Fiebre en nios

Fiebre en nios

Un nio tiene fiebre cuando su temperatura est en o por encima de estos niveles:100.4 F (38 C) medida en las nalgas (rectal)99.5 F(37.5 C) medida en la boca (oral)99 F (37.2 C) medida bajo el brazo (axilar)

La fiebre es el motivo de consulta principal ms frecuente en la urgencia peditrica. La mayora de estos nios tienen menos de 3 aos y en nuestra experiencia, algo ms del 30% acuden con un cuadro de menos de 6 horas de evolucin. Estas dos circunstancias explican en gran parte la dificultad que existe para establecer un foco aparente de infeccin. Unicamente un pequeo porcentaje de estos nios (2-10%, segn las edades) va a presentar una infeccin bacteriana potencialmente severa (IBPS). Tambin inicialmente, debido en parte al poco tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad hasta la consulta y en muchos casos la presencia de sntomas y signos muy inespecficos,puede sermuy difcil detectar que pacientesvana presentar una IBPS.

La temperatura corporal normal puede cambiar durante cualquier da dado. Por lo general es ms alta a principios de la noche. Otros factores que pueden afectar la temperatura corporal son:1

Hiperpirexia, es la elevacin de la temperatura corporal, debida a fiebre, a valores de 41C o ms.

Hipertermia, es la elevacin de la temperatura corporal sin que medien cambios en el "set point" del centro termorregulador, se debe a alteraciones en la produccin, aporte y/o eliminacin de calor.

El sndrome febril es la elevacin de la temperatura corporal de forma anormal, que se acompaa de escalofros, malestar general, anorexia y cefalea.

Temperaturas mayores de 5C del valor habitual del individuo (41C, 42C) son riesgosas para la vida del individuo;

Fiebre sntoma ms frecuente en los nios por lo tanto causa mas frecuente de consulta.

segn McCarthy: 20% de los nios en los servicios de emergencias tenan fiebre 18% de ellos por encima de 40C 26% de los nios menores de 2 aos y el 15% >40C

La fiebre es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los vertebrados, como parte de la reaccin defase agudade la respuesta inmune. Implica una compleja coordinacin de fenmenos autonmicos, neuroendocrinos y conductuales. La respuesta febril puede ser provocada por una gran variedad de agentes infecciosos y otras condiciones no infecciosas que desencadenen la respuesta inflamatoria. Sus manifestaciones son estereotipadas e independientes de la causa.El mecanismo de esta elevacin, parece ser un aumento en el punto de regulacin del termostato de la temperatura corporal, ubicado en el rea preptica del hipotlamo.El ms importante de estos es la redistribucin del flujo sanguneo desde la piel a los lechos vasculares ms profundos de manera de disminuir la prdida de calor por la piel.3

Fiebre Dr. Crocetti confirmo lo que schmit definio como fobia a la fiebre por parte de los padres que produce aministracion de antipireticos en leves aumentos de temperatura 37.8 y 37.9C .Un estudio hecho por pediatras del hospital de massachuset encontro una visin equivocada por parte del personal medico con respecto a los efectos adversos de la fiebre.

Todo esto nos lleva a evaluar el inicio de tto y que criterios debo tener para internar un paciente.

La elevacin de la temperatura corporal en algunos grados puede aumentar la eficiencia de los macrfagos en destruir los microorganismos invasores, y adems dificulta lareplicacinde varios microorganismos, otorgndole alsistema inmuneuna ventaja adaptativa.4

Fiebre

5

Fiebre

+ +

6

Fiebre COX

ProstagladinasProstaciclinaTromboxanos

FIEBRECOX

Intervienen en la respuesta inflamatoria:vasodilatacin, aumento de la permeabilidad de los tejidos permitiendo el paso de losleucocitos,antiagregante plaquetario7

Fiebre

Estas molculas alcanzan el nivel hipotalmico, donde estimulan la sntesis de prostaglandina E2 (PGE2), hasta ahora conocida como la principal responsable en el cambio del nivel de regulacin del hipotlamo (aumento del "set point" hipotalmico).8

Tipos de Fiebre

Formas de presentacin de la fiebre

Fiebre con foco identificado: cuando se encuentran en el paciente signos y sntomas que orientan el diagnstico.

Fiebre sin foco identificado: Temperatura mayor de 38C o ms,sin datos por el examen fsico que permitan establecer el diagnstico nosolgico.

Muchas enfermedades infecciosas comunes pueden presentarse de entrada con fiebre sin signos localizadores y es as como la fiebre puede preceder a otros sntomas y signos por horas o das.

Fiebre de origen desconocido (FOD):

Presencia de fiebre continuada de 38,3C o ms en perodo de 3 semanas.

