Por Jhon Faber Girón Monedero

Fiebre síntoma más frecuente en los

niños por lo tanto causa mas frecuente de consulta.

según McCarthy: 20% de los niños en los servicios

de emergencias tenían fiebre 18% de ellos por encima de 40°C 26% de los niños menores de 2

años y el 15% >40°C

McCarthy Fever without apparent source onclinical examination. Curr Opin Pediatr 2002

Schmitt reporto hace 20 años y Dr. Crocetti M confirmo lo que schmit definio como “fobia a la fiebre” por parte de los padres que produce aministracion de antipireticos en leves aumentos de temperatura 37.8 y 37.9°C .

Un estudio hecho por pediatras del hospital de massachuset encontro una visión equivocada por parte del personal medico con respecto a los efectos adversos de la fiebre.

Todo esto nos lleva a evaluar el inicio de tto y que criterios debo tener para internar un paciente.

Fiebre

Schmitt Barton D. Fever in childhood pediatrics. 1984; 74 (Supp): 929-936. Crocetti Michael, Moghbeli Nooshi, BA, Serwint . Janet. Pediatrics 2001;107:1241-1246. Fever phobia revisited.

Fiebre

Fiebre

+ +

Fiebre

+ +

Fiebre COX

ProstagladinasProstaciclinaTromboxanos

FIEBRE

Fiebre

Medidas No farmacológicos

Medidas farmacológicas

Fiebre

Medidas No farmacológicos1.Hidratación adecuada, evitando dosis excesivas

que producirán hiponatremia2.Compresas de agua tibia, vasodilatan y disminuye

la temperatura complementarias al medicamento.3.No se recomienda baños y compresas de alcohol

porque puede absorberse y producir hipoglucemia

Fiebre

Medidas farmacologicas

Fiebre

Medidas farmacologicas

Fiebre

Medidas farmacologicas

Fiebre

Bacteremia Oculta (BO)Sera la fiebre causada por bacteremia

oculta?

La sepsis hay un severo compromiso sepsis hay un severo compromiso bacteremia el niño esta relativamente bacteremia el niño esta relativamente bienbien, con hemocultivo positivo para un patogeno.

Fiebre

Las Complicaciones en BO tienen un Alto % de enf. Bacteriana invasiva ppal:

Meningitis, Artritis septicaSepsis bacteriana

Fiebre

EpidemiologiaEn un 85-90% de

pacientes febriles, entre 0 y 36 meses sin foco evidente y buen estado general suelen padecer procesos virales.

preocupa no hallar el foco

Fiebre

La incidencia de infección bacteriana potencialmente grave (IBPG) es elevada en el periodo neonatal 15%

< 3 meses de edad oscila entre 7-9%

La disminucion de la BO por el Haemophilus influenzae han pasado de ser casi el 19% en 1972, a 2 de 27 (7.4%) y 9 de 192 (4.7%)

Fiebre

BO es del 2.9% de 6794 con temperatura >39°C.

Debido a factores inmunologicos mas fc en niños entre 3-36 meses

Fiebre es poco Fc en lactantes. 1% de <12 meses produce fiebre >38°C

Fiebre

Fiebre

Evaluacion

Evaluación• Evaluación neurológica:

Conducta Irritabilidad Letargo

Antecedentes : Meningitis Bacteremia recurrente Perdida de la funcion esplenica Inmunodeficiencia Drepanocitosis HipoGamaglobulinemia

Antecedentes de riesgo:Recien nacidos con fiebre intrapartoFiebre de mas de 5 diasPacientes sometidos a ½ invasivos y

hospitalizacionesEnf. Cronicas (asplenia, cardiopatias,

drepanocitosis, fibrosis quistica, sida, tto inmunosupresores, inf. Tracto urinario.

Se da una unificación de criterios denominada criterios Rochester o bajo riesgo.

Evaluación

Evaluación

Evaluación Antecedentes

Estado de vacunas y relación entre la ultima vacuna y el síntoma

Pacientes sin foco tiene diferentes etiologías

EvaluaciónExisten 4 grupos de edades:

Edad Tipo de Infección

Neonatos Mayor incidencia de IBPG

Lactantes menores (1-3 meses)

Mayor incidencia de IBPG

Lactante mayor (3-36 m) Mayor incidencia de Bacteriemia Oculta

Mayores de 3 años Mayor incidencia Infección localizada, menor riesgo de BO

EvaluaciónHistoria clínica

Signos y síntomas orientados al focoEstado general previo y evoluciónRepercusión sobre la ingesta de alimentos

Examen físicoPolipnea ppal en <3mesesEstado general debe tenerse en cuenta que no

todos los pcts con facies sépticas y/o toxicasDebe tenerse un gran criterio para hospitalizar

EEvvaalluuaacciióónn

Escalas de valoración del EGEscala de YALE poco fiable en < 3meses con

puntuación <10 tiene sensibilidad de 20% y especificidad de 86% VP positivo:79% VP negativo:79%

Alternativa Scale YIOS (young infant observation sacel) con una puntuacion <8 tiene sensibilidad 76% y especificidad 75%. En lactantes menores no clasifica mas de 3% de casos

EEssccaalla a

ddee

YYAALLEE

EEssccaalla a

ddee

YYIIOOSS

EvaluaciónEl riesgo de BO aumenta

proporcionalmente al aumento de temperatura

38% de Pct con 40°C = BO según Stanley, 2005

Mayor incidencia en <3 mes

La rentabilidad dx mejora según el aumento T° pero en <3 meses debe hacerse

Los antibioticos pueden alterar pruebas de sangre.

