilancias recurrentescorazn, inmunodeficiencia Indicar a la madre:o desnutricin?- Cmo proceder en casa durante una crisis de sibilancias - Cundo volver de inmediato Seguimiento en 24 48 horasSignos de peligro: Letrgico, inconsciente, REEVALUACION LUEGO DEL TRATAMIENTO INICIALirritable o Puntaje >= a 6Crisis de Referir URGENTEMENTE al hospital Habla solo palabras sibilanciasAdministrar oxgenoaisladas o grave Continuar broncodilatador inhalado Tiraje generalizado oAdministrar la primera dosis de un Estridor en reposo o corticosteroide va oral o Saturacin de oxgenointravenoso si no se administrmenor del 90% (si est antes.disponible) Puntaje de 5 o CRISIS DEEnviar a domicilio menos SIBILANCIATratar como se indica en Crisis de LEVEsibilancias leveFUENTE: Modificado de: Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria. Mdulo Asma y enfermedadesbronco-obstructivas Draft-enero 2007. OPS/OMS. Washington DC, 2007. http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/si-asma1.pdf38 39. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.C. TRATAMIENTOUna vez realizada la clasificacin se decide el tratamiento de la siguiente forma: - Traslado URGENTE del paciente (segn los protocolos y normas de traslado de pacientes) luego de terapia inicial. - Tratamiento de las sibilancias y reevaluacin segn cuadro de procedimiento. - Se da manejo ambulatorio - Luego del recibir tratamiento inicial, se decide traslado URGENTEMENTE o continuar manejo ambulatorio.1. Medicamentos para tratar las sibilancias. (Tabla N7)Esencialmente, existen dos tipos de medicamentos para el tratamiento del asma y lassibilancias, los broncodilatadores y los antiinflamatorios. Broncodilatadores: hay diferentes tipos, siendo los preferidos los beta-2 adrenrgicos por su selectividad y efectividad en el msculo liso bronquial. De estos, el ms utilizado es el SALBUTAMOL. Otras alternativas de no contar con esto, son la adrenalina y las xantinas (teofilina y aminofilina). El uso de los broncodilatadores es principalmente para el manejo de las crisis agudas y a mitigar los sntomas. Antiinflamatorios: los principales son los corticoesteroides. En la crisis aguda se puede administrar VO, IV, IM 39 40. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.Tabla N7. Medicamentos para el tratamiento del paciente con sibilancias.Medicamento PresentacinDosisObservacionesBroncodilatadoresBeta-2 adrenrgicosSalbutamolInhalador 100 Crisis aguda: 2 inhalaciones Reevaluar para decidirug/dosiscada 15 minutos #3 manejoTerapia de sostn posterior aDroga de eleccin para elcrisis aguda: 2 inhalaciones bronco espasmo agudo. Lacada 4 6 horas por 2 5 dasruta inhalada tiene una accin ms rpida y es ms efectiva que las tabletas o el jarabe.Solucin para 1 gota/kg/dosis diluido en 2,5 - Para uso en crisis aguda. Sinebulizar 3,0 ml de SSN, cada 20 minutos puntaje de asma >8, debe#3 nebulizarse con oxgenoJarabe 2 mg/5 ml0,10 0,15 mg/kg/dosis sinUtilizar si no hay o seTabletas 4 mg exceder 4 mg/dosis puede utilizar inhaladorMetilxantinasTeofilina Tabletas o jarabe 5 mg/kg/dosis c/6 horas, VOAlternativa si no se puedeAminofilina Solucin inyectable 5 mg/kg/dosis c/6 horas, IVutilizar salbutamolCorticoesteroidesPrednisonaTableta 50 mg 0,5 1,0 mg/kg/da VO, por 3 aA corto plazo: ciclos de 3-PrednisolonaTableta 5 mg10 das10 das son eficaces paraJarabe 5 -15 un control rpidomg/5mlHidrocortisonaSolucin inyectable 5 mg/kg dosis IV c/6 horas Uso en crisis agudas.Metilprednisolona Solucin inyectable Primera dosis a 2mg/kg/dosis,Uso en crisis agudas.IV o IM, y continuar siguientesdosis a 1mg/kg/dosis cada 4 6horasDexametasonaSolucin inyectable 0,1 0,6 mg/kg/dosis IM Uso en crup.Beclometasona Inhalador 50Terapia de sostn 100 400La eficacia compensa elug/dosisug/da dividido en 2 4 dosis,posible pequeo riesgo deinhalado efectos secundarios. Las cmaras de inhalacin y el enjuague bucal tras las inhalaciones disminuyen el riesgo de candidiasis oral. Las distintas preparaciones no son equivalentes ni por inhalaciones ni por microgramos. No utilizar en crisis agudas 40 41. