instituto mexicano del seguro social - uv.mx · litiasis es de 28 hasta 100% mientras que su...
TRANSCRIPT
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION REGIONAL SUR DELEGACION REGIONAL VERACRUZ NORTE
CENTRO MÉDICO NACIONAL “ADOLFO RUÍZ CORTINES” HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No. 14
“UROGRAFíA EXCRETORA VS UROTOMOGRAFIA SIMPLE EN E L
DIAGNOSTICO DE UROLITIASIS”
TESIS
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN
RADIOLOGÍA E IMAGEN
Presenta:
Dra. Claudia Sofía Peral Camacho
Asesor:
Dr. Felipe González Velásquez
Colaboradora de tesis:
Dra. Norma Solís Jácome
H. VERACRUZ, VER. FEBRERO 2013
2
ÍNDICE:
RESUMEN………………………………………………………3
INTRODUCCIÓN……………………………………………….4
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS…………………………….5
MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………….33
RESULTADOS………………………………………………...35
TABLAS…..…………………………………………………....38
DISCUSION……………………………………………………41
CONCLUSIONES……………………………………………..43
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………..44
AGRADECIMIENTOS………………………………………...47
ANEXOS………………………………………………………..48
3
RESUMEN
Título: “Urografía excretora vs Urotomografia simple en el diagnóstico de
urolitiasis
Objetivo: Comparar la sensibilidad y especificidad de la urografía excretora
versus la Uro Tomografía simple en pacientes enviados al servicio de
radiología de nuestro hospital con el diagnóstico de probable urolitiasis.
Tipo de estudio: Se realizó un estudio prospectivo, transversal y analítico
(prueba diagnóstica).
Material y Métodos: se analizaron todos los estudios de Urografía excretora y
urotomografía simple realizados en el departamento de Radiología e Imagen
del Centro Médico Nacional Lic. Adolfo Ruíz Cortínes en un periodo de 6
meses del año 2012. Ambos estudios fueron analizados por dos observadores.
Resultados: La sensibilidad de la urografía excretora para la detección de
litiasis es de 28 hasta 100% mientras que su porcentaje de especificidad es
mayor al 80 %, la detección de cálculos por urografía incrementa cuando se
trata de litos con un diámetro mayor a 5 mm y una densidad mayor a 700 UH.
El grado de acuerdo interobservador fue bueno y muy bueno para la detección
de litiasis en los órganos del aparato urinario.
Conclusión: Hoy en día la urotomografía simple realizada con equipo
multidetector es preferible respecto a la urografía excretora. La sensibilidad y
especificidad de la urografía excretora están determinadas por el tamaño y
densidad del lito.
Palabras clave: Urolitiasis, Urografía excretora, Urotomografia simple.
4
INTRODUCCION
La urolitiasis es un problema universal que afecta a los pacientes más allá de
fronteras geográficas, culturales y raciales. Su prevalencia ha incrementado
progresivamente en las naciones industrializadas y la tendencia es similar en
los países en vías de desarrollo debido a los cambios en las condiciones
sociales y económicas. Este incremento en la prevalencia ha tenido un impacto
significativo en el sistema de salud debido a los gastos y la morbilidad
asociada. La enfermedad litiasica renal tiende a recurrir en un 50 % dentro de
los primeros 10 años y un 75% dentro de los primeros veinte años.
En nuestro Centro Médico los métodos que se utilizan para el diagnóstico de
litiasis son el ultrasonido y la Urografía excretora y actualmente la Tomografía
Computada multicorte. Debido a que en Diciembre del 2010 el Hospital adquirió
un equipo de Tomografía multicorte hoy en día se sigue utilizando la Urografía
excretora como primer método diagnóstico el cual requiere de la administración
de medio de contraste intravenoso.
Durante los últimos 9 años, la TC se ha convertido en el estándar de referencia
en la detección de cálculos urinarios debido a su alta sensibilidad (95 a 98%),
alta especificidad 98 a 99%), y la habilidad para detectar otras causas de dolor
en el flanco. Algunos autores reportan una sensibilidad de 87% y especificidad
de 94% de la urografía excretora.
El objetivo del presente estudio fue comparar la sensibilidad y especificidad de
la urografía excretora versus la Uro Tomografía simple en pacientes enviados
al servicio de radiología de nuestro hospital con el diagnóstico de probable
urolitiasis.
5
ANTECEDENTES CIENTIFICOS
Aunque la enfermedad litiasica es una de las afecciones más comunes de la
sociedad moderna, ésta ha sido descrita desde la antigüedad.
El gasto anual estimado en los individuos con diagnóstico de nefrolitiasis fue
cercano a 2.1 billones de dólares en 2000, reflejando un incremento del 50 %
desde 1994. (1,2)
La urolitiasis es un problema universal que afecta a los pacientes más allá de
fronteras geográficas, culturales y raciales. La prevalencia de litiasis urinaria ha
incrementado progresivamente en las naciones industrializadas y la tendencia
es similar en los países en vías de desarrollo debido a los cambios en las
condiciones sociales y económicas.
Aproximadamente 1.2 millones de americanos son afectados anualmente y se
estima que cerca del 14% de los hombres y el 6% de las mujeres desarrollaran
litos a lo largo de su vida.
Estudios recientes han demostrado un incremento en la prevalencia así como
un incremento en la proporción de mujeres con enfermedad litiasica urinaria en
la última década.
Este incremento en la prevalencia ha tenido un impacto significativo en el
sistema de salud debido a los gastos y la morbilidad asociada con
complicaciones como infección y falla renal. (3,4)
6
La enfermedad litiasica renal tiende a recurrir en un 50 % dentro de los
primeros 10 años y un 75% dentro de los primeros veinte años.
Los factores de riesgo de recurrencia incluyen: menor edad al inicio, historia
familiar de litiasis, asociación a infección del tracto urinario y enfermedades
sistémicas que promuevan la formación de cálculos como el
hiperparatiroidismo.
La urolitiasis obstructiva aguda inicialmente causa un dolor mediano y
progresa a un dolor extremo dentro de 30 a 60 minutos. Si el lito obstruye la
unión ureteropélvica el dolor se localiza en el flanco. Conforme el lito migra
distalmente el dolor migra inferior y anteriormente. Los litos que migran en el
uréter derecho pueden presentarse con síntomas similares a la apendicitis. Un
lito alojado en la unión ureterovesical resulta en disuria y frecuencia urinaria
simulando en ocasiones infecciones del tracto urinario.
Litos menores de 5 mm de diámetro pasan. Los litos de 5 a 7 mm tienen un
50% de probabilidad de pasar y aquellos mayores de 7 mm requerirán
probablemente de intervención urológica. (5,6)
1.-Urolitiasis.
Definición: es la formación de cálculos en el tracto urinario superior.
2.-Formación y crecimiento .
Los cálculos son agregados cristalinos con una estructura interna y un patrón
de crecimiento determinados. Su formación se produce como consecuencia del
nivel de saturación de un determinado ion o molécula en la orina. Esto refleja
7
una excreción renal excesiva o una disminución del volumen de orina. Cuando
una sustancia no puede continuar estando disuelta, se produce su precipitación
y cristalización. En los líquidos biológicos como la orina este proceso está muy
influido por el pH, la temperatura y el volumen de orina, así como por la
presencia de “inhibidores” de la formación de cálculos.
El primer paso de la calculogénesis es la nucleación, que consiste en la
formación de cristales muy pequeños en el interior de una partícula sólida por
la unión de determinados iones, o moléculas, sobresaturados en la orina. Esto
suele producirse sobre un nido de materiales no cristalinos orgánicos e
inorgánicos. En algunos casos, determinado tipo de cristal se puede depositar
sobre la superficie de otro tipo de cristal de características similares. Este
fenómeno, conocido como epitaxia, es importante en el depósito de cristales de
oxalato cálcico sobre un núcleo de ácido úrico.
