fiebre en el_menor_de_2_meses 2015

Fiebre en el lactante menor de 2 meses

Dra Liliana Vázquez

Fiebre en el < 2 meses

Son un grupo de ptes con alto riesgo de inf bacterianas severas (IBS)*:

•Mayor susceptibilidad a las infecciones.

•Baja sensibilidad del examen físico y laboratorio para predecir evolución clínica a formas graves.

•Rápida progresión de las Ias IBS.

•Sin cobertura de las vacunas contra neumococo y H influenzae.

* 3 veces mayor que el pte pediátrico

• La probabilidad de tener una infección bacteriana es del 13 %, y la de bacteriemia es del 2-3 %.

• El correcto manejo de los neonatos febriles es un tema de continua discusión

• La mayoría de los médicos adoptan una conducta conservadora (internación y ATB empírico)


Prevalencia de IBS, según Edad

Baraff L; Ann Emerg Med 2000; 36 (6)

0

5

10

15

20

25

30

Recién Nacidos 30-60 días 60-90 días

Infección Bacteriana Severa Bacteriemia Oculta

o Los síntomas y signos tempranos de infección bacteriana en Recién Nacidos son mínimos y poco específicos.

o Hasta el 6.3% de los neonatos febriles, sin apariencia tóxica presentan IBS.

Baraff L, Ped Annals 2008; 37: 673-679


No tóxicos Tóxicos total

Total 415 257 672

Bacteriémicos 5* 27 32

Meningitis 1* 8 9

IBS 1,4% 14% 6%

IBS en lactantes pequeños (meta-análisis, 5 publicaciones)

Baraff L, Pediatr Infect Dis J 1992;11:257-65

* 15% de las bacteriemias y 12% de las meningitis eran ptes «no tóxicos»

Manejo de RN < de 3 semanas

Pediatrasn=211

Médicos de familian=146

Médicos de guardian=139

Internación (%) (98) (82) (98)

Tto atb empírico (95) (67) N/A

Observación (3) (14) N/A

Manejo ambulatorio (%)

(1.9) (19) (2)

Tto. atb empírico (1.4) (7) (1.4)

Observación (0.5) (12) (0.7)

Pediatr Infect Dis J 1993;12:180 -1

Encuesta a médicos Evaluación de lactantes pequeños con fiebre

Encuesta a médicos Evaluación de lactantes pequeños con fiebre

Manejo de lactantes < de 7 semanas

Pediatrasn=211

Médicos de familian=148

Médicos de guardian=140

Internación (%) 81 64 96

Tto atb empírico 65 49 N/A

Observación 17 15 N/A

Manejo ambulatorio (%) 19 36 14

Tto atb empírico 9 14 11

Observación 10 23 4

Pediatr Infect Dis J 1993;12:180-1

Fiebre en el Lactante¿Qué hacer?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Admit andtreat

Admit andobserve

Outpatient andtreat

Outpatient andobserve

Younger 1 month

Between 1 and 2 month

Porcentaje

Wittler RR. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:271-277

Fiebre en el Lactante¿Qué hacer?

0

20

40

60

80

100

120

Younger 1 month 1 - 2 month

HemogramaSedimento orinaRx de tóraxP.lumbar

Wittler RR. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:271-277

Porcentaje

Bajo riesgo Alto riesgo Total

Total 1068 635 1703

Bacteriémicos 8 (11%*) 61 69 (4%*)

Meningitis 0 15 15

Baraff L, Pediatr Infect Dis J 1992;11:257-65

IBS en lactantes pequeños, según factores de riesgo (meta-análisis, 14 publicaciones)

Fiebre sin Foco en el Niño < 3 MesesCriterios de Rochester

• Buen estado general• Sin antecedentes patológicos• Sin foco clínico de infección (piel y pb, hueso,

articulaciones, oído).• Rec Blancos: 5000 - 15000 cél/mm³• Neutrófilos < 1500 cél/mm³• Sedimento urinario: < 10 cél/campo

