Patología Biliar Litiásica y no Litiásica

Dr. Ulman Hector

Litiasis biliar• Presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. • Este trastorno afecta a cerca del 20% de la población mayor de 40 años de

edad y es más prevalente en mujeres y en sujetos con cirrosis hepática. Los pacientes se quejan de molestias abdominales, eructos e intolerancia a ciertos alimentos.

• Formas de presentación• Colelitiasis asintomática (75% de las litiasis)• Hay pacientes con calcificación de la pared vesicular, que se asocia con

frecuencia al cáncer de vesícula• Cuadros dolorosos autolimitados (cólicos biliares), la frecuencia

determinan inflamación crónica de la vesícula biliar (colecistitis crónica)• Inflamación aguda de la vesícula (colecistitis aguda).• La expulsión de un cálculo al colédoco (colédoco litiasis) • Puede causar dolor, • Ictericia, • Colangitis o • Pancreatitis

Cólicos biliares y colecistitis crónica

• El cólico biliar es el resultado de una obstrucción pasajera del conducto cístico por un cálculo

• Cronicidad (cambios inflamatorios y cicatrizales) • Cuadro clínico• Dolor continuo, • Progresivo durante 1 h, • Estable durante 2 o 3 h • Disminuye en igual Lapso aprox. • El dolor es máximo en epigastrio e hipocondrio derecho,• Irradiaciones (precordial, hombro derecho, espalda)• Frecuencia Impredecible

Colecistitis aguda• Inflamación aguda de la pared de la vesícula biliar • Dolor abdominal, • Fiebre • Semiología inflamatoria evidente en el hipocondrio derecho• Dolor cuando se palpa en inspiración profunda (signo de Murphy)• A veces dolor intenso con resistencia muscular y peritonismo• Anorexia, náuseas y vómitos. La temperatura se eleva hasta unos 38 °C• 20% colecistitis aguda presentan ictericia leve (bilirrubina menos de 4,0

mg/dL).• Si Fiebre es más alta deben sospecharse complicaciones supurativas.• Por estasis, infección bacteriana o isquemia• (diabetes, poliarteritis nodosa y otras vasculitis)• Como consecuencia de una estasis aguda del contenido de la vesícula,

secundaria a una obstrucción del conducto cístico

Colicistitis aguda• --Colecistitis supurativa o empiema vesicular• --Absceso perivesicular • Escherichia coli, Klebsiella y Streptococcus faecalis. Bacteroides y

Clostridium• --Hidropesía vesicular, vesícula dilatada que contiene secreción mucosa

por reabsorción de los lípidos y pigmentos biliares• Diagnóstico• Las transaminasas, la fosfatasa alcalina y la GGT pueden estar

moderadamente elevadas (aún la Amilasa en ausencia de Pancreatitis)• Ecografía (engrosamiento de la pared vesicular)• gammagrafía hepatobiliar: la ausencia de la imagen de la vesícula es

diagnóstica de colecistitis aguda (95%)• Pronóstico• 10 días, aunque pueden resolverse en 48 h o persistir varias semanas

Dispepsia biliar

• Intolerancia a las comidas grasas, aerofagia, flatulencia, sensación de peso e hinchazón abdominal posprandial, pirosis, regurgitaciones, náuseas y vómitos.

• ** CON O SIN LITIASIS (colecistitis Alitiásicas)

Tipos de cálculos• Pigmentarios. se originan por una anomalía del metabolismo de la bilirrubina • (bilirrubinato cálcico y otros pigmentos derivados del catabolismo de la hemoglobina)• Negros • Pequeños, • Irregulares • Aspecto amorfo al corte.• Se forman en la vesícula y están compuestos por bilirrubinato cálcico, polímeros de bilirrubina,

carbonato cálcico y fosfato cálcico. • Ocres • Capas alternantes de bilirrubinato cálcico y• Sales cálcicas de ácidos grasos. • Pueden formarse en la vesícula y/o los conductos biliares. • Pueblos orientales, donde se asocian a infecciones biliares repetidas. • En occidentales se encuentran sobre todo en el colédoco, donde se forman “de novo” tras la

colecistectomía.• Colesterol: concatenación de alteraciones fisio-patológicas cuyo mecanismo desencadenante

es la excreción excesiva de colesterol biliar• Están formados casi exclusivamente por cristales de este lípido insoluble• Mixtos

Patogenia• A) Cambio físico de la bilis, que se transforma de solución

insaturada en solución en la que precipitan los elementos sólidos (sobre saturada)

• Una pequeña fracción de bilirrubina libre, insoluble en agua, está aumentada en la bilis de pacientes con colelitiasis

• Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre, (hemopatías hemolíticas)

• Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre (cirrosis)

• Des-conjugación de la bilirrubina en la bilis (colecistitis, bacterianas o parasitarias)

• Con la edad y en las vías biliares sujetas a estasis y/o infecciones repetidas.

