Evaluación metabólica de la litiasis renal Dra. Karen Palacios B.

Clínica Diagnóstica Especializada VID.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA NEFROLITIASIS

• Prevalencia del 8.8%

– ♂ > ♀ [10.6% vs 7.1%].

– Caucásicos> hispanos > asiáticos > afroamericanos.

• Incremento de la prevalencia en el tiempo – Obesidad, HTA, DM

– Mayor sal y proteínas en la dieta, bebidas azucaradas.

– Ocupación al aire libre

– Clima cálido

– Baja ingesta de líquidos.

NEFROLITIASIS Y SÍNDROME METABOLICO

Insulinorresistencia tubular renal

↓ amoniagénesis renal

↓ excreción ion amonio

↓↓ pH Urinario

↑ formación de cálculos de acido úrico

↑ ion H+ en lumen tubular

IMPORTANCIA CLINICA DE LA NEFROLITIASIS

• Riesgo de recurrencia luego de formación de calculo inicial: – 40% a los 5 años.

– 75% a los 20 años.

• Entre mas episodios mas riesgo de anomalías metabólicas. – Enfermedad renal crónica

– Hipertensión arterial

– Eventos cardiovasculares.

KIDNEY STONES ASSOCIATE WITH INCREASED RISK FACTOR FOR MIOCARDIAL INFARCTION.

Andrew D. Rule, Veronique L. Roger, L Joseph Melton, Eric J. Bergstralh, Xujian Li, Patricia A. Peyser, Amy E. Krambeck, and John C. Lieske.

Riesgo incrementado de IAM en formadores de cálculos con relación a los controles en los residentes del condado de Olmsted Minnesota.

J Am Soc Nephrol 21: 1641-1644, 2010.

KIDNEY STONES AND CARDIOVASCULAR EVENTS: A COHORT STUDY.

R. Todd Alexander, Brenda R. Hemmelgarn, Natasha Wiebe, Aminu Bello, Susan Samuel, Scott W. Klarenbach, Gary C. Curhan, Marcello Tonelli.

Clin J Am Soc Nephrol 9: 506-512, 2014.

CHRONIC KIDNEY DISEASE IN KIDNEY STONE FORMERS. Andrew D Rule, Amy E. Krambeck, and John C Lieske.

Clin J Am Soc Nephrol 6: 2069-2075, 2011.

Aumento del 51-68% del riesgo de ERC

TIPOS DE CALCULOS

CLASIFICACIÓN METABOLICA

CALCULOS DE CALCIO CALCULOS NO CALCICOS

Hipercalciuria - Absortiva - Renal - Resortiva

Acido úrico

Hiperuricosuria Cistina

Hiperoxaluria - Primaria - Entérica

Estruvita

Hipocitraturia - RTA I.

Urato de amonio

Hipomagnesuria Indinavir

CALCULOS DE CALCIO BALANCE DE CALCIO

Células (13000 mg) Ingesta de calcio

(1000 mg/día)

Liquido extracelular (1300 mg)

Absorción (350 mg/día)

Secreción (250 mg/día)

Heces (900 mg/día)

Filtración (9980 mg/día)

Reabsorción (9880 mg/día)

Orina (100 mg/día)

Resorción (500 mg/día)

Deposito (500 mg/día)

Hueso (1.000.000 mg)

Riñones

PTH (+)

VitD (+)

PTH (+)

VitD (+)

PTH (+)

• Fosfato, citrato, oxalato,

sulfato y ácidos grasos se

unen al calcio

disminuyendo absorción

CALCULOS DE CALCIO HIPERCALCIURIA

Células (13000 mg) Ingesta de calcio

Liquido extracelular (1300 mg)

Absorción

Secreción

Heces

Filtración Reabsorción

Orina

Resorción

Deposito

Hueso

Riñones

Absortiva (hiperabsorción

intestinal)

Renal (Reabsorción

alterada)

Resortiva (Desmineralización

ósea)

35-65% de los casos

CALCULOS DE CALCIO

• Factores de riesgo bioquimicos: – Hipercalciuria.

