Enfermedad litisica urinaria

Enfermedad litisica urinaria

Etiologa Agregados policristalinicos compuestos de cantidades variables de cristaloides y matrices organicas

Formacin del calculoOrina sobresaturadaPhfuerza ionicaconcentracin de solutosCuanto mayor es la concentracin de dos iones mayor es la posibilidad de que se precipiten

Componente del cristalNucleacin: inicia el proceso del calculoMatriz proteinaceaOtros cristalesCuerpos extraosTejidos corpusculares

Nucleacin heterogenia:Un cristal de cualquier tipo sirve como nido para la nucleacin de otro tipo

Componente de la matrizLos componentes no cristalinos de un calculo varan del 2-10% segn el peso.Consta de protenas, hexosa y hexosaminaRadio lcidos, se confunden con defectos de llenado

Iones urinarios

Calcio Principal ion en los cristalesDiurticos disminuyen su excrecin Citrato, fosfato y sulfato influyen en su disponibilidad

Aumento en uratos mono sdicos, -pH urinario Agregacin de cristales y modifica su disponibilidad

OXALATODesecho del metabolismo normal 10-15% proviene de la dieta El Ca. Influye en la cantidad de oxalato que se absorbeExcrecin 20-15 mg/dia Precursores del oxalato glicina y ac. ascorbico

FOSFATOAmortiguador Forma sales complejas de calcio Calculos de fosfato de calcio , amonio y magnesioCristal mas frecuente en pacientes con HIPERPARATIROIDISMO ( inh. Reabsorcion en el tub proximal ) Carne, lacteos, y vegetales

ACIDO URICO Producto del metabolismo de las purinas Cristales de ac. rico puro y clculos son radiolucidos Radiopacos parcial .. Deposito de calcio 10% Ac. Urico filtrado sale por orina.

SODIOJuega un papel importante regularizando la cristalizacin de las sales de calcio Aumento aumenta la excrecin de Ca., disminuye el pH y la excrecin de citratoInhibe la aglomeracin de cristales de oxalato de calcioBicarbonaturia - bicarbonato srico

INTERVIENE EN EL DESARROLLO DE CALCULOS URINARIOS

Su deficiencia aumenta la incidencia de litiasisClculos de oxalato de calcio y cristaliuria de oxalato de calcio Es componente de los calculos de estruvita

CITRATOMAGNESIO

SULFATOAyuda a prevenir los clculos urinarios formando sales complejas con el calcio

Proteinas urinarias GlucosaminoglucanosPirofosfatosUropontina

OTROS INHIBIDORES

TIPOS DE CALCULOS CALCULOS DE CALCIOCALCULOS QUE NO SO DE CALCIO

Clculos de calcio80- 85 %Nefrolitiasis por calcio.-Por elevacin de este elemento, cido rico, oxalato o a una cifra baja de citrato urinario.- Sntomas.-Por obstruccin.- dolor, nausea, y vomito y que en raras ocasiones termina en IR- Sospechar litiasis.- por IVU repetidas o hematuria asintomtica

Nefrocalcinosis .-Rara vez sntomas- Se encuentra en acidosis tubular e hipertiroidismo.Ingesta excesiva de vitamina DSndrome de leche lcali

Nefrolitiasis hipercalcirica de absorcin

HIPERCALCIURIA DE ABSORCION TIPO iiDEPENDE DE DIETACausa comn de litiasis urinariaExcrecin de Ca vuelve a lo normal con restriccin de Ca.Ingesta de 400 a 600 mg/diaNo es tan grave como tipo I

Hipercalciuria de absorcin tipo IIISecundaria a perdida renal de fosfato y esta implicada en 5% de todos los calculos urinarios

Fosfato serico disminuido aumento de 1.25 dihidroxivitamina D.

Tx.- ortofosfato (Neutra-Phos).- inhibe sintesis de vit D y se elimina en dosis de 250 mg 3 a 4 veces al dia.Despues comidas y antes de irse a dormirNo alteran absorcion intestinal de Ca.

Nefrolitiasis hipercalcirica inducida por el rinSe debe a defecto tubular renal intrnseco en la excrecin del calcio.

Efecto de larga duracin-diurtico-disminuye volumen sanguneo-estimula absorcin tubular proximal de Ca

-Primario o sec 50mg 2 veces al da por 10 das

Nefrolitiasis clcica hiperuricosrica

Nefrolitiasis clcica hiperoxluricaSecundaria a valores aumentados de oxalato urinario.(> 40mg /24 h.)

Enfermedad intestinal inflamatoria.Estados diarreicos crnicos.

Ingesta excesiva de oxalatos etilenglicol.

