DIAGNÓSTICO Y

CLASIFICACIÓN DE LA

DIABETES MELLITUS

Dra. Elizabeth GarridoHospital Edgardo Rebagliati M.

http://www.diabetes.orghttp://care.diabetesjournals.org

Puntos a tratar

Introducción

Definición

Métodos diagnósticos

Clasificación

DM1

DM2

DMG

Otros tipos específicos

Conclusiones

Introducción

DM es el desorden metabólico crónico más común en humanos.

90% DM2.

Defecto de insulinorresistencia y Disfunción Cell B, agravado por glucolipotoxicidad.

Definición

Grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglicemia, resultante de defectos en:

Secreción de insulina

Acción de insulina

AmbosPosition Statement – Diabetes Care 2013. 36: S11-S66The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow up report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus Diabetes Care 26: 3160-3167, 2003

En el Perú

Segundo Seclen: 7.2% Oscar Castillo:

Castilla (Lima) 6.7% 213 pacientes

Urb. Ingeniería (Lima) 7.6% Breña (Lima) 7.04%

Tarapoto (San Martin) 1.3%

Huaraz (Ancash) 4.4% Rodríguez Hidalgo:

Wayku (San Martin) 3.7% 266 pacientes

Cuñumbuque (San Martin) 2% Chepen (La Libertad) 4.01%

Acta Med Peru Vol XVII, Nº 1 1999

Actualizado 2011

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS

1. Síntomas de DM + [Glu] plasmática al azar 200 mg/dl (11.1mmol/l).

2. GPA 126mg/dl (7 mmol/l). Ayuno: no ingesta por 8 Hs o +.

3. Glucosa 2 H post-carga 200mg/dl (11.1 mmol/l) durante TTOG.TTOG según OMS: 75gr glucosa anhidra.

4. HbA1c ≥ 6.5%

En ausencia de hiperglicemia inequívoca, estos criterios deben confirmarse

repitiéndose otro día mediante cualquier método. TTOG no se recomienda

para el uso rutinario.

HbA1c: método certificado por Programa Nacional de Standarización deGlicohemoglobina (NGSP) y según referencia del DCCT.

Para Dx DM: Gold Standard?

HbA1c es mejor.

Dx DM: HbA1c 6.5%

Dx confirmado con test HbA1c repetido, a menos que existan síntomas y glucosa ≥ 200mg%

Si no es posible su uso, entonces utilizar GPA y TTOG. Debería evitarse mezclar diferentes métodos para el diagnóstico.

En niños y adolescentes, se recomienda HbA1c si se sospecha diabetes, y están ausentes los síntomas clásicos o glucosa ≥ 200mg/dl.

Durante la gestación se continuará con las medidas de glucosa.

Para Dx Individuos en alto riesgo para DM: Si HbA1c: 5.6 < X < 6.5% existe probablemente > riesgo de DM.

Riesgo según HbA1c

HbA1c 5.5. -6.0% 5 años: 9 – 25%

HbA1c 6.0-6.5% 5 años: 25 – 50%

Correlación HbA1c y Glicemia

HbA1c Glu (mg/dl)

6

7

8

9

10

11

12

126

154

183

212

240

269

298

Datos obtenidos de 2700 medidasDe glucosa en 507 pacientes con DM1DM2 y no diabéticos.

Screening para Detección de DM

>45 años, IMC < 25K/m2.

<45 años con sobrepeso, con factores de riesgo:

- Inactividad

- Familiares de 1° Grado diabéticos

- Miembros de población de riesgo étnico

- Hijo macrosómico o DMG

- HTA ( 140/90)

- HDL<35 y/o TAG>250

- SOPQ/AN

- Test previo con ITG o GAA, o HbA1c ≥ 5.7%

- Historia de enfermedad vascular

Cada 3 años o menos.

Screening de Diabetes en niños

Sobrepeso (>85p peso para edad, peso para talla > 120% pi, IMC >85p para edad y sexo).