– Hiperoxaluria

– Hipocitraturia

– Hiperuricosuria

– Orina alcalina

Volumen urinario

bajo

• Factores predisponentes: – Hiperparatiroidismo primario

– Alteraciones anatómicas: • Riñón en esponja (Medullary sponge kidney)

• Riñones poliquísticos

• Hidronefrosis

• Placas de Randall

– Acidosis tubular renal (alcalosis urinaria pH>5.5)

CALCULOS DE CALCIO

Placas de Randall

CALCULOS DE CALCIO

Reacción tipo ateroesclerótica (lesión del epitelio tubular renal inducida por calcio y oxalato)

FISICO-QUIMICA DE LA FORMACIÓN DE CALCULOS

• Se produce formación espontanea de cristales. • Los cristales ya presentes pueden crecer. • Agregación, mas probable.

• No hay formación espontanea de cristales. • Los cristales ya presentes pueden crecer. • Posible crecimiento y agregación epiaxial

Infrasaturado • Sin nucleación ni crecimiento. • Puede producirse disolución. • Posible agregación

Formación del producto

Solubilidad del producto

Concentración creciente de sustancias

cristalizables

Zonas de saturación urinaria

OXALATO Estomago Absorción de oxalato 1-10% Factores promotores: • pH <2 • Vaciamiento gastico lento Factores inhibidores: • Calcio • Magnesio • Vaciamiento gastrico rapido Ileo Absorción de oxalato 1-35% Factores promotores: • Densidad de SCL26A Factores inhibidores: • Calcio • Magnesio • Alto pH

Colon Absorción de oxalato 1-35% Factores promotores: • Bajo pH Factores inhibidores: • Degradación por oxilobacter formigenes

Lípidos Oxalato Calcio Oxalobacter formigenes SLC26A

• Oxalato urinario < 40 mg día

Alimentos Ac. Oxálico (mg en 100 gr de alimento)

Ruibarbo 600

Espinacas 600

Remolacha 500

Cacahuetes (todos los frutos secos se consideran con contenidos elevados en oxalatos)

187

Chocolates y productos con cacao 117

Perejil (puede ser usado en pequeñas cantidades) 100

Infusión de té (mg/100 ml) 55-78

- Una dieta baja en oxalatos no debe aportar más de 60-70 mg de ácido oxálico por día. - El contenido en oxalatos varía considerablemente con estaciones, especie, variedad, edad, maduración y parte de la planta

OXALATO: PRINCIPALES FUENTES DIETETICAS

HIPEROXALURIA

Glicoaldehído

Glicolato

Glioxalato Glicina Oxalato

Peroxisoma Citosol

AGT

Vit B6

alanin-glioxalato amino transferasa

HIPEROXALURIA

Hiperoxaluria primaria Hiperoxaluria secundaria

Tipo I: déficit de alanina:glioxalato aminotransferasa

Hiperoxaluria entérica Resecciones intestinales amplias con colon intacto -Bypass yeyuno-ileal -Gastrectomía parcial -Cirugía bariátrica

Enfermedad inflamatoria intestinal -Enfermedad de Crohn -Desórdenes bilio-pancreáticos (incluida fibrosis quística)

Tipo II: déficit de D-glicerico dehidrogenasa Aumento de la presencia de precursores Ingestión de etilenglicol Uso abusivo de vitamina C

-Tipo III: déficit de 4-hidroxi-2-oxoglutarato aldolasa

Descolonización colónica de bacterias metabolizadoras de oxalato

HIPERURICOSURIA

• Predispone a formación de cálculos calcio

• > de 600mg día

• 10% de los de los pacientes con cálculos

• Causa: alta ingesta de purinas (más común)

• Gota, alteraciones linfo y mielo proliferativas, mieloma múltiple, alt. hemolíticas y hemoglobinopatías

CISTINURIA

• Aminoaciduria debida a un transporte defectuoso de cistina

• Frecuentemente se asocian a hipercalciuria, oxaluria o hipocitraturia

CALCULOS INFECCIOSOS (ESTRUVITA)

Fosfato amónico magnésico.

- Orina alcalina (pH > 6.5)

- Ambiente rico en amoniaco

- Por bacterias con ureasa: Proteus sp, Klebsiella, providencia

- E. Coli no desdobla urea pero en los causa: 13%

- Más en mujeres

- Coraliformes

INHIBIDORES DE LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS

• Citrato

• Uropontina

• Nefrocalcina

• Tamm Horsfall

• Magnesio

HIPOCITRATURIA

• 20-60% de los formadores de calcio

• Dieta hiperproteica

• Estados ácidos sistémicos o tubulares.