Calcio intraluminal < 100mg/da.

El oxalato se une al calcio intraluminal. Sin embargo en estos pacientes como el calcio intraluminal esta disminuido queda el oxalato libre, difunde y se absorbe en mayor cantidad. Esto determina una mayor excrecin urinaria de oxalato, incrementando la nucleacin y el crecimiento del lito. Factores contribuyentes:Deshidratacin.Disminucin de los inhibidores urinarios.

TRATAMIENTO. Hidratacin y el aporte oral de calcio, asociados al tratamiento de la enfermedad gastrointestinal, suplementos de Mg.

Nefrolitiasis clcica hipocitratricaCitrato inhibidor de la litiasis urinaria.Factores:Acidosis metablica intracelular.Hipopotasemia ( tx con tiazidas)Ayuno.Hipomagnesemia.Andrgenos.Gluconeognesis.Dieta acida y rica en protenas.IVU recurrentes.

Funciones:Al unirse al calcio disminuye la concentracin urinaria de ste y su capacidad de cristalizacin.Disminuye la aglomeracin, nucleacin y crecimiento del oxalato de calcio.Disminuye los uratos monosdicos, que pueden absorber los inhibidores.

La nefrolitiasis clcica hipocitratrica ( 2lt/da y el pH >6.0.Menos purinas.Alopurinol.Alcalinizar (citrato de potasio) para disolver el lito.

CISTINAMala absorcin intestinal y en el tbulo renal de aminocidos bifsicos.Segunda o tercera dcada de la vida100-500 mg/da. VN: 40 mg/da. La solubilidad de la cistina depende del pHpH >7.0 la cistina soluble aumenta.Excrecin excesiva. nicos o mltiples.Asta de venado o coraliformes.

Diagnstico.Antecedentes familiares Clculos opacidad dbil, vidrio esmerilado y bordes suaves.EGO cristales hexagonalesValoracin cuantitativa de la cistina. - Tratamiento.Ingesta excesiva de lquidos (3lt/da)Alcalinizar la orina > 7.5Dieta baja en sodio y metioninaPenicilaminaMercaptopropioniglicina disminuye la formacin de clculos (300 a 1200mg en dosis divididas)QX Litotripsia Extracorporea de Ondas de Choque

XANTINASecundario a la deficiencia de la xantinoxidasaClculos radiolcidos, color: amarillo acanelado. Tx Aumento ingesta de lquidos y alcalinizar la orina.

INDINAVIR.- Inhibidor de protesas.Calculo nico radiolcido, rojo acanelado.Tx suspenderlo, hidratacin IV; se rompen a la extraccin con canastilla.

RAROS. SILICATO.Uso prolongado de anticidos slice.Tx quirrgico. TRIAMTERENO.Radiolcidos. Antihipertensivos diazida. Tx descontinuar el frmaco.

Manifestaciones clnicas.

Dolor

Obstruccin urinaria

Inflamacin, edema, hiperperistalsis y edema de la mucosa

Estiramiento de las terminaciones nerviosas

Dolor tipo clico

Nervio ilioinguinal y rama genital del nervio genitofemoral. Dolor depende de: tamao del calculo, su ubicacin, el de obstruccion, la agudeza de la obstruccion y la variacion en la anatomia individual.Inicio brusco, y grave, el paciente adopta posiciones para tratar de aliviar el dolor.35

Dolor

Dolor profundo y sordoFlanco o regin lumbar.Leve a intenso. Exacerba con lquidosSordo hasta insoportable.Angulo costo-vertebralConstante Irradia anteriormenteDolor intenso y penetrantelumbar o flancoAbdomen medio o bajo, curva y banda.

Dolor agudoIngle, testculos, labios mayoresPolaquiuria, disuria, urgencia, espasmos y hematuria.

El dolor varia a medida que el calculo desciende por las vas urinarias.

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Hematuria

Franca intermitenteTeida color t Microhematuria pH bajo + cristaluria + hematuria = UROLITIASIS

Infeccin Clculos de fosfato de amonio y magnesioProteusPseudomonasProvidenciaKlebsiellastaphylococcus E. coliClculos de fosfato de Calcio

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Fiebre asociada

Clculos asociados a fiebre representan una urgencia relativa.Fiebre + taquicardia + hipotensin + vasodilatacin cutnea = sepsis

Nausea y vmito

Frecuentemente asociadosSe requieren lquidos intravenososNo usar lquidos para forzar expulsin del lito.