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.2. Indicaciones para el manejo ambulatorio de casos de sibilancias o asma.Cuando el paciente ha terminado su atencin por sibilancias y es referido a su domicilio, sedebe ofrecer lo siguiente: - Recetar broncodilatador inhalado + corticoide va oral (si se trata de sibilancias recurrentes) por 5 das, a las dosis indicadas. - Indicaciones para la madre o el familiar: Cmo proceder en casa durante una crisis de sibilancias: Se debe explicar al familiar que el nio (a), en las citas deseguimiento, debe recibir un tratamiento preventivo quele permita mantenerse libre de sntomas. Si a pesar deesto llega a presentarlos, debe ofrecerse un tratamientode rescate en casa: Salbutamol inhalador, 2 puff, cada 4 horas. Cundo volver de inmediato Si existe franca dificultad respiratoria o lenguajeentrecortado, Si presenta una crisis asmtica severa o se encuentraasustado, Si requiere de medicamentos de rescate ms frecuente decada 4 horas y aun as no nota mejora alguna. Acudir a seguimiento en 24 48 horasD. Seguimiento de casos CONSULTAS DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA Los nios atendidos por crisis de sibilancias o asma deben ser reevaluados dentro de las siguientes 24 a 48 horas. El lugar y el momento en donde recibirn el seguimiento, debe ser informado durante la atencin de la crisis por el personal de salud. Posterior a la cita de reevaluacin, el paciente deber ser citado nuevamente a los 2 y 4 meses para dar seguimiento al tratamiento del asma. En este seguimiento, el profesional de salud podr ver si el nio est mejorando con la medicacin utilizada. Algunos nios tal vez no respondan al tratamiento y necesiten ser referidos a un sub especialista. 41 42. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.1) Reevaluacin posterior a crisis de sibilancias o asma (24 48 horas) Los nios que han tenido una crisis moderada deben recibir una cita de reevaluacin a corto plazo. El propsito de esta cita es identificar la respuesta al tratamiento. Muchos nios en esta etapa pueden presentar exacerbacin de los sntomas. El profesional de salud tendr que evaluar y clasificar el estado del nio con los cuadros de procedimiento de evaluacin de los nios con sibilancias, en forma similar a la consulta inicial.Pregunte:Pregunte sobre la evolucin de los sntomas desde su atencin, hasta ese momento. Si tiene algn problema nuevo, evaluarlo de acuerdo con los cuadros de procedimiento correspondientes.Evale si hay sntomas o signos de peligroClasifique y trate el o los problemas que haya detectado segn los cuadros de procedimiento correspondientes (de sibilancias u otros).De ser necesario, puede citarse para una nueva reevaluacin en las siguientes 24 a 48 horasSi no tiene ningn problema nuevo, evale al nio con el Cuadro de procedimiento para clasificacin y tratamiento del asma y aplique los tratamientos y el seguimiento indicados. (Cuadro N6) 42 43. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.Cuadro N6. Clasificacin y tratamiento del asma.PREGUNTEDETERMINEEVALUARCLASIFICAR TRATAMIENTO Es esta la La frecuencia Clasifique Uno de los siguientes: ASMA - Referir a un especialistaprimera crisisde las crisis Crisis frecuentes para evaluacin y SEVERAde sibilancia? La frecuencia(mensuales cada 15tratamiento Se despierta de los sntomasdas) - Si no es posible laen la noche con de asma Sntomas de asma diariosreferencia:tos o disnea? Se despierta la mayora - Administrar corticoide Estuvode las noches por tos o inhaladoalguna vez dificultad para respirar- Indicar a la madre cmointernado por Estuvo hospitalizado porproceder durante la crisis deasma?asma en los ltimos 12asma y cundo volver de inmediato - Hacer el seguimiento en un mes. Uno de los siguientesASMA - Administrar corticoide signos: inhaladoMODERADA Crisis cada 2 meses - Indicar a la madre cmo Sntomas de asma 2proceder durante la crisis de veces por semana o msasma y cundo volver de Se despierta de noche inmediato una o dos veces por - Aconseje medidas de semana a causa de tos o control ambiental dificultad para respirar- Haga una consulta de seguimiento y control a los dos meses Todos los siguientes ASMA LEVE- Indicar a la madre cmo signos: proceder durante la crisis de Crisis espordicasasma y cundo volver de Sntomas de asmainmediato menos de 2 veces por- Aconseje medidas de semanacontrol ambiental Se despierta de noche - Hacer seguimiento en cada menos de una vez porconsulta de control semana a causa de tos o dificultad para respirar43 44. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.2) Recomendaciones para el nio (a) asmticoENSEAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE A ADMINISTRAR LOSMEDICAMENTOS INHALADOS EN CASASeguir las instrucciones que se indican a continuacin para todos los medicamentosinhalados que se administrarn en la casa.Seguir la tabla de dosificacin para cada uno de los medicamentos escogidos. Determinar el medicamento y la dosis recomendada para la edad del nio. Informar a la madre la razn por la cual se le debe administrar los medicamentos al nio. Demostrar a la madre cmo utilizar correctamente el espaciador y el inhalador. Pedir a la madre que administre la primera dosis del medicamento. Explicar cmo aplicar correctamente el medicamento. Explicar que debe administrar el medicamento por 2 meses consecutivos hasta la prxima consulta. Certificar que no hay confusin entre el tratamiento preventivo diario y la medicacin de rescate broncodilatadora para casos de crisis de sibilancia. Asegurarse que la madre entendi todos los procesos anteriores antes que ella deje el servicio de saludPREVENCIN DEL ASMA Y DE LOS FACTORES DESENCADENANTESCUIDADOS EN LA CASA (PRINCIPALMENTE EN LA HABITACIN DONDE DUERME ELNIO): Evitar el humo del cigarrillo. Evitar el moho o manchas de humedad en la habitacin del nio. Ventilar las habitaciones Limpiar la casa evitando levantar polvillo. Evitar barrer o sacudir polvo. Aspirar el polvo o pasar un trapo hmedo. Los animales domsticos deben permanecer fuera del hogar. Lavar los juguetes de peluche y otros objetos que acumulen polvo. Evitar el uso de productos de limpieza con olor muy fuerte como perfume, desodorante de ambiente, cloro, insecticidas, etc.CUIDADOS DIARIOS: Evitar el humo del cigarrillo. Si fuese posible no utilizar cocinar con lea o que utilizan derivados del petrleo como el kerosene. No limitar la actividad fsica del nio. Prestar atencin a los aspectos emocionales. 44 45. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. Mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Forrar con plstico los colchones y almohadas.CUIDADOS INDIVIDUALES: Mantener seguimiento mdico peridico. 45 46. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.3) CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL PACIENTE CON ASMA (a los 2 y 4 meses)Los nios que deben recibir corticoides inhalados (beclometasona o budesonide) para prevenir laaparicin de los sntomas de asma, Deben volver al servicio de salud en 2 y 4 meses para unaconsulta de seguimiento y control de la enfermedad.Siga las siguientes instrucciones:CITA DE LOS 2 MESES:Preguntar: Est el nio haciendo uso de del corticoide inhalado como fue indicado? Est siendo utilizado correctamente el medicamento? Cul es la frecuencia de las crisis de sibilancias? Cul es la frecuencia de los sntomas de asma? Con qu frecuencia el nio se despierta de noche a causa de la tos o falta de aire? Fue hospitalizado el nio a causa de esta enfermedad en los ltimos 2 meses?Tratamiento ASMA MODERADA (el nio clasificado como Asma moderada estutilizando 500 g. de beclometasona o 400g. de budesonide) Si presenta signos de empeoramiento en la