Dagan R, et al. J Pediatr 1985; 107: 855-860

BAJO RIESGOBAJO RIESGO

RNT

VPN 98.8%VPN 98.8%

Fiebre sin Foco entre 1 y 3 MesesCriterios de BOSTON

BAJO RIESGOBAJO RIESGO

Mc Carthy PL. Pediatrics 1982; 70:5 802-809

Fiebre sin Foco entre 3 M y 3 AEscala de YALE (YOS) VPN 99.7%VPN 99.7%

Fiebre sin Foco en < 2 Meses Escala de YALE modificada (YIOS)

Bonadio WA. Pediatr infect Dis J 1993;12:111-4.

El manejo de estos ptes ha sido motivo de debate por décadas.

•Evaluación inicial: HC, UC, LCR (?)

•Internación vs Manejo ambulatorio.

•Trat atb EV ó VO) vs Observación.


El manejo de estos ptes ha sido motivo de debate por décadas.

•Evaluación inicial: HC, UC, LCR (?)

•Internación vs Manejo ambulatorio.

•Trat atb EV ó VO) vs Observación.


Ningún score de observación o parámetro de laboratorio es 100% sensible o específico en la

evaluación inicial del paciente.

Fiebre sin foco en el Neonato

• Los signos de IBS en niños febriles son más inconsistentes cuanto más pequeños son los pacientes

• La combinación de los datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio resulta muy útil para identificar a los pacientes de alto y bajo riesgo de presentar una IB

Dra Elizabeth Avila

Fiebre en el 2 meses˂

Categorizar el riesgo de cada paciente: a través del análisis de:

– Antecedentes

– Examen clínico

– Resultados del laboratorio.

Fiebre en el lactante < 2 mesesEvaluación

• Anamnesis• Ex. Físico

– Registro de temperatura axilar– Pesquisa de foco clínico

• Ex complementarios: Hemograma, ERS, Hemocultivo x 2, urocultivo, punción lumbar.

Score de observación (I)

A. Nivel de actividad:• Actividad espontánea vigorosa (1)• Actividad espontánea disminuida (3)• Actividad espontánea ausente, presente ante estímulos (5)B. Nivel de alerta:• Estado de vigilia o despertar rápido (1)• Letargo (3)• Imposibilidad de despertar (5)C. Patrón respiratorio:• Normal (1)• Taquipnea (FR>60/min) retracciones intercostales (3)• Apnea (5)D. Tono muscular:• Adecuado (1)• Disminuido (3)• Fláccido (5)

Bonadio, W. Ped inf Dis 1992;12:111-4

Score de observación (II)

E. Perfusión periférica:• Extremidades rosadas y calientes (1)• Extremidades frías y con reticulado (3)• Palidez, shock (5)F. Actitud:• Sonriente, no irritable (1) • Irritable pero se consuela (3)• Irritable, sin consuelo (5)G. Patrón de alimentación:• Succión vigorosa (1) • Succión débil y corta (3)• Rechazo del alimento (5)

Bonadio W. Ped inf Dis 1992;12:111-4

Laboratorio inicialHallazgos considerados DLN

• GB: 5.000-15.000/mm3

• Neutrófilos segmentados: ≥5000 y ≤1500/mm3

• Indice I/T < 0.2

• Sedimento de orina: <10 leuc/campo

• LCR: leucocitos < 5 cél/campo.• Ex directo: materia fecal < 5 cél/campo.

