Historia clnica de Ingreso y examen fsico

Fiebre en Terapia IntensivaDra. Mnica EmmerichJefe de Terapia IntensivaSanatorio Gemes

Algunas fbulas comunes.La temperatura debe estar en 37La fiebre es mala y su supresin elimina sus efectosLa fiebre se debe tratar para comodidad del pacienteLa fiebre se debe tratar empricamente con ATB.La atelectasia es la causa ms comn de fiebre en los primeros das del posoperatorioLa reduccin de la temperatura central en pac. Febriles no tiene efectos nocivosProblema muy comn.70% de los pacientes.Causas infecciosas y no infecciosas.Impacto en costos de atencin.Fiebre: temperatura de 38,3 o ms.No quiere decir que una temperatura menor no requiera evaluacin.Variacin diaria de temperatura de hasta 1.Envejecimiento: respuesta febril disminuye 0,15 cada dcada.Temperatura axilar: subestima la temperatura central.Patognesis de la Fiebre

Citoquinas: Interleucinas 1, Interleucina 6. FNT .Receptores especficos en HipotlamoAcido araquidnicoVa de la ciclooxigenasa, Prostaglandina E

Fiebre: respuesta evolutiva preservada dentro del reino animal.Mejora la resistencia a la infeccin.Mejora parmetros de la funcin inmune: anticuerpos, clulas T, neutrfilos y macrfagos.Respuesta adaptativa para eliminar patgenos.La fiebre de causa infecciosa no debe tratarse con antipirticos a menos que el paciente posea reserva cardiaca disminuida o exceda los 40The Effect of Antipyretic Therapy upon Outcomes inCritically Ill Patients: A Randomized, Prospective StudyCARL I. SCHULMAN,1 NICHOLAS NAMIAS,1 JAMES DOHERTY,1 RONALD J. MANNING,1PAMELA LI,1 AHMED ELHADDAD,1 DAVID LASKO,1 JOSE AMORTEGUI,1CHRISTOPHER J. DY,1 LUCIE DLUGASCH,1 GIO BARACCO,2 and STEPHEN M. COHN

Las mantas de enfriamiento deben ser utilizadas slo para producir hipotermia y jams para el tratamiento de la fiebreCausas de fiebre en la UTIInfecciosasNo infecciosasNo todos los pacientes spticos tienen fiebre.Cuando no la tienen, evolucionan peor.Batera de pruebas diagnsticas.Evaluacin sistemtica, prudente , clnicamente apropiada y costo-efectivaCausas infecciosas de fiebre .Neumona asociada al respiradorInfeccin del sitio operatorioInfeccin del tracto urinarioInfeccin asociada al catterColitis por C difficileTromboflebitis supuradaSepsis primariaCelulitis/ lcera por decbito infectadaEndocarditisSinusitisDiverticulitisArtritis spticaEmpiemaInfeccin del tracto urinario.Tercera infeccin ms comn en UTI.>50% Gram -: E Coli, Pseudomonas. Resto: enterococos, cndida.Aumento de morbi-mortalidad.Bacteriuria: > 105 UFC: colonizacin de va urinaria.Leucocitos en orina: no sirven para diferenciar, bacterias viene con piuria.No se recomienda vigilancia ni tratamiento.Tratar cuando se realiza instrumentacin o ciruga.El cultivo y tratamiento de rutina de la orina en pacientes en UTI no est justificado.Sinusitis

Causa subestimada.Puede conducir a NAR y sepsis.GCS < 7, SNG, colonizacin nasal por Gram-: > riesgo.Aspiracin de senos para confirmar e identificar patgeno.Remover sondas.ATB de amplio espectro, cobertura para Gram + y -.Pseudomonas y SAMR.Descongestivos tpicos.

Colitis por Clostridium difficile.

Fiebre con diarrea.Reaccin leucemoide. Sepsis, falla multiorgnica, muerte.Uso de ATB: factor de riesgo.Ms riesgo: quinolonas.Se est estudiando la asociacin de profilaxis con IBP .Aparecen cepas ms virulentas.Estudio de heces por inmunoensayo, dos muestras.Colonoscopia: membranas.TAC.Iniciar tratamiento emprico hasta descartar: metronidazol/ vancomicina oral.Cuidado: lavar manos con agua y jabn. Alcohol no sirve.Infecciones de la piel.

