litiasis urinaria dr. massimiliano mauro cirujano urólogo universidad de costa rica

LITIASIS URINARIALITIASIS URINARIA

Dr. Massimiliano MauroDr. Massimiliano MauroCirujano UrólogoCirujano Urólogo

Universidad de Costa RicaUniversidad de Costa Rica

ANATOMÍA RENALANATOMÍA RENAL

Litiasis UrinariaLitiasis Urinaria

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Presencia de concentraciones minerales y Presencia de concentraciones minerales y de matriz orgánica en la vía urinaria.de matriz orgánica en la vía urinaria.

Trastorno metabólico, multifactorial que se Trastorno metabólico, multifactorial que se evidencia con la formación de cálculos evidencia con la formación de cálculos dentro de la vía urinaria y cuya dentro de la vía urinaria y cuya consecuencia es la obstrucción de esta.consecuencia es la obstrucción de esta.

CÁLCULOCÁLCULO Los cálculos son concreciones constituidas por sales urinarias, que Los cálculos son concreciones constituidas por sales urinarias, que

se depositan alrededor de un núcleo primitivo, llamado núcleo se depositan alrededor de un núcleo primitivo, llamado núcleo litógeno (o sea, generador del cálculo). Dicho núcleo está formado litógeno (o sea, generador del cálculo). Dicho núcleo está formado por cuerpos extraños (gérmenes, coágulos), presentes en la orina, por cuerpos extraños (gérmenes, coágulos), presentes en la orina, sobre cuya superficie precipitan otras sustancias orgánicas también sobre cuya superficie precipitan otras sustancias orgánicas también presentes en la orina. El aspecto de los cálculos varía según su presentes en la orina. El aspecto de los cálculos varía según su constitución químicaconstitución química

ARENILLA :ARENILLA :

Los cálculos muy numerosos, pero muy pequeños, que se Los cálculos muy numerosos, pero muy pequeños, que se sedimentan en la orina apenas emitida, con aspecto de polvo rojizo. sedimentan en la orina apenas emitida, con aspecto de polvo rojizo. Al microscopio, aparecen formadas por cristales irregulares de Al microscopio, aparecen formadas por cristales irregulares de ácido úrico o por cristales de oxalato de calcio, la arenilla oxálica ácido úrico o por cristales de oxalato de calcio, la arenilla oxálica

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Entre la segunda y cuarta década de la vidaEntre la segunda y cuarta década de la vida Mayor en hombres que en mujeres, relación 3:1Mayor en hombres que en mujeres, relación 3:1 Alta recurrencia de hasta 67% a los 8 añosAlta recurrencia de hasta 67% a los 8 años Poco en afroamericanos (coraliformes)Poco en afroamericanos (coraliformes) 90% se expulsan en forma espontánea. Cálculos 90% se expulsan en forma espontánea. Cálculos

< 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de < 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. Cálculos > 6 milímetros tienen sólo expulsión. Cálculos > 6 milímetros tienen sólo menos del 5% de paso espontáneo. menos del 5% de paso espontáneo.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo Raza: blanca Raza: blanca Sexo: masculino Sexo: masculino Edad: 20-40 años de edad Edad: 20-40 años de edad Ubicación geográfica Ubicación geográfica Tomar suplementos de calcio o vitamina D en dosis excesivas Tomar suplementos de calcio o vitamina D en dosis excesivas Embarazo Embarazo Exceso de peso Exceso de peso Ayuno Ayuno Presión sanguínea alta Presión sanguínea alta Enfermedad renal Enfermedad renal Paratiroides hiperactiva Paratiroides hiperactiva Diarrea crónica Diarrea crónica Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Infección en las vías urinarias Infección en las vías urinarias

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Urolitiasis cálcica Urolitiasis cálcica **Hipercalciuria absortivaHipercalciuria absortiva

Tipo ITipo I:: Mayor absorción de calcio intestinal independiente Mayor absorción de calcio intestinal independiente de la dieta. Tratamiento fosfato de celulosa oral + de la dieta. Tratamiento fosfato de celulosa oral + tiazidastiazidas

Tipo II:Tipo II: Dependiente del aporte de calcio oral. Tratamiento Dependiente del aporte de calcio oral. Tratamiento restricción de la dieta a 500 mg/d de calciorestricción de la dieta a 500 mg/d de calcio

Tipo III:Tipo III: Secundaria a una pérdida de fosfato renal y que Secundaria a una pérdida de fosfato renal y que estimula síntesis de vitamina D. Tratamiento ortofosfato estimula síntesis de vitamina D. Tratamiento ortofosfato

vía oralvía oral..