Situaciones especiales

Trasplante renalRaroSin clico renalConfusin con rechazo del rganoEmbarazo Causa ms frecuente de dolor abdominal no obsttrico1/1500Aumento de la filtracin Ca, Ac rico, Na

Dismorfia Congnita Espina bfidaMielomeningoceleEscoliosisAdquiridaArtritis Traumatismos

Obesidad Factor de riesgoLimita las opciones diagnosticas y de tratamiento

Mdula renal esponjosaCaracterizada por ectasia tubular + quistes parenquimatososPredispone a nefrolitiasis 50%

Acidosis tubular renalHereditaria autosmica dominante o adquiridaI defecto en la excrecin de HII perdida de bicarbonato Tbulo proximal.IV asociada a IRC

Asociaciones con tumoresCarcinomas de clulas escamosas de VUASe asocian en 50%Pacientes peditricosPoco comunesEvaluacin metablicaPrematuros tratados con furosemida

EVALUACIN

Diagnostico diferencialAbdomen agudoEmbarazo ectpicoApendicitisObstruccin intestinalPatologa ovricaClculos biliaresUlcera pptica

Antecedentes Semiologa del dolor

Factores de riesgoFactores socioeconmicosDietaOcupacinClimaAntecedentes familiares

Exploracin fsica

Posicin Hipersensibilidad ngulo costo-vertebralTaquicardiaSudoracin NauseaHipotensinFiebreVasodilatacin cutneaExploracin Fsica

Estudio radiolgico

El 80% de los litos son radiopacos y el resto, en su mayora de cido rico, sern radiolucidos.RX SIMPLE DE ABDOMEN

Los clculos de fosfato de calcio (apatita) son los ms radiopacos y tienen densidad similar al huesoclculos de oxalato clcico clculos de fosfato amnico magnsico (estruvita) clculos de cistina deben considerarse parcialmente radiodensos.53

Radiolgicamente normal

A los 2 minutos de terminada la inyeccin de contraste aparece eliminacin del mismo,Su concentracin proporciona a los 5 minutos mayor radiopacidad en pelvis renal que la de las costillas.

Permite evaluar el parnquima renal y descartar hidronefrosis

Mtodo de eleccin en el seguimiento de la hidronefrosis durante la expulsin de un clculo..

UROGRAFA INTRAVENOSA

Radiolgicamente normal A los 2 minutos de terminada la inyeccin de contraste aparece eliminacin del mismo,y cuando su concentracin proporciona a los 5 minutos mayor radiopacidad en pelvis renal que la de las costillas.

Observacin de un clculo radiodensoRetraso en la aparicin del medio de contraste en la nefrografa posterior a su inyeccin. Este hallazgo implica la obstruccin por un clculo. La observacin de este retraso indica que la pelcula radiogrfica habitual de 5,10 y 20 minutos probablemente no sea til para definir la localizacin y presencia del clculo. Por lo tanto,conviene extender el periodo de observacin y obtener imagenes quizs a los 20,30 y 60 minutos. Pueden obtenerse imagenes diferidas varias horas o incluso un da despues de la inyeccin del material de contraste.54

Ayuda a identificar clculos con opacidad reducida , en especial cuando interfieren gas abdominal u obesidad morbosa .TAC

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RX Simple de Abdomen

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0211-69952011000600029&script=sci_arttext ,, litiasis renales bilateralesFig.2 se observa un voluminoso calculo en el rion izq, y multiples calcificaciones mas pequeas en ambos riones.Fig.3 rx digital de abdomen que muestra calculo renal en asta de venado 56

Se visualiza como una imagen hiperecognica con sombra acstica posteriorPermite detectar con claridad litiasis de tamao superior a 0,5 cm, sea cual sea su composicin.ECOGRAFA

http://tratado.uninet.edu/c0704205.html

http://www.revistanefrologia.com/revistas/P3-E38/P3-E38-S1598-A10139.pdfLa litiasis renal se visualiza como una imagen hiperecognica con sombra acstica posteriorLa ecografa permite detectar con claridad litiasis de tamao superior a 0,5 cm, sea cual sea su composicin, siendo portanto superior a la radiologa convencional en la deteccin de litiasis radiotransparentes, como son las de cidorico.14 En toda litiasis renal debemos medir su tamao,contar su nmero y reflejar en el informe si existe repercusin sobre la va urinaria (hidronefrosis). Los ultrasonidos pueden ser ms sensibles que la radiografa en la deteccin de nefrocalcinosis cortical, no as en la medular,probablemente debido a la hiperecogenicidad del seno.57

En ocasiones se requiere para delinear la anatoma de las vas urinarias altas y localizar clculos pequeos o radiolcidos. Ureteropielografa retrograda

Ureteropielografa retrgrada derecha a travs de un meato de aspecto normal.

