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Fiebre en el < 2 meses
Son un grupo de ptes con alto riesgo de inf bacterianas severas (IBS)*:
•Mayor susceptibilidad a las infecciones.
•Baja sensibilidad del examen físico y laboratorio para predecir evolución clínica a formas graves.
•Rápida progresión de las Ias IBS.
•Sin cobertura de las vacunas contra neumococo y H influenzae.
* 3 veces mayor que el pte pediátrico
• La probabilidad de tener una infección bacteriana es del 13 %, y la de bacteriemia es del 2-3 %.
• El correcto manejo de los neonatos febriles es un tema de continua discusión
• La mayoría de los médicos adoptan una conducta conservadora (internación y ATB empírico)
Fiebre en el < 2 meses
Prevalencia de IBS, según Edad
Baraff L; Ann Emerg Med 2000; 36 (6)
0
5
10
15
20
25
30
Recién Nacidos 30-60 días 60-90 días
Infección Bacteriana Severa Bacteriemia Oculta
o Los síntomas y signos tempranos de infección bacteriana en Recién Nacidos son mínimos y poco específicos.
o Hasta el 6.3% de los neonatos febriles, sin apariencia tóxica presentan IBS.
Baraff L, Ped Annals 2008; 37: 673-679
Fiebre en el < 2 meses
No tóxicos Tóxicos total
Total 415 257 672
Bacteriémicos 5* 27 32
Meningitis 1* 8 9
IBS 1,4% 14% 6%
IBS en lactantes pequeños (meta-análisis, 5 publicaciones)
Baraff L, Pediatr Infect Dis J 1992;11:257-65
* 15% de las bacteriemias y 12% de las meningitis eran ptes «no tóxicos»
Manejo de RN < de 3 semanas
Pediatrasn=211
Médicos de familian=146
Médicos de guardian=139
Internación (%) (98) (82) (98)
Tto atb empírico (95) (67) N/A
Observación (3) (14) N/A
Manejo ambulatorio (%)
(1.9) (19) (2)
Tto. atb empírico (1.4) (7) (1.4)
Observación (0.5) (12) (0.7)
Pediatr Infect Dis J 1993;12:180 -1
Encuesta a médicos Evaluación de lactantes pequeños con fiebre
Encuesta a médicos Evaluación de lactantes pequeños con fiebre
Manejo de lactantes < de 7 semanas
Pediatrasn=211
Médicos de familian=148
Médicos de guardian=140
Internación (%) 81 64 96
Tto atb empírico 65 49 N/A
Observación 17 15 N/A
Manejo ambulatorio (%) 19 36 14
Tto atb empírico 9 14 11
Observación 10 23 4
Pediatr Infect Dis J 1993;12:180-1
Fiebre en el Lactante¿Qué hacer?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Admit andtreat
Admit andobserve
Outpatient andtreat
Outpatient andobserve
Younger 1 month
Between 1 and 2 month
Porcentaje
Wittler RR. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:271-277
Fiebre en el Lactante¿Qué hacer?
0
20
40
60
80
100
120
Younger 1 month 1 - 2 month
HemogramaSedimento orinaRx de tóraxP.lumbar
Wittler RR. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:271-277
Porcentaje
Bajo riesgo Alto riesgo Total
Total 1068 635 1703
Bacteriémicos 8 (11%*) 61 69 (4%*)
Meningitis 0 15 15
Baraff L, Pediatr Infect Dis J 1992;11:257-65
IBS en lactantes pequeños, según factores de riesgo (meta-análisis, 14 publicaciones)
Fiebre sin Foco en el Niño < 3 MesesCriterios de Rochester
• Buen estado general• Sin antecedentes patológicos• Sin foco clínico de infección (piel y pb, hueso,
articulaciones, oído).• Rec Blancos: 5000 - 15000 cél/mm³• Neutrófilos < 1500 cél/mm³• Sedimento urinario: < 10 cél/campo
Dagan R, et al. J Pediatr 1985; 107: 855-860
BAJO RIESGOBAJO RIESGO
RNT
VPN 98.8%VPN 98.8%
Mc Carthy PL. Pediatrics 1982; 70:5 802-809
Fiebre sin Foco entre 3 M y 3 AEscala de YALE (YOS) VPN 99.7%VPN 99.7%
Fiebre sin Foco en < 2 Meses Escala de YALE modificada (YIOS)
Bonadio WA. Pediatr infect Dis J 1993;12:111-4.
El manejo de estos ptes ha sido motivo de debate por décadas.
•Evaluación inicial: HC, UC, LCR (?)
•Internación vs Manejo ambulatorio.
•Trat atb EV ó VO) vs Observación.
Fiebre en el < 2 meses
El manejo de estos ptes ha sido motivo de debate por décadas.
•Evaluación inicial: HC, UC, LCR (?)
•Internación vs Manejo ambulatorio.
•Trat atb EV ó VO) vs Observación.
Fiebre en el < 2 meses
Ningún score de observación o parámetro de laboratorio es 100% sensible o específico en la
evaluación inicial del paciente.
