ATENEO INTENSIVO OCTUBRE 2001ATENEO INTENSIVO OCTUBRE 2001RESIDENCIA DE CLINICA MEDICARESIDENCIA DE CLINICA MEDICA

Alejandro ToiberoAlejandro Toibero

REPORTE DE CASO CLÍNICO Y REPORTE DE CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURAREVISIÓN DE LA LITERATURA

Sexo femeninoSexo femenino

17 años.17 años.

Sin antecedentes familiares ni personales.Sin antecedentes familiares ni personales.

Sin hábitos tóxicos.Sin hábitos tóxicos.

Oriunda de la hermosa ciudad de Santo ToméOriunda de la hermosa ciudad de Santo Tomé

Apendicectomizada.Apendicectomizada.

Enfermedad ActualEnfermedad Actual

Presenta cuadro de 48 hs. de evolución caracterizado Presenta cuadro de 48 hs. de evolución caracterizado por dolor abdominal difuso, nauseas, vómitos y por dolor abdominal difuso, nauseas, vómitos y diarrea no disenterica.diarrea no disenterica.

Consulta en 2 oportunidades en institución local, le Consulta en 2 oportunidades en institución local, le indican tratamiento sintomático, sin obtener mejoría.indican tratamiento sintomático, sin obtener mejoría.

Sus síntomas empeoran y agrega alteración del Sus síntomas empeoran y agrega alteración del sensorio e inestabilidad hemodinámica por lo que sensorio e inestabilidad hemodinámica por lo que ingresa al shock room de la guardia central del ingresa al shock room de la guardia central del hospital. Se decide su internación en UTI para estudio, hospital. Se decide su internación en UTI para estudio, diagnóstico y tratamiento.diagnóstico y tratamiento.

INGRESO A UTIINGRESO A UTI Palidez generalizada, hipoperfusión con cianosis cutaneo-mucosa y Palidez generalizada, hipoperfusión con cianosis cutaneo-mucosa y

livideces en extremidades.livideces en extremidades.

SV: TA: 70/30 mmhg. TAM: 65 mmhg. FC: 140 FR: 32 Sat O2(aa): SV: TA: 70/30 mmhg. TAM: 65 mmhg. FC: 140 FR: 32 Sat O2(aa): 80%. Tº: 36ºC. Relleno cap > 2 seg.80%. Tº: 36ºC. Relleno cap > 2 seg.

Respiración paradojal. Roncus bilaterales.Respiración paradojal. Roncus bilaterales.

R1R2 NF SL. ECG: Taquicardia sinusal.R1R2 NF SL. ECG: Taquicardia sinusal.

Obnubilación. Sin signos meníngeos ni de foco motor.Obnubilación. Sin signos meníngeos ni de foco motor.

Sin secreciones vaginales, Anuria.Sin secreciones vaginales, Anuria.

SOFA: 15SOFA: 15

An initial SOFA score <9 predicted a mortality <33%, while an initial score >11 prediction of mortality of 95%.

Rx de tóraxRx de tórax

LaboratorioLaboratorio EAB: EAB: 7.22/248.2/24.7/10.1/-157.22/248.2/24.7/10.1/-15/99.7%/99.7% Hto/Hb: Hto/Hb: 48/14.448/14.4 GB: GB: 20.50020.500 Plaq: Plaq: 60006000 Glu: Glu: 0.670.67 Iono: 132.7/Iono: 132.7/2.752.75 Urea: Urea: 0.880.88 Creat:Creat: 3.733.73 GOT/GPT:GOT/GPT: 859/720859/720 LDH: LDH: 857857 BD/BI:BD/BI: 1.8/1.21.8/1.2 CPK: CPK: 689689 Coag:Coag: 75.9/35/3.9375.9/35/3.93 MF: MF: PMN (xxxx)PMN (xxxx) Lactato:Lactato: 9.49.4 Sin ParásitosSin Parásitos SubB:SubB: neg.neg. Cel, muc y Hem.Cel, muc y Hem.

TC Tórax, Abd y pelvisTC Tórax, Abd y pelvis Escaso líquido en espacio de Douglas.Escaso líquido en espacio de Douglas. Resto s/pResto s/p

Diagnostico inicialDiagnostico inicial

Síndrome de Disfunción Multiorgánica.Síndrome de Disfunción Multiorgánica.

RevisiónRevisión Alteración de múltiples órganos en un paciente Alteración de múltiples órganos en un paciente

críticamente enfermo, de tal manera que la homeostasis críticamente enfermo, de tal manera que la homeostasis no puede mantenerse sin intervenciones terapéuticas.no puede mantenerse sin intervenciones terapéuticas.

1º o 2º.1º o 2º.