• Rx tórax: normal (en aquellos con cuadro respiratorio)

Dagan R, J Pediatr 1985;107:855-60

Fiebre en el lactante <2 mesesAlto Riesgo

Antecedentes: • RNPT <37 sem• Complicaciones perinatales• Internación o atb previos• Alteraciones anatómicas o funcionales

Clínica:• Score de Bonadio >7

Laboratorio:• Rcto GB: <5000 ó >15.000 cél/mm3

• Indice C/S >0.2• Sed orina con >10 leuc campo• LCR >25 leuc/campo( 1er mes) y >10 leuc/campo (2do mes)• Mat fecal* >5 leuc/campo• Rx tórax * anormal* Sólo se solicitan en RNs con sospecha de foco GI o respiratorio

Fiebre en el lactante < 2 mesesEvaluación

• Internación?• Tratamiento antibiótico empírico?.

• Todos los menores de 1 mes de vida.

• Niños entre 1 - 2 meses:

– Alto riesgo (por clínica o laboratorio).

– Bajo riesgo por razones sociales o familiares.

Fiebre en el lactante < 2 mesesCriterios de Internación

Fiebre en el 2 meses˂Aislamientos microbiológicos

Microorganismo Canal de parto

Ad. Postnatal

Escherichia coli x

Listeria monocytogenes x

Group B streptococci x x

Staphylococcus aureus x x

Salmonella sp. x x

Haemophilus influenzae type b x

Streptococcus pneumoniae x

Neisseria meningitidis x

Powel K, Pediatr Infect Dis J 1992;11:143-5

Inf Bacterianas en < 2 mesesAgentes etiológicos

• EBGB 50%EBGB 50%• E coli 20% E coli 20%

• Estafilococo aureus 17%Estafilococo aureus 17%•S pneumoniaeS pneumoniae• H influenzaeH influenzae•N meningitidisN meningitidis

• Salmonella spp Salmonella spp •L monocytogenesL monocytogenes

RECIEN NACIDORECIEN NACIDO 1-31-3 MESES MESES

• S pneumoniaeS pneumoniae• EBGBEBGB

• N meningitidisN meningitidis• Salmonella sppSalmonella spp

• H influenzaeH influenzae• L monocytogenesL monocytogenes

Gerdes, Pediatr Clin N Am 2004, 51: 939-959

Fiebre en el < 2 mesesTratamiento atb

• Sin antecedentes relevantes y sin foco clínico:– Penicilina o Ampicilina + gentamicina– Cefotaxima o ceftriaxona

• Con antecedentes de internación previa y sin foco evidente: (Tener en cuenta la epidemiología del lugar donde estuvo internado)– Vancomicina + amikacina

• Con foco meníngeo:– Ampicilina + ceftriaxona ó Vancomicina + ceftriaxona

• Con foco respiratorio:– Cefotaxima o ceftriaxona + claritromicina

• Con signos de onfalitis o mastitis:– Clindamicina + Cefotaxima o gentamicina

SIN Foco ClínicoSIN Antecedentes

SIN Foco ClínicoCON Antecedentes

CON Foco Clínico

Fiebre en el <2 mesesConclusiones

• La fiebre es un signo importante a jerarquizar y puede ser el único indicio de infección severa en los lactantes < 2 m de vida.

• Es importante categorizar el riesgo de cada paciente para planificar un tratamiento y seguimiento con la menor instrumentación posible.

Caso Clínico

Pte de 25 días de vida, sin antecedentes perinatales de importancia, consulta al pediatra por temperatura axilar de 38.5°C.

•El pte presentaba BEG y sin foco clínico de infección.

•La madre relata que su otro hijo de 3 años que concurre a la guardería esta resfriado..

Que conducta decide?1. Control clínico, medidas de alarma.2. Hemograma y sedimento de orina y de

acuerdo a los resultados internación.3. Hemograma, sed. Orina, Rx tórax y de

acuerdo a eso internación o tratamiento antibiótico domiciliario.

4. Internación, cultivos y atb EV.

Caso Clínico

Prevalencia de IBS, según Edad

Baraff L; Ann Emerg Med 2000; 36 (6)

0

5

10

15

20

25

30

Recién Nacidos 30-60 días 60-90 días

Infección Bacteriana Severa Bacteriemia Oculta

Fiebre en el <2 meses

• La fiebre es un síntoma importante y a veces el único identificador de IB.

