Colecistitis Litiasica

Anatomia

•Fosa vesicular •Cara inferior del higado (lobulos derecho y cuadrado)

7 a 10 cm de largo por 3 cm

Capacidad :30 a 35 cc

• Su interior: válvula de Heister .• Irrigacion: arteria cística (hepática derecha). • Fijacion: peritoneo, la recubre donde sobresale del lecho hepático.

Piriforme: hasta borde hepatico

Fondo, cuerpo, cuello y ampolla

Conducto cistico + hepatico comun: coledoco

Colecistitis Aguda

• La respuesta inflamatoria puede desencadenarse por tres factores:

1) inflamación mecánica producida por el aumento de la presión intraluminal y la distensión, isquemia de la mucosa y de la pared vesicular.

2) inflamación química originada por la liberación de lisolecitina y por otros factores hísticos locales

3) inflamación bacteriana, (50 a 85%). Escherichia coli y especies de Klebsiella, Streptococcus y Clostridium

• Es más frecuente >50 años de edad

• Sexo femenino.

• Progresión puede llevar al empiema vesicular o a la necrosis y gangrena con perforación a cavidad o a la vía digestiva con la formación de fístulas e incluso producir obstrucción intestinal.

Clinica • Dolor intenso , 60 a 70% dolor anteriormente en hipocondrio der.

• Dolor irradia todo el cuadrante superior derecho o epigastrio. Puede irradiarse a la zona interescapular, a la escápula derecha o al hombro. 40% de los casos

• Anorexia, náuseas y vómito. En el 80% de los casos

• Fiebre baja.

• Ictericia 10% de los casos, asi como coliuria

• Datos de irritacion peritoneal en algunos casos.

Exploracion Fisica

• Palpacion dolorosa de hipocondrio derecho.• Signo de Murphy:

Exploracion fisica

• Es frecuente que exista signo de rebote localizado en el hipocondrio derecho

• Distensión abdominal• Disminución de los ruidos intestinales• No suele haber signos peritoneales

generalizados ni rigidez abdominal.• Dx diferencial: abdomen agudo y procesos

dolorosos extraabdominales.

Diagnostico• Anamnesis característica y exploración física.• Tríada: – dolor en hipocondrio derecho de comienzo brusco– fiebre – leucocitosis (10-15mil)

• Radiografia de Torax• La bilirrubina sérica se eleva ligeramente • US• La gammagrafía biliar• La ecografía : cálculos

Tratamiento

• Tratamiento medico: 75% remisión de síntomas (2 -7 dias). Recidivas antes de un año.

• 25%: complicación, intervención quirúrgica.

Complicaciones

• El síndrome de Mirrizzi – rara

– un cálculo vesicular se impacta en el conducto cístico o el cuello de la vesícula, y comprime el colédoco, lo obstruye y origina ictericia.

– En la imagen ultrasonográfica: cálculos que están por fuera del conducto hepático

Colecistitis Cronicas

• La inflamación crónica de la pared vesicular asociada a la presencia de cálculos.

1. Consecuencia de episodios repetidos de colecistitis aguda o sub-aguda

2. Irritación mecánica persistente de la pared vesicular.

• Se detectan bacterias en la bilis >25%.

• La colecistitis crónica puede ser asintomática durante años, evolucionar hasta una vesiculopatía sintomática o colecistitis aguda, o acompañarse de complicaciones en el cuadro inicial.