clasificacin, aumentaron la frecuencia de las crisis y los sntomas nocturnos o se intern por asma, clasifique como Asma grave y refiera a un especialista. Si mantienen la misma frecuencia de las crisis y de los sntomas nocturnos y la clasificacin se mantiene como Asma moderada, a pesar del uso del tratamiento preventivo con corticoide inhalado desde hace 4 meses, refiera a un especialista. Si el cuadro mejor con disminucin de la frecuencia de las crisis y de los sntomas nocturnos, clasifique como Asma leve y disminuya la dosis de beclometasona para 250 g. o 400g. de budesonide. Indicar que regrese a los 2 meses y reforzar la educacin en asma y control ambiental (si al retornar a la consulta del sexto mes se mantiene la clasificacin de Asma leve, suspenda la medicacin).Tratamiento ASMA LEVE (el nio clasificado como Asma leve est utilizando 250 g. debeclometasona o 200g. de budesonide) Si presenta signos de empeoramiento en la clasificacin, aument la frecuencia de las crisis y de los sntomas nocturnos, clasifique como Asma moderada. Vuelva a la dosis anterior de beclometasona (500g. o 400g. de budesonide). Indicar que regrese a los 2 meses y reforzar la educacin en asma y control ambiental. Si el cuadro mejor con disminucin de la frecuencia de las crisis y de los sntomas nocturnos, clasifique como Asma leve. Suspenda la medicacin y de alta para el seguimiento. Mantener la educacin en asma y control ambiental. 46 47. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.CITA DE LOS 4 MESES:Preguntar: Est el nio haciendo uso de del corticoide inhalado como fue indicado? Est siendo utilizado correctamente el medicamento? Cul es la frecuencia de las crisis de sibilancias? Cul es la frecuencia de los sntomas de asma? Con qu frecuencia el nio se despierta de noche a causa de la tos o falta de aire? Fue hospitalizado el nio a causa de esta enfermedad en los ltimos 2 meses?Tratamiento ASMA MODERADA (el nio clasificado como Asma moderada estutilizando 500 g. de beclometasona o 400g. de budesonide) Si presenta signos de empeoramiento en la clasificacin, aumentaron la frecuencia de las crisis y los sntomas nocturnos o se intern por asma, clasifique como Asma grave y refiera a un especialista. Si mantienen la misma frecuencia de las crisis y de los sntomas nocturnos y la clasificacin se mantiene como Asma moderada, a pesar del uso del tratamiento preventivo con corticoide inhalado desde hace 4 meses, refiera a un especialista. Si el cuadro mejor con disminucin de la frecuencia de las crisis y de los sntomas nocturnos, clasifique como Asma leve y disminuya la dosis de beclometasona para 250 g. o 400g. de budesonide. Indicar que regrese a los 2 meses y reforzar la educacin en asma y control ambiental (si al retornar a la consulta del sexto mes se mantiene la clasificacin de Asma leve, suspenda la medicacin). 47 48. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.3. Determinar la presencia de diarreaA. EVALUAR 1. Estado de hidratacin del paciente, y proceder a la restitucin de lquidos si esnecesario, 2. Duracin de la enfermedad: establecer si es un cuadro agudo o prolongado.La mayora de los cuadros agudos no requieren de tratamiento adicional. Laenfermedad diarreica prolongada requerir de exmenes de laboratorio yseguimiento. 3. Presencia de sangre en las heces, lo cual indicara la necesidad de exmenescomplementarios y tratamiento con antibiticos.Una vez definidos estos tres aspectos de la enfermedad, el tratamiento se enfocarprimeramente a la recuperacin de la deshidratacin, ya sea que deban trasladar alpaciente o darle el manejo en la misma instalacin de salud.El tratamiento de la deshidratacin se basa en tres planes de manejo:PLAN A: para el paciente no deshidratado que se manejar ambulatoriamente y consisteen: 1. Ofrecer suero oral PRN 2. Ofrecer ms lquidos y alimentos 3. Identificar signos de peligro y enviar a reevaluacin PRN 48 49. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.B. CLASIFICAR Cuadro N7. El nio o nia que tiene diarreaPreguntarClasificar Signos Clasificar Tratamiento la diarreacomoDos de los signos siguientes.Si el nio no encuadra en ningunaCunto tiempo hace? Letrgico o inconsciente.otra clasificacin grave: Bebe mal o no puedeDar: lquidos para la deshidratacinHay sangre en las hecesbeber grave (Plan C) o. DESHIDRATACION Ojos hundidosSi el nio encuadra en otraObservar y explorar Signo de pliegue cutneo.clasificacin grave: GRAVE- Determinar el estado general La piel vuelve muy Referir URGENTEMENTE al hospital,del nio. lentamente al estadocon la madre dndole sorbosanterior. frecuentes de SRO en el trayecto.- El nio est: Aconsejar a la madre que contineEvaluar estado de deshidratacindndole el pecho.Letrgico o inconsciente?Si el nio es mayor de 2 aos y si hayIntranquilo, irritable?casos de clera en la zona,administrar un antibitico contra el- Determinar si tiene los ojosclera.hundidos Dos signos de los siguientes:Administrar Plan B.- Determinar si la boca y la - Intranquilo, - Si el nio se encuentra en unalengua estn secas - Irritableclasificacin grave: DESHIDRATACINALGUN GRADO - Ojos hundidosReferir URGENTEMENTE al hospital,- Ofrecer lquidos al nio.- Bebe vidamente, con sed con la madre dndole sorbos DE - Signo del pliegue cutneo, frecuentes de SRO en el trayecto.Bebe mal o no puede beber?la piel vuelve lentamente al Aconsejar a la madre que contineBebe vidamente, con sed? O estado anterior. dndole el pecho.Bebe normal? - Indicar a la madre cundo debevolver de inmediato.- Signo de pliegue cutneo: - Consulta de seguimiento 2 dasLa piel vuelve al estado anterior:despus. No hay suficientes signosDar Plan A. DESHIDRATACIMuy lentamente (ms de 2para clasificar el caso como - Indicar a la madre cundo debeNO TIENEsegundos)? algn grado de volver de inmediato deshidratacin o NLentamente?De inmediato? deshidratacin grave.- Si la diarrea continua, hacer unaconsulta de seguimiento 5 dasdespus Hay deshidratacin Tratar la deshidratacin antes de PERSISTENTEreferir al nio, salvo que DIARREAPersistente (14 o mas das)GRAVEencuadre en otra clasificacingrave. Evaluar la diarreaReferir al hospital No hay deshidratacinExplicar a la madre cmo debe PERSISTENTEalimentar a un nio que tiene DIARREADIARREA PERSISTENTE.Hacer el seguimiento 5 dasdespus. Sangre en las hecesAdministrar un antibitico oralapropiado durante 5 das. DISENTERAen las hecesHay sangreHacer el seguimiento 5 dasdespus.Los tratamientos de urgencias que se deben administrar antes de la referencia del caso se indican en negrita 49 50. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.C. TRATAMIENTO1) Tratar la deshidratacin.Cuadro N8. Plan APARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA: Tratamiento de la diarrea en el hogarAsesorar a la madre sobre las reglas del tratamiento en el hogar, como aumentar la ingesta de lquidos, seguirdando el pecho y cundo regresar.1. Aumentar la ingesta de lquidos (tanto como el nio(a) quiera tomar). Decirle a la madre que: Amamante al nio con frecuencia y durante ms tiempo en cada toma Si el nio es amamantado exclusivamente, adminstrele SRO o agua limpia adems de la leche materna Si el nio no es amamantado exclusivamente, dele uno o ms de los siguientes lquidos: solucin de SRO, lquidos a base de alimentos (como por ejemplo agua de arroz) o agua limpia Es especialmente importante que se administre las SRO en la casa cuando:-El nio fue tratado con el Plan C durante esta visita-El nio no puede regresar a un consultorio si la diarrea empeora Ensear a la madre cmo preparar y administrar las SRO. Darle dos paquetes para usar en casa Mostrar a la madre como dar las SRO-Las SRO deben ofrecerse adems de la leche materna.-Ofrezca a 1 taza despus de cada deposicin o vmito.