HC familiar de DM2 en familiares 1° y 2°.

Etnia de riesgo.

Signos de IR (AN, HTA, Dislipidemia, SOPQ, PEG).

Historia materna de DM o DMG.

Inicio: 10 a o inicio de pubertad, c/3 años

GPA 100mg/dl (5.6mmol/l) pero<126mg/dl,

o

TTOG a 2 Hs 140mg/dl (7.8mmol/l) pero

<200mg/dl (11.1mmol/l).

HbA1c 5.7 – 6.4%: pacientes deberán serinformados de su creciente riesgo de diabetesy enfermedad cardiovascular.

Estados de Riesgo incrementado

de Diabetes (Pre DM)

CLASIFICACIÓN

Clasificación Etiológica DM

I. DM1A. InmunomediadaB. Idiopática

II. DM2

III. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)

IV. OTROS TIPOS ESPECIFICOS

OTROS TIPOS ESPECIFICOS

A. Defectos genéticos de la función de la célula b: Monogénicas

1. Cromosoma 12, HNF-1a(MODY3)

2. Cromosoma 7, glucokinasa (MODY2)

3. Cromosoma 20, HNF-4a(MODY1)

4. Cromosoma 13, factor promotor

de insulina-1 (1PF-1; MODY4)

5. Cromosoma 17, HNF-1b(MODY5)

6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6)

7. ADN Mitocondrial8. Otros: Diabetes Neonatal

(Kir 6)

B. Enfermedades del Páncreas Exocrino1. Pancreatitis2.

Trauma/pancreatectomía3. Neoplasia

4. Hemocromatosis5. Pancreatopatía

fibrocalculosa6. Otros

C. Inducción química/fármacos1. Vacor

2. Pentamidina (P.carinii)3. Ácido nicotínico4. Glucocorticoides5. Hormonas tiroideas6. Diazóxido7. Agonistas b8. Tiazidas9. Fenitoina10. a Interferon11. Otros

Clasificación Etiológica de

Diabetes MellitusEndocrinopatías

1. Acromegalia2. S. Cushing3. Glucagonoma4. Feocromocitoma5. Somatostatinoma6. Aldosteronoma7. Hipertiroidismo8. Otros

Defectos genéticos en la acción de la insulina

1. Resistencia de la Insulina Tipo A2. Leprechaunismo3. Sindrome Rabson-Mendenhall4. Diabetes Lipoatrófica5. Otros

Infecciones1. Rubeola congénita2. Citomegalovirus3. Otros

Formas poco comunes de diabetes inmunomediadas

1. S. Stiffman2. Anticuerpos R-Anti-insulina3. Otros

H. Otros sindromes genéticos algunas veces asociados a Diabetes

1. S. Down2. S. Klinefelter3. S. Turner4. S. Wolfram5. Ataxia de Friedreich6. Corea de Huntington7. Distrofia Miotónica8. Porfiria9. S. Prader Willi10. Otros

DIABETES MELLITUS 1

I. Diabetes Mellitus 1

Inmunomediada

Idiopática

DM1

Diabetes Inmunomediada:

5-10%.

DMID, DM tipo I, Diabetes de inicio juvenil

Destrucción autoinmune mediada por células dirigida contra las cells b.

Péptido C bajo o indetectable.

AutoAc presentes 85-90% al Dx.

Fuerte asociación HLA.

Generalmente jóvenes, pero hasta la 8° - 9° década.