Los antipiretico pueden producir defervescencia en BO.

Evaluación

Valoración de las pruebasFORMULA Y RECUENTO LEUCOCITARIO>15.000/mm (20.000/mm otros)

Esta prueba tiene alta sensibilidad y poca especificidad

<3 meses tiene poco valor predictivo pero su hallazgo se asocia en estudios a alta probabilidad de bacteremia oculta.

>20.000/mm son efectivos en bacteremia pero caracterizan a cuadros virales que pueden considerarse mas comunes tambien se asocian <5000/mm en lactantes

Neutrofilos >10000/mm lactante se asocia con IBCayados >1.500/mm se asocia a IBIndice de neutrofilos inmaduros/totales

((cayados + mielocitos + metemielocitos)/ neutrofilos totales

La anterior formula indica IBGH

Valoración de las pruebas

• VSG: debe ser < 30mm en la 1° hora. Puede dar valor incrementos >80-100mm

• PCR: >60mg/l es el riego IBPG. Entre 150-350mg/l se asocia con enf. Bacteriana invasora

Hemocultivo: pieza esencial del manejo

de infeccionesAntes de tto antibioticoRta 18 a 24 horas empezar

tratamiento empiricaDEBE realizarse en FSF

>39° antes del tratamiento

Valoración de las pruebas

Sedimento urinario: N° de leucositos y bacterias en orina obtenida de modo esteril no centrifugada mas gram. encuentran

Leucocituria >10 leucocito/campoBacteriurea >1/campo

urocultivo >10.000 UF colonias por sonda y en orina recogida >100000 UFC

Analisis de heces: frecuente encontrar salmonella que produce meningitis

Valoración de las pruebas

Otras pruebasRadiografiaPruebas antigenicasPuncion lumbar con anasis de LCR

Valoración de las pruebas

Tratamiento Dirigido a las etiologia mas comunes ya

mencionadas

Todo niño febril el tratamiento con: ceftriazona 50mg /kg

Niño con bacteremia volver a tomar examenes.

si esta afebril y buenas condiciones administrar antibotico ambulatorio por 5-7 dias.

NIÑO CON BACTEREMIA

Niño con bacteremia volver a tomar examenes. Evaluar estado general.

si esta afebril y buenas condiciones administrar antibotico ambulatorio por 5-7 dias.

Pueden servir amoxacilina 40mg/kg/dia o penicilina VR 25000-50000 U/kg/dia en inf. Neumococica.

Se prefiere cefalosponinas de 3 o amoxacilina /clavu Por su mayor espectro y su accion en H. Inflenza tipo B

FSF en menores de 30 dias: bajo riesgo con excelente estado general se van observacion y antibioticos <7 dias.

Según el protocolo del hospital universitario la paz es gentamicina 3mg/k/IV dosis 24 hrs en 30 min + ampicilina 200mg/k/dia/IV cada 6 hrs

Meningitis ampicilina 300mg/kg/6 hrs por 7 dias + cefotaxime 200mg/kg

VHS uso de aciclovir 20mg/K/IV 6 hrs

Tratamiento

FSF lactantes hasta 3 mesesBajo riego se puede evitar la puncion lumbarCeftriazona 50 mg/k/IV 24hrs o 100mg/k en

menigitisCefotaxime 150 mg/k/IV en 4 dosis en

meningitis 200mgListeria y/o ITU ampicilina 50 mg

Tratamiento

Bacteremia oculta

Fiebre de origen desconocido>38,5°C>2 semanasDx inciertoExamen fisico

completoEntidad multifactorial

Epidemiologia 1.Infecciones 50%2.Colagenopatias principalmente en mujeres y

niños >6 a3.Neoplasias

Alrededor del 20% se resuelve con el tiempo40% genera ttto severo o secuelasDx final casi siempre depende de h.clinica

Fiebre de origen desconocido

EvaluacionPerdida de peso baja talla sugiere enf.

Inflamatoria intestinal.Inapetencia, fatiga dolor abdominal.Dolor articular sugiere colagenopatias

(plaquetopenia) o hepatitis B.Antecedentes qx o transfusiones sugiere

infecciones de via parenteral.Sintomas respiratorios cronicos sugieren

tuberculosis Contactos animales TOXO, LEPTOS, SALMONELLA

Fiebre de origen desconocido

EvaluaciónPicos agudos febriles se asocia a

infecciones transitorias piogenas o Artitis Reumatoide Juvenil ARJ

Fiebre recurrente paludismo, borrelia, Linfomas.

Fiebre de origen desconocido

Examen fisicoAdenopatias , hepatoesplenomegalia sugieren

infecciones virales (mononucleosis, Hep), colagenopatias, reacciones farmacologicas, leucemia VIH

Conjuntivitis leptospirosis, LUPUS.Edema papilar tumor, hematoma subdural

meningoencefCambios granulomatosos sarcoidosis y

tuberculosis

Fiebre de origen desconocido

Pruebas

Hematocrito HemocultivoEritrosedimentacionProteína C Pruebas hepaticasRadiografias de torax, senos LCR

Fiebre de origen desconocido

Tratamiento es dependiente de la etologia que esta produciendo la alteracion

Fiebre de origen desconocido