**Hipercalciuria ResortivaHipercalciuria Resortiva

Secundaria al aumento de PTH por adenoma en las Secundaria al aumento de PTH por adenoma en las glándulas paratiroides produciendo hipercalcemia, glándulas paratiroides produciendo hipercalcemia, fosfaturia y hipercalciuria. Tratamiento remover el fosfaturia y hipercalciuria. Tratamiento remover el adenomaadenoma

**Hipercalciuria RenalHipercalciuria Renal

Falla intrínseca tubular renal que determina la pérdida de Falla intrínseca tubular renal que determina la pérdida de calcio y aumento en PTH secundario. Tratamiento calcio y aumento en PTH secundario. Tratamiento TiazidasTiazidas

**Litiasis Cálcica por HiperuricosuriaLitiasis Cálcica por Hiperuricosuria

Aumento de ácido úrico por ingesta o endógena, ph Aumento de ácido úrico por ingesta o endógena, ph urinario mayor 5.5. Tratamiento Alopurinolurinario mayor 5.5. Tratamiento Alopurinol

**Nefrolitiasis cálcica por HiperoxaluriaNefrolitiasis cálcica por Hiperoxaluria

Mayor absorción en el lumen intestinal de oxalato Mayor absorción en el lumen intestinal de oxalato no unido al calcio . Tratamiento calcio oral.no unido al calcio . Tratamiento calcio oral.

**Nefrolitiasis cálcica por HipocitraturiaNefrolitiasis cálcica por Hipocitraturia

Citrato se une al calcio disminuyendo su Citrato se une al calcio disminuyendo su concentración urinaria y su capacidad de concentración urinaria y su capacidad de cristalización . Asociada a acidosis tubular renal cristalización . Asociada a acidosis tubular renal tipo I, tiazidas, diarrea crónica y deshidratación. tipo I, tiazidas, diarrea crónica y deshidratación. Tratamiento Citrato de K 20 a 30 mEq tidTratamiento Citrato de K 20 a 30 mEq tid

Urolitiasis no CálcicaUrolitiasis no Cálcica**Litiasis de fosfato de amonio - magnesio o Litiasis de fosfato de amonio - magnesio o

coraliformescoraliformesCálculos de infección asociados a gérmenes desdobladores de la urea Cálculos de infección asociados a gérmenes desdobladores de la urea por lo que aumenta el amonio alcalinizando la orina y precipitando los por lo que aumenta el amonio alcalinizando la orina y precipitando los fosfatos de amonio - magnesio. Tratamiento quirúrgico con remoción fosfatos de amonio - magnesio. Tratamiento quirúrgico con remoción completa del cálculocompleta del cálculo

**Litiasis por ácido úrico puroLitiasis por ácido úrico puroCondición en la que el ácido úrico se mantiene no disociado Condición en la que el ácido úrico se mantiene no disociado disminuyendo su solubilidad , precipitando y formando cálculos disminuyendo su solubilidad , precipitando y formando cálculos radiolúcidos. Tratamiento preventivoradiolúcidos. Tratamiento preventivo

**Urolitiasis de cistinaUrolitiasis de cistinaError congénito en la absorción intestinal y renal tubular de Error congénito en la absorción intestinal y renal tubular de aminoácidos dibásicosaminoácidos dibásicos

**OTROS:OTROS:Xantinas y síliceXantinas y sílice

TIPOS DE CÁLCULOSTIPOS DE CÁLCULOS

Cálculo de ác. úrico y Cristales de oxalato de calcioCálculo de ác. úrico y Cristales de oxalato de calcio

Estruvita, ácido Úrico y fosfato de Estruvita, ácido Úrico y fosfato de calciocalcio

Cálculos urinarios de fosfato de calcio obtenidos Cálculos urinarios de fosfato de calcio obtenidos por expulsión espontánea, tras Litotripsia por expulsión espontánea, tras Litotripsia

extracorpóreaextracorpórea

Localización de cálculos en la vía Localización de cálculos en la vía urinariaurinaria

Localización del cálculo en la vía Localización del cálculo en la vía urinariaurinaria

Radiopacidad de los cálculosRadiopacidad de los cálculos

Oxalato de calcioOxalato de calcio opacidad densaopacidad densaFosfato de calcioFosfato de calcio opacidad densaopacidad densaFosfato amonio yFosfato amonio y opacidad opacidad

moderadamoderada

Magnesio (estruvita)Magnesio (estruvita)Cistina Cistina opacidad débilopacidad débilÁc.ÚricoÁc.Úrico radiolúcidoradiolúcido

Presentación ClínicaPresentación Clínica

SÍNTOMAS DE COLICO RENALSÍNTOMAS DE COLICO RENAL Asintomático Asintomático Dolor tipo cólico Dolor tipo cólico Distensión abdominalDistensión abdominal Vómito y náuseasVómito y náuseas Hematuria microscópicaHematuria microscópica Aumento de FC y PAAumento de FC y PA Fiebre e infección (obstrucción) Fiebre e infección (obstrucción)