litiasis pielo-infundibular superior derecha obstructiva, con bolas hidronefrticas de gran tamao. As como litiasis mltiples de pequeo tamao dentro de las cavidades dilatadas, siendo normal el urter derecho en toda su extensin

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Los marcadores de bifosfonato identifican incluso los clculos pequeos , difciles de apreciar en Rx convencionales. No puede delinear la anatoma del tracto superior para ayudar a dirigir un plan teraputicoCentellografa nuclear

Intervencin

Observacin conservadora

Alivio de obstruccin

Litotripsia extracorprea con ondas de choque

LEC

Extraccin ureteroscopica

Nefrolitotoma percutnea

Ciruga abierta para obtencin de clculosPielolitotoma

Nefrolitotoma anatrfica

NEFROTOMIA RADIALProporciona acceso a clices del sistema colectorMas Ultrasonido intraoperatorio para localizar el cliz y clculos. NEFROTOM PARCIALPara un clculo grande en un polo renal con notable adelgazamiento del parnquimaURETEROLITOTOMAEn clculos ( que son inaccesibles con endoscopia).Antes: radiografa que documenta el color del calculo.

PREVENCION:50% de los pacientes con clculo urinarios recurren en 5 aos.Educacin adecuada y medidas preventivas.Factores de riesgo identificados y modificados.

Ingesta lquidos 1.6 L/24 hrs.Lquidos durante comidas.Incrementar liquidos 2 h despus de comida.Nicturia

VALORACIN METABOLICA:

Valoracin sistemtica despus de una intervencin de litiasis o paso espontaneo de clculo.Prueba de calcio, cido rico, oxalato, citrato, sodio, volumen y pH.

FARMACOS ORALES:

Alcalinizantes del pH:-Citrato de potasio: eleva el pH 0.7 unidades. El efecto se mantiene durante muchos aos, indicado en los pacientes con clculos de oxalato de calcio secundarios a hipercitraturia y en litiasis por acido rico.-El bicabonato de sodio y magnesio, jugo de naranja y limonada.

Inhibidor gastrointestinal de absorcin.

-Fosfato de celulosa: se une al calcio en el intestino e inhibe su absorcin, tratamiento para hipercalciuria con nefrolitiasis clcica recurrente.Solo previene la formacin de nuevos litos.Pacientes debern tener niveles normales de hormona paratiroidea, sin evidencia de enfermedad sea.

Diurticos:

-Tiazidas: corrigen la prdida renal de calcio asociada a hipercalciuria renal en pacientes con hipercalsciuria de absorcin. Evitando un estado hiperparatiroideo secundarioSe observa rpida disminucin de la excrecin urinaria de calcio que puede mantenerse hasta por 10 aos.No corrigen la absorcin intestinal

Suplementos de calcio:-Carbonato y fosfato de calcio, concha de ostin son formas de calcio que se absorben con menor eficacia.Permanecen en la luz intestinal, disponibles para unirse al oxalato y asi reducen su absorcin.Para tratar nefrolitiasis clcica hiperoxalrica entrica.Administrarse en las comida.

Frmacos que disminuyen el cido rico:-Alopurinol: Inhibidor de la xantinoxidasa, reduciendo valores sricos y urinarios.Para tratar la nefrolitiasis clcica hiperuricsurica con o sin hiperuricemia.Farmaco peligroso, suspender a la primera erupcin cutnea.Se tolera mejor despus de las comidas

Inhibidor de ureasa:cido acetohidroxmico:Inhibe de manera reversible la ureasa bacteriana, disminuyendo los valores urinarios de amonio y acidifica as la orina.Auxiliar eficaz con IVU crnicas que desdoblan la urea asociada con clculos de estruvita.Se utiliza en profilaxis despus de clculos de estruvita.Causa cefaleas, nuseas, vmito, anorexia, nerviosismo y depresin.

CALCULOS PROSTICOS Y DE LAS VESICULAS SEMINALES:PROSTATASe encuentran dentro de la glndula prosttica y a menudo de la uretra prosttica.Representan calcificaciones, pequeas y numerosos, color gris acanelado.Se asocian a prostatitis crnica.

VESICULA SEMINAL:Lisos, duros y muy raros.Asociados a hematospermia

CLCULOS URETRALES Y PREPUCIALESURETRALES:Se originan habitualmente de la vejiga y raro de tractos superiores.En hombres, en regiones prostticas, bulbares y son nicos.En mujeres, muy raro por el tamao de uretra y por su menor incidencia de clculos vesicales.

PREPUSIALES:Secundarios a fimosis obstructiva grave, mala higiene esmegma espeso.