Cáncer renal Montiel Rodríguez Claudia Sofía

Caso Clínico. Cáncer renal localmente avanzado.

El carcinoma renal es un tumor considerado muy metástizante. Su pronóstico depende de su tamaño, estadio y grado, factores que determinan la supervivencia del paciente. A pesar de las nuevas opciones de tratamiento utilizadas (inmunológico). La cirugía sigue siendo la principal arma terapéutica. Su seguimiento continuado y regular nos permite detectar y tratar a tiempo cualquier eventualidad que pueda aparecer (recidiva local o sistémica).

Arch. Esp. Urol., 60, 5 (569-571), 2007; CÁNCER RENAL LOCALMENTE AVANZADO; René Salas Cabrera, Jorge Sagué Larrea y Ariel Laurencio Mena. Sección Uro-Oncológica. Hospital Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.

Caso clínico. Cancer renal localmente avanzado. Paciente femenina de 32 años de edad, que acude a nuestra

consulta luego de ser operada en otro hospital por diagnóstico de carcinoma renal derecho, por vía lumbar, realizándole nefrectomía radial. Realizamos tratamiento con quimioterapia (Vimblactina) e Inmunoterapia (Interferón). A los once meses de operada comienza con dolor a tipo gravativo en región lumbar derecha, que se intensifica cada vez más, toma del estado general, acompañado de pérdida de peso, astenia y anorexia.

Al examen físico se constata aumento de volumen de la fosa lumbar, tumor duro, redondeado, irregular, fijo y doloroso a la palpación.Arch. Esp. Urol., 60, 5 (569-571), 2007; CÁNCER RENAL LOCALMENTE AVANZADO; René

Salas Cabrera, Jorge Sagué Larrea y Ariel Laurencio Mena. Sección Uro-Oncológica. Hospital Vladimir Ilich Lenin. Holguín. Cuba.

Generalidades Corresponde al 3-4% de todos los canceres / 2.8% cáncer del adulto.

Ocupa el 2do lugar de cáncer, después del cáncer de próstata.

El 30% de los casos diagnosticados, se encuentran en un estado avanzado.

El 40% con diagnóstico de CCR mueren. 8.9/100 000

Se observa en la 6ta-7ma década de la vida. / 5to – 6ta década.

Raza: Hombres afroamericanos > asiáticos.

Relación en hombres y mujeres es de 3:2.

En su mayoría se origina en las células epiteliales del TCP.

Factores de riesgo

Genéticos TabacoHAS, por el

uso de diuréticos

Exposición de asbestos y

cadmioDialisis Insuficiencia

renal crónica

Enfermedad de Von Hippel-Lindau (50%).

Pacientes con enfermedad

quística.

Patogénesis INVASION DIRECTA EXTENSION DIRECTA Metástasis a distancia:

PULMÓN HÍGADO HUESO (OSTELÍTICO) GANGLIOS LINFÁTICOS ADYACENTES IPSOLATERALES GLANDULA SUPRARRENAL CEREBRO RIÑÓN CONTRALATERAL TEJIDO SUBCUTÁNEO

Estatificación y clasificación de los tumores. Sistema de clasificación TNM (Tumor-Nódulo-Metástasis)

para el carcinoma de células renales.

Clasificación Definición

T: tumor primario

TX No puede evaluarse el tumor primario.

T0 No hay evidencia de tumor primario.

T1 Tumor de 7 cm o menos limitado al riñón.

T1a Tumor menor de 4 cm limitado a riñón.

T1b Tumor de 4cm a 7 cm limitado a riñón.

Estatificación y clasificación de los tumores. Clasificación Definición

T2 Tumor mayor de 7 cm limitado al riñón.

T3 El tumor se extiende dentro de las venas principales o invade la glándula suprarrenal o los tejidos perirrenales, pero no más allá de la fascia de Gerota.

T3a El tumor invade la glándula suprarrenal o los tejidos perirrenales pero no más allá de la fascia de Gerota.

T3b El tumor se extiende macroscópicamente dentro de la vena renal o vena cava.

T3c El tumor se extiende macroscópicamente dentro de la vena cava por encima del diafragma.

T4 El tumor invade más allá de la fascia de Gerota.

Estatificación y clasificación de los tumores. Clasificación Definición

N: nódulos (ganglios) linfáticos regionales.

NX No pueden evaluarse los G. linfáticos regionales.

N0 No existe metástasis a ganglios linfáticos regionales.

N1 Metástasis a un solo ganglio linfático regional de 2 cm o menor.

N2 Metástasis a más de un ganglio linfático regional.

M: metástasis distantes

Mx No puede evaluarse metástasis distante.

M0 No hay metástasis distante.

M1 Metástasis distante.

Cuadro clínico

Cuadro clínico «enfermedad del internista» Triada de Robson: masa

palpable, dolor y hematuria. Rara ves se presenta esta

triada , solamente en el 10% y representa un estado avanzado.