• El hígado excreta en la bilis casi exclusivamente bilirrubina conjugada (en condiciones Normales)

Cálculos de Colesterol• a) hipersecreción biliar de colesterol, con sobresaturación de la bilis; • *Hiper-lipidemias (obesidad, hiper-trigliceridemia,

estrógenos endógenos o exógenos, pérdidas de peso bruscas)• *Homeostasis Hepática (reducción de la conversión del

colesterol en ácidos biliares 7-a-hidroxilasa )• Inhibición de acetilcoenzima A-colesterol-aciltransferasa (ACAT), por

progestágenos.• b) hipomotilidad de la vesícula biliar:• ayuno prolongado • nutrición parenteral prolongada, • cirugía abdominal, • sida • embarazo (por una inhibición de la contracción de la

musculatura lisa causada por los progestágenos).• c) hipersecreción de mucina por la vesícula biliar, • resistencia al flujo del cístico• d) cristalización acelerada del colesterol biliar

Diagnóstico• Ecografía abdominal• Radiografía simple de abdomen revela el 15-20% de cálculos radiopacos• CPRE y, sobre todo, el eco-endoscopio• Diagnóstico diferencial • Esofagitis por reflujo • Úlcera péptica,• Angina de pecho, • Pancreatitis aguda o crónica, • Síndrome del intestino irritable, • Urolitiasis • Pielonefritis • Hernias de Disco• Hepatitis• Absceso hepático, piógeno o amibiano, (derrame pleural derecho)• Pleuritis o neumonía basal derecha

Complicaciones y Tratamiento

• Coledocolitiasis• Vesícula de porcelana• Adenocarcinoma de vesícula biliar• Perforación localizada, libre (peritonitis Biliar)• Fístula colecisto-entérica• Colecistitis enfisematosa Tratamiento• 75 mg de diclofenac sódico es más eficaz que los espasmolíticos IM• y/ o antiespasmódicos• Hidratación parenteral, aspiración nasogástrica y analgesia• Antibiótico terapia (en colecistitis Aguda) fiebre alta, escalofríos o una masa

abdominal)• ampicilina o las cefalosporinas; quinolona como el ciprofloxacino, o • aminoglucósidos y clindamicina o metronidazol•• Litotricia• Extracción del cálculo via CPRE• Colecistectomía

AXIOMAS

• La colecistitis aguda no contraindica la cirugía laparoscópica,

• (Colecistectomía es curativa en los pacientes con cólicos biliares y/o colecistitis crónica, no en las dispepsias biliares)

• Para prevenir• Dieta hipograsa, • Antiácidos • Procinéticos

Coledocolitiasis / Colangitis• 15% de pacientes con Colelitiasis presentan una Coledocolitiasis• 5% de pacientes con Coledocolitiasis, NO TIENEN cálculos vesiculares• Cuadro clínico• Asíntomaticas • Cólicos biliares• Ictericia, • Colangitis (La infección bacteriana de las vías biliares proximales al punto ocluído)• Pancreatitis aguda• Complicaciones:

– Colangitis supurativa, – Abscesos hepáticos – Cirrosis biliar secundaria (por obstrucción biliar extra-hepática prolongada, progresivo que

va hacia la insuficiencia hepática o hipertensión portal con hemorragia por varices esofágicas.)

• Por obstrucción mecánica del flujo biliar• Cólico biliar, con irradiación frecuente a la espalda• Ictericia o sin ella

Diagnóstico

• Todo cólico biliar que se sigue de ictericia• Hepatomegalia discreta y dolorosa al tacto• Laboratorio: patrón colestásico, con aumento variable de bilirrubina conjugada, GGT

y fosfatasa alcalina.• Exploración radiológica de las vías biliares positiva• colangiografía instrumental, • ecoendoscopia o • colangiografía por RM. • CPRE tiene la ventaja de permitir efectuar una esfinterotomía o una esfinteroplastia

con dilatación por balón y extracción de cálculos coledocales• [Dolor + ictericia + fiebre con escalofríos (tríada de Charcot) colangitis• La colangitis es la consecuencia cura (c/ Atb)• O evoluciona a supurativa (sepsis con Hemocultivo Positivo) • Es una urgencia quirúrgica• Insuficiencia renal aguda• Abscesos hepáticos múltiples

AXIOMAS

• El objetivo básico del proceso diagnóstico es diferenciar la ictericia extra-hepática, de tratamiento quirúrgico o endoscópico, de la ictericia intra-hepática, que constituye una contraindicación clara a la cirugía

• Los aminoglucósidos pueden agravar o desencadenar una insuficiencia renal en pacientes con sepsis biliar

• Tratamiento• ampicilina o cefalosporinas en casos leves, • o con ciprofloxacino o piperacilina• 48-72 h de iniciado el tratamiento antibiótico, NO HAY

MEJORÍA, cirugía• Los antibióticos resuelve la infección biliar en más del

90% de los casos

Barro Biliar

Ca. de Vías Biliares

Conductos Intra_hepáticos

Pólipo Intra_Vesicular

Barro biliar

Pliegue vesicular

C P R E

Causas de Litiasis Colesterínicas

Tratamientos de Colelitiasis

Homeostasis del colesterol

Patogenia del cálculo colesterínico