En la formación de cálculos de ácido úrico, fosfato amónico magnésico y
cistina, la sobresaturación y el pH representan un papel esencial.
El pH de la orina determina los niveles de concentración a los que se produce
la cristalización. Los cálculos de ácido úrico y cistina se forman en la orina
ácida y pueden disolverse si se alcaliniza la orina durante un periodo de
tiempo. La alcalinidad de la orina favorece la formación de cálculos de fosfato
amoniaco magnésico y algunos cálculos de fosfato cálcico.
8
La orina normal contiene sustancias que inhiben la calculogénesis. Se cree que
el citrato de magnesio y el pirofosfato inhiben el crecimiento de los cristales de
fosfato cálcico.
Dos circunstancias adicionales favorecen la formación y el crecimiento de
cálculos: la estasis urinaria y los cuerpos extraños en el interior del sistema
colector. (7)
2.1-Localización en la que se produce la calculogén esis.
Además de un entorno de altas concentraciones iónicas o moleculares, la
formación de cálculos requiere un determinado lugar en el que se inicia la
calculogénesis. Se han propuesto varios lugares para la formación de cálculos:
las placas de Randall, que son pequeñas estructuras caliciales submucosas
cargadas de cristales que se forman como consecuencia de daño tisular
postinfeccioso, agentes tóxicos o isquemia; los orificios de los conductos
colectores en los que retienen piedras diminutas; los linfáticos forniciales y
otras localizaciones en la nefrona y los conductos colectores.
2.2-Composición química.
Los cálculos son conglomerados de policristales compuestos por minerales
(aproximadamente en un 95%) y una matriz orgánica. La matriz, compuesta
principalmente por mucoproteínas con pequeñas cantidades de
mucopolisacáridos, se presenta en todos los cálculos como láminas
concéntricas, estriaciones radiales o pequeñas esferas. El papel de la matriz en
la calculogénesis es incierto. Es posible que suponga un nido para el
9
crecimiento de los cristales, un coprecipitado inerte de cristales minerales o un
indicador de la localización en la pirámide o el cáliz donde se inició la formación
del cálculo.
Aproximadamente el 90 % de las piedras de la población norteamericana
contienen calcio. Dos tercios de estos cálculos están compuestos por oxalato
cálcico monohidrato (nombre del cristal whewelita), oxalato cálcico dihidrato
(wedelita) o fosfato cálcico mixto. Los cristales de fosfato cálcico puro (apatita)
y los de fosfato cálcico de hidrógeno, puros o mixtos (brushita) suponen menos
del 6% de los casos. El resto de los cálculos que contienen calcio están
compuestos por fosfato amónico magnésico (estruvita).
Aproximadamente el 10% de las piedras no contienen calcio, la mayoría de
éstas son cálculos de ácido úrico o cistina. (7,8)
3.-Tipos de enfermedades litiasicas.
Los cálculos urinarios se pueden clasificar según su composición química en:
litiasis cálcica (oxalato y fosfato), úrica y afines, estruvita, cistínica,
farmacológica y otras más raras.
3.1-Litiasis cálcica.
La mayor parte de los cálculos son cálcicos. Desde un punto de vista práctico,
hay que diferenciar la litiasis cálcica idiopática de la secundaria. En la primera
10
se conocen principalmente sus factores de riesgo y en la segunda las
enfermedades responsables.
• Litiasis cálcica idiopática: hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperoxaluria
moderada, hipocitraturia, anomalías del pH urinario, diuresis escasa,
déficit de inhibidores de la cristalización.
• Litiasis cálcica secundaria: hiperoxaluria, hiperparatiroidismo primario,
acidosis tubular renal, sarcoidosis, enfermedad de Cushing y aporte
excesivo de calcio y vitamina D.
3.2-Litiasis de ácido úrico.
El ácido úrico es el producto final inerte del metabolismo de las purinas. Su
producción depende de la síntesis de purinas, del metabolismo de los ácidos
nucleicos endógenos, del aporte dietético de purinas (p. ej., proteínas) y de la
actividad del sistema de rescate de purinas. El hombre a diferencia de otros
mamíferos, carece de la enzima uricasa para transformar el ácido úrico en
alantoína (mucho más soluble).
• Formación del cálculo de ácido úrico. Se considera que la formación del
cálculo de ácido úrico es la consecuencia de la combinación de tres
factores (en mayor o menor grado según el caso): 1) excesiva cantidad
de ácido úrico en sangre y orina. 2) pH urinario permanentemente ácido
y 3) volumen urinario escaso.
El ácido úrico no disociado es soluble en la orina solamente en una proporción
de 95-100 mg/l. Si recordamos que la producción diaria de ácido úrico en el
11
sujeto normal es de unos 750 mg/ día (de los cuales, el 75% se elimina por la
orina y el resto por vía digestiva) y que su pH es de 5.34, no es extraño,
entonces que la solubilidad del ácido úrico en la orina a pH 5 sea de 100mg/
litro, y en cambio a pH de 7 sea de 1580 mg/litro. (9)
Causas de la litiasis úrica.
Hiperuricemia con hiperuricosuria o normouricosuria: enfermedades
hematológicas (policitemia vera, linfomas, anemia hemolítica), alteraciones
enzimáticas, déficit de glucosa-6-fosfatasa, gota primaria, obesidad y
alcoholismo.
Normouricemia o hipouricemia con hiperuricosuria: aporte excesivo de
proteínas/purinas, hipouricemia renal aislada o asociada a otras anomalías del
túbulo proximal (p. ej., síndrome de Fanconi) y empleo de uricosúricos.
Acidez urinaria excesiva: litiasis úrica idiopática, senectud, diarrea crónica,
ileostomía, etc.
3.3-Litiasis de xantina
Es afin a la del ácido úrico y su aparición es secundaria al déficit de la enzima
xantino-oxidasa. Ello puede deberse a un defecto enzimático hereditario de tipo
autosómico recesivo. Es de predominio masculino y generalmente se trata de
varones adultos en los que destaca un síndrome de hipouricemia-
hipouricosuria, con afectación osteomuscular ocasional (por depósito de
cristales de xantina). Aún con menos frecuencia se han descrito casos de
litiasis xantínica secundaria al tratamiento con alopurinol.
12
3.4-Litiasis de estruvita.
El principal componente químico de estos cálculos es la estruvita o fosfato-
amónico-magnésico. Este compuesto no se encuentra preformado y en
disolución en la orina. Se conoce la habilidad y capacidad de algunas bacterias
para formar ciertos cristales. Se considera que microorgansimos ureolíticos son
los encargados de sintetizar el fosfato-amónico-magnésico. Se define como
litiasis infecciosa aquella cuya patogenia está directamente relacionada con
infecciones previas debidas a microorganismos ureolíticos.
Existen dos grupos de cálculos, los de precipitación ácida y los de precipitación
alcalina; estos últimos son los más relacionados con infección (88% frente al
15 % de los primeros). Destaca entre los microorganismos ureolíticos el género
Proteus (83%) especialmente Proteus mirabilis (94%).
El aumento del pH urinario lesiona el urotelio, cuya defensa se basa en un
aumento de la secreción de mucoproteínas locales, en un intento de situar una
capa a modo de escudo que proteja la mucosa. Esta hipersecreción de mucina
parece ser que constituye más tarde el núcleo de agregación calcárea.
Si no existe ninguna alteración en el árbol urinario (especialmente obstrucción)
o bien la mucoproteína no se encuentra en la concentración suficiente para que
coagule con el pH urinario existente, la cristaluria formada es eliminada en
cada micción. En caso contrario, los cristales se agregan mediante enlaces
secundarios a la mucoproteína que engloba en su centro a la matriz orgánica y
a las bacterias.