-D de beber al nio con una taza en sorbos pequeos y frecuentes-Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego, continuar ms lentamente-Siga dndole ms lquidos que lo usual hasta que cese la diarrea2. Seguir dando alimentos3. Cundo regresar: explique con claridad cules seran las indicaciones para que regrese a la instalacin desalud. Para reevaluacin en 48 72 horas si persisten los sntomas Si presenta evacuaciones con sangre Si aparecen signos de peligro.4. Ensear a la madre medidas para prevenir la enfermedad diarreica. 50 51. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009. Cuadro N9. Plan B PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA: Tratar la deshidratacin. Todo nio o menor de dos meses con diarrea deber referirse urgentemente al hospital o ingresarloAdministrar SRO durante 4 horas, en el servicio de salud, a libre demanda usando taza y 1cucharita.La cantidad aproximada es de 50 a 100 ml/kg.Si la nia o nio quiere ms suero que la cantidad indicada, darle ms.Muestre a la Madre cmo se administra el suero: - Le dar pequeos sorbos de lquido con una taza, aproximadamente una cucharita por minuto. 2 - - Si la nia o nio vomita, esperar diez minutos y despus continuar pero ms lentamente. Si los vmitos persiste el suero se puede administrar por sonda nasogstrica de preferencia por gotero. - Continuarn dndole pecho, siempre que la nia o nio lo deseeReevale 4 horas despus:3- - -Reevaluar a la nia o nio y clasificar la deshidratacin.Seleccionar el plan apropiado para continuar el tratamiento.Comenzar a alimentar a la nia o nio en el servicio de salud.Importante: al dar de alta, indicar el plan A para la casa.51 52. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.Cuadro N10. Plan CPARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA: Tratar la deshidratacin grave rpidamenteSiga las flechas. Si la respuesta es s, en sentido transversal. Si es no, hacia abajo.Puede dar el lquidoSI Comience la solucin intravenosa de inmediato. Si el nio puede beber, intravenoso (IV) deadministrarle SRO por boca mientras se instala el goteo. D 100 ml/kg de inmediato? solucin de lactato de Ringer (o de no haber, solucin salina normal), divididadel siguiente modo: Primero: 30 ml/kg en una hora NOLuego dar 70 ml/kg en 5 horas Reevale al nio cada 1-2 horas. Si no mejora el estado de hidratacin,administre el goteo IV ms rpidamente Tambin administre la SRO (cerca de 5 ml/kh/hora) tan pronto el nio puedabeber: generalmente despus de 1-2 horas Reevale al lactante despus de 6 horas. Clasifique la deshidratacin. Luego,elija el plan adecuado (A o C) para continuar el tratamiento Se dispone deSI Enve al paciente urgentemente al hospital para tratamiento intravenosotratamiento IV cerca Si el nio puede beber, proporcione a la madre la solucin de SRO y (recorrido de no msmustrele cmo dar al nio sorbos frecuentes durante el viajede 60 minutos)? NO Est usted capacitado para usaruna sonda SI Comience la rehidratacin por sonda (o boca) con solucin de SRO: Dar 20nasogstrica (NG) ml/kg/hora durante 6 horas (total 120 ml/kg)para larehidratacin? Reevale al nio cada 1-2 horas:- Si los vmitos se repiten o hay mayor distensin abdominal, administre laNOsolucin ms lentamente- Si el estado de hidratacin no mejora despus de 1-2 horas, TRASLADE al niopara que reciba terapia intravenosa El nio puede SI Despus de 6 horas, reevale al nio. Clasifique la deshidratacin. Luego, elija beber? el plan apropiado (A o C) para continuar el tratamientoNOEnve al nio NOTA: Si fuera posible, mantenga al nio en observacin durante al menos 6urgentemente al horas despus de la rehidratacin para tener la seguridad de que la madrehospital para puede mantener la hidratacin administrndole por boca la solucin de SROtratamiento IV o NG para nios.52 53. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.2) Tratar la diarrea prolongadaLas principales causas de diarrea prolongada son la intolerancia a la lactosa o la leche y lasinfecciones parasitarias.Si se cuenta con laboratorio clnico se indicar prueba de heces para la identificacin deparsitos y azcares reductores y el tratamiento ser especfico segn los hallazgos.Si el lactante es alimentado con frmula se deber insistir en la lactancia materna e indicaruna frmula adecuada libre de lactosa y las recomendaciones alimentariascorrespondientes a su edad.Si no se cuenta con laboratorio clnico y las posibilidades de referencia no son apropiadasal caso, se ofrece tratamiento antiparasitario emprico segn las caractersticasepidemiolgicas del rea.3) Tratamiento de la diarrea con sangre (disentera)Si se cuenta con laboratorio clnico se indicar prueba de heces para la identificacin deparsitos y el tratamiento ser especfico segn los hallazgos. Metronidazol (suspensin 125 mg/5 ml):Amebiasis: 35 mg/kg/dia dividido tid por 6 dasGiardiasis: 25 mg/kg/da dividido tid por 6 das 53 54. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.4. El nio con fiebreA. EVALUACIONSe define fiebre como una temperatura axilar mayor de 37,5C o 38,0 rectal. La fiebre en smisma NO ES UNA ENFERMEDAD. La fiebre es un sntoma que puede resultar de infeccionesvirales (rinitis, faringitis, neumona) o bacterianas (otitis, amigdalitis, infecciones de la piel)que suelen tener una evolucin benigna al administrarse tratamiento ambulatorioadecuado.En algunas ocasiones, la fiebre puede representar una enfermedad grave (meningitis, sepsis,pielonefritis, neumona). La mayora de las veces estos cuadros febriles pueden serdistinguidos basndose en el interrogatorio y el examen fsico. A pesar de ello, ciertospacientes, usualmente personas con respuesta inmune disminuida, tienen un riesgoaumentado de presentar infecciones bacterianas severas sin la expresin regular desntomas de severidad. Estos requerirn de exmenes y pruebas adicionales para confirmarel diagnstico y por lo tanto, ser referidos a una instalacin de salud con capacidad para suevaluacin y manejo, entre ellos, recin nacidos y menores de 3 meses de edad, nios conanemia falciforme, infeccin por VIH, cardiopatas congnitas, neoplasias y deficienciasinmunes congnitas.Para la medicin de la temperatura se preferir el uso de dispositivos digitales.Indistintamente del que se utilice, el personal de salud deber estar familiarizado con loscuidados del equipo, la medicin y la interpretacin correcta de la temperatura registrada.De no contarse con termmetro, se puede asumir por la palpacin (caliente al tacto) ydeber consignarse as en el expediente.A travs del interrogatorio y el examen fsico, deben buscarse sntomas focalizados enalguna parte del cuerpo que orienten la causa de la fiebre. En nios pequeos y aquellosque no pueden expresar sus sntomas, se debe proceder a un examen fsico detallado paraidentificar la posible causa de la enfermedad.Si el nio o nia tiene fiebre acompaado solamente de sntomas generales (malestar,cefalea, dolores musculares o articulares, fatiga), entonces se debe proceder a identificarel riesgo de padecer malaria, dengue, sarampin. 54 55. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.B. CLASIFICACIN Cuadro N11. El nio o nia con fiebre. Cuadro N11-A. Definir el riesgo de malaria. Determinar si procede o ha estado en los SignosClasificar Tratamiento ltimos 15 das en una zona de comoriesgo de malaria:De alto riesgo: _________ De bajo riesgo: _________ Enseguida Evaluar: -Cualquier signo Enfermedad-Dar la primera dosis de preguntar: Clasificar la general de peligro. febril muy antibiticos apropiados. Observar para fiebre -Rigidez de nucaGrave-Tratar al nio para evitar Cunto tiempodeterminar si-Alguna manifestacinla hipoglicemia. hace? tiene rigidez de de sangrado. -Referir urgentemente al nucahospital. Si hace ms de 7-Toma de muestra. das, Observar si tiene-Fiebre y si vive o Sospechoso de-Tratar con antimalrico Ha tenido fiebrecorizaprocede de una zonaMalaria oral.* todos los das?de riesgo de malaria.