• Diarrea crónica

• Hipokalemia

• Idiopática en > 40 %

INDICACIONES DE ESTUDIO METABOLICO EN NEFROLITIASIS

• Edad temprana [1-2ª década]

- Enfermedades metabólicas cistinuria

• Litiasis renal complicada

– Cálculos bilaterales

– Riñón único u otras anomalías anatómicas

– Pielonefritis obstructiva

– Litiasis durante el embarazo

• Enfermedades metabólicas conocidas Falla renal o enfermedad inflamatoria intestinal

• Cálculos de urato, cistina, fosfato, estruvita puros (infección bacteriana).

• Múltiples cálculos, cálculos coraliformes, cálculos recurrentes, AF.

CONDICIONES PREANÁLITICAS

• No cambiar dieta ni estilos de vida.

– Reflejar condiciones de formación de cálculos.

• No realizar luego de evento agudo o intervención.

• HTA no controlada y uso de AINES.

– Modifican reabsorción de calcio.

– Esperar 6-8 semanas.

• Cálculos renales no obstructivos y asintomáticos

– Ideal realizar estudios antes de recibir manejo

ESTUDIO METABOLICO

• Estudio del cálculo.

• Suero: Na, K, Cl, Ca, P, HCO3, PTH, ácido úrico. • Orina:

– Uroanálisis, urocultivo

– Volumen urinario

– Medición de: calcio, fosforo, sodio, oxalato, fosfato, magnesio y citrato.

Parametro Rango adultos Proposito

Calcio 8.8 - 10.3 mg/dL • Hiperparatiroidismo primario • Sarcoidosis u otras enfermedades granulomatosas • Enfermedad tiroidea • Enfermedad de Paget • Tumor o metastasis • Alta ingesta de calcio o vitamina D

Fosforo 2.5 -5 mg/dL • Hiperparatiroidismo primario • Perdida renal de fosfato

Creatinina 0.6-1.2 mg/dL • Enfermedad renal crónica.

Bicarbonato 20-28 mmol/L • Acidosis tubular renal

Cloro 95-105 mmol/L • Acidosis tubular renal

Potasio 3.5-4.8 mmol/L • Acidosis tubular renal, desordenes de alimentacion enfermedades gastrointestinales.

SANGRE

Parametro Rango adultos Proposito

Creatinina ♀< 600 mg ♂<800 mg

• Inadecuada recolección de orina.

Diuresis >1.5 L • Volumen bajo como causa de litiasis.

Calcio ♀< 250 mg ♂<300 mg

CON CALCEMIA NORMAL. • Alta ingesta de calcio o vitamina D • Enterico • Resortivo (osteoporosis o inmovilización) • Medicamentos (acetazolamida o esteroides) • Riñon esponjoso • Alta ingesta de sodio o proteínas • Idiopatico SECUNDARIO A HIPERCALCEMIA.

Ácido urico ♀ < 750 mg/día ♂ < 800 mg/día

• Gota • Sindrome metabolico

ORINA 24 H

Parametro Rango adultos Proposito

Oxalato < 40 mg/día • Hiperoxaluria

pH 5.8-6.2 • Acidosis tubular renal, calculo de sobresaturación fosfato de calcio y acido urico.

Fosfato 500-1500 mg/día • Calculo de sobresaturación fosfato de calcio

Sodio 50-150 mmol/día • Consejería dietetica; calculo de sobresaturaciónP

Potasio 20-100 mmol/día. • Uso de sales de potasio; calculo de sobresaturación

Magnesio 50-150 mg/día • Detección de malabsorción; calculo de sobresaturación

Sulfato 20-80 mmol/día • Calculo de sobresaturación; medicion de produccion neta de acido.

Amonio 15-60 mmol/día • Calculo de sobresaturación

ORINA 24 H

CONCLUSIONES

• Litiasis urinaria frecuente y recurrente

• Reflejo de alteraciones sistémicas y locales.

• Alta morbilidad y costo

• Factor de riesgo de ERC y eventos cardiovasculares

• Estudio sistemático se puede determinar causa y factores contribuyentes (50 – 70 %)