SIRS… SEPSIS… SEPSIS GRAVE… SHOCK SÉPTICO… SIRS… SEPSIS… SEPSIS GRAVE… SHOCK SÉPTICO… SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO.. SDMO…SHOCK SÉPTICO REFRACTARIO.. SDMO…

SDMOSDMO Rta. Inflamatoria Sistémica (FNT- IL1-ON)Rta. Inflamatoria Sistémica (FNT- IL1-ON)Todos VD, (inapropiada).Todos VD, (inapropiada).

Rta. Antinflamatoria Sistémica (“Compensadora”) Rta. Antinflamatoria Sistémica (“Compensadora”) Inmunodepresión Inmunodepresión IIH IIH

(Activación de la coag. + la inhibición de la fibrinólisis + (Activación de la coag. + la inhibición de la fibrinólisis + Inflamación sistémica) Inflamación sistémica) SDMO. SDMO.

Isquemia esplácnica y Lesión Pulmonar Aguda Isquemia esplácnica y Lesión Pulmonar Aguda Perpetúan la Perpetúan la FMO.FMO.

TTO: Timing (crucial las 6hs.) Glucemia. Cuidados del Ventilador.TTO: Timing (crucial las 6hs.) Glucemia. Cuidados del Ventilador.

Abordaje TerapéuticoAbordaje Terapéutico Lab.Lab. Cultivos.Cultivos. ARM. ARM. CAP. (swan ganz)CAP. (swan ganz) Diálisis de urgencia.Diálisis de urgencia. AMS + Cipro (sepsis grave de la comunidad).AMS + Cipro (sepsis grave de la comunidad). Dotrecogyn alpha activada (PCR a act) 24 ug/kg/hora. Dotrecogyn alpha activada (PCR a act) 24 ug/kg/hora.

(Xigris)(Xigris) N.R.D. 1,7 ug/kg/min. (80ml/hr)N.R.D. 1,7 ug/kg/min. (80ml/hr) Transfusión de plaq. (7U)Transfusión de plaq. (7U) Sedoanalgesia: RMF 7ug/ml. Propofol 1ng/ml.Sedoanalgesia: RMF 7ug/ml. Propofol 1ng/ml. IC Ginecología: Culdocentesis (-).IC Ginecología: Culdocentesis (-). IC. Hematología.IC. Hematología.

RevisiónRevisión Xigris:Xigris:

Anticoagulante, regula que regula la activación del factor VIIIa y Va. Anticoagulante, regula que regula la activación del factor VIIIa y Va.

Además ha demostrado actividad anti-inflammatoria, anti-apoptoticos y de estabilización Además ha demostrado actividad anti-inflammatoria, anti-apoptoticos y de estabilización de la barrera endotelial. (cytoprotective effects of APC.)de la barrera endotelial. (cytoprotective effects of APC.)

Atenuaría el riesgo de sangrado grave.Atenuaría el riesgo de sangrado grave.

Implicancia en el desarrollo de Injuria pulmunar/distress respiratorio y sepsis severa. Implicancia en el desarrollo de Injuria pulmunar/distress respiratorio y sepsis severa.

Teniendo en cuenta la fisiopatología (inflamación exagerada, activación de la Teniendo en cuenta la fisiopatología (inflamación exagerada, activación de la coagulación e inhibición de la fibrinolisis) coagulación e inhibición de la fibrinolisis) SDMO. SDMO.

Según el ensayo PROWESS, la administración de PCR, en los casos que esta se Según el ensayo PROWESS, la administración de PCR, en los casos que esta se encuentre consumida reduce la mortalidad en sepsis severaencuentre consumida reduce la mortalidad en sepsis severa

De todos modos la evidencia existente no avala su uso rutinario.De todos modos la evidencia existente no avala su uso rutinario.British Journal of PharmacologyBritish Journal of Pharmacology

PROWESS aleatorizado, doble ciego y controlado frente a placebo1.690 pacientes (840 P y 850 PCRA, en 11 paísesVariable principal, fue la muerte por cualquier causa a los 28 díasEl estudio se interrumpió, debido al descenso de la mortalidad en el grupo de drotrecogina alfa (activada) que cumplía la norma predefinida para concluir el estudio.La mortalidad fue del 30,8% en el grupoplacebo y del 24,7% en el grupo experimental (p =0,005). El tratamiento con drotrecogina alfa (activada) se asoció a un descenso del riesgo relativo de muerte del 19,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 6,6- 30,5) y a una reducción del riesgo absoluto de muerte del 6,1% (p = 0,005). El (NNT) fue de 16. Hemorragia grave fue mayor en PCR

EvoluciónEvolución Febril continua (40ºC)Febril continua (40ºC) Taquicardia (170)Taquicardia (170)

TAM: 65.TAM: 65.