Zonas de irradiación del dolor por cólico Zonas de irradiación del dolor por cólico uretral según localización de la litiasisuretral según localización de la litiasis

DiagnósticoDiagnóstico

Historia clínicaHistoria clínica Examen FísicoExamen Físico Radiografía simple Radiografía simple Pielograma Intravenoso (PIV)Pielograma Intravenoso (PIV) PIELOTAC (contraste) PIELOTAC (contraste) Pielograma retrogrado o ascendente (UPR)Pielograma retrogrado o ascendente (UPR) US renalUS renal EGOEGO

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

Litiasis piélica y de uréter proximal Litiasis piélica y de uréter proximal

• • Cólico biliarCólico biliar• Colecistitis aguda• Colecistitis aguda• Pancreatitis aguda• Pancreatitis aguda• Úlcera péptica gástrica o duodenal • Úlcera péptica gástrica o duodenal

Litiasis del uréter distalLitiasis del uréter distal

• • DiverticulitisDiverticulitis• Apendicitis aguda• Apendicitis aguda• Torsión testicular o epididimitis aguda• Torsión testicular o epididimitis aguda• Enfermedad inflamatoria pelviana• Enfermedad inflamatoria pelviana• Quiste ovárico complicado • Quiste ovárico complicado

Litiasis UrinariaLitiasis UrinariaSitios de enclavamiento de litiasisSitios de enclavamiento de litiasis

Pielograma IntravenosoPielograma Intravenoso En el procedimiento de un pielograma intravenoso (PIV) se inyecta En el procedimiento de un pielograma intravenoso (PIV) se inyecta

al paciente un medio de contraste radio-opaco y se toman al paciente un medio de contraste radio-opaco y se toman radiografías a medida que el medio de contraste se desplaza por el radiografías a medida que el medio de contraste se desplaza por el tracto urinario. tracto urinario.

Pielograma retrogrado o ascendente (UPR)Pielograma retrogrado o ascendente (UPR)

Es de empleo muy limitadoEs de empleo muy limitado Las indicaciones de esta técnica están muy matizadas, debido a Las indicaciones de esta técnica están muy matizadas, debido a

las complicaciones inherentes y al riesgo de infección que las complicaciones inherentes y al riesgo de infección que comporta toda instrumentación. comporta toda instrumentación.

Estas indicaciones son: Estas indicaciones son:

1.1. Alergia al medio de contraste vía intravenosaAlergia al medio de contraste vía intravenosa2.2. Insuficiente visualización urográfica del defecto de replección Insuficiente visualización urográfica del defecto de replección

intraluminal sugestivo de litiasis intraluminal sugestivo de litiasis Insuficiente visión del uréter por debajo de una detención litiásicaInsuficiente visión del uréter por debajo de una detención litiásica

3.3. Valoración de la relación de una calcificación abdominal con el Valoración de la relación de una calcificación abdominal con el uréteruréterEstudio morfológico y de localización de posibles litiasis Estudio morfológico y de localización de posibles litiasis radiolúcidasradiolúcidas

4.4. Hidronefrosis sin causa clara evaluada por estudios anterioresHidronefrosis sin causa clara evaluada por estudios anteriores

Tratamiento InicialTratamiento Inicial Hospitalizar ObservaciónHospitalizar Observación

Bloqueo SubcostalBloqueo Subcostal

Restricción de LíquidosRestricción de Líquidos

““Control del dolor”Control del dolor”: - Analgésicos: - Analgésicos - Antiinflamatorios- Antiinflamatorios - Anticolinergicos: Efectos CV - - Anticolinergicos: Efectos CV -

DigestivosDigestivos - Antiespasmódicos: Efectos Secundarios- Antiespasmódicos: Efectos Secundarios - Opioides: Ultima opción- Opioides: Ultima opción

Infección: antibióticos.Infección: antibióticos.

Uropatia Obstructiva y/ o Pionefrosis: Derivación de vía urinariaUropatia Obstructiva y/ o Pionefrosis: Derivación de vía urinaria

Bloqueo SubcostalBloqueo Subcostal

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Litotripsia extracorpórea (LEC)Litotripsia extracorpórea (LEC)

Fragmentación del cálculo de forma no invasiva Fragmentación del cálculo de forma no invasiva por medio de ondas supersónicas a presiones entre 500 por medio de ondas supersónicas a presiones entre 500 a 1500 bar, que luego son eliminados espontáneamente a 1500 bar, que luego son eliminados espontáneamente por vía urinariapor vía urinaria

****Dureza y fragmentación en orden decreciente:Dureza y fragmentación en orden decreciente:

Cistina, fosfato de calcio, ac úrico, oxalato de calcio y Cistina, fosfato de calcio, ac úrico, oxalato de calcio y fosfato de amonio y magnesio.fosfato de amonio y magnesio.