Fiebre sin foco en el Neonato
• Los signos de IBS en niños febriles son más inconsistentes cuanto más pequeños son los pacientes
• La combinación de los datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio resulta muy útil para identificar a los pacientes de alto y bajo riesgo de presentar una IB
Dra Elizabeth Avila
Fiebre en el 2 meses˂
Categorizar el riesgo de cada paciente: a través del análisis de:
– Antecedentes
– Examen clínico
– Resultados del laboratorio.
Fiebre en el lactante < 2 mesesEvaluación
• Anamnesis• Ex. Físico
– Registro de temperatura axilar– Pesquisa de foco clínico
• Ex complementarios: Hemograma, ERS, Hemocultivo x 2, urocultivo, punción lumbar.
Score de observación (I)
A. Nivel de actividad:• Actividad espontánea vigorosa (1)• Actividad espontánea disminuida (3)• Actividad espontánea ausente, presente ante estímulos (5)B. Nivel de alerta:• Estado de vigilia o despertar rápido (1)• Letargo (3)• Imposibilidad de despertar (5)C. Patrón respiratorio:• Normal (1)• Taquipnea (FR>60/min) retracciones intercostales (3)• Apnea (5)D. Tono muscular:• Adecuado (1)• Disminuido (3)• Fláccido (5)
Bonadio, W. Ped inf Dis 1992;12:111-4
Score de observación (II)
E. Perfusión periférica:• Extremidades rosadas y calientes (1)• Extremidades frías y con reticulado (3)• Palidez, shock (5)F. Actitud:• Sonriente, no irritable (1) • Irritable pero se consuela (3)• Irritable, sin consuelo (5)G. Patrón de alimentación:• Succión vigorosa (1) • Succión débil y corta (3)• Rechazo del alimento (5)
Bonadio W. Ped inf Dis 1992;12:111-4
Laboratorio inicialHallazgos considerados DLN
• GB: 5.000-15.000/mm3
• Neutrófilos segmentados: ≥5000 y ≤1500/mm3
• Indice I/T < 0.2
• Sedimento de orina: <10 leuc/campo
• LCR: leucocitos < 5 cél/campo.• Ex directo: materia fecal < 5 cél/campo.
• Rx tórax: normal (en aquellos con cuadro respiratorio)
Dagan R, J Pediatr 1985;107:855-60
Fiebre en el lactante <2 mesesAlto Riesgo
Antecedentes: • RNPT <37 sem• Complicaciones perinatales• Internación o atb previos• Alteraciones anatómicas o funcionales
Clínica:• Score de Bonadio >7
Laboratorio:• Rcto GB: <5000 ó >15.000 cél/mm3
• Indice C/S >0.2• Sed orina con >10 leuc campo• LCR >25 leuc/campo( 1er mes) y >10 leuc/campo (2do mes)• Mat fecal* >5 leuc/campo• Rx tórax * anormal* Sólo se solicitan en RNs con sospecha de foco GI o respiratorio
• Todos los menores de 1 mes de vida.
• Niños entre 1 - 2 meses:
– Alto riesgo (por clínica o laboratorio).
– Bajo riesgo por razones sociales o familiares.
Fiebre en el lactante < 2 mesesCriterios de Internación
Fiebre en el 2 meses˂Aislamientos microbiológicos
Microorganismo Canal de parto
Ad. Postnatal
Escherichia coli x
Listeria monocytogenes x
Group B streptococci x x
Staphylococcus aureus x x
Salmonella sp. x x
Haemophilus influenzae type b x
Streptococcus pneumoniae x
Neisseria meningitidis x
Powel K, Pediatr Infect Dis J 1992;11:143-5
Inf Bacterianas en < 2 mesesAgentes etiológicos
• EBGB 50%EBGB 50%• E coli 20% E coli 20%
• Estafilococo aureus 17%Estafilococo aureus 17%•S pneumoniaeS pneumoniae• H influenzaeH influenzae•N meningitidisN meningitidis
• Salmonella spp Salmonella spp •L monocytogenesL monocytogenes
RECIEN NACIDORECIEN NACIDO 1-31-3 MESES MESES
• S pneumoniaeS pneumoniae• EBGBEBGB
• N meningitidisN meningitidis• Salmonella sppSalmonella spp
• H influenzaeH influenzae• L monocytogenesL monocytogenes
Gerdes, Pediatr Clin N Am 2004, 51: 939-959
Fiebre en el < 2 mesesTratamiento atb
• Sin antecedentes relevantes y sin foco clínico:– Penicilina o Ampicilina + gentamicina– Cefotaxima o ceftriaxona
• Con antecedentes de internación previa y sin foco evidente: (Tener en cuenta la epidemiología del lugar donde estuvo internado)– Vancomicina + amikacina
• Con foco meníngeo:– Ampicilina + ceftriaxona ó Vancomicina + ceftriaxona
• Con foco respiratorio:– Cefotaxima o ceftriaxona + claritromicina
• Con signos de onfalitis o mastitis:– Clindamicina + Cefotaxima o gentamicina
Fiebre en el <2 mesesConclusiones
• La fiebre es un signo importante a jerarquizar y puede ser el único indicio de infección severa en los lactantes < 2 m de vida.