Vasoplejía (con alto req. de drogas vasoactivas)Vasoplejía (con alto req. de drogas vasoactivas)

Tto. dialítico diario (aprox. 10 horas/día).Tto. dialítico diario (aprox. 10 horas/día).

Ramsay VI.Ramsay VI.

IC. Hematología. (CID con predominio Trombótico)IC. Hematología. (CID con predominio Trombótico)

RamsayRamsay

Revisión CIDRevisión CID Rta inflamatoria masiva (IL1-IL6-FNT)Rta inflamatoria masiva (IL1-IL6-FNT) lesión endotelial extensa: lesión endotelial extensa:

A) VD A) VD shock shockB) Coag B) Coag Trombina en exceso Trombina en exceso dism de inhib (AT y PCR dism de inhib (AT y PCR

Microtrombos Microtrombos Isquemia Isquemia DMO. DMO.C) Consumo y agot de Plaq y de Factores C) Consumo y agot de Plaq y de Factores Hemorragia. Hemorragia.

Cl: Depende del órgano afectado (Piel, Riñón, SNC).Cl: Depende del órgano afectado (Piel, Riñón, SNC).

Dx:Dx: Enfermedad subyacente, Enfermedad subyacente, PDF muy aumentado, PDF muy aumentado, Fibrinógeno 250, Fibrinógeno 250, Kptt y tp muy prologados, Kptt y tp muy prologados, Prot C y AT disminuidos.Prot C y AT disminuidos.

Tto: Plasma y plaq (según clínica) reposición de inhibidores (PCR)Tto: Plasma y plaq (según clínica) reposición de inhibidores (PCR)

EvoluciónEvolución 3º día subfebril con SIRS y DMO3º día subfebril con SIRS y DMO

Leucocitosis en aumento (49600). Acidosis, leve mejoría de la F.R.Leucocitosis en aumento (49600). Acidosis, leve mejoría de la F.R.

Anuria. (Necrosis cortical bilateral?)Anuria. (Necrosis cortical bilateral?)

HMD. (8hs)HMD. (8hs)

Plaquetopenia (susp. Xigris)Plaquetopenia (susp. Xigris)

4º día. Hemo +/+ Neiseria Meningitidis4º día. Hemo +/+ Neiseria Meningitidis

CeftriaxonaCeftriaxona

AfebrilAfebril

Revisión MeningococcemiaRevisión Meningococcemia Neisseria meningitidis (Nm):Neisseria meningitidis (Nm): coco Gram. -coco Gram. - Reservorio es el hombre (Faringe)Reservorio es el hombre (Faringe) Pico de los 6 a 12 meses otro en la adolescencia.Pico de los 6 a 12 meses otro en la adolescencia. Inmunidad de la vacuna, es efectiva pero poco duradera.Inmunidad de la vacuna, es efectiva pero poco duradera. Secreciones respiratorias, orofaríngeas y saliva.Secreciones respiratorias, orofaríngeas y saliva. Huésped no vacunado o inmunodep.Huésped no vacunado o inmunodep.FP:FP:1º Faringoamigalitis (Asint) menos fte otros …1º Faringoamigalitis (Asint) menos fte otros …2º Hematógena 2º Hematógena Meningococcemia/meningitis (95%). Meningococcemia/meningitis (95%).Endotoxina Endotoxina Vasculitis generalizada Vasculitis generalizada Lesiones cutáneas, shock y alteración Lesiones cutáneas, shock y alteración

de la coagulación. (mismo mecanismo y cuando es fulminante se acompaña de la coagulación. (mismo mecanismo y cuando es fulminante se acompaña de CID)de CID)

Lo mas caract: Púrpuras en piel y mucosas, petequias, hemorragias cutáneas Lo mas caract: Púrpuras en piel y mucosas, petequias, hemorragias cutáneas extensas, necrosis distales.extensas, necrosis distales.

Benigna, crónica, aguda y fulminante (CID)Benigna, crónica, aguda y fulminante (CID)Leucocitosis neutrofílicaLeucocitosis neutrofílicaDx: sospecha clínica … lo hemo y ATB Dx: sospecha clínica … lo hemo y ATB

EvoluciónEvolución 7º día Fiebre. Hipotermia.7º día Fiebre. Hipotermia. Se aumenta N.R.D. (GB: 66.400)Se aumenta N.R.D. (GB: 66.400)

9º mejoría parcial, se disminuye sedoanalgesia, RAMSAY 9º mejoría parcial, se disminuye sedoanalgesia, RAMSAY III.III.