Equipo de LECEquipo de LEC

LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA POR LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUEONDAS DE CHOQUE

CIRUGÍA ENDOSCÓPICACIRUGÍA ENDOSCÓPICAUreterorenoscopía (URN)Ureterorenoscopía (URN)

Abordar el uréter desde el meato ureteral en vejiga, Abordar el uréter desde el meato ureteral en vejiga, visualizando el cálculo y fragmentándolo (láser, visualizando el cálculo y fragmentándolo (láser, electrohidráulico) extrayéndolo por completo o electrohidráulico) extrayéndolo por completo o fragmentadofragmentado

Nefrolitotomía Percutánea (NPC)Nefrolitotomía Percutánea (NPC)Abordaje renal directo por vía percutánea lumbar que Abordaje renal directo por vía percutánea lumbar que requiere punción renal de los cálices inferiores, bajo requiere punción renal de los cálices inferiores, bajo control radioscópico y dilatación del trayecto percutáneo control radioscópico y dilatación del trayecto percutáneo por medio de un nefroscopio y con visualización directa por medio de un nefroscopio y con visualización directa de la pelvis renal, cálices y la unión ureteropiélicade la pelvis renal, cálices y la unión ureteropiélica

Cirugía AbiertaCirugía Abierta

UrolitiasisUrolitiasis

Representa menos 20% de procedimientos por litiasis , Representa menos 20% de procedimientos por litiasis , se usa en casos donde a fallado el LEC, y la cirugía se usa en casos donde a fallado el LEC, y la cirugía endoscópica, también en casos de piohidronefrosis .endoscópica, también en casos de piohidronefrosis .

Actualmente se reserva la cirugía abierta para Actualmente se reserva la cirugía abierta para complicaciones endourologicas y para nefrectomíacomplicaciones endourologicas y para nefrectomía

(Ya reemplazada por la Laparoscopia)(Ya reemplazada por la Laparoscopia)

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

Las medidas para prevenir nuevos cálculos dependerán Las medidas para prevenir nuevos cálculos dependerán de la composición de los mismos. Por ejemplo, los que de la composición de los mismos. Por ejemplo, los que están formados de calcio se combatirán con diuréticos y están formados de calcio se combatirán con diuréticos y la ingesta de abundante líquido (8 a 10 vasos de agua al la ingesta de abundante líquido (8 a 10 vasos de agua al día). Para los cálculos formados por el ácido úrico, se día). Para los cálculos formados por el ácido úrico, se recomienda una alimentación pobre en carnes y recomienda una alimentación pobre en carnes y pescado, porque estos alimentos ayudan a la pescado, porque estos alimentos ayudan a la concentración de ácido úrico en la orina. Para los otros concentración de ácido úrico en la orina. Para los otros

cálculos derivados de una infección en lascálculos derivados de una infección en las vías urinarias, vías urinarias, se administran antibióticos se administran antibióticos

ComplicacionesComplicaciones

*Hidronefrosis:*Hidronefrosis:

Obstrucción completa y una marcada distensión de la Obstrucción completa y una marcada distensión de la pelvis y de los cálices renalespelvis y de los cálices renales

*Píelonefritis*Píelonefritis

Infección de la vía urinaria severa con afectación del Infección de la vía urinaria severa con afectación del parénquima renalparénquima renal

**Pionefrosis Pionefrosis (Derivación)(Derivación)

*Ruptura de los cálices o pelvis renal *Ruptura de los cálices o pelvis renal (colecciones)(colecciones)

*Insuficiencia renal*Insuficiencia renal

ComplicacionesComplicaciones

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

Litiasis piélica y de uréter proximal Litiasis piélica y de uréter proximal

• • Cólico biliarCólico biliar• Colecistitis aguda• Colecistitis aguda• Pancreatitis aguda• Pancreatitis aguda• Úlcera péptica gástrica o duodenal • Úlcera péptica gástrica o duodenal

Litiasis del uréter distalLitiasis del uréter distal

• • DiverticulitisDiverticulitis• Apendicitis aguda• Apendicitis aguda• Torsión testicular o epididimitis aguda• Torsión testicular o epididimitis aguda• Enfermedad inflamatoria pelviana• Enfermedad inflamatoria pelviana• Quiste ovárico complicado • Quiste ovárico complicado

litiasis urinaria dr. massimiliano mauro cirujano urólogo universidad de costa rica

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