13
El rápido crecimiento de la litiasis infecciosa impide la expulsión espontánea
por micción de la concreción, que puede seguir creciendo hasta alcanzar
tamaños considerables. Un estudio retrospectivo señala que únicamente el
16% de los cálculos de estruvita se eliminó espontáneamente, mientras que el
84% de los casos precisó de métodos invasores para su extracción. Por otra
parte, el riñón ocupa el mayor índice de frecuencia de localización (68%)
seguido por el uréter (17%) y la vejiga (15%).
3.5-Litiasis cistínica
A menudo es una litiasis recurrente, de difícil tratamiento clínico y con gran
resistencia a la litotricia extracorpórea. No es raro hallar otras anomalías
metabólicas asociadas y, asimismo se ha descrito su coexistencia con otros
tipos de cálculos. Es recomendable siempre el estudio familiar.
La cistinuria humana es una tubulopatía hereditaria en la que está afectado el
transporte de ciertos aminoácidos y que afecta simultáneamente al epitelio
intestinal. De hecho es la enfermedad hereditaria más frecuente de las que
afecta al transporte de aminoácidos. Su única manifestación clínica es la litiasis
renal de cistina, la más infrecuente de las litiasis.
4.-Alteraciones anatómicas.
Cualquier alteración, congénita o adquirida, que signifique una lentificación de
la orina en algún segmento del tramo urinario facilita la formación de cálculos.
Pequeñas concreciones cristalinas o proteicas que habitualmente serían
14
eliminadas, permanecen durante un período de tiempo más largo en
suspensión en la orina, lo que significa mayor facilidad para crecer. La infección
también es favorecida por la estasis urinaria. Las alteraciones que con más
frecuencia ocasionan estasis urinaria son:
-divertículo calicial -hidrocáliz
-magacaliosis -ampulosidad piélica
-riñón mal rotado -riñón en herradura
-riñón ectópico -megauréter
-ureterocele -reflujo vesicoureteral
-divertículo vesical -residuo postmiccional. (9,10)
La enfermedad litiasica suele presentarse como un episodio agudo. Los
pacientes con cólico renal litiasico usualmente tienen dolor lumbar
característico, fiebre y probablemente historia familiar. El diagnóstico clínico
debe apoyarse en adecuados métodos de imagen los cuales aportarán
información acerca de tomar medidas conservadoras o considerar otro tipo de
tratamiento.
Para un episodio agudo, la urografía excretora ha sido el estándar de oro, pero
en los últimos años la tomografía simple se ha introducido como un método
rápido y libre de medio de contraste.
En los estudios aleatorios prospectivos, en pacientes con dolor agudo en el
flanco, la especificidad y la sensibilidad de la tomografía simple ha mostrado
ser similar o incluso superior a la urografía excretora.
15
En casos selectos, se puede obtener información adicional acerca de la función
renal utilizando medio de contraste en los estudio de Tomografía Computada
(TC). Las ventajas de la TC incluye la demostración de litos de ácido úrico y
xantina que son radiolúcidos en las radiografías y la demostración de
diagnósticos alternativos. Por otra parte la ventaja de la TC libre de medio de
contraste se puede equilibrar con la dosis de radiación recibida durante el
estudio.
Una alternativa comúnmente utilizada en la evaluación del paciente con dolor
agudo en el flanco es la radiografía KUB (que incluye por sus siglas en inglés:
riñón kidney, uréteres ureters y vejiga bladder) combinada con el ultrasonido.
La experiencia muestra que en una amplia proporción de pacientes estos
métodos suelen ser suficientes para el diagnóstico de litiasis ureteral. (11,12)
5.-Métodos de Imagen.
5.1-Ultrasonido. Técnica y anatomía.
Los riñones son visualizados con el paciente posicionado en supino y decúbito
lateral, con un transductor de 3 a 7 MH z, utilizando frecuencias altas en niños
y pacientes delgados. Una inspiración profunda permite una mejor
visualización de los riñones, desplazándolos inferiormente aproximadamente
2.5 cm.
El riñón derecho es mejor visualizado colocando el transductor en el margen
subcostal lateral en la línea axilar anterior durante la inspiración. Si el gas
16
intestinal oscurece el riñón derecho, el transductor puede colocarse en la línea
media o posterior axilar.
Debido a que el riñón izquierdo está colocado en una posición superior, es
más difícil de visualizar. El riñón izquierdo es frecuentemente oscurecido por el
estómago y el gas intestinal. Para mejorar la visualización del riñón se puede
colocar al paciente en decúbito lateral derecho y el transductor en la línea
axilar posterior o en el ángulo costovertebral izquierdo. (10,12)
Las imágenes de rutina incluyen vista longitudinal y transversal del polo
superior e inferior y región media. La medida de un riñón normal es
aproximadamente 11 a 12 cm. El ancho normal es de 4 a 5 cm.
La corteza renal debe ser evaluada por su ecogenicidad, contorno y grosor.
Un riñón normal muestra una corteza de igual o menor ecogenicidad que el
hígado o el bazo. Ocasionalmente el riñón izquierdo presenta una protrusión
seudotumoral en la porción media, conocida como joroba de Dromedario, que
es el resultado de la impresión esplénica en el riñón durante su desarrollo. La
medula renal consiste en pequeñas estructuras redondas adyacentes al seno
renal. La médula contiene las pirámides que son hipoecoicas respecto a la
corteza. El seno renal es de localización más central y ecogenico debido a la
grasa y al tejido conectivo. El seno renal contiene las ramas principales de la
arteria y vena renales, el sistema colector y linfáticos. (Figura 1). (5)
17
Figura 1. Imagen longitudinal en escala de grises de un riñón normal. Observe que la ecogenicidad de la corteza renal (flecha) es menor que el parénquima hepático adyacente pero mayor que la médula o pirámide renal (punta de flecha). El seno renal es la región hiperecogénica central. Las recomendaciones para los estudios de uropatia obstructiva han cambiado
rápidamente en las últimas dos décadas. La urografía intravenosa y el
ultrasonido han sido reemplazados por la TC simple a mediados de 1990.
Varios estudios han comparado el ultrasonido con la TC simple en la detección
de cálculos renales. La sensibilidad del ultrasonido va de 19 a 93 % con una
especificidad mayor a 90%. La sensibilidad y especificidad de la TC simple han
sido reportadas mayores a 90%. Aunque la TC se ha convertido en la
modalidad de elección, el ultrasonido continúa jugando un papel importante en
la evaluación inicial en pacientes con falla renal y uropatia obstructiva cuando
se debe reducir la radiación como en pacientes pediátricos y mujeres
embarazadas.
La identificación de un cálculo renal por ultrasonido depende en primer lugar
del tamaño y la localización del lito. La composición del lito, el estado de
hidratación, la presencia de hidronefrosis, la enfermedad renal y vascular, la
elección de la frecuencia del transductor y el foco, son factores secundarios
que pueden afectar la sensibilidad de la detección.
El ultrasonido puede detectar litos mayores o iguales a 5 mm. El tamaño por si
solo es el factor más importante en la detección de sombra acústica posterior.
18
Litos más pequeños no presentan sombra acústica posterior lo que dificulta el
diagnóstico definitivo. Fowler y colaboradores demostraron una sensibilidad de
13% con litos de 3 mm o menos. Otros estudios han reportado medidas
similares de 5 a 7 mm como el tamaño mínimo que puede detectarse por
ultrasonido.
Son tres los sitios de estrechez ureteral: justo distal a la unión ureteropiélica, el
tercio inferior donde el uréter cruza los vasos iliacos y la unión ureterovesical.