10º tubo en T alterna con soporte 12 horas.10º tubo en T alterna con soporte 12 horas.

12º PNPC, (Polineuropatía del paciente crítico).12º PNPC, (Polineuropatía del paciente crítico).

Necrosis digital de los 4 miembros, sin pulsos palpables en Necrosis digital de los 4 miembros, sin pulsos palpables en MMII.MMII.

Revisión PNPCRevisión PNPC 70 % en Sepsis y DMO.70 % en Sepsis y DMO.

Dificulta la extubación Dificulta la extubación Debilidad muscular Debilidad muscular

Simétrica, gralizada y distalSimétrica, gralizada y distal

Atrofia muscular con reflejos disminuidos o ausentes.Atrofia muscular con reflejos disminuidos o ausentes.

Mortalidad del 50%Mortalidad del 50%

Dx: EMG cond. SensitivaDx: EMG cond. Sensitiva

Alteración en la barrera neurohemática (micro circulación)Alteración en la barrera neurohemática (micro circulación)

Descartar fármacos.Descartar fármacos.

EvoluciónEvolución 12º, traqueostomía por punción percutanea.12º, traqueostomía por punción percutanea.

15º, plan de weaning.15º, plan de weaning.

16º, diuresis 20 ml/hr. HMD tri semanal.16º, diuresis 20 ml/hr. HMD tri semanal.

IC Cx Vascular. Sugiere Amputación de MMII.IC Cx Vascular. Sugiere Amputación de MMII.

IC Tx…IC Tx…

17º amputación suprapatelar izq., Ceftriaxona.17º amputación suprapatelar izq., Ceftriaxona.

19º amputación infrapatelar der., (shock en pop)19º amputación infrapatelar der., (shock en pop)

21º necrosectomía mmss. U: 0,95 C: 1,89. D:130 ml/h21º necrosectomía mmss. U: 0,95 C: 1,89. D:130 ml/h

22º Fiebre, shock, Sepsis IN? Cultivos (Tazo, Tige, Clinda). 22º Fiebre, shock, Sepsis IN? Cultivos (Tazo, Tige, Clinda).

23º Rx tórax (infiltrado Basal derecho…NAVMT)23º Rx tórax (infiltrado Basal derecho…NAVMT)

Revisión NAVMRevisión NAVM Intubado o traqueostomizado en ARM.Intubado o traqueostomizado en ARM.

La infección mas frecuente.La infección mas frecuente.

Temprana (<7días) Temprana (<7días) Tardía (>7días)Tardía (>7días)

Dx criterios: Dx criterios: Definitiva: (Rx+secreciones, TC absceso, cultivo + por punción).Definitiva: (Rx+secreciones, TC absceso, cultivo + por punción).Probable: (Rx+secreciones, Cultivo muestra prof, hemo con el Probable: (Rx+secreciones, Cultivo muestra prof, hemo con el

mismo germen o Cultivo de LP.)mismo germen o Cultivo de LP.)

Vías: Vías: Inhalatoria.Inhalatoria. Aspiración.Aspiración.

Cl: Cl: RxRx, Fiebre, Leucocitosis,, Fiebre, Leucocitosis, Secreciones Purulentas. Secreciones Purulentas.

Tto: Tto: TempranaTemprana Tardía Tardía (Según epidemiología nosocomial)(Según epidemiología nosocomial)

EvoluciónEvolución 24º TC cráneo: Hemorragias frontales, capsula interna derecha y 24º TC cráneo: Hemorragias frontales, capsula interna derecha y

parieto occipital derecha. Tórax: Consolidación basal derecha.parieto occipital derecha. Tórax: Consolidación basal derecha.

25º Fiebre D: 3200ml/día balance (-) espontáneo.25º Fiebre D: 3200ml/día balance (-) espontáneo.

26º Febril continua, Cultivos (tige, meropenen, fluco).26º Febril continua, Cultivos (tige, meropenen, fluco). 27º Enterorragia, Hematuria, Sangrado en sitios de veno-punción.27º Enterorragia, Hematuria, Sangrado en sitios de veno-punción.

28º Midriasis bilateral arrefléctica, Glasgow 3/15, Reflejo corneano (-) 28º Midriasis bilateral arrefléctica, Glasgow 3/15, Reflejo corneano (-) ROV (-). Respiración espontánea. Fiebre. TC, Hemorragias extensas ROV (-). Respiración espontánea. Fiebre. TC, Hemorragias extensas bi hemisféricas.bi hemisféricas.

29º Febril continua, coma profundo, respiración espontánea.29º Febril continua, coma profundo, respiración espontánea.

30º Óbito. 30º Óbito.

Gracias por su atención…Gracias por su atención…