Subdirección: Gerencia/Activo/Unidad: Folio:

Ubicación: Instalación/Equipo: Fecha:

Trabajo a realizar:

Analisis de Seguridad en el Trabajo (AST)

Actividades Riesgos Potenciales Controles de Riesgos

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Equipos y herramientas especiales:

Grupo Multidisciplinario de AST:

Autoridad de la Instalación Jefe de quien fungira como Supervisor Supervisor

Responsable (Iniciales)

(9)

¿Requiere PPTR? (SI o no)

Firmas Autoriza Ejecución del Trabajo Valida el AST Valida el AST