De las tres localizaciones la unión ureterovesical es la que más obstruye o
enlentece el paso de los litos renales afectando aproximadamente al 75 a 80 %
de los litos. (Figura 2). (5)
a. b. Figura 2. Imagen longitudinal en escala de grises del riñón derecho (a) que demuestra hidronefrosis y dilatación extrarenal de la pelvis. Un foco hiperecogénico (flecha) con sombra acústica posterior es detectado en la imagen transversal en escala de grises de la vejiga (b) representando un lito dentro de la unión ureterovesical derecha. Una gran desventaja del ultrasonido en la detección de litos ureterales,
comparado con la TC es la inhabilidad de seguir completamente el trayecto del
uréter debido a la sobreposición del gas intestinal. Los litos proximales son a
menudo más fáciles de detectar en los ultrasonidos transabdominales que los
litos del uréter medio o distal. Los litos de la unión ureterovesical son
fácilmente visualizados con una vejiga completamente distendida. Los litos del
19
uréter medio son los más difíciles de visualizar por ultrasonido. El ultrasonido
transvaginal o transperineal también han ayudado a mejorar la sensibilidad
para detectar litos distales.
Chau y Chan concluyeron en un pequeño estudio que la ingestión de
aproximadamente 1800 ml de agua mejora la detección de pequeños litos
distendiendo el sistema colector. Ésta distención permite un contraste adicional
en áreas que son difíciles de examinar como el seno renal. (2,5)
5.1.1-Hidronefrosis.
La hidronefrosis describe la dilatación de la pelvis y cálices renales pero no
atribuye la causa. Deriva del griego hydros que significa agua, nephros
significa riñón y el sufijo osis que significa condición.
El grado de hidronefrosis en adultos es categorizado como leve, moderada y
severa. La hidronefrosis leve corresponde a abombamiento de los fornices
caliciales y ensanchamiento de los cálices, las papilas todavía se visualizan
fácilmente (Figura 3 A ). La hidronefrosis moderada se refiere a
redondeamiento de los cálices con obliteración de las papilas (Figura 3B ). En
la hidronefrosis severa los cálices parecen globos, con o sin adelgazamiento de
la corteza (Figura 4 ).
El grado de obstrucción no se correlaciona con el grado de hidronefrosis. Un
paciente con obstrucción completa puede presentar únicamente hidronefrosis
leve.
20
Figura 3. Imagen longitudinal en escala de grises en un paciente con cáncer de vejiga que muestra hidronefrosis leve del riñón derecho (A) e hidronefrosis moderada del riñón izquierdo (B).
Figura 4 . Imagen longitudinal en escala de grises de un paciente con hidronefrosis severa del riñón derecho.
Causas de hidronefrosis.
Las causas de hidronefrosis son diversas. Se pueden agrupar en obstructivas y
no obstructivas. (5) (Tabla 1)
Tabla 1. Causas de hidronefrosis No obstructivas
CONGENITAS ADQUIRIDAS
Reflujo vesicoureteral Pielonefritis aguda
Obstrucción urinaria alta
21
Obstructivas CONGENITAS ADQUIRIDAS
• Obstrucción uretero pielica
Intrínseca Extrínseca
• Sx Prune- Belly Intrarenal Extrarenal Neoplasica: tumores uterinos, tumores de ovario, ca. cervical, hiperplasia prostática benigna, adenocarcinoma prostático, gastrointestinal, linfoma, sarcoma
• Ureterocele Precipitación tubular de proteínas de Bence Jones
Obstrucción intraluminal ureteral: urolitiasis, coágulo, necrosis papilar
Inflamatoria: enf. intestinal inflamatoria, apendicitis, diverticulitis, enf. pélvica inflamatoria, absceso tuboovárico,
• Divertículo vesical Ácido úrico Neoplasico: genitourinario, ca de cel. transicionales, ca. cel. renales, ca. cel. escamosas
Vascular: aneurisma aórtico, tromboflebitis de vena ovárica, uréter retrocaval
• Valvas de uretra posterior
Medicamentos: aciclovir, metotrexate, sulfonamidas
Metástasis Otras: embarazo, fibrosis retroperitoneal, lipomatosis pélvica, radiación
• Mielodisplasia Inflamatoria: tuberculosis, uretritis gonocócica y no gonocócica, esquistosomiasis
Funcional: vejiga neurogénica, Diabetes M., Esclerosis Múltiple, medicamentos antocolinérgicos
Otras: radiación, cirugía o trauma
22
5.2-Urografia excretora
La urografía intravenosa ha sido por mucho tiempo la piedra angular de la
evaluación de las enfermedades del tracto urinario.(1)
La urografía debe realizarse en la evaluación pre y posterapéutica de la
enfermedad litiasica que ha sido descubierta con otros métodos de imagen. La
capacidad para interpretar los hallazgos urográficos de procesos patológicos
en las distintas modalidades de imagen continúa siendo una destreza
importante hasta que surja el método ideal para la evaluación del tracto
urinario.
Por décadas la urografía intravenosa ha sido la principal modalidad de imagen
para evaluar el tracto urinario. Sin embargo en años recientes otras
modalidades como el ultrasonido (US) la tomografía computada (TC) y la
resonancia magnética (RM) se han utilizado con mayor frecuencia para
compensar las limitaciones de la urografía intravenosa en la evaluación de las
enfermedades del tracto urinario. Al igual que la urografía, estos métodos
también tienen sus limitaciones.
Largas porciones del tracto urinario no pueden ser visualizadas por ultrasonido;
la TC requiere imágenes a la administración de contraste y excretoras, la RM
no demuestra las calcificaciones ni el urotelio con suficiente resolución para
evaluar anormalidades sutiles.
Algunos autores opinan que la TC con imágenes reformateadas y digitales no
aporta suficiente detalle anatómico para la evaluación de neoplasias
uroepiteliales u otras enfermedades del sistema colector. (13)
23
5.2.1-Urografía Excretora estándar.
La radiografía preliminar KUB (riñones, uréter y vejiga por sus siglas en inglés)
es parte indispensable de la secuencia del estudio. Debe obtenerse con una
técnica apropiada (65-75 kVp, alto miliamperaje, corto tiempo de exposición)
para optimizar la visualización de las lesiones de contenido cálcico. La
radiografía KUB puede requerir imágenes adicionales para evaluar porciones
del tracto urinario que no se visualizan en las placas estándar 14 x 17. Debe
comprender de la región suprarrenal a un nivel inferior de la sínfisis del pubis.
Se debe revisar la radiografía para detectar el sitio de calcificaciones en el
abdomen respecto al tracto urinario antes de la administración del medio de
contraste ya que puede oscurecer una calcificación (Figura 5) .
A. B Figura 5. Radiografía preliminar que muestra un lito de 8 mm en el uréter( flecha) (A),Urografía que demuestra dilatación no significativa del sistema colector, se observa oscurecimiento del cálculo por el contraste (B). Las radiografías oblicuas convencionales pueden ser de extrema utilidad para
evaluar la posición y naturaleza de las calcificaciones.
24
Posterior a la administración del medio de contraste se obtiene la fase
nefrográfica 1 a 3 minutos después de la inyección del bolo donde se produce
el filtro del medio de contraste dentro de la nefrona permitiendo una
visualización óptima del parénquima renal.
Se obtiene una radiografía KUB a los 5 minutos tras la administración del
medio de contraste para supervisar cronológicamente la simetría y progreso de
la opacificación.
Se aplica compresión, parte esencial de una técnica óptima de urografía
(especialmente cuando se usa contraste de baja osmolaridad) excepto que
haya alguna contraindicación. El uréter es comprimido contra el sacro. Las
contraindicaciones para el uso de compresión abdominal incluyen evidencia de
obstrucción en la imagen obtenida a los 5 minutos, aneurisma aórtico o alguna
masa abdominal, cirugía abdominal reciente o dolor abdominal severo,
sospecha de trauma del tracto urinario y trasplante renal. (3,8)
Se obtiene una imagen colimada a los riñones 5 minutos después de aplicada
la compresión para evaluar los cálices y el sistema colector. Para una optima
visualización de los uréteres y sistemas pielocaliciales, las imágenes oblicuas
pueden ser de ayuda.