-Dar en el servicio de salud una dosis de acetaminofn El nio tuvo para fiebre alta (38,5C). sarampin en los- Toma de muestra* ltimos 3 meses?- Indicar cundo debe volver de inmediato. El nio ha estado- Hacer el seguimiento 2 en contacto con das despus si persiste la personas confiebre erupcin y fiebre?- Notificar a epidemiologa y al SNEM -Dar una dosis de-FiebreEnfermedadacetaminofn. febril-Indicar a la madre cuando volver. -Si ha tenido fiebre todos los das durante ms de 7 das referir al hospital.* Si el resultado de la muestra ser puede confirmar de inmediato, espereantes de clasificar, tratar y notificar al SNEM.*Para el tratamiento de la malaria referirse a la norma de epidemiologa correspondiente. 55 56. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.Cuadro N11-B. Definir el riesgo de dengue.Determinar si procede de una zona SignosClasificarTratamientode dengue:comoEnseguida Evaluar: Clasificar -Petequias opreguntar:manifestaci -Equimosis o-Referir urgentemente al- Si hayones de -Hemorragia GinvivalhospitalCunto tiempomanifestacio-Epistaxis hematuriaSospechosodengue-Notificar inmediatamente ahace? nes de-Dolor abdominalde dengueepidemiologa.sangradointenso hemorrgico-Realizar prueba de torniquete.Ha tenido fiebre -Adems de signos-Tomar muestra de sangretodos los das? sospechosos deDengue clsico-Tratar la fiebre con-CefaleaSospechosoacetaminofn. Evitar-Dolor retro orbitaldeadministrar aspirina.-Dolor Muscular y Dengue-Dar lquidos.articular Clsico -Notificar a epidemiologa.-Exantema -Prueba de Torniquete-Tomar muestra de sangreNuestro pas est en vas de declararse libre de sarampin. Uno de los pasos previos es el reportee investigacin de los casos sospechosos. Por lo tanto, las enfermedades febriles exantemticasdeben ser reportadas e investigadas.Cuadro N11-C. Definir el riesgo de sarampin.Evaluar si tiene erupcinSignos ClasificarTratamiento cutnea generalizada como Clasificar -Dar vitamina A.- Erupcin mculopapular erupcin -Notifique inmediatamente ageneralizada cutneaepidemiologa.-Investigacin inmediata (llenar generalizada - Erupcinficha epidemiolgica)- Determinar la presencia maculopapularSospechoso-Realice medidas de Controlde uno de los siguientes:Generalizada Y de Sarampin -Tome muestra de sangretos o coriza u ojos - Tos o coriza-Tome muestra de orina*- Ojos enrojecidosenrojecidos -Indicar a la madre cuandodebe volver.-Hacer el seguimiento 2 dasdespus.-ErupcinOtramaculopapular -Dar tratamiento sintomtico.enfermedadGeneralizada-indicar a la madre cuandoFebril-No tiene tos o corizadebe volver de inmediato.eruptivau ojos enrojecidos.La muestra de orina debe ser enviada en recipiente estril y en fro. Puedetomarse la muestra hasta 7 das despus del exantema.56 57. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.C. TRATAMIENTOTratamiento de la fiebre (> 38C) PARACETAMOL o ACETAMINOFEN: medicamento de eleccin, se usa a dosis de 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas en jarabe (120 140 mg/5ml), gotas (100 mg/ml) o supositorios (300 mg). No aplique supositorios a nios con diarrea. No fraccione o parta los supositorios. IBUPROFENO: medicamento alterno (nios/as con pobre control con acetaminofn) en nios mayores de 6 meses de edad, en dosis de 5 10 mg/kg/dosis cada 6 8 horas. NO ADMINISTRE ASPIRINAS A UN NIO PARA EL CONTROL DE LA FIEBRE. MEDIOS FSICOS PARA EL CONTROL DE LA FIEBRE: Luego de administrar un medicamento para la fiebre, bae al nio o nia con agua (no utilizar alcohol ni otras sustancias) frotndolo suavemente con un toalla hmeda, durante 20 30 minutos. No utilice agua con hielo ni agua caliente.El tratamiento de la malaria se realizar segn las guas y normas de atencinepidemiolgicas. 57 58. Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSAPanam, 2009.5. El nio con dolor de odoA. EVALUACINEl examen de los odos empieza con la inspeccin y palpacin del pabelln de la oreja, superiferia y el meato auditivo externo. Para evaluar el canal auditivo, debe ut