Ulceras por presin: Pueden ser foco de infeccin.Examinar con frecuencia la piel, para deteccin temprana.Factores de riesgo: gravedad, malnutricin, edad, DBTS, vasopresores, anemia, incontinencia.Instituir protocolos de prevencin.Otras causas.Meningitis nosocomial: poco frecuente, salvo en neuroquirrgicos.Postoperatorio de ciruga abdominal: siempre descartar infeccin intraabdominal.TAC.Otras cirugas: descartar infeccin del sitio quirrgico.

Causas no infecciosas de fiebre en la UTI.Relacionadas con medicamentos:

Fiebre inducida por frmacos: 10%, no siempre tienen rash y leucocitosis.

Sndrome neurolptico maligno: fiebre, rigidez, alteracin conciencia, CPK elevada, disautonoma. Neurolpticos y antiemticos. Abstinencia de drogas? Dantrolene, amantadina, bromocriptina.

Hipertermia maligna: defecto gentico, membrana celular, aumento del Ca++. Succinilcolina, halotano. Fiebre, rigidez, inestabilidad hemodinmica.Dantrolene.

Sndrome serotoninrgico: hiperactividad neuromuscular, autonmica y cambio estado mental. Gran nmero de frmacos.

Causas no infecciosas de fiebre en la UTI.Relacionadas con medicamentos:

Abstinencia de medicamentos, alcohol y drogas recreacionales: bastante comn, en los primeros das.

Reaccin por contraste EV.

Reaccin postranfusin: son muy comunes, por liberacin de citoquinas. Sin hemlisis, se ven en las primeras 6 hs. Diferenciarlas de las hemolticas, que pueden Amenazar la vida.

Causas no infecciosas de fiebre en la UTINeurolgicas:Hemorragia intracraneal.Infarto cerebralHSA.Convulsiones.Endcrinas:

Hipertiroidismo.Feocromocitoma.Insuficiencia suprarrenal

Oncolgicas:

Sndromes neoplsicos

Causas no infecciosas de fiebre en la UTIReumatolgicas:

Artritis por cristales.Vasculitis.Enfermedad del colgenoHematolgicas:

Flebitis.Hematomas.

Causas no infecciosas de fiebre en la UTIGastrointestinales/ hepticas.

Colecistitis acalculosa: pocos sntomas, grave, funcin heptica anormal, ictericia,masa palpable en hipocondrio derecho. Riesgo: trauma, ciruga, ARM, NPT, enf. Coronaria, DBTS, ayuno, FOM. Eco, TAC , Cultivos, ATB, consulta con CX . Drenaje percutneo.Isquemia intestinal.Cirrosis.Pancreatitis.Hepatitis.Sangrado.

Causas no infecciosas de fiebre en la UTIPulmonares:

Neumonitis por aspiracin.Sndrome de dificultad respiratoria aguda: SDRA.Enfermedad tromboemblica: causa poco comn.Embolia grasa.Atelectasias: papel poco claro, no est demostrado. Probablemente no cause fiebre si no hay infeccin.

Causas no infecciosas de fiebre en la UTICardacas:

Infarto de miocardio.Sndrome de Dressler.PericarditisFiebre postoperatoria:

Casi el 50% de los pacientes: fiebre 2-3 das.Evaluar bien al paciente.Infecciones nosocomiales y del sitio quirrgico: se desarrollan despus del 3/5 da.

Aproximacin al paciente crticamente enfermo con fiebre.El trmino Pancultivo no tiene sentido, no debera ser mencionado en la UCI.HC en todos los pacientes que desarrollan fiebre.Si tiene foco: estudio diagnstico dirigido.Si no tiene foco: cultivar y, si no est en shock o con deterioro progresivo, esperar resultados.Descartar causas no infecciosas.Neutropnicos o con sepsis grave: iniciar ATB inmediatamente despus de obtener cultivos.

Temperatura > 38.32 juegos de HCFoco de infeccin obvioExamen clnico y RxPruebas DX y ATB> 39Imgenes abdominales?ATB empricosObservarFiebre en UCIExcluir no infecciosasFiebre persistenteRepetir HC.Doppler venoso.Imgenes abdominales.Fiebre por frmacosSignos progresivos de sepsisCVC > 72 HSSNGDiarreaRemover y cultivoRemover y TAC de senosC DifficileATB empricosFiebre en UCIPerlitas..Todos los pacientes con fiebre > 38.3 requieren HC y evaluacin clnica.Los cultivos de orina y esputo no se deben realizar de manera rutnaria.Las atelectasias no causan fiebre.Los ATB no son antipirticos.No utilizar antipirticos en general.Las mantas de enfriamiento no se deben usar para bajar la fiebre

Gracias