Obtenemos una radiografía KUB inmediatamente después de liberar la
compresión (15 minutos después de la administración del medio de contraste) y
se complementa ésta imagen con fluoroscopia para asegurarnos de la
obtención de imágenes de la opacificación completa de la superficie del uréter.
Si no se cuenta con fluoroscopia, se pueden obtener radiografías oblicuas
KUB.
25
Si la vejiga está lo suficientemente distendida y opacificada, puede ser
adecuadamente evaluada. Si se sospecha de patología vesical, se pueden
obtener imágenes tardías, oblicuas, en prono o postmiccionales para valorar
defectos de llenado. (13)
Interpretación de la urografía. El parénquima renal es óptimamente valorado
durante la fase nefrográfica de la urografía. El contorno renal debe ser liso y la
incapacidad de visualizar alguna porción requiere explicación.
Debe haber simetría temporal en el desarrollo de la fase nefrográfica. La
evolución nefrográfica requiere un flujo sanguíneo renal adecuado, función
excretora parenquimatosa normal sin obstrucción y retorno venoso normal. El
tamaño de los riñones debe evaluarse en cada urografía y es mejor valorado
en la fase nefrográfica. Existe una magnificación inherente en las radiografías
convencionales en comparación con otras modalidades. El riñón normal mide
entre 9 y 13 cm de largo una diferencia de 0.5 cm más en el riñón izquierdo y
más grandes en los hombres que en las mujeres. Discrepancias significativas
(riñón derecho más grande > o = 1.5 cm que el izquierdo, riñón izquierdo más
grande >2cm que el derecho) requieren explicación.
Anomalías en el contorno pueden asociarse con cambios en un parénquima
engrosado. Es útil dibujar la línea interpapilar para ayudar en la evaluación del
engrosamiento parenquimatoso con masas benignas y malignas renales
(Figura 6).
26
Figura 6. Línea interpapilar normal. Dibujo que ilustra como el contorno renal debe ser paralelo a la línea que conecta las papilas (línea punteada). En la imagen obtenida a los 5 minutos el nefrograma desaparece conforme
se opacifica el sistema colector. En la imagen de 10 minutos el pielograma es
el elemento dominante de la urografía. Una alteración en esta fase requiere
explicación. La visualización del sistema colector y pelvis renales puede
mejorarse usando compresión abdominal, posición en Trendelenburg y otras
maniobras de gravedad como colocar al paciente con el lado de interés en
posición oblicua posterior ipsilateral. La apariencia de los cálices y pelvis
renales debe examinarse estrechamente debido a que la urografía intravenosa
es la mejor modalidad para visualizar potenciales anomalías en la superficie del
urotelio.
Los depósitos de contraste en el sistema colector pueden representar cálices
abortivos o divertículos del sistema colector. Los defectos dentro de los cálices
o sistema colector son también hallazgos importantes. La falta de visualización
segmentaria del uréter debido a la peristalsis puede minimizarse con la
compresión y todo el uréter se opacifica desde la unión ureteropiélica hasta la
unión ureterovesical. La persistencia de una columna de bario en varias
imágenes puede indicar obstrucción o íleo ureteral.
27
El uréter usualmente comienza como una delgada extensión de la pelvis renal
lateral al borde lateral del músculo psoas. A nivel aproximado de L3 el uréter
pasa ventral al músculo, cruzando de lateral a medial. En su curso
retroperitoneal superior el uréter pasa a través de la mitad externa del proceso
transverso de la vértebra lumbar superior. Cruza anterior a los vasos iliacos. En
la pelvis el uréter cursa paralelo al margen interno del hueso iliaco hasta su
entrada a la vejiga en la unión ureterovesical. Se debe considerar desviación
lateral cuando el uréter cruza un cm más allá del borde del proceso transverso.
Cualquier cambio abrupto en el curso del uréter requiere una explicación.
Algunos autores consideran dilatación un diámetro mayor de 8 mm. En general
una asimetría en el calibre ureteral es un hallazgo más significativo. Una
obstrucción de alto grado, en un inicio puede cursar con mínima dilatación
ureteral. Las formas más crónicas de obstrucción ureteral están típicamente
asociadas con mayor grado de dilatación. (11,13)
El engrosamiento e irregularidad de la pared vesical asociado a un defecto de
la base vesical son cambios típicos de obstrucción por enfermedad prostática.
Las imágenes oblicuas pueden ser útiles para valorar los defectos de llenado,
cuando el gas intestinal se proyecta anterior a la vejiga en la proyección
anteroposterior.
La proyección postmiccional puede ser útil en la evaluación de pacientes con
dilatación del tracto urinario superior. La persistencia de dilatación en las
imágenes postmiccionales sugiere obstrucción fija mientras que la
descompresión del tracto urinario superior usualmente indica dilatación
fisiológica. También es útil para valorar el volumen residual cuando se obtiene
28
inmediatamente después del vaciamiento y se demuestra vaciamiento
completo de la vejiga. (13,14)
5.3-Tomografía Computada.
Desde su introducción por Smith y colaboradores en 1995, la tomografía
computada (TC) ha revolucionado la evaluación imagenologica del dolor agudo
en el flanco.
A diferencia de la urografía excretora, la TC simple helicoidal es más rápida
(menos de 5 minutos) usualmente no requiere administración intravenosa de
medio de contraste y tiene una variabilidad interobservador muy baja. Tampoco
requiere preparación intestinal del paciente, haciéndola particularmente efectiva
en los estudios de urgencia.
Durante los últimos 9 años, la TC se ha convertido en el estándar de referencia
en la detección de cálculos urinarios debido a su alta sensibilidad (95 a 98%),
alta especificidad 98 a 99%), y la habilidad para detectar otras causas de dolor
en el flanco. (15, 16)
Algunos autores reportan una sensibilidad de 87% y especificidad de 94% de la
urografía excretora.(17)
La anatomía transversal del riñón normal es mostrada claramente con la TC. La
baja atenuación de la grasa del seno renal delimita el sistema colector y los
vasos sanguíneos que se dirigen anteromedialmente. La grasa perirrenal
delimita la superficie del riñón, que habitualmente es redondeada y lisa excepto
donde hay lobulaciones fetales. La cápsula renal no puede ser visualizada
separada del parénquima renal ya que está estrechamente unida. Sin
29
embargo, la fascia perirrenal y los septos de unión renorrenales son vistos
habitualmente como estructuras lineales de densidad de tejido blando. La
fascia renal anterior se ve a menudo en el lado izquierdo y no tanto en el
derecho, como una fina línea que separa el riñón del páncreas y de otras
estructuras del espacio pararrenal anterior. La fascia renal posterior se ve
habitualmente posterior a ambos riñones. Esta fascia tiene varias capas que
pueden engrosarse o separarse debido a la infiltración de colecciones líquidas
en distintos trastornos.
En imágenes sin contraste el parénquima renal muestra una densidad
homogénea de tejido blando (30 a 60 unidades Hounsfield). La pelvis y otras
porciones del sistema colector pueden verse como estructuras de densidad
agua, pero los cálices raramente pueden verse sin eliminación de contraste.