• La probabilidad de una IB es del 13% en el 1er mes de vida, y de una bacteriemia el 3%.

• Alrededor del 4 % de los ptes con IB, no presentan aspecto tóxico.

• Los score no resultan del todo adecuados para < 2 meses, para categorizar los ptes.

• El pte se interna y vuelve a repetir hipertermia de 38.5°C, con mala perfusión periférica.

• Se realizó hemograma, sed orina y se tomó hemocultivo x2, urocultivo (PSP) y se realizó PL.

Luego de esto que decide?

– Esperar el laboratorio o medicar con atb?

Caso Clínico

• Hemograma:

– Recuento de blancos 12500 cél/mm3 (80% N).

• Sedimento de orina

– 15 leucocitos/campo.

• LCR 5 cél/ campo (20%N), glucosa 0,50 g/l, y prot 0,8 g/l

Caso ClínicoResultado de Laboratorio

Como define la situación del pte y cuál es su conducta?

Fiebre en el lactante <2 mesesAlto Riesgo

Antecedentes: • RNPT <37 sem• Complicaciones perinatales• Internación o atb previos• Alteraciones anatómicas o funcionales

Clínica:• Score de Bonadio >7

Laboratorio:• Rcto GB: <5000 ó >15.000 cél/mm3

• Indice C/S >0.2• Sed orina con >10 leuc campo• LCR >25 leuc/campo( 1er mes) y >10 leuc/campo (2do mes)• Mat fecal* >5 leuc/campo• Rx tórax * anormal* Sólo se solicitan en RNs con sospecha de foco GI o respiratorio

Fiebre en el < 2 mesesATB y Dosis recomendadas

Antibiótico Dosis Comentarios

Ampicilina 50 mg/kg EV, cada 6 hs Cada 12 hs, en niños < 7 días de vida

Cefotaxima 50 mg/kg EV, cada 6 u 8 hs, en bacteriemias, y meningitis

Cada 12 hs, para < 7 días de vida

Ceftriaxona 50 mg/kg EV o IM cada 24 hs en bacteriemia, y a 100mg/kg EV o IM cada 24 hs en meningitis

Usar con precaución en niños con ictericia

Gentamicina 0-30 días: 3 mg/kg EV cada 24 hs. 31-60 días: 2.5 mg/kg EV cada 12 hs

Concentraciones deseadas: pico 5-12 µg/ml

Vancomicina 15mg/kg cada 12 hs Concentraciones deseadas: pico 20-40 µg/ml

Piperacilina/ Tazobactam

300 mg/kg/día, cada 8 hs Cada 12 hs, en niños <7 días de vida

Clindamicina 20 mg/kd/dia, cada 6 hs Cada 8 hs, en niños < 7 días de vida

Claritromicina 15mg/kg/día, cada 12hs

El pte a las 48 h evoluciona afebril y en BEG.

Cultivos:

– HC x 2: E coli (S: cefalosporinas, TMP/SMZ, nitrofurantoina, gentamicina)

– Urocultivo sed. pat y cultivo > 105 col/ml E coli (S: cefalosporinas, TMP/SMZ, nitrofurantoina, gentamicina)

– LCR: Directo y cultivo negativo.

Caso ClínicoEvolución clínica y cultivos

Como continúa el tratamiento?

1)Alta, y trat por VO, por 10 días.

2)Repetir HC y mantener internado con trat EV.

3)Ecografía renal y trat EV por 10 días.

4)Trat EV, ecografía y CUGM antes del alta

Caso Clínico

Como continúa el tratamiento?

1)Alta, y trat por VO, por 10 días

2)Repetir HC y mantener internado con trat EV.

3)Ecografía renal y trat EV por 10 días.

4)Trat EV, ecografía y CUGM antes del alta

Caso Clínico

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