30% hematuria 20% dolor

Cuadro clínico Avanzados

Tos Disnea Convulsiones Dolor oseo

Edema de miembros pélvicos bilaterales (vena cava) Varicocele (vena gonadal) Linfadenopatía cervical palpable (metástasis)

Cuadro clínico SEMIOLOGÍA DEL DOLOR:

Lumbar Renal Renoureteral Escrotal Pélvico

Cuadro clínico SEMIOLOGÍA DEL DOLOR: El dolor renal nunca es bilateral, cuando se asocia al

movimiento, actividad y ejercicio = NO ES EL RIÑÓN 3 categorías del dolor renal:

Sordo (molestia), microhematuria, masa + radio o US Punsante (pielonefritis) intenso Cólico (renoureteral) intenso, produce choque neuroténsico

(litiasis), curva (baja y sube).

Cuadro clínico HEMATURIA: Inicio Frecuencia Relación con la micción Dolorosa o no (probable litiasis) Coágulos (amorfos-vejiga)(filiformes-VU superiores). Pseudohematuria (pigmentos-alimentos) betabel/obleas. Hematuria sin significado patológico (fiebre, menstruación,

traumatismo). Sindrome de Mûnchausen (simuladores) Macro y microhematuria (+2 eritrocitos por campo).

Exploración física del riñón Abdomen

Masas Viceromegalias Edema Giordano (maniobra) Guyon Puntos ureterales Montenegro (abdominal o retroperitoneal) Maniobra del peloteo renal.

Síndromes paraneoplásicos Se presentan en 10-40% de los pacientes con CCR: Hipertensión (40%) Hipercalcemia (20%) Eritrocitosis (3-10%) Disfunción hepática no metastásica. Elevación de la fosfatasa

alcalina y la bilirrubina, hipoalbuminemia, tiempo de protrombina prolongado, e hipergammaglobulinemia.

Fiebre 50% su diagnóstico se hace accidentalmente, «tumor del

radiólogo» hCG, insulina, citocinas, eritropoyetina.

Diagnóstico Diagnóstico oportuno No es sensible a la quimioterapia Tratamiento es caro. Dx CCR + clínica:

Urografía excretora US (barata, dx diferencial de quistes simples). TAC (elección) Angiografía (HIPERVASCULARIZACIÓN, ESTENOSIS) RM (valoración vascular) PET (tomografía de emisión de positrones) FacMedUNAM

(DETECTAN LAS ZONAS DE HIPERMETABOLISMO)

Tratamiento Nefrectomía radical por cáncer (cirugía más difícil en

urología). Enfermedad localizada. Enfermedad diseminada.

TUMOR RELATIVAMENTE RADIORRESISTENTE.

Litiasis urinaria

Características Etiología:

metabolismo del calcio Pacientes con riesgo de formación de cálculos. Tipos de cálculos. Citratos ayudan a disolver los cálculos. Presión ureteral: 0-5 cm/H2O Contracciones ureterales: 20-80 cm/H2O 6 veces por

minuto. Reguladas por inervación simpática.

Factores Factores intrínsecos: herencia, edad, sexo. Factores extrínsecos:

Ingesta de agua (mito: bebidas carbonatadas) Dieta Ocupación Geografía Clima y estaciones

Teorías de la formación del calculo Sobresaturación y cristalización Iniciación de la matriz Carencia de inhibidores Estasis.

Estrechamientos ureterales

Identificar Uropatía obstructiva Intervalo de tiempo (aguda o crónica) Unilateral o bilateral. Causas (intrínsecas o extrínsecas) Completa o parcial

Cuadro clínico Dolor agudo en el 99%: semiología

Dolor en la región lumbar que se irradia a la ingle o muslo, se trata de un calculo en movimiento.

Dolor localizado: consiste en calculo atorado en una parte del ureter.

Náusea, vómito y escalofríos. Fiebre (si hay infección/IVU complicada).

Aumento de la circunferencia abdominal/edema.

Cuadro clínico Dolor abdominal en el 50% Hematuria macroscópica/microscópica 33% Hallazgos radiológicos 15% URGENCIA CLÍNICA CUANDO SE PRESENTA:

DISURIA PIURIA FIEBRE

Calculo renal

90% de los casos se presentan cálculos de oxalato de calcio.

Litotripsia: es un procedimiento médico no invasivo que por medio de ondas de choque, rompe los cálculos que se forman en el riñón, la vejiga o el uréter.

Diagnóstico complementario Examen de orina: cels. blancas, cultivo, creatinina, ácido

úrico, ión calcio. Sedimento urinario, globulos rojos, rede de células.

Primera elección: Tomografía axial computarizada no contrastada., tomografías

helicoidales. Urografía excretora Ultrasonido.

Tratamiento del dolor agudo AINES Opiaceos 1ra. Diclofenaco / indometacina/ ibuprofeno 2da. Hidroporfina Hidrocloride más atropina Bloqueo del 12vo nervio intercostal

Indicaciones quirúrgicas Diámetro Obstrucción Infección Litiasis en el tercio inferior <10 mm, el tratamiento es

exclusivamente médico: nifedipina, esteroide, expulsión de cálculos

Los vegetales y lácteos, producen un aumento en la concentración de calcio, por lo tanto se deben evitar en una litiasis renal.