Falta de signoslocalizadores. No se identifica la causa mediante esfuerzos diagnsticos sencillos como son: hematologa y VSG, examen de orina, urocultivo, Rx de trax, seroaglutinacin (Widal), investigacin de anticuerpos heterfilos (Monotest), pruebas antignicas (PPD).

FiebreMedidas No farmacolgicos

Medidas farmacolgicas

En Pediatra se define fiebre a la elevacin de la temperatura corporal debida a un cambio en el "set- point" hipotalmico a valores de 38C o ms, medida en el rea rectal. Se prefiere esta medicin ya que es la ms cercana a la temperaturareal delncleo; la temperatura de la piel (axilar, inguinal) es inexacta, por la dificultad en el procedimiento y su mayor dependencia a los cambios de la temperatura ambiental.17

FiebreMedidas No farmacolgicos

Hidratacin adecuada, evitando dosis excesivas que producirn hiponatremiaCompresas de agua tibia, vasodilatan y disminuye la temperatura complementarias al medicamento.No se recomienda baos y compresas de alcohol porque puede absorberse y producir hipoglucemia

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FiebreMedidas farmacologicas

a decisin de qu antipirtico utilizar debe fundamentarse en su mecanismo de accin, efecto principal, farmacodinamia, efectividad, efectos secundarios y adversos.19

FiebreMedidas farmacologicas

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FiebreMedidas farmacologicas

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Bacteremia Oculta (BO)

Sera la fiebre causada por bacteriemia oculta?

La sepsis hay un severo compromiso bacteremia el nio esta relativamente bien, con hemocultivo positivo para un patogeno.

En la actualidad an se debate cual es la estrategia de diagnstico y tratamiento ms adecuada para el lactante con fiebre sin focalidad ybuen estadogeneral, especialmente que nios deben ser investigados para detectar una bacteria en la sangre. No existen dudas que todo nio con fiebre sin signos localizantes y aspecto txico debe ser hospitalizado y tratado con antibiticos, independientemente de la edad. Sin embargo, nios con buen aspecto general, sobre todo lactantes, pueden presentar una BO que derive en un cuadro sptico y/o meningitis. La prevalencia de la bacteriemia oculta en nios de 3 a 36 meses con una temperatura igual o superior a 39C, se estima entre un 1,5% a un 5%. Para la evaluacin de un nio con fiebre sin signos localizantes y buen estado general, adems de la anamnesis y la exploracin fsica, en ocasiones, es preciso recurrir a la prctica de exmenes complementarios.22

FiebreLas Complicaciones en BO tienen un Alto % de enf. Bacteriana invasiva:

Meningitis, Artritis septicaSepsis bacteriana

El trmino bacteriemia hace referencia a la presencia de una bacteria patgena en sangre. Cuando dicha bacteriemia ocurre en nios pequeos, con buen aspecto general y no produce otrossignos y sntomasque la fiebre hablamos de bacteriemia oculta (BO). Este sndrome se diferencia de la sepsis, en donde el aislamiento de una bacteria en sangre va asociado a los hallazgos propios de una enfermedad sistmica grave. Debido a que estos cuadros pueden evolucionar en el tiempo, y una bacteriemia oculta progresar a un cuadro sptico, no siempre es posible diferenciarlos claramente.El aislamiento de una bacteria en sangre puede darse de forma primaria, o de forma secundaria, por diseminacin a partir de un foco infeccioso local.23

FiebreEpidemiologiaEn un 85-90% de pacientes febriles, entre 0 y 36 meses sin foco evidente y buen estado general suelen padecer procesos virales.

preocupa no hallar el foco

meningitis, infeccin del tracto urinario (ITU), artritis, osteomielitis, neumona, o sepsis24

Fiebre

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Evaluacion Diagnostico diferencial:Infecciones virales de vas areas superioresInfecciones graves como bacteremia o menigitis

Sntomas:Duracin de la fiebre VmitosDiarreassntomas respiratorios exantemas (Ppal petequias)

Antecedentes familiares y del medio

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EvaluacinEvaluacin neurolgica: Conducta Irritabilidad Letargo

Antecedentes :MeningitisBacteremia recurrentePerdida de la funcion esplenicaInmunodeficienciaDrepanocitosis HipoGamaglobulinemia

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EvaluacinAntecedentes de riesgo:

Recien nacidos con fiebre intrapartoFiebre de mas de 5 diasPacientes sometidos a invasivos y hospitalizacionesEnf. Cronicas (asplenia, cardiopatias, drepanocitosis, fibrosis quistica, sida, tto inmunosupresores, inf. Tracto urinario.Se da una unificacin de criterios denominada criterios Rochester o bajo riesgo.