Modelo de la Patogénesis de DM1

Tiempo

Precipitante

Ambiental

Anomalias inmunes

Pérdida progresiva de

Liberación insulínica

Intolerancia a Glucosa

Ausencia Pep C

Predisposicion

genéticaPreDiabetes

temprana

Eisenbarth. N Eng J Med, 1986

Marcadores de DM1

Autoanticuerpos contra

Cells de Islotes ICA

Autoanticuerpos contra

Insulina IAA

Autoanticuerpos contra

Decarboxilasa del Ácido Glutámico Anti GAD65

Autoanticuerpos contra

las Tirosina-fosfatasas IA-1 e IA-2b IA-2ª

Autoanticuerpos contra

Transporter Zn 8 ZnT8

Predicción de DM1

Haplotipos de Riesgo

DR3 DQB*0302 o DQ2

DR4 DQB*0201 o

DQ8

90% ICA +

Haplotipos Protectores

DR2 DQB*0602 o

DQ6 <3% ICA +

DQB*0301

DQB*0403

DQB*0406

En DM1 las molecs HLA II DQ participan en la selección anómala

de linfos autorreactivos: < supresores (Selección -) y > citotoxicos

(Selección +).

DM1 Inmunomediada

Puede coexistir con otras enfermedades autoinmunes

(EPG II y III):

Tiroiditis de Hashimoto II

Enfermedad de Addison II

Enfermedad de Graves III

Vitíligo

Sprue celíaco

Hepatitis Autoinmune

Miastenia gravis

Anemia perniciosa

DM1

Idiopática:Insulinopenia y KAD.

No evidencia de autoinmunidad.

No se asocia a HLA.

Antecedentes de Africanos o Asiáticos.

Grados variables de deficiencia insulínica entre episodios de KAD.

El requerimiento insulínico variable.

Diabetes Mellitus 2

Insulinorresistencia Insulinodeficiencia relativa

Insulinorresistencia leve Defecto secretorio severo

Hiperglucagonemia postprandial Reducción de GLP1

DM2

90-95% pacientes

DMNID, Diabetes tipo II, Diabetes de inicio adulto.

Diferentes fenómenos etiopatogénicos.

No hay destrucción inmune.

Se descarta otros tipos específicos de DM.

Generalmente obesos u obesos centrales.

Puede ocurrir KAD.

[IRI] puede ser No elevada, pero insuficiente para normalizar la glucosa.

Fuerte predisposición genética, pero su genética es compleja.

Fisiopatología de la Diabetes Tipo 2

Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45:1661-1669.

Tejidos Periféricos

(Músculo)

Glucosa

Hígado

secreción

alterada de

insulina

Producción de

glucosa

Incrementada

Defectos Receptor +

postreceptor

Resistencia

Insulínica

Pancreas

Incretinas

III. Diabetes Mellitus

Gestacional (DMG)

Cualquier grado de intolerancia a glucosa reconocido por 1era vez durante el embarazo. Mujeres con DM en 1er T: DM2

Screening en 1° Visita: F de R: TTOG 75 g

Screening entre 24-28 ss: DMG

TTOG 75 gr entre 6-12 ss post parto y cada 3 años

Pre DM: modificaciones estilo de vida/ Fármacos

HAPO

Estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: observó Relación contínua con:

- Peso >90 percentil,

- Parto por cesárea,

- Hipoglicemia neonatal y

- Péptido C en cordón >90 percentil.

Riskin-Mashiah – Israel14550 gestaciones > 24 ss2% Diabetes pregestación o

glucosa ≥ 105mg/dl12% excluidasX glucosa 79 mg/dl a 9.5ssVariables confusoras excluidas:IMCEdad maternaParidad

CategoríaAyunas 1H 2H

1 < 75 105 90 2 75-79 106-132 91-1083 80-84 133-155 109-1254 85-89 156-171 126-1395 90-94 172-193 140-1576 95-99 194-211 158-1777 100 212 178

N= 23316

Diabetes Mellitus Gestacional

(DMG) No realizar screening si la paciente cumple todos

estos requisitos:

- < 25 años

- Peso normal

- No antecedentes familiares de DM (F1°)

- No antecedentes de mala historia obstétrica

- No es miembro de grupos étnicos de riesgo: (americanos hispanos, nativos, asiáticos, africanos y de las Islas del Pacífico)

Métodos Diagnósticos en DMG

Un solo paso:

Realizar TTOG sin screening previo. Es eficaz (costo-beneficio) en poblaciones de alto riesgo: Ayunas 92

1 Hra 180

2 Hras 153

2 pasos:

24-28ss Glucosa 1H post-carga 50g Si > 140mg/dl TTOG

100g0%. ACOG: >135 mg/dl.