Inmediatamente tras la administración intravenosa de un medio de contraste
yodado, la vascularización renal y la corteza se realzan intensamente. Hay una
clara distinción entre la corteza y la médula dentro de los primeros 60 segundos
tras la administración del medio de contraste. En imágenes con retraso (unos 2
minutos) la médula puede estar un tanto más brillante que la corteza. El
sistema colector se rellena de una orina muy densamente contrastada en
pacientes con función renal normal. Puede verse el uréter saliendo del seno
renal y dirigiéndose anteroinferiormente por encima del músculo psoas. Los
vasos renales pueden verse con claridad, estando la vena renal principal por
delante de la arteria. Se observa con claridad cómo la vena renal izquierda
cruza por delante de la aorta y por detrás de la arteria mesentérica superior
para entrar en la vena cava inferior. La vena renal derecha tiene un trayecto
30
corto y oblicuo hacia arriba, pudiendo ser difícil su visualización. En la
malrotación directamente hacia delante. (18,19)
La TC helicoidal simple ha ganado aceptación como el método inicial de
estudio en los pacientes con sospecha de cálculos en vías urinarias. La TC
tiene varias ventajas respecto a otros métodos de imagen:
Se realiza de forma rápida, no requiere la administración de medio de
contraste, es altamente sensible para la detección de litos de todos los
tamaños, y permite la detección de anormalidades urinarias y extra urinarias
como: apendicitis, diverticulitis, pancreatitis y lesiones ginecológicas como
torsión de ovario, en pacientes con dolor abdominal inespecífico.
La introducción de la TC multidetector en 1998 ha abierto nuevas perspectivas
en los estudios de la urolitiasis. La identificación del número, tamaño y
localización del cálculo así como la determinación de la presencia de
hidronefrosis, se hacen de forma rutinaria en la TC multidetector. Las imágenes
reformateadas de alta resolución en coronal obtenidas con un equipo de 16 a
64 detectores permiten la detección de cálculos urinarios más rápido que las
imágenes axiales. Figura 7.
Figura 7. Imagen coronal que muestra un cálculo de 5mm en el uréter medio con edema periureteral y dilatación del uréter proximal.
31
Además la TC multidetector ayuda en la valoración de la fragilidad y
composición del lito midiendo la densidad de atenuación y permite la
caracterización de su estructura interna. Ver Tabla 2 .
Tabla 2.
COMPOSICION FRECUENCIA APARIENCIA RADIOGRAFICA KUB
ATENUACION EN TC FACTORES ETIOLOGICOS ASOCIADOS
Oxalato de calcio monohidratado y dihidratado
40-60% Radiopaco 1700-2800 UH Trastorno metabólico (p. ej., hipercalciuria o hiperoxaluria idiopática)
Hidroxiapatita
20-60% Radiopaco 1200-1600 UH Usualmente sin anormalidad metabólica
Brushita
2-4% Radiopaco 1700-2800 UH …
Ácido úrico
5-10% Radiolucido 200-450 UH Hiperuricemia o hiperuricosuria idiopática
Estruvita
5-15% Radiopaco 600-900 UH Infección renal
Cistina
1-2.5% Levemente opaco 600-1100 UH Defecto tubular renal
32
5.3.1- Técnica de TC multidetector
Es importante tener en mente que el protocolo de TC para la evaluación de la
enfermedad litiasica no se considera un equivalente a la TC abdominopelvica
de rutina. Se debe incluir el tracto urinario entero desde el polo superior de los
riñones a la base de la vejiga urinaria. Aunque se recomienda la distensión de
la vejiga para resaltar la visualización de los litos ureterales distales, las
imágenes coronales pueden obviar cualquier preparación del paciente.
Las reconstrucciones con grosor de 1-3 mm son recomendadas para una mejor
detección y caracterización del cálculo urinario. La adquisición de estudios con
grosor mayor a 5 mm o de 10 mm conducen frecuentemente a la no
visualización de pequeños litos y además puede afectar en las medidas del
tamaño y densidad de atenuación debido al efecto parcial de volumen. Algunos
estudios utilizan en la evaluación de un lito 100-200 kVp y 80 – 500 mAs. (14)
La administración intravenosa de material de contraste no se requiere de forma
rutinaria para el diagnóstico de litiasis. En casos selectos puede ser útil para
diferenciar litos del uréter distal de flebolitos o calcificaciones vasculares. En
otros casos como la detección incidental de un tumor u otras enfermedades en
los estudios simples, el contraste es necesario. También es útil casos como
sistemas duplicados, estrecheces ureterales u obstrucción de la unión
ureteropiélica en los que la delineación de la aberración anatómica
genitourinaria es necesaria para un tratamiento efectivo. (3)
Existe otro protocolo para la realización de Urotomografia con triple bolo de
medio de contraste.
33
Comúnmente los protocolos de Urotomografia de tres fases con bolo de
inyección de medio de contraste consisten en fase simple, nefrográfica y fase
excretora. La fase arterial es una opción en pacientes que tal vez requieran
cirugía. Esta técnica provee suficiente distención y opacificación del tracto
urinario superior, simultáneamente se obtienen imágenes adecuadas del
parénquima y vasculatura renal. (20,21) checar orden progresivo de referencias.
MATERIAL Y METODOS
Mediante un estudio prospectivo, transversal y analítico se analizaron todos los
estudios de Urografía excretora y urotomografía simple realizados en el
departamento de Radiología e Imagen del Centro Médico Nacional Lic. Adolfo
Ruíz Cortínes en un periodo de 6 meses del año 2012. El estudio fué aprobado
por el comité de ética e investigación y todos los pacientes firmaron un
consentimiento informado ( ANEXO 1) para la realización de la Urotomografía.
Incluimos a todos los pacientes hombres y mujeres de todas las edades
enviados con el diagnóstico de probable litiasis; excluimos a todas las mujeres
embarazadas (por la dosis de radiación) y los que no aceptaron participar.
PROCEDIMIENTOS.
Urografia excretora.
A todos los pacientes enviados con sospecha de litiasis se les realizó la
urografía excretora con la adquisición de una radiografía KUB preeliminar con
la posterior administración de medio de contraste hidrosoluble no iónico marca
34
Optiray 300mg calculado a 1 mg por kg de peso y se adquirieron las
radiografías en fase nefrográfica, pielográfica y de eliminación.
Urotomografia.
Se realizó 48 horas posterior a la realización de la urografía para una mayor
eliminación del medio de contraste. Se administró 500 ml de agua vía oral para
mayor distensión vesical .Con un equipo de Tomografía Helicoidal multicorte
marca Toshiba modelo Aquilion TSX-101A se realizó la adquisición de
imágenes desde el polo superior renal hasta la base de la vejiga en plano axial.
A todos los litos se les midió la densidad y el tamaño.
INTERPRETACION Y EVALUACION INTEROBSERVADOR.
Ambos estudio fueron evaluados por un médico radiólogo con varios años de
experiencia en la realización de Urografías excretoras (observador 1) y por un
médico residente del tercer año (observador 2). Siempre fue evaluada primero
la Urografía excretora. Para tal evaluación se elaboró una hoja de recolección
de datos (ANEXOS 2 y 3) en la que los médicos participantes contestaban
afirmativa o negativamente la presencia de litiasis en cada uno de los métodos
y en caso de responder afirmativamente contestar el tamaño, número,
densidad y localización del lito así como la presencia o no de hallazgos
asociados como hidronefrosis.
ANALISIS ESTADISTICO Y CALCULO DE TAMAÑO DE MUESTRA
Se calculó el tamaño de la muestra con la fórmula para una prueba diagnóstica
incluyendo una especificidad del 94% con un nivel de confianza del 95%. Con
estos datos se obtuvieron 87 pacientes.
La variabilidad interobservador se realizó con el índice de Kappa.
35
RESULTADOS
Se analizaron 90 estudios de urografía excretora y las correspondientes
Urotomografías, los estudios fueron de 52 mujeres y 38 hombres. Con un rango
de edad de 23 a 84 años con una media de 51.1 ±13.3.
En el caso del riñón derecho la urotomografía simple ambos observadores
detectaron 30 casos positivos, mientras que en la urografía excretora el
observador 1 detectó 15 casos positivos y el observador 2 registró 12. El riñón
izquierdo mostró 18 casos positivos por urotomografía, mientras que en la
urografía excretora el observador 1 solo detectó 8 y 6 fueron detectados por el
observador 2.
