Ficha Médica

LEGAJO INDIVIDUALNº_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATOS PERSONALES DEL PASAJERO

Apellido y Nombre _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

D.N.I _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha de Nacimiento _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tel _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Domicilio actual _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Localidad _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nombre del Padre (o mayor a cargo) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nombre de la Madre _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Obra Social _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Carnet Nº _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Médico de Cabecera _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tel del Médico de Cabecera _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Colegio _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ División _ _ _ _ _ _ _ _ Turno _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

HISTORIAL CLÍNICO

1) ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico? SI NO ¿Por qué enfermedad?

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3) ¿Cuál es la dosis y la frecuencia diaria?

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4) ¿Algún accidente o internación los últimos 12 meses? SI NO ¿Por qué motivo? (Diagnóstico)

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5) ¿Padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades?

ALERGIAS ¿CUÁLES? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ENFERMEDADES PSIQUIATRCAS

ASMA

ANEMIA

COLICOS RENALES

DIABETES

ENFERMEDADES CARDÍACAS

ESCOLIOSIS O ENFERMEDADES DE LA COLUMNA

ENFERMEDAD EN LOS PULMONES ¿CUAL? _ _ _ _ _ _ _ _ _

ENFERMEDADES DE LOS HUESOS O ARTICULACIONES

ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS

PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN

ENFERMEDADES RENALES CRONICAS

EPILEPSIA O CONVULSIONES

FIEBRE REUMÁTICA

FRACTURAS

GASTRITIS O ÚLCERA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

HEPATITIS

INFECCIONES URINARIAS

PROBLEMAS GINECOLOGICOS

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

8) Otras consideraciones _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

6) ¿Alguna actividad física desaconsejada por el médico? SI NO ¿Cuál? (Adjuntar certificado médico)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

7) ¿Algún alimento desaconsejado por el médico? SI NO ¿Cuál? (Adjuntar certificado médico)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

En mi carácter de MADRE / PADRE / REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO, con NOMBRE y APELLIDO...............................................

y DNI Nº ..................................... lo cual lo acredito mediante instrumento adjunto, manifestando con carácter de declaración jurada que

me encuentro en pleno ejercicio de las facultades que el mismo me enviste y haber cumplido con mi deber de información sobre la presente

al otro progenitor del menor (artículo 654 del Código Civil y Comercial), AUTORIZO al menor/adolescente con NOMBRE y APELLIDO

......................................... y DNI Nº ....................................... a viajar desde la localidad de origen...................................................

hasta la localidad de destino ........................................ a través de la empresa Caledonia Viajes y Turismo (legajo:. 11.157).

AUTORIZACIÓN PARA EL TRASLADO DE MENORES DE EDAD

La presente ficha médica tiene el carácter de declaración jurada, dándose por ciertos todos los datos consignados. En caso de no completarse, el pasajero no podrá realizar su viaje. Por la presente en mi carácter de padre, madre, o tutor declaro conocer todas y cada una de las cláusulas del contrato y las condiciones particulares que componen la cobertura médica. Además en consecuencia, autorizo a los facultativos que deban atender a mi hijo, a que realicen las prácticas médicas y/o intervenciones quirúrgicas aconsejables por el prestador de la cobertura médica para el eventual tratamiento ante un accidente o enfermedad.

Firma del Padre/Madre o Tutor Aclaración y Nro de Documento Firma del Médico............................................... ............................................... ...............................................

2) ¿Está tomando algún medicamento? SI NO ¿Cuál?

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Declaración Jurada

........ de .......................... de 20......Sres.CALEDONIA EVyT.La Rioja 2396Mar del PlataS......../D..........

De mi consideración:

En mi carácter de ............................. (padre/madre/tutor) del menor...................................................................................D.N.I....................................................... quien realizará su viaje de estudios/egresados a la ciudad de ..................................................................... con vuestra Empresa; realizo la siguiente declaración jurada, poniendo en vuestro conocimiento y a los �nes que corresponda, los siguientes extremos.