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Evaluacin

Criterios Rochester

riterios Rochesterpara Identificar Infantes Febriles de Bajo Riesgo para Infecciones Bacterianas Severas.29

EvaluacinExisten 4 grupos de edades:

Edad Tipo de InfeccinNeonatosMayor incidencia de IBPGLactantes menores (1-3 meses) Mayor incidencia de IBPGLactante mayor (3-36 m)Mayor incidencia de Bacteriemia Oculta

Mayores de 3 aosMayor incidencia Infeccin localizada, menor riesgo de BO

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Evaluacin

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Escala de YALE

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Escala de YIOS

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EvaluacinEl riesgo de BO aumenta proporcionalmente al aumento de temperatura38% de Pct con 40C = BO segn Stanley, 2005

GRADO DE TEMPERATURA

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EvaluacinLos antibioticos pueden alterar pruebas de sangre.Los antipiretico pueden producir defervescencia en BO.

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Valoracin de las pruebasFORMULA Y RECUENTO LEUCOCITARIO>15.000/mm (20.000/mm otros)

Esta prueba tiene alta sensibilidad y poca especificidad

>20.000/mm son efectivos en bacteremia

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Valoracin de las pruebasNeutrofilos >10000/mm lactante se asocia con IB.

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VSG: debe ser < 30mm en la 1 hora.

PCR: >60mg/l es el riego IBPG.

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Valoracin de las pruebasHemocultivo:

pieza esencial del manejo de infeccionesAntes de tto antibioticoRta 18 a 24 horas empezar tratamiento empirica

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Valoracin de las pruebasSedimento urinario: N de leucositos y bacterias en orina obtenida de modo esteril no centrifugada mas gram. encuentran Leucocituria >10 leucocito/campoBacteriurea >1/campo

urocultivo >10.000 UF colonias por sonda y en orina recogida >100000 UFC

Analisis de heces: frecuente encontrar salmonella que produce meningitis

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Valoracin de las pruebasOtras pruebasRadiografiaPruebas antigenicasPuncion lumbar con anasis de LCR

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Tratamiento Dirigido a las etiologia mas comunes ya mencionadas

Todo nio febril el tratamiento con: ceftriazona 50mg /kg

Nio con bacteremia volver a tomar examenes.

si esta afebril y buenas condiciones administrar antibotico ambulatorio por 5-7 dias.

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NIO CON BACTEREMIA

Pueden servir amoxacilina 40mg/kg/dia o penicilina V 25000-50000 U/kg/dia en inf. Neumococica. Se prefiere cefalosponinas de 3 o amoxacilina /clavu Por su mayor espectro y su accion en H. Inflenza tipo B

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Tratamiento

Meningitis: ampicilina 300mg/kg/6 hrs por 7 dias + cefotaxime 200mg/kg.

VHS: uso de aciclovir 20mg/K/IV 6 hrs

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Tratamiento FSF lactantes hasta 3 meses

Ceftriazona 50 mg/k/IV 24hrs o 100mg/k en menigitisCefotaxime 150 mg/k/IV en 4 dosis en meningitis 200mgListeria y/o ITU ampicilina 50 mg

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Bacteremia oculta

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Fiebre de origen desconocido>38,5C>3 semanasDx inciertoExamen fisico completoEntidad multifactorial

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Fiebre de origen desconocidoEvaluacionPerdida de peso baja talla sugiere enf. Inflamatoria intestinal.Inapetencia, fatiga dolor abdominal.Dolor articular sugiere colagenopatias (plaquetopenia) o hepatitis B.Antecedentes qx o transfusiones sugiere infecciones de via parenteral.Sintomas respiratorios cronicos sugieren tuberculosis Contactos animales TOXO, LEPTOS, SALMONELLA

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Fiebre de origen desconocidoExamen fisicoAdenopatias , hepatoesplenomegalia sugieren infecciones virales (mononucleosis, Hep), colagenopatias, reacciones farmacologicas, leucemia VIHConjuntivitis leptospirosis, LUPUS.Edema papilar tumor, hematoma subdural meningoencefCambios granulomatosos sarcoidosis y tuberculosis

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Fiebre de origen desconocidoPruebas

Hematocrito HemocultivoEritrosedimentacionProtena C Pruebas hepaticasRadiografias de torax, senos LCR

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Fiebre de origen desconocidoTratamiento es dependiente de la etologia que esta produciendo la alteracion

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Fin

Grfico116794210

Etiologia

Hoja1EtiologiaStreptococcus pneumoniae N 167167Haemophilus Influenzae tipo B N 99Salmonella N 44Neisseria meningitidis N 22Otros N 1010Para cambiar el tamao del rango de datos del grfico, arrastre la esquina inferior derecha del rango.