TTOG 100g

DMG: Tests de Sobrecarga

de Glucosa 75gr y 100gr

mg/dl

TTOG 100gr Ayunas

1h

2h

3h

TTOG 75gr

Ayunas

1h

2h

Carpenter NDDG

95 105

180 190

155 165

140 145

IAPDSG

95 92

180 180

155 153

Diabetes care. 2010; 33:676-682O’Sullivan, Diabetes 1984; 13:278. Carpenter et al. Am J Obst Gyne 1982; 144: 768-773 NDDG; National Diabetes Data GroupThe Expert Committee on the Diagnosis and Classificationof Diabetes Mellitus. Dcare 2009

Reduce GEG pero no cesareas

IV. Otros tipos específicos de DM

HNF-1a- TCF1Glucokinasa

HNF-4a-TCF4

NeuroD

IPF-1

MELAS mutacion sordera-DM. Posicio 3243 en gen leucna RNAtQue conduuce a transcioto, A-G

Fajans, S. M.D. et al. Molecular Mechanisms and Clinical Pathophysiology of Maturity-Onset Diabetes of the Young. N Engl J Med 2001, Vol. 345, No. 13

Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY)

MODY sospecha

Diabetes en 6 primeros meses de vida

Fuerte historia familiar sin hallazgos tÍpicos

Hiperglicemia leve

Ausencia de autoAc

B. Enfermedades del Páncreas

Exocrino

1. Pancreatitis

Aguda 15% Crónica 70%2. Trauma/pancreatectomía3. Neoplasia4. Hemocromatosis

1º 75%, 2º 15%5. Pancreatopatía fibrocalculosa6. Otros (CA, FQ)

C. Inducción Química/ Fármacos

1. Vacor2. Pentamidina3. Ácido nicotínico4. Glucocorticoides5. Hormonas tiroideas6. Diazóxido7. Agonistas b8. Tiazidas9. Dilantin10. a Interferon11. Otros

Efectos sobre Célula Beta

HC Fehmann et al.Cell and molecular biology of the incretin hormones glucagon-like peptide-I and

glucose-dependent insulin releasing polypeptide. Endocr. Rev., Jun 1995; 16: 390 - 410.

D. Endocrinopatías

1. Acromegalia2. S. Cushing3. Glucagonoma4. Feocromocitoma5. Somatostatinoma6. Aldosteronoma7. Hipertiroidismo8. Otros

F. Defectos en el receptor de

Insulina

1. Resistencia a la Insulina Tipo A2. Leprechaunismo3. Sindrome Rabson-Mendenhall4. Diabetes Lipoatrófica5. Otros

Mecanismo de acción de la Insulina

Receptor de Insulina

Mendenhall

Hiperglicemia de ayunaHiperinsulinemia Severa intolerancia a GlucosaDentición anormalAcantosis nigricans

Bernardinellii

Tto?: glucocorticoides?Inhibidor de Proteasas? antipsicóticos atípicos? Tiazolidinedionas?Barbitúricos?

GluconeogénesisGlucogenolisisLipólisisΒ-oxidaciónCetonemiaGlucagonemia

DM 15%10% persisten DM

Ectópico: 100% DM

F. Infecciones

1. Rubeola congénita (DM1?)

2. Citomegalovirus

3. O: coxsaqkie, paperas, Ebarr

G. Formas Raras DM

inmunomediadas

1. S. Stiffman “Hombre rígido”2. Anticuerpos Anti-R-insulina o S. IR tipo B3. Otros

H. Sindromes Génicos asociados

a DM ocasionalmente

1. S. Down2. S. Klinefelter3. S. Turner4. S. Wolfram5. Ataxia de Friedreich6. Corea de Huntington7. Distrofia Miotónica8. Porfiria9. S. Prader Willi

10. Otros

Muchas Gracias