La tabla 1. muestra la sensibilidad, especificidad, valor predictivo
negativo(VPN) y positivo (VPP) de la urografía excretora en la evaluación del
riñón derecho e izquierdo por ambos observadores. Teniendo una sensibilidad
de 50 y 40% el observador 1 y 2 respectivamente en el derecho y de 38.9 % y
27.8% para el izquierdo. La especificidad fue del 100% para el riñón derecho
en ambos observadores; mientras que el valor predictivo negativo fue de 80 y
76.9 % para observador 1 y 2 respectivamente.
En el uréter derecho se reportaron 2 casos en la Urotomografia detectando el
observador 1 ambos casos y el observador 2 solo uno de los casos. El uréter
36
izquierdo no mostró casos positivos. Con un falso positivo reportado por el
observador 2.
La tabla 2. muestra la sensibilidad, especificidad, VPN y VPP de la urografía
excretora en la evaluación de uréter derecho e izquierdo por ambos
observadores. Para ambos ureteros el observador 1 tuvo una especificidad del
100% y sensibilidad para el uréter derecho del 100%, en cambio el observador
2 tuvo sensibilidad del 50% para el uréter derecho y especificidades similares
para ambos ureteros.
Para la pelvis derecha se reportaron 2 casos en Urotomografia siendo
identificado 1 correctamente por el observador 1 mientras que el segundo
observador 2reportó 3 casos positivos. La pelvis izquierda presento 4 casos
positivos por urotomografía siendo detectados 2 casos por ambos
observadores en la urografía.
La tabla 3. Muestra la sensibilidad, especificidad, VPN y VPP de la urografía
excretora en la evaluación de la pelvis derecha e izquierda por ambos
observadores. El observador 1 tuvo una sensibilidad del 50% para ambas
pelvis mientras que el observador 2 una sensibilidad de 100% para la pelvis
derecha y 50% para la pelvis izquierda, la especificidad y valores predictivos
fueron similares en ambos observadores.
Y en el caso de la vejiga la Urotomografia reporto 7 casos positivos detectando
3 y 2 casos para el observador 1 y 2 respectivamente.
37
La tabla 4. Muestra la sensibilidad, especificidad, VPN y VPP de la urografía
excretora en la evaluación de la vejiga por ambos observadores. Teniendo
ambos observadores una sensibilidad muy baja de 28.6 aunque con una
especificidad de 98.8 % y 100% los observadores 1 y 2 respectivamente.
El índice kappa de concordancia interobservador se muestra en la tabla
número 5. El grado de acuerdo interobservador fue de bueno para riñón
izquierdo, uréter derecho, pelvis derecha y vejiga; y muy bueno para riñón
derecho y pelvis izquierda.
Al analizar el tamaño y densidad de los litos detectados en riñón derecho e
izquierdo comparados con el diagnóstico de la urografía excretora se observó
que la sensibilidad incrementó en los litos mayores de 5 mm y en el caso de
litos con densidad mayor a 700 unidades Hounsfield (datos no mostrados).
5 pacientes presentaron hidronefrosis equivalente al 5.5% del total, 4 de forma
leve y 1 moderada.
38
TABLAS Tabla 1. Porcentajes de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la urografía excretora en la detección de litiasis por ambos observadores en la evaluación de riñón derecho e izquierdo. TABLA 1. RIÑÓN DERECHO RIÑÓN IZQUIERDO
Observador 1
Observador 2
Observador 1
Observador 2
Sensibilidad 50% 40% 38.90% 27.80%
Especificidad 100% 100% 98.60% 98.60%
Valor predictivo positivo 100% 100% 87.50% 83.30%
Valor predictivo negativo 80% 76.90% 86.60% 84.50%
Tabla 2. Porcentajes de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la urografía excretora en la detección de litiasis por ambos observadores en la evaluación de uréter derecho e izquierdo. TABLA 2 URÉTER DERECHO URÉTER IZQUIERDO*
Observador 1
Observador 2
Observador 1
Observador 2
Sensibilidad 100% 50% * *
Especificidad 100% 100% 100% 98.9%
Valor predictivo positivo 100% 100% * *
Valor predictivo negativo 100% 98% 100% 100% *Solo fue calculada la especificidad y el VPN ya que no hubo positivos por el estándar de oro
39
Tabla 3. Porcentajes de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la urografía excretora en la detección de litiasis por ambos observadores en la evaluación de pelvis derecha e izquierda.
TABLA 3
PELVIS DERECHA PELVIS IZQUIERDA
Obervador 1
Observador 2
Observador 1
Obervador 2
Sensibilidad 50% 100% 50% 50%
Especificidad 98.86% 98.86% 100% 100% Valor predictivo positivo 50% 66.70% 100% 100%
Valor predictivo negativo 98.86% 100% 97.70% 97.70% Tabla 4. Porcentajes de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la urografía excretora en la detección de litiasis por ambos observadores en la evaluación de la vejiga. TABLA 4 VEJIGA
Observador 1
Observador 2
Sensibilidad 28.60% 28.60%
Especificidad 98.80% 100%
Valor predictivo positivo 66.70% 100%
Valor predictivo negativo 94.30% 94.30%
40
TABLA 5 .Grado de acuerdo interobservadores por región anatómica. Índice Kappa
Riñón derecho 0.87
Riñón izquierdo 0.691
Uréter derecho 0.662
Uréter izquierdo *
Pelvis derecha 0.795
Pelvis izquierda 1.0
Vejiga 0.795 *No se calculó porque el observador 1 no detectó ninguna alteración y el observador 2 detectó alteración en un solo estudio.
41
DISCUSION
En nuestro estudio encontramos que la sensibilidad para la urografía excretora
fue de 28 a 100% en los diferentes sitios anatómicos del aparato urinario,
siendo inferior a lo reportado por Miller y cols.(17) quienes refieren una
sensibilidad de 87%, obtuvimos una especificidad superior a 98% lo cual
coincide con la bibliografía que reporta especificidad de 94% (17). La uro
tomografía fue el estándar de oro, diversos autores reportan sensibilidad y
especificidad superiores al 90% para éste método, con una variabilidad
interobservador muy baja, en nuestro estudio pudimos corroborar lo anterior ta
que el grado de acuerdo interobservador fue del 100%. El médico radiólogo
que cuenta con varios años de experiencia en la interpretación de urografías
excretoras tuvo porcentajes superiores en la detección de cálculos por éste
método. Pudimos también corroborar que los litos con diámetro mayor a 5 mm
y aquellos con densidad superior a 700 unidades Hounsfield son detectados
con mayor frecuencia por la urografía excretora.
La urografía excretora requiere para su realización de la administración de
medio de contraste hidrosoluble el cual puede causar efectos secundarios así
como reacciones alérgicas. Del otro lado, el costo de la realización de una
urotomografía es superior al de una urografía excretora además del hecho de
implicar dosis de radiación superiores, de 10 mSv y 2.5 mSv respectivamente,
sin embargo hay que tomar en cuenta que su rendimiento diagnóstico es muy
alto y evita la realización de otras pruebas.
42
Anteriormente la urografía excretora era utilizada como método diagnóstico de
primera elección para la evaluación del paciente con sospecha de litiasis, sin
embargo con la evolución tecnológica y el desarrollo de equipos como la
tomografía helicoidal multidetector éste ha sido sustituido, por lo que las
instituciones que dispongan del equipo de tomografía éste debería ser el
método de elección y así disminuir los gastos que implica la realización de más
de un estudio y evitar los efectos adversos de la administración del medio de
contraste.
La prueba diagnóstica más perjudicial es aquella que somete al paciente a
radiación sin dar ninguna o escasa información y obliga posteriormente a la
realización de otras exploraciones que suponen mayor radiación para el
paciente.
43
CONCLUSIONES
• La urografía mostró una sensibilidad inferior a lo reportado por otros
autores, de 28 a 100% y una especificidad similar a lo descrito en la
bibliografía, superior al 98%.