• Es importante categorizar el riesgo de cada paciente para planificar un tratamiento y seguimiento con la menor instrumentación posible.
Caso Clínico
Pte de 25 días de vida, sin antecedentes perinatales de importancia, consulta al pediatra por temperatura axilar de 38.5°C.
•El pte presentaba BEG y sin foco clínico de infección.
•La madre relata que su otro hijo de 3 años que concurre a la guardería esta resfriado..
Que conducta decide?1. Control clínico, medidas de alarma.2. Hemograma y sedimento de orina y de
acuerdo a los resultados internación.3. Hemograma, sed. Orina, Rx tórax y de
acuerdo a eso internación o tratamiento antibiótico domiciliario.
4. Internación, cultivos y atb EV.
Caso Clínico
Que conducta decide?1. Control clínico, medidas de alarma.2. Hemograma y sedimento de orina y de
acuerdo a los resultados internación.3. Hemograma, sed. Orina, Rx tórax y de
acuerdo a eso internación o tratamiento antibiótico domiciliario.
4. Internación, cultivos y atb EV.
Caso Clínico
Prevalencia de IBS, según Edad
Baraff L; Ann Emerg Med 2000; 36 (6)
0
5
10
15
20
25
30
Recién Nacidos 30-60 días 60-90 días
Infección Bacteriana Severa Bacteriemia Oculta
Fiebre en el <2 meses
• La fiebre es un síntoma importante y a veces el único identificador de IB.
• La probabilidad de una IB es del 13% en el 1er mes de vida, y de una bacteriemia el 3%.
• Alrededor del 4 % de los ptes con IB, no presentan aspecto tóxico.
• Los score no resultan del todo adecuados para < 2 meses, para categorizar los ptes.
• El pte se interna y vuelve a repetir hipertermia de 38.5°C, con mala perfusión periférica.
• Se realizó hemograma, sed orina y se tomó hemocultivo x2, urocultivo (PSP) y se realizó PL.
Luego de esto que decide?
– Esperar el laboratorio o medicar con atb?
Caso Clínico
• Hemograma:
– Recuento de blancos 12500 cél/mm3 (80% N).
• Sedimento de orina
– 15 leucocitos/campo.
• LCR 5 cél/ campo (20%N), glucosa 0,50 g/l, y prot 0,8 g/l
Caso ClínicoResultado de Laboratorio
Como define la situación del pte y cuál es su conducta?
Fiebre en el lactante <2 mesesAlto Riesgo
Antecedentes: • RNPT <37 sem• Complicaciones perinatales• Internación o atb previos• Alteraciones anatómicas o funcionales
Clínica:• Score de Bonadio >7
Laboratorio:• Rcto GB: <5000 ó >15.000 cél/mm3
• Indice C/S >0.2• Sed orina con >10 leuc campo• LCR >25 leuc/campo( 1er mes) y >10 leuc/campo (2do mes)• Mat fecal* >5 leuc/campo• Rx tórax * anormal* Sólo se solicitan en RNs con sospecha de foco GI o respiratorio
Fiebre en el < 2 mesesATB y Dosis recomendadas
Antibiótico Dosis Comentarios
Ampicilina 50 mg/kg EV, cada 6 hs Cada 12 hs, en niños < 7 días de vida
Cefotaxima 50 mg/kg EV, cada 6 u 8 hs, en bacteriemias, y meningitis
Cada 12 hs, para < 7 días de vida
Ceftriaxona 50 mg/kg EV o IM cada 24 hs en bacteriemia, y a 100mg/kg EV o IM cada 24 hs en meningitis
Usar con precaución en niños con ictericia
Gentamicina 0-30 días: 3 mg/kg EV cada 24 hs. 31-60 días: 2.5 mg/kg EV cada 12 hs
Concentraciones deseadas: pico 5-12 µg/ml
Vancomicina 15mg/kg cada 12 hs Concentraciones deseadas: pico 20-40 µg/ml
Piperacilina/ Tazobactam
300 mg/kg/día, cada 8 hs Cada 12 hs, en niños <7 días de vida
Clindamicina 20 mg/kd/dia, cada 6 hs Cada 8 hs, en niños < 7 días de vida
Claritromicina 15mg/kg/día, cada 12hs
El pte a las 48 h evoluciona afebril y en BEG.
Cultivos:
– HC x 2: E coli (S: cefalosporinas, TMP/SMZ, nitrofurantoina, gentamicina)
– Urocultivo sed. pat y cultivo > 105 col/ml E coli (S: cefalosporinas, TMP/SMZ, nitrofurantoina, gentamicina)
– LCR: Directo y cultivo negativo.
Caso ClínicoEvolución clínica y cultivos
Como continúa el tratamiento?
1)Alta, y trat por VO, por 10 días.
2)Repetir HC y mantener internado con trat EV.
3)Ecografía renal y trat EV por 10 días.
4)Trat EV, ecografía y CUGM antes del alta
Caso Clínico