Que es de mi conocimiento que la Empresa Caledonia EVyT, actúa como operador turístico y no se responsabiliza por las acciones, omisiones y/o consecuencias derivadas de la conducta individual y/o colectiva de los integrantes del tour. Toda responsabilidad emergente de la comisión de delitos, actos ilícitos y/o cualquier otra infracción que establezcan las leyes de nuestro país, como así también el actuar contrario a la moral y a las buenas costumbres, que pudieran cometer o ser atribuibles a el/los miembro/s del grupo queda bajo la exclusiva responsa-bilidad de los implicados, sus padres y/o tutores.

Que la Empresa Caledonia EVyT me ha noti�cado que la tenencia y/o consumo de alcohol, drogas, estupefacientes y/o cualquier otra sustancia proscripta por las leyes, se encuentra expresamente prohibida durante el desarrollo integral del tour, siendo pasibles los que infringieran esta prohibición, de las sanciones, denuncias y/o demás procedimientos que la Empresa considere pertinente iniciar, poniendo inmediatamente al/los menor/es a disposición de los padres y/o tutores.

Que es de mi conocimiento que la Empresa Caledonia EVyT se reserva el derecho de utilizar los mecanismos contractuales pactados en caso de ser detectada alguna de las situaciones comprendidas en los extremos expuestos, la presentación de las respectivas denuncias legales que corresponda, sin perjuicio de la responsabilidad ya referida que la normativa legal atribuye exclusivamente a padres y/o tutores,

Que es de mi conocimiento que las roturas producidas por los pasajeros serán abonadas en el acto por los causantes de dichos daños, constituyéndome por el presente en �ador solidario del pago de dichos daños.

Que es de mi conocimiento que la Empresa Caledonia EVyT ha informado las actividades acordadas en el contrato suscripto, asimismo declaro que se me ha informado que cualquier actividad adicional que quisieran realizar el grupo por su propia cuenta y que NO sea contrata-da a la Empresa Caledonia EVyT quedará bajo exclusiva responsabilidad de los padres y/o tutores que así lo autoricen en forma expresa, manifestando dicha voluntad mediante autorización correspondiente remitida vía mail a las o�cinas de Caledonia o en su caso la autorización por escrito de el/los acompañantes del grupo en la ciudad de ................................................................................................................................................................

Asimismo declaro en particular que.............................................................................. (nombre de el/la menor), D.N.I.........................................................................NO / SI posee adicción alguna y NO / SI se encuentra bajo tratamiento especi�co.

Declaro que para el caso de existir adicciones y/o enfermedades preexistentes, el tratamiento que debe respetarse es ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Por último y frente a cualquier eventualidad o situación de emergencia relacionada con las afecciones arriba denunciadas, declaro que el Dr: ................................................................... es el profesional responsable relacionado con las afecciones denunciadas arriba, con quién deberán contactarse a los siguientes teléfonos ...............................................................................................................................................................................................................

- Es de mi conocimiento que la Declaración Jurada posee naturaleza del instrumento público que en cuando a su contenido impide negar la veracidad de la misma. - Les recomendamos que vuestro contrato con vuestra Empresa, la cláusula N14, expresa el derecho de conducta y permanencia: a saber: Derecho de conducta y permanencia: “ El organizador ”, se reserva el derecho de hacer que abandone el tour en cualquier punto del mismo a todo pasajero cuya conducta, modo de obrar, estado de salud u otras razones graves a juicio de “ El organizador ” provoque peligro o cause molestias a los restantes viajeros o pueda malograr el éxito de la excursión o el normal desarrollo de la misma, trasladándose a su lugar de origen por el medio mas apropiado y en compañía de personal capacitado. - Quedan comprendidos dentro del presente deslinde de responsabilidad los representantes, directores, funcionarios ycualquier otro miembro de la empresa.

----------------------------------------------------------------Firma y aclaración del declarante (Padre, madreo tutor)