Complicaciones de la colecistitis

Empiema

Es consecuencia colecistitis aguda a causa de una obstrucción persistente el conducto cístico hacia la sobreinfección de la bilis estancada

Es consecuencia colecistitis aguda a causa de una obstrucción persistente el conducto cístico hacia la sobreinfección de la bilis estancada

HidropesiaMucocele

Se debe a una obstrucción prolongada del conducto cístico, calculo único. La luz se distiende, ya sea por acumulación de moco, o trasudado, producido por las cel. del epitelio de la mucosa

Se debe a una obstrucción prolongada del conducto cístico, calculo único. La luz se distiende, ya sea por acumulación de moco, o trasudado, producido por las cel. del epitelio de la mucosa

Gangrena y perforación

Isquemia de su pared y a necrosis histica completa o en focos. Esto facilita la perforación

Isquemia de su pared y a necrosis histica completa o en focos. Esto facilita la perforación

Fistula biliarLa inflamación con formación de adherencias puede originar la fistulizaciónLa mas frecuente es a duodeno

La inflamación con formación de adherencias puede originar la fistulizaciónLa mas frecuente es a duodeno

Ileo biliar

Leche cálcicaVesícula de porcelana

Es una obstrucción intestinal mecánica debida al paso de un gran calculo biliar Es una obstrucción intestinal mecánica debida al paso de un gran calculo biliar

Pueden segregar sales de calcio a la luz vesicular. Calcificación difusa de la pared vesicular, secundaria a una colecistitis cronica

Pueden segregar sales de calcio a la luz vesicular. Calcificación difusa de la pared vesicular, secundaria a una colecistitis cronica

Tratamiento

Tratamiento medico

• Periodo de estabilización– Eliminar la ingesta oral.– Puede estar indicada la aspiración

nasogastrica.– La reposición de la perdida de volumen – Analgesia (meperidina o aine)– Indicada la antibioterapia (E. coli, klebsiella,

Streptococos sp)• Piperacilina,mezclocilina, ampicilina-sulbactam,

ciprofloxacino, moxifloxacino, cefalosporina de 3ra generación + metronidazol

Tratamiento Quirúrgico

• Cual es el momento optimo para la intervención.– Colecistectomía de urgencias solo cuando existe

sospecha de una complicación.– Colecistectomía inmediata en las 24 a 72 hrs del

inicio.– Colecistectomía tardía si no existe complicación.

• Laparotomía– técnicas básicas: • Anterógrada (comenzando la disección

medialmente en el ligamento hepatoduodenal) • Retrógrada (desde el fondo hacia abajo)

– Incisión• Incisión subcostal oblicuo (kocher)• Incisión paramedia superior• Incisión transversa superior derecha

• Laparoscopia

• Anterógrada Técnica comienza con la disección del peritoneo que cubre el triángulo de Calot para permitir la identificación de la arteria cística y del conducto cístico.

• • Una vez que la arteria y el conducto han sido ligados y

seccionados (y el colangiograma efectuado, si era apropiado), la vesícula es liberada desde el plano cístico por el plano subseroso.

• Desde el fondo hacia abajo (más común en la CA).

• Retrograda El método más tradicional.• En la que la disección comienza en el fondo vesicular y

continua en dirección hacia el ligamento hepatoduodenal.

• Esta estrategia permite la identificación segura del conducto cístico y de la arteria cística, que quedan como la única fijación una vez que la vesícula es liberada desde el plano cístico.

Complicaciones poscolecistectomía

• Alteraciones pulmonares– Absceso subfrénico

• Hemorragias internas• Fistulas bilioentericas• Escapes de bilis

Sindromes poscolecistectomía

Asociado a persistencia de un conducto cístico residual grande que puede actuar como receptáculo de cálculos residuales.

Principalmente localizados en el colédoco, coexisten con las litiasis vesiculares en el 10% de los casos, pudiendo pasar desapercibidos y provocando síntomas tras la colecistectomía.

Síndrome del muñón cístico.

Cálculos biliares residuales.

debida a paso de litiasis antes de la intervención, a la manipulación quirúrgica, a neoplasias no detectadas

Estenosis de la vía biliar

Deterioro de la motilidad de los conductos biliares y esfínteres Discinesia biliar.

Bibliografia P

• KASPER, H. BRAWNWALD, L. FAUSI J. “HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA”, 16º edicion, McGraw-Hill, p. 1010-10113

• http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_18-1_Ves%C3%ADcula%20y%20V%C3%ADas%20Biliares.htm