• El tamaño y la densidad del cálculo son factores determinantes en la
detección de la litiasis urinaria en la urografía excretora.
44
BIBLIOGRAFIA
1.Kavoussi RL, Novick CA, Partin WA, Peters AC.Campbell-Walsh Urology.
Edicion 10. Elsevier; 2012.p.1257-1286
2. Wang LJ, Ng CJ, Chen JC, Chiu TF, Wong YC. Diagnosis of acute flank
pain caused by ureteral stones: value of combined direct and indirect signs
on IVU and unenhanced helical CT. Eur Radiol 2004; 14 (9): 1634-1640.
3. Kambadakum RA, Eisner HB, Catalno AO, Sahani VD. New and Evolving
concepts in the Imaging and management of urolithiasis: Urologists´
Perspective. Radiographics. 2010; 30: 603-623.
4.Liu W, Esler SJ, Kenny BJ, Goh RH, Rainbow AJ, Stevenson GW. Low-
dose nonenhanced helical CT of renal colic: assessment of ureteric Stone
detection and measurement of effective dose equivalent. Radiology. 2000;
215 (1): 51-54.
5. Lin PE, Bhatt S, Dogra SV, Rubens JD. Sonography of urolithiasis and
hydronephrosis. Elsevier. Ultrasound Clin 2 (2007) 1-16.
6. Kalra MK, Maher MM, D´ Souza RV, et. Al. Detection of urinary tract
stones at low-radiation dose CT with z-axis automatic tube current
modulation: phantom and clinical studies. Radiology 2005; 235 (2): 523-526.
7. Davidson JA, Hartman SD, Choyke LP, Wagner JB. Davidson´s
Radiología del riñón. P. 363-373.
8.Perlman ES, Rosenfield AT, Wexler JS, Glickman MG. CT urography in
the evaluation of urinary tract Disease. J Comput Assist Tomogr 1996; 20
(4) 620-626.
45
9. Pedrosa CS, Casanova GR. Pedrosa Diagnostico por Imagen Tratado de
Radiología Clínica. Vol II Aparato genitourinario. Mama. Radiología
endocrinológica. Mac Graw-Hill. p. 813-860.
10. Excretory phase CT urography for opacification of the urinary collecting
system. AJR Am J Roentgenol 1998; 170 (5): 1261-1267.
11. Tiselius H-G, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Sarica K, Türk Chr.
Guideliness on Urolithiasis. European Asociation of Urology. 2009. p. 9-10.
12. Mc Tavish JD, Jinzaki M, Zou KH, Nawfel RD, Silverman SG.
Multidetector row CT urography: comparison of strategies for depicting the
normal urinary collecting sistem. Radiology. 2002; 225 (3): 783-790.
13.Dyer BR, Chen m, Zagoria FR. Intravenous Urography: Technique and
Interpretation. Radiographics 2001; 21: 799-824.
14. Kawashima A, Vrtiska TJ, Le Roy AJ, Hartman RP, Mc Collough CH,
King BF Jr. CT urography. Radiographics 2004; 24 (supply 1): 535-554.
15.Rucker MC, Menias OC, Bhall S. Mimics of renal colic: alternative
diagnoses at unenhanced helical CT. Radiographics 2004; 24: s11-s33.
16. Hengehan JP, Kim DH, Leder RA, et al. Compression CT urography: a
comparison with IVU in the opacification of the collecting system and
ureters. J Comput Assist Tomogr 2001; 25(3): 343-347.
17. Miller FO, Rineer SK, Reichard RS, Buckley GR,Donovan MS, Graham
RI et al. prospective comparison of unenhanced spiral computed
tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain
18.Lee J, Stanley JR, Sagel SS, Heiken PJ. Body TC correlación RM. Vol II.
Tercera edición. Marban. 1999. p. 1092-1093.
46
19. Georgiades CS, Moore CJ, Smith DP. Differences of renal parenchymal
attenuation for acutely obstructed and unobstructed kidney son unenhanced
helical CT: a useful secondary sign?. AJR Am J Roentgenol 2001; 176 (4):
965-968.
20.Kekelidze M, Dwarkasing RS, Dijkshoom LM, Sikorska K, Verhagen P.
Kidney and urinary tract imaging: Triple-bolus multidetector CT Urography
as a one- stop shop- protocol design, opacification, and image quality
analysis. Radiology. 2010; 255(2): p:508-516.
21. Silverman SG, Leyedecker JR, Amis ES Jr. What is the current role of
CT urography and MR urography in the evaluation of the urinary tract?
Radiology 2009; 250 (2) 309-323.
47
AGRADECIMIENTOS:
A mi esposo por su amor, apoyo y comprensión durante estos años juntos, por darme la fuerza de seguir adelante aún en los momentos más difíciles. Gracias, te amo. A mi padre por ser mi inspiración y motivo de estar en esta carrera y especialidad, porque aunque hace muchos años que ya no estás, sigues presente día a día…Gracias. y A mi madre a quién le debo todo lo que tengo y soy hoy en día, por ser el pilar en mi vida, por estar ahí siempre incondicionalmente...Gracias. Un agradecimiento especial a la Dra. Norma Solís Jácome por su participación en la creación y realización de éste estudio, por sus enseñanzas gracias.
48
ANEXO 1.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURUDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIO N EN PROYECTOS DE INVESTIGACION CLINICA Lugar y Fecha: Por medio de la presente acepto participar en el proyecto de investigación titulado: UROGRAFÍA EXCRETORA VERSUS UROTOMOGRAFIA SIMPLE EN EL DIAGNOSTICO DE UROLITIASIS Registrado ante el Comité Local de Investigación en Salud o la CNIC: El objetivo del estudio es: Comparar la sensibilidad y especificidad de la Urografía Excretora versus la UroTomografia simple. Se me ha explicado que mi participación consistirá en: administración del medio de contraste intravenoso y la toma de diferentes proyecciones radiográficas. Además realización Tomografia Computada simple. Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio que son los siguientes: comezón, rash cutáneo, náusea, vómito. El investigador principal se ha comprometido a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o con mi tratamiento ( en caso de que el proyecto modifique o interfiera con el tratamiento habitual del paciente el investigador se compromete a dar información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento). Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto. El investigador principal me ha dado seguridades de que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven del estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo. ______________________________________________________________________________________________________________ Nombre y firma del paciente Nombre, firma, matrícula del investigador principal Números telefónicos a los cuales puede comunicarse en caso de emergencia, dudas o preguntas relacionadas con el estudio
Testigos ___________________________ _______________________
49
ANEXO 2.
CENTRO MEDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINES” VERACRUZ, VER. DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS OBSERVADOR 1 : NOMBRE DEL PACIENTE EDAD GENERO DIAGNOSTICO DE ENVIO ANTECEDENTES PATOLOGICOS HALLAZGOS DE UROGRAFIA UROLITIASIS SI ___________ NO________ HALLAZGOS ASOCIADOS _____________________________________________ HALLAZGOS DE UROTOMOGRAFIA SIMPLE UROLITIASIS SI ____________ NO_____________ TAMAÑO___________MM DENSIDAD _______UH HALLAZGOS ASOCIADOS______________________________________________ ______________________________________________________________________
50
ANEXO 3.
CENTRO MEDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINES” VERACRUZ, VER. DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS OBSERVADOR 2 NOMBRE DEL PACIENTE EDAD GENERO DIAGNOSTICO DE ENVIO ANTECEDENTES PATOLOGICOS HALLAZGOS DE UROGRAFIA UROLITIASIS SI ___________ NO________ HALLAZGOS ASOCIADOS _____________________________________________ ______________________________________________________________________ HALLAZGOS DE UROTOMOGRAFIA SIMPLE UROLITIASIS SI ____________ NO_____________ TAMAÑO___________MM DENSIDAD _______UH HALLAZGOS ASOCIADOS______________________________________________