Andropausia y disfunción erectil

Generalidades Autoestima / calidad de vida. Eyaculaciones

Sin orgasmo Con orgasmo

Enfermedad de Peyronie

Etiología. Disfunción erectil Vasculares 40% DM 30% Medica 15% Cirugía de pelvis Traumática 6% Neurológicas 5% Problemas endocrinológicos 3% (tiroideos/deficiencia de

andrógenos) Otras 1% (radioterapia)

Etiología Toxicomanías:

Tabaco Alcohol Marihuana LSD y MDA Cocaina Anfetaminas Extasis Inhalantes

Etiología IPDS:

HAS DM Depresión Lesión medular espinal Prostatectomía radical

Medicamentos: AINES Psicotrópicos Hormonales Bloqueadores H2

Fisiopatología de la andropausia Disminución de las células de Leyding Deficit de andrógenos Daño a nivel de los testiculos Ambiental Trastornos de la hipófisis Medicamentos 50-60 años Estado de animo

Paciente es individual: Deficiencia de andrógenos Testosterona disminuye con el envejecimiento

Contraindicaciones: nitratos Sincope: vasodilatación Fracaso al tratamiento oral (factores)

Medicamento / medico / paciente

Tratamiento Razones para preferencia / (-) fosfodiesterasa

VIAGRA: rigidez de erección e incidencia EA LEVITRA: rigidez de erección e incidencia EA CIALIS: mayor duración y rigidez eréctil

Bombas de vacío Inyección intracavernosa. Eleccion, mezclar

Papaverina Fentolamina Prostaglandina E1, C Polipéptido vasoactivo intestinal Fenoxibenzamina

Tratamiento Cilíndrico sintético: quirúrgico

Síntomas vasomotores y de ansiedad Bochornos Insomnio Nerviosismo Sobrepeso y obesidad Sueño fisiológico REM- riego sanguineo en el cuerpo

cavernoso El tejido elástico es sustituido por tejido fibroso Aumento de las células grasas – produce- disminución del

tiempo de erección El musculo menor actividad funcional (evolución progresiva)

Oxido nítrico Endotelio Relaciona: testosterona y andrógenos Disminuye los andrógenos y NOS Degeneración crónica: SM, obesidad, DM, HAS

Tratamiento DM- Tx Hipoglucemiante + control andrógenos

Mayor respuesta Andropausia: disminuye la densidad ósea Sustitución hormonal Contraindicaciones del manejo hormonal:

Ca. Próstata Ca. Mama

Tratamiento Undecanoato de testosterona Enantato y cipionato de testosterona Terapia dermica parches Transdermica gel (hidroalcohol de testosterona) Implantes percutáneos

Seguimiento de reemplazo hormonal: 1 visita cada 3 meses (quita el riesgo de Ca. De próstata)

El Tx. Hormonal no produce Ca. De próstata. Si existe Ca. De Próstata acelera su evolución.

El tiempo que vivimos es tan importante como ¡El como lo vivimos!

Cáncer de próstataPreocupación del meciano

Semen Minerales: Zinc, calcio, candio, zelenio, aluminio Liquido prostático Líquido seminal Espermatozoides

Zona periférica 80% tumores Zona de transición – adenoma prostatico Zona de cáncer

Células del estroma: FIBROBLASTOS MIOBLASTOS EPITELIALES

DOC CAP Historia clínica:

Raza Dieta:

Soya disminuye el riesgo Grasas poliinsaturadas, aumentan el riesgo Dieta sana: cemillas, jitomate (licopeno). Vino tinto (acción antioxidante). Carotenoideos, crucíferos e isoflavonas

Ejercicio: Actividad sexual constante e intensa disminuye el riesgo (30

eyaculaciones por mes).

DOC CAP Historia clínica:

Herencia: Familiar directo (2x) 2 familiares directos (10x)

El 80% tiene su inicio en la periferia, por lo tanto, cuando hay obstrucción indica enfermedad avanzada.

Cuadro clínico Retardo en el inicio de la micción. Tenesmo rectal. Presencia de sangre en el semen. Dolor. Desarrollo lento. Hormona dependiente. Diseminación metastásica en hueso (dolor en la espalda

baja).

Exploración física Exploración física urológica:

INCLUYE TACTO RECTAL DESPUES DE UNA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.

PN, HPB, CaP

Diagnóstico 20-25% pacientes con CaP - APE normal Célula cancerosa consume mucho las moléculas de APE. Los niveles del APE, se pueden alterar:

Infecciones prostáticas Eyaculación Bicicleta (decimas).

Diagnóstico Elastrografía: biopsia guiada por ultrasonido. Ultrasonido transrectal:

Cáncer. Bordes indefinidos e irregulares en la zona periférica, indefinido, gris o negra. Hipervascularizado.

Transicional masa opaca – quiste. Tomografía pélvica en el diagnóstico